基本醫(yī)療和住院醫(yī)療精品(七篇)

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篇(1)

第一條為切實(shí)保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)[2007]20號(hào))和《四川省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見》(川府函[2007]187號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則

（一）堅(jiān)持低水平起步,籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）堅(jiān)持以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主、門診醫(yī)療統(tǒng)籌為輔，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民參保當(dāng)期住院和門診大病基本醫(yī)療需求；

（三）堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，以居民家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助；

（四）堅(jiān)持參保自愿，實(shí)行屬地管理；

（五）堅(jiān)持以收定支、收支平衡，略有結(jié)余；

（六）堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),做好各類醫(yī)療保障制度之間的銜接。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全市統(tǒng)一管理。

第四條市勞動(dòng)保障行政主管部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。縣（區(qū)）勞動(dòng)保障行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)和管理?？h（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第二章參保范圍和對(duì)象

第五條本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)常住戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且符合下列條件之一的城鎮(zhèn)居民，均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（一）城鎮(zhèn)學(xué)齡前兒童、全日制學(xué)校學(xué)生（包括大、中專院校、職業(yè)高中、技校學(xué)生）和18周歲以下非在校少年兒童（簡(jiǎn)稱學(xué)生和兒童，下同）；

（二）年滿18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

第三章基金籌集及標(biāo)準(zhǔn)

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成

（一）參保城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

（二）政府補(bǔ)助資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入。

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)

（一）學(xué)生和兒童實(shí)行定額籌資，每人每年籌資110元。

（二）18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年按上年度全市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入2%左右籌資。2009年度每人籌資270元。

（三）學(xué)生和兒童籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部用于建立住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金；18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)建立普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金，其余部分用于建立住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金。

（四）城鎮(zhèn)居民上年度人均可支配收入以市統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

第八條政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

（一）學(xué)生和兒童每人每年補(bǔ)助90元。屬于低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生和兒童，每人每年再補(bǔ)助20元。

（二）18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年補(bǔ)助90元。屬于18周歲以上低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上老年人等困難居民每人每年再補(bǔ)助100元。

（三）無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養(yǎng)人(扶養(yǎng)人、撫養(yǎng)人)的“三無(wú)人員”給予全額補(bǔ)助，個(gè)人不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（四）政府補(bǔ)助資金由中央、省、市、縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成。除中央、省財(cái)政補(bǔ)助外，應(yīng)由市本級(jí)和縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助的部分，按屬地原則，由各級(jí)財(cái)政自行負(fù)擔(dān)。

第九條有條件的用人單位，可對(duì)職工供養(yǎng)直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予適當(dāng)補(bǔ)助，在單位福利費(fèi)中列支，并享受國(guó)家規(guī)定的稅收鼓勵(lì)政策。

第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集，除政府補(bǔ)助外，其余部分由個(gè)人或家庭繳納。初次參保繳費(fèi)后，應(yīng)在每年第四季度一次性繳納下年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)的，可在次年1至6月補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但補(bǔ)繳時(shí)間不超過(guò)6月底，補(bǔ)繳后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過(guò)6個(gè)月未補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，中斷醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第十一條非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和18周歲以下非在校少年兒童以家庭為單位，在校學(xué)生以學(xué)校為單位，由所在街道(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層就業(yè)和社會(huì)保障服務(wù)站（中心）組織參保。

第四章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的規(guī)定執(zhí)行。國(guó)家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院醫(yī)療費(fèi)用(含門診大病，下同)和門診醫(yī)療費(fèi)用兩部分。

參保城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單次結(jié)算。城鎮(zhèn)居民在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為30000元。

18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)行當(dāng)次門診診斷治療結(jié)算,普通門診治療起付標(biāo)準(zhǔn)每次為200元，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為30%，一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為200元。

第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元；二甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；二乙醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；一級(jí)及未達(dá)到等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)200元；轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。

第十五條符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為：住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額在2200元以下的支付比例為65%；住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額在2200元至4000元以下的支付比例為60%；住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額在4000元至6000元以下的支付比例為55%；住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額在6000元及以上的支付比例為50%。

第十六條參保人員因患惡性腫瘤放療、化療，慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療和器官移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療的四種門診大病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用參照二乙醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)并按55%的支付比例納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。一個(gè)參保繳費(fèi)年度內(nèi)發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)用只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

第十七條鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)，實(shí)行繳費(fèi)年限與基金支付比例或最高支付限額掛鉤。

第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的起始時(shí)間

（一）本辦法實(shí)施一年內(nèi)參保繳費(fèi)的，從參保繳費(fèi)之日起，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）本辦法實(shí)施滿一年以后參保繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)之日起滿6個(gè)月后，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）參保后中斷繳費(fèi)6個(gè)月以上續(xù)保的，自續(xù)保繳費(fèi)之日起滿6個(gè)月后，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。連續(xù)繳費(fèi)年限從續(xù)保時(shí)重新開始計(jì)算。

（四）學(xué)生和兒童的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不計(jì)算城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)繳費(fèi)年限。

第十九條符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定的支付比例報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，可以通過(guò)城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及城市醫(yī)療救助解決。具體辦法另行制定。

第五章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，并按照管理的有關(guān)規(guī)定簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

第二十一條參保居民因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，治療效果不明顯的，可申請(qǐng)轉(zhuǎn)院治療，由所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案（危重、搶救病人除外）。參保人員外出期間因病急救住院的和異地居住人員的就醫(yī)管理，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以弄虛作假等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕支付；已經(jīng)支付的，有權(quán)予以追回并按醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議處理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的，由勞動(dòng)保障行政主管部門責(zé)令其限期改正，限期內(nèi)未改正的，取消定點(diǎn)資格，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第二十五條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督管理考核制度。勞動(dòng)保障行政主管部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核情況給予獎(jiǎng)懲。

第六章基金管理和監(jiān)督

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行“專戶儲(chǔ)存、專賬核算、收支兩條線”管理，嚴(yán)禁任何部門、單位和個(gè)人坐支、擠占、截留和挪用。各級(jí)勞動(dòng)保障行政主管部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，各級(jí)財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理，各級(jí)審計(jì)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)監(jiān)督。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員因、、，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由勞動(dòng)保障行政主管部門追回流失的基金；構(gòu)成犯罪的移送司法機(jī)關(guān)處理。

第七章組織管理

第二十八條市政府建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，重大問(wèn)題向市政府報(bào)告并提出意見和建議。各縣（區(qū)）也要建立相應(yīng)制度，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。

第二十九條勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)組織協(xié)調(diào)工作；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定并落實(shí)城鎮(zhèn)居民就醫(yī)的優(yōu)惠政策；民政部門負(fù)責(zé)城市低保人員資格的確認(rèn)工作；教育部門負(fù)責(zé)組織和督促學(xué)校做好在校學(xué)生的參保、登記和費(fèi)用歸集工作；殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人資格的確認(rèn)工作；宣傳、發(fā)改、財(cái)政、監(jiān)察、審計(jì)、稅務(wù)、物價(jià)、藥品監(jiān)督等部門，按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

篇(2)

就醫(yī)和購(gòu)藥

1.為什么要去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店

實(shí)踐證明，這種做法有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理競(jìng)爭(zhēng)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療服務(wù)成本，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡。

2.哪些藥品不能納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》

不能納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品：一是主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品，如十全大補(bǔ)膏等；二是部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，如鹿茸、蝎子、海馬、胎盤等；三是用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑，如杜仲酒等；四是各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑，如果味維生素C、阿斯匹林泡騰片等；五是血液制品、蛋白類制品，如凍干血漿、人血白蛋白等。

3.《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》包括哪幾部分

《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》由3部分組成，即西藥部分、中成藥部分和中藥飲片部分。西藥和中成藥部分采用“準(zhǔn)入法”制定，所列藥品為基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付的藥品。中藥飲片部分采用“排除法”制定，所列藥品為基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的藥品。

西藥和中成藥部分又分為甲類目錄和乙類目錄。

藥品目錄中的藥品按照藥物學(xué)和臨床科室用藥相結(jié)合的辦法進(jìn)行分類。

西藥和中成藥的藥品名稱采用通用名，并標(biāo)明劑型。中藥飲片采用藥典名。

4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)按什么原則支付藥品費(fèi)用

基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用西藥和中成藥產(chǎn)生的費(fèi)用，超出藥品目錄范圍的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。藥品目錄范圍內(nèi)的，按以下原則支付：一是使用甲類目錄的藥品所產(chǎn)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)予以支付；二是使用乙類目錄的藥品所產(chǎn)生的費(fèi)用，由職工自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)予以支付。

使用中藥飲片所產(chǎn)生的費(fèi)用，屬于藥品目錄內(nèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；不在藥品目錄的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)予以支付。

5.醫(yī)療費(fèi)用如何分擔(dān)

起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

6.自殺急救的醫(yī)療費(fèi)用能否報(bào)銷

自殺急救的醫(yī)療費(fèi)用不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷范圍，不能夠在基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中報(bào)銷。

案例分析

［案例1］ 某職工在某年度內(nèi)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看了一次門診，醫(yī)療費(fèi)200元；兩次住院，醫(yī)療費(fèi)用分別為2萬(wàn)元和1萬(wàn)元，其中，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目等的費(fèi)用為2000元和1000元。當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌支付范圍按門診和住院劃分，住院起付標(biāo)準(zhǔn)第一次為800元，第二次為500元，統(tǒng)籌支付范圍費(fèi)用的支付比例為90％，最高支付限額為2萬(wàn)元。那么，該職工的醫(yī)療費(fèi)用該怎樣支付呢？

分析：

（1）門診的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人賬戶支付。如果該職工個(gè)人賬戶有500元，則支付200元，尚有300元結(jié)余。

（2）對(duì)第一次住院費(fèi)用，需要先扣除超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用2000元，再扣除起付標(biāo)準(zhǔn)800元，對(duì)剩余的17200元醫(yī)療費(fèi)用，將由統(tǒng)籌基金支付15480元。

（3）對(duì)第二次住院費(fèi)用，需要先扣除超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用1000元，再扣除起付標(biāo)準(zhǔn)500元，對(duì)剩余的8500元醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付7650元。但由于第一次住院已經(jīng)由統(tǒng)籌基金支付15480元，而最高支付限額為2萬(wàn)元，因此，對(duì)第二次住院費(fèi)用，只能由統(tǒng)籌基金支付4520元。從該職工全年醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)情況看，醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)30200元，統(tǒng)籌基金支付了2萬(wàn)元，個(gè)人賬戶可支付500元，個(gè)人需要負(fù)擔(dān)9700元。

［案例2］

某市起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，最高支付限額為2.5萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為10％，乙類藥品個(gè)人首先自付20%。該市某職工一次住院產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用3萬(wàn)元，其中，藥品費(fèi)1萬(wàn)元，6000元為甲類藥品費(fèi)用，3000元為乙類藥品費(fèi)用，1000元為非《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)的藥品費(fèi)用。那么，該職工醫(yī)療費(fèi)用如何支付？

分析：

（1）職工自付的乙類藥品的費(fèi)用為：3000×20％＝600元；自付非《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品費(fèi)用為1000元。

（2）甲類藥品6000元，乙類藥品費(fèi)用在個(gè)人自付后余下的2200元，及其他醫(yī)藥費(fèi)用，共計(jì)28400元，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用為27600元。統(tǒng)籌基金按比例支付：

起付線以下由個(gè)人自付或個(gè)人賬戶支付：800元

起付線以上由統(tǒng)籌基金支付：27600×90％＝24840元

個(gè)人自付：27600×10％＝2760元

篇(3)

二、凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及個(gè)人均作為參加城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象。

三、大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集按參保職工（包括退休人員）每人每年100元繳費(fèi)?？h直及縣屬差額撥款單位參保人員分財(cái)政、個(gè)人各負(fù)擔(dān)50元籌集，個(gè)人繳納的50元由縣財(cái)政在每年發(fā)一月份工資時(shí)統(tǒng)一一次性扣除。省市駐宕單位參保人員分單位、個(gè)人各50元籌集，由參保單位于每年第一季度一次性按標(biāo)準(zhǔn)向地稅部門繳納。

四、大額醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行二次投保，與中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司縣支公司簽定服務(wù)合同，將全縣大額住院費(fèi)用進(jìn)行商業(yè)結(jié)算。大額住院參?；颊咦≡嘿M(fèi)用在我局按規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付年最高2萬(wàn)元后，剩余住院費(fèi)用移交人壽保險(xiǎn)公司按累進(jìn)方式計(jì)算賠付，比例為基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后2萬(wàn)元以上4萬(wàn)元（含）以下85%報(bào)銷；4萬(wàn)元以上8萬(wàn)元（含）以下90%報(bào)銷；8萬(wàn)元以上95%報(bào)銷；年最高支付限額15萬(wàn)元。

五、大額醫(yī)療費(fèi)用必須符合《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》、《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》中規(guī)定的報(bào)銷項(xiàng)目（含全部支付和部分支付費(fèi)用的項(xiàng)目）

六、大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍：

（1）正常住院發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用；

（2）急、烈性傳染病期間發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用。

七、有下列情況之一的大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷大額醫(yī)療費(fèi)用：

（1）不屬于《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》、《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》中的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍；

（2）因違法犯罪或酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（3）因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（4）與診治無(wú)關(guān)的藥品、滋補(bǔ)保健品、診療器件；

（5）沒有加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)專用章和涂改后的住院發(fā)票。

篇(4)

第二條 住院申報(bào)程序。參保人員患病須到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。確需住院治療的，由主治醫(yī)生開具住院通知單，參保患者或親屬持單位介紹信和醫(yī)療保險(xiǎn)證，到市社保局申報(bào)批準(zhǔn)后，辦理住院手續(xù)。用人單位和參保人員未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不予辦理住院申報(bào)，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三條 住院費(fèi)用的結(jié)算方式。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員所發(fā)生的住院費(fèi)用由參保人員和社保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別結(jié)算。凡屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人應(yīng)自負(fù)的比例，參保人員出院時(shí)直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以現(xiàn)金方式結(jié)算；剩余部分醫(yī)療費(fèi)用由市社保局按“分級(jí)定額，總量控制，定期核結(jié)”的辦法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以轉(zhuǎn)帳的方式結(jié)算。市社保局每年與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)年審簽定服務(wù)協(xié)議書，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

第四條 分級(jí)定額標(biāo)準(zhǔn)。市社保局以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年出院患者平均費(fèi)用為基礎(chǔ)，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的費(fèi)用，合理確定結(jié)算管理辦法實(shí)施后第一年度定額標(biāo)準(zhǔn)。以后年度每年由市社保局按不同級(jí)別醫(yī)院上年度住院人員的平均費(fèi)用，剔除基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的費(fèi)用后，核定與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人次的住院費(fèi)結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)。

第五條 統(tǒng)籌基金的結(jié)算支付范圍。

1、凡屬《地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》中的病種，住院時(shí)可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

2、納入《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品費(fèi)用和《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法》中規(guī)定支付的醫(yī)療費(fèi)用，可由統(tǒng)籌基金支付。

第六條 統(tǒng)籌基金撥付。市財(cái)政局按年初核定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，按月?lián)芨妒猩绫＞?；市社保局按結(jié)算程序與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第七條 統(tǒng)籌基金的結(jié)算程序。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月5日前填報(bào)上月出院人員的《住院醫(yī)療費(fèi)用撥付審批表》、《住院費(fèi)用結(jié)算單》，并附住院人員的《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、住院費(fèi)用清單，由市社保局審核后，在5個(gè)工作日內(nèi)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付定額標(biāo)準(zhǔn)的90%，剩余10%的定額根據(jù)每半年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時(shí)，若實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)在定額標(biāo)準(zhǔn)90%以下的，按實(shí)際發(fā)生數(shù)結(jié)算，并對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)；實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)在定額標(biāo)準(zhǔn)的90%-110%范圍內(nèi)，則按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)為定額標(biāo)準(zhǔn)的110%-120%的，對(duì)超過(guò)部分社保局支付50%；定額標(biāo)準(zhǔn)120%以上的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

第八條 統(tǒng)籌基金在支付住院費(fèi)用時(shí)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員自付。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)醫(yī)院400元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院600元；職工醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為40000元;

（二）超出最高支付限額費(fèi)用由大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。

第九條 起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下部分的醫(yī)療費(fèi)用，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。確因病情需要，凡使用《三個(gè)目錄》以外的治療項(xiàng)目和用藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須征求患者或家屬意見，簽字同意，才能使用。乙類藥品費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)15%、特殊檢查和治療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，其余計(jì)入醫(yī)療費(fèi)總額。

第十條 住院費(fèi)用的審核方法。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作需要設(shè)立相應(yīng)的工作機(jī)構(gòu)，配備熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的專門人員負(fù)責(zé)核算參?；颊咚l(fā)生的住院費(fèi)用，按要求認(rèn)真準(zhǔn)確填寫各種表格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備微機(jī)對(duì)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行核算（軟件由市社保局統(tǒng)一開發(fā)）。市社保局要定期或不定期地抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核情況，查看有關(guān)病歷資料和詢問(wèn)參保患者時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，按服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款進(jìn)行處罰。

第十一條 按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議確定的轉(zhuǎn)院比例，確須轉(zhuǎn)往外地住院治療的參保人員，以及按規(guī)定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時(shí)所需醫(yī)療費(fèi)，先由本人墊付，治療結(jié)束后，憑住院費(fèi)用結(jié)算單和有關(guān)病歷資料到社保局辦理報(bào)銷手續(xù)。凡經(jīng)市社保局審核確認(rèn)的異地安置退休人員的住院醫(yī)療費(fèi)，按上述辦法報(bào)銷。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。制定相關(guān)配套制度，明確分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，確定專職人員，加強(qiáng)內(nèi)部管理，杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)接受市物價(jià)部門的監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如發(fā)生違規(guī)行為的，一經(jīng)查實(shí)，由市社保局扣除相應(yīng)的違規(guī)費(fèi)用。

第十三條 對(duì)自然災(zāi)害、突發(fā)性疾病、流行和其它突發(fā)性因素造成的大范圍危、急、重病人的醫(yī)療費(fèi)用，由市政府綜合協(xié)調(diào)解決。

篇(5)

第二條符合《暫行辦法》第六條規(guī)定范圍內(nèi)的人員，可自愿參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參加了本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終止后，可在《暫行辦法》第十條規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)參保。

第三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列規(guī)定進(jìn)行征繳:

（一）市屬高校、中小學(xué)校（含中專、技校、職校、特殊教育學(xué)校）在冊(cè)學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)在園幼兒以學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)為單位，在所屬學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)按規(guī)定繳費(fèi)參保。學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)在冊(cè)學(xué)生和在園幼兒保險(xiǎn)費(fèi)的登記收繳和參保信息錄入等工作，并按時(shí)將收繳的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額存入學(xué)校或托幼機(jī)構(gòu)所屬區(qū)（市）縣的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶;

（二）城市“三無(wú)”對(duì)象、農(nóng)村五保戶、享受城鄉(xiāng)最低生活保障的人員、農(nóng)村優(yōu)撫對(duì)象中的貧困戶和困難家庭中持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級(jí)為一、二級(jí)的殘疾人、新增計(jì)生“三結(jié)合”幫扶戶分別由戶籍所在地民政、殘聯(lián)、計(jì)生幫扶部門統(tǒng)一組織參保。區(qū)（市）縣民政、殘聯(lián)、計(jì)生部門負(fù)責(zé)資助對(duì)象的審核和確認(rèn)，并按時(shí)將資助對(duì)象的保險(xiǎn)費(fèi)全額劃入所屬區(qū)（市）縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶，其中通過(guò)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金安排保險(xiǎn)費(fèi)的應(yīng)直接劃入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶；

（三）其他城鄉(xiāng)居民在戶籍（居住證）所在地的街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府繳費(fèi)參保。街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府組織勞動(dòng)保障所等單位負(fù)責(zé)其保險(xiǎn)費(fèi)的登記收繳和參保信息錄入等工作，并按時(shí)將收繳的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額存入所屬區(qū)（市）縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶。

第四條區(qū)(市)縣應(yīng)在每年9月1日前,公布本區(qū)(市)縣次年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各檔次的財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第五條城鄉(xiāng)居民參保，應(yīng)提供戶口簿或身份證的原件和復(fù)印件；父母一方具有本市戶籍或居住證的學(xué)齡前兒童參保，還需提供父母一方的戶口簿（身份證）或居住證的原件。

第六條參保人員可以在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店范圍內(nèi)，自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和具備刷卡條件的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。除急救搶救除外在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第七條城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療使用的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄（以下簡(jiǎn)稱目錄）根據(jù)人員類別和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別確定。二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄執(zhí)行;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照原*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)級(jí)目錄執(zhí)行;學(xué)生兒童住院按照原*市少兒住院醫(yī)療互助金目錄執(zhí)行。

第八條參保人員住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用，由參保人員所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額墊付，參保人員出院時(shí)，由所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并入當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)。

第九條本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)按日限額納入報(bào)銷范圍。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）普通住院病房床位12元/日。在此基礎(chǔ)上，腫瘤、婦產(chǎn)科、兒科病房床位上浮30%，結(jié)核病醫(yī)療機(jī)構(gòu)、傳染病醫(yī)療機(jī)構(gòu)、精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)及綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核病床、傳染病床、骨牽引床、燒傷翻身床上浮50%；

（二）無(wú)菌隔離以及危重病人搶救的住院床位（含監(jiān)護(hù)病房、復(fù)蘇室、ICU/CCU/層流病房、器官移植病房等）一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）20元/日，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30元/日，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40元/日；

（三）參保人員實(shí)際住院床位費(fèi)未達(dá)到限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生的床位費(fèi)納入報(bào)銷范圍。

第十條參保人員因病情需要使用血（含成份血），按物價(jià)部門規(guī)定醫(yī)院供患者使用的價(jià)格計(jì)算發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人首先自付20%后，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。參保人員因搶救或晚期肝硬化腹水、大面積燒傷、惡性腫瘤、腎病綜合癥且血清白蛋白低于30g/L的，使用人血白蛋白的費(fèi)用，個(gè)人首先自付20%后，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

第十一條參保人員因外傷、中毒等住院發(fā)生的費(fèi)用，在住院期間經(jīng)參保關(guān)系所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;不屬于基本保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，由個(gè)人全額支付。

住院期間尚不能確認(rèn)是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，出院時(shí)由個(gè)人全額墊付，出院后由參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，參保人員應(yīng)在出院后3個(gè)月內(nèi)、特殊情況不超過(guò)12個(gè)月，持下列資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；

（二）患者或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單、中藥復(fù)式處方以及相關(guān)檢查報(bào)告；

（三）出院病情證明或死亡證明；

（四）住院期間的病歷首頁(yè)、入院記錄復(fù)印件；

（五）參保憑證；

（六）參保人或人身份證；

（七）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行儲(chǔ)蓄賬號(hào)。

第十二條參保人員個(gè)人先自付一部分費(fèi)用包括：

（一）使用除手術(shù)外單項(xiàng)價(jià)格在100元以上的檢查、治療項(xiàng)目20％的費(fèi)用；

（二）實(shí)施單項(xiàng)價(jià)格在1000元以上手術(shù)（含手術(shù)材料和麻醉等費(fèi)用）20％的費(fèi)用；

（三）使用國(guó)家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品費(fèi)20％的費(fèi)用；

（四）使用特殊醫(yī)用材料應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用。具體辦法另行制定。

第十三條對(duì)參保人員中符合計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦，在本市行政區(qū)域內(nèi)進(jìn)行孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健，并在本市定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩（含孕28周以上已建立孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健卡，非人為原因終止妊娠的孕婦），可享受產(chǎn)前檢查和住院分娩定額補(bǔ)償。

參保人員產(chǎn)前檢查和住院分娩定額補(bǔ)償費(fèi)用，由其住院分娩或終止妊娠的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，對(duì)符合本條前款的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;對(duì)不符合本條前款的，由個(gè)人全額支付。

住院期間尚不能確認(rèn)是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的，出院時(shí)由個(gè)人全額墊付，出院后由參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的，參保人員應(yīng)在出院后3個(gè)月內(nèi)、特殊情況不超過(guò)12個(gè)月，持下列資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；

（二）計(jì)劃生育證明；

（三）*市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健卡

（四）出院病情證明或死亡證明；

（五）住院期間的病歷首頁(yè)、入院記錄復(fù)印件；

（六）參保憑證；

（七）參保人或人身份證；

（八）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行儲(chǔ)蓄賬號(hào)。

第十四條患苯丙胴尿癥的參保學(xué)生兒童，每年定額補(bǔ)償1500元，憑本市新生兒疾病篩查中心的證明材料、本人身份證或戶口簿原件和參保憑證到*市婦幼保健院辦理定額補(bǔ)償手續(xù)。

第十五條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按醫(yī)院級(jí)別和屬地相結(jié)合的方式結(jié)算。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和五城區(qū)（含高新區(qū)）范圍內(nèi)定點(diǎn)零售藥店由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；其余的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，由所在區(qū)（市）縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；個(gè)人墊支的醫(yī)療費(fèi)用由參保關(guān)系所在的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)全面升級(jí)前,暫按原管理方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)時(shí)，需提供以下資料：

（一）結(jié)算申請(qǐng)單；

（二）住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付匯總表；

（三）住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付結(jié)算表；

（四）記賬專用表；

（五）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的住院收費(fèi)專用票據(jù)；

（六）患者或家屬簽字認(rèn)可的住院醫(yī)療費(fèi)用清單、中藥復(fù)式處方以及檢查報(bào)告單；

（七）出院病情證明。

第十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算門診定額補(bǔ)助費(fèi)用時(shí)，須提供《門診定額補(bǔ)助費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)單》和《費(fèi)用結(jié)算匯總表》。

第十八條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店每月結(jié)算一次。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從受理結(jié)算之日起，應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算工作，特殊情況除外。

第十九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十條以下情形醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予辦理結(jié)算：

（一）參保人員出院后超過(guò)3個(gè)月（特殊情況超過(guò)12個(gè)月）未到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算的；

（二）參保人員除急救搶救外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）辦理了異地就醫(yī)的參保人員除急救搶救外，在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的市外就診的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十一條參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的有效期為參保繳費(fèi)次年的1月1日零時(shí)至12月31日24時(shí)。連續(xù)不間斷繳費(fèi)參保人員跨年度住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷實(shí)行分段計(jì)算，起付標(biāo)準(zhǔn)以入院時(shí)間為準(zhǔn)計(jì)算一次，最高支付限額以出院時(shí)間為準(zhǔn)。

第二十二條參保人員因急救搶救在非本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、辦理了市外轉(zhuǎn)診的參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、以及因特殊原因未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的費(fèi)用，由本人全額墊付，在出院后3個(gè)月內(nèi)，特殊情況不超過(guò)12個(gè)月，持下列資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；

（二）辦理了市外轉(zhuǎn)診的參保人員需提供《基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》；

（三）異地住院須提供住院期間的病歷首頁(yè)、入院記錄復(fù)印件和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)證明和等級(jí)證明；

（四）患者或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單、中藥復(fù)式處方以及相關(guān)檢查報(bào)告；

（五）出院病情證明或死亡證明；

（六）參保憑證；

（七）參保人或人身份證；

（八）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行儲(chǔ)蓄賬號(hào)。

第二十三條已參保的農(nóng)村居民到本市行政區(qū)域外務(wù)工和已參保的學(xué)生兒童到本市行政區(qū)域外學(xué)習(xí)、畢業(yè)返回原籍，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，由本人全額墊付，在出院后3個(gè)月內(nèi)，特殊情況不超過(guò)12個(gè)月，持下列資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；

（二）患者或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單、中藥復(fù)式處方以及相關(guān)檢查報(bào)告；

（三）出院病情證明或死亡證明；

（四）住院期間的病歷首頁(yè)、入院記錄復(fù)印件和當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療保險(xiǎn)）機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)證明和等級(jí)證明；

（五）勞動(dòng)合同或務(wù)工單位證明；

（六）學(xué)生證或?qū)W校證明；

（七）參保憑證；

（八）參保人或人身份證；

（九）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行儲(chǔ)蓄賬號(hào)。

第二十四條經(jīng)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能確診的疑難病癥或因條件限制不能在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目和無(wú)條件救治的危重傷病員，可以申請(qǐng)辦理市外轉(zhuǎn)診。

申請(qǐng)辦理市外轉(zhuǎn)診的程序是：參保人員提出申請(qǐng)，填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》，經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)生簽字，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

本市指定可以辦理市外轉(zhuǎn)診的醫(yī)院是：四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、*中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(限中醫(yī)方面)、*市第一人民醫(yī)院、*市第二人民醫(yī)院、*市第三人民醫(yī)院、*市兒童醫(yī)院（限兒科）、四川省第二人民醫(yī)院（限腫瘤?？疲?市第四人民醫(yī)院（限精神病專科）、四川省骨科醫(yī)院（限骨科?？疲?、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院（限婦科、兒科）。

第二十五條門診定額補(bǔ)助費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度記入?yún)⒈{證，屬于參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)。門診定額補(bǔ)助費(fèi)除參保人員戶籍遷出本市行政區(qū)域或死亡外，不得提取現(xiàn)金。

第二十六條參保人員遷出*市行政區(qū)域外時(shí)，其個(gè)人門診定額補(bǔ)助費(fèi)余額一次性支付給本人。辦理支付手續(xù)時(shí)，需提供以下資料：

（一）參保人員和代辦人身份證原件及復(fù)印件;

（二）參保憑證原件；

（三）戶籍遷出本市行政區(qū)域外的證明材料原件及復(fù)印件。

第二十七條參保人員死亡，個(gè)人門診定額補(bǔ)助費(fèi)余額由法定繼承人或指定受益人依法繼承。辦理支付手續(xù)時(shí)，需提供以下資料：

（一）參保人員死亡證明原件及復(fù)印件；

（二）參保人員身份證原件及復(fù)印件、戶口簿原件;

（三）參保人員參保憑證原件；

（四）法定繼承人本人身份證原件、復(fù)印件和與死者的關(guān)系證明。

委托他人辦理的，須提供委托書和代辦人身份證原件及復(fù)印件。

篇(6)

第一條為進(jìn)一步完善社會(huì)醫(yī)療保障體系,增強(qiáng)城鎮(zhèn)居民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力,提高市民健康水平，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔**〕20號(hào)）和《**省人民政府關(guān)于印發(fā)<**省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法(試行)的通知》(湘政發(fā)〔**〕22號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是指由政府組織引導(dǎo),實(shí)行城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，繳費(fèi)狀況和待遇水平相一致，以大?。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌為主的醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

本辦法所稱城鎮(zhèn)居民，是指本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)戶籍人口、在校非本地籍學(xué)生、村改居人口、城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的失地村民。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持籌資水平、保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及各方承受能力相適應(yīng)的原則；堅(jiān)持政府引導(dǎo)、自愿參加、全面覆蓋、屬地管理的原則；堅(jiān)持政府補(bǔ)助與家庭繳費(fèi)相結(jié)合、建立多渠道籌資機(jī)制的原則；堅(jiān)持履行繳費(fèi)義務(wù)和享受醫(yī)保待遇相統(tǒng)一的原則；堅(jiān)持以收定支、收支平衡的原則；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，與各項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。

第四條勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理工作。主要職責(zé)是：

（一）研究確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及實(shí)施方案；（二）制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度配套措施；

（三）負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督管理；

（四）負(fù)責(zé)中央、省、市補(bǔ)助資金和全市調(diào)劑金的分配。

第五條勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作進(jìn)行管理和指導(dǎo)。主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的落實(shí)，確保經(jīng)辦程序規(guī)范，執(zhí)行政策統(tǒng)一；

（二）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付和管理；

（三）市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)岳陽(yáng)樓區(qū)、云溪區(qū)、君山區(qū)、岳陽(yáng)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、南湖風(fēng)景區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集、管理和支付；

（四）市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)中央、省、市補(bǔ)助資金和全市調(diào)劑金的測(cè)算、核實(shí)；

（五）市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行情況的監(jiān)督。

第六條相關(guān)部門按照各自職責(zé)，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。

教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好在校學(xué)生的參保工作，加強(qiáng)對(duì)在校學(xué)生的健康教育和管理。

公安部門負(fù)責(zé)提供參保城鎮(zhèn)居民的戶籍和人口信息。

民政部門負(fù)責(zé)確認(rèn)城鎮(zhèn)居民中需給予財(cái)政補(bǔ)助的困難人員的身份及其參保繳費(fèi)的資助工作。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)財(cái)政補(bǔ)助資金的籌集，保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)并列入財(cái)政預(yù)算。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行業(yè)監(jiān)管，確保規(guī)范服務(wù)。

殘聯(lián)負(fù)責(zé)確認(rèn)城鎮(zhèn)居民中需給予財(cái)政補(bǔ)助的重度殘疾人的身份。

編制部門負(fù)責(zé)配備與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的人員編制。

食品藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，保障藥品安全。

街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)具體承辦本轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的入戶調(diào)查、申報(bào)受理、資格審查、登記、基礎(chǔ)信息錄入、變更和匯總上報(bào)等工作。

第二章參保對(duì)象及其權(quán)利義務(wù)

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象為不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、嬰幼兒、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，具體包括：

（一）嬰幼兒、少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生以及18周歲以下的非在校未成年人員（以下簡(jiǎn)稱未成年人）；

（二）年滿18周歲以上、60周歲以下且無(wú)固定職業(yè)、無(wú)穩(wěn)定收入的人員（以下簡(jiǎn)稱非從業(yè)居民）；

（三）年滿60周歲以上的老年居民（以下簡(jiǎn)稱老年居民）。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享有下列權(quán)利：

（一）接受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)健康咨詢、健康教育等服務(wù)；

（二）享受本辦法規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（三）享有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員應(yīng)履行下列義務(wù)：

（一）遵守本辦法及相關(guān)政策規(guī)定；

（二）及時(shí)、足額繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（三）服從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管理，遵守相關(guān)規(guī)章制度。

第三章基金征繳

第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源渠道包括：

（一）城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）中央、省、市、縣（市、區(qū)）政府的補(bǔ)助資金；

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入；

（四）社會(huì)捐助資金；

（五）依法納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。

第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。岳陽(yáng)樓區(qū)、云溪區(qū)、君山區(qū)、岳陽(yáng)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、南湖風(fēng)景區(qū)由市統(tǒng)一經(jīng)辦。各縣、市和屈原管理區(qū)暫實(shí)行縣級(jí)經(jīng)辦。

第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭為單位參保，個(gè)人繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。籌資標(biāo)準(zhǔn)為未成年人每人每年80元，其他城鎮(zhèn)居民每人每年200元。政府按以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)城鎮(zhèn)居民給予繳費(fèi)補(bǔ)助：

（一）凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，每人每年補(bǔ)助40元；

（二）屬于低保對(duì)象或重度殘疾（持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且殘疾等級(jí)為1-2級(jí)的殘疾人員）的未成年人每人每年增加補(bǔ)助10元，其他低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年居民等困難居民每人每年增加補(bǔ)助60元；

（三）對(duì)無(wú)勞動(dòng)能力，無(wú)生活來(lái)源，無(wú)法定贍養(yǎng)人、撫養(yǎng)人、扶養(yǎng)人或贍養(yǎng)人、撫養(yǎng)人、扶養(yǎng)人沒有贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的“三無(wú)”人員，給予全額補(bǔ)助；

（四）各縣、市和屈原管理區(qū)繳費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按此辦法執(zhí)行；

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金，岳陽(yáng)樓區(qū)、云溪區(qū)、君山區(qū)、岳陽(yáng)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、南湖風(fēng)景區(qū)的居民由市與區(qū)財(cái)政按5：5的比例分擔(dān)，其它縣、市和屈原管理區(qū)居民由市與縣、市和屈原管理區(qū)財(cái)政按4：6的比例分擔(dān)；

（六）隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和基本醫(yī)療費(fèi)用的需要，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌資標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)可作相應(yīng)調(diào)整。

第十三條年滿60周歲，且連續(xù)繳費(fèi)10年以上的參保人員，個(gè)人繳費(fèi)部分按比例每年遞減10%，遞減部分由財(cái)政給予補(bǔ)助。

第十四條鼓勵(lì)多渠道籌集城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

提倡和鼓勵(lì)社會(huì)各界捐助，支持發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。

有條件的用人單位或組織可對(duì)職工家屬或居民參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助，補(bǔ)助資金可享受國(guó)家稅收優(yōu)惠政策。

第十五條符合岳陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的居民持《戶口簿》、《居民身份證》、《低保證》、《殘疾人證》等有效證件的原件和復(fù)印件一份，到戶口所在地的社區(qū)辦理申報(bào)登記、資格審核、異動(dòng)變更手續(xù)。同一家庭成員，除已參加城鎮(zhèn)職工或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成員外，應(yīng)同時(shí)辦理參保手續(xù)。非本地籍學(xué)生以學(xué)校為單位到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

第十六條財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的參保人數(shù)，按不低于每人每年3元的標(biāo)準(zhǔn)，為社區(qū)和其他經(jīng)辦單位撥付代辦費(fèi)。岳陽(yáng)樓區(qū)、云溪區(qū)、君山區(qū)、岳陽(yáng)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、南湖風(fēng)景區(qū)代辦費(fèi)由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政各負(fù)擔(dān)50%，列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。其它縣、市和屈原管理區(qū)代辦費(fèi)由同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)，列入財(cái)政預(yù)算。

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按年度征繳，當(dāng)年保費(fèi)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的期限內(nèi)一次性繳清。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每年10月1日至11月30日為下年度繳費(fèi)期。2008年繳費(fèi)期為1月1日至3月31日。

未在繳費(fèi)期參?；驍啾：罄m(xù)保的城鎮(zhèn)居民，從繳費(fèi)之日起90日后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

繳費(fèi)期之后戶籍關(guān)系遷入人員，應(yīng)在戶籍遷入的下一年度參保，要求當(dāng)年參保的，應(yīng)繳納當(dāng)年度全部保費(fèi)。從繳費(fèi)之日起90日后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

在異地享受退休待遇，退休后戶籍遷入本市的人員不屬于本辦法的參保范圍。

繳費(fèi)期之后出生的嬰兒，在出生30日以后，辦理了戶籍手續(xù)，且父母雙方均參加了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可在當(dāng)年參保。參保時(shí)，繳納當(dāng)年度全部保費(fèi)，從繳費(fèi)之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十八條為充分發(fā)揮城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)統(tǒng)籌和互濟(jì)作用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不退費(fèi)、不轉(zhuǎn)移。

第十九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐年提取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的3%建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，主要用于調(diào)節(jié)和彌補(bǔ)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金所出現(xiàn)的虧損。

第二十條本辦法第七條第二款所列人員，在實(shí)現(xiàn)就業(yè)后，應(yīng)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限可計(jì)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限。達(dá)到法定退休年齡，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)繳費(fèi)年限不滿15年的，須以退休時(shí)的上一年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工社會(huì)平均工資為基數(shù)補(bǔ)齊保費(fèi)差額。

第二十一條因重大疫情、災(zāi)情及重大事故所發(fā)生的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府另行安排資金解決。

第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十二條參保人員患病所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和不予報(bào)銷的項(xiàng)目范圍，以及藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條參保人員患病，須持由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)的《岳陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、《岳陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡》，到勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門確定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按下列規(guī)定執(zhí)行：

參保人員患病住院發(fā)生的符合本辦法第十七條和第二十二條規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用（含無(wú)責(zé)任方的意外傷害事故住院醫(yī)療費(fèi)），按醫(yī)院等級(jí)予以補(bǔ)償。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）社區(qū)醫(yī)院：起付線為100元，起付線以上部分，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償65%；

（二）一級(jí)醫(yī)院。起付線為100元，起付線以上部分，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償65%；

（三）二級(jí)醫(yī)院。起付線為300元，起付線以上部分，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償55%；

（四）三級(jí)醫(yī)院。起付線為600元，起付線以上部分，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償40%。

未成年人因無(wú)他方責(zé)任的意外傷害事故發(fā)生的門診、急診醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償50%。

未成年人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用全年累計(jì)最高補(bǔ)償金額為50000元，其它城鎮(zhèn)居民發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用全年累計(jì)最高補(bǔ)償金額為30000元。

起付線以下和最高支付限額以上的部分，由個(gè)人自負(fù)。

第二十四條參保人員連續(xù)繳費(fèi)3年以上的，從第4年起，其住院補(bǔ)償比例每年提高2%，提高比例累計(jì)不超過(guò)10%。

第二十五條參保人員患惡性腫瘤門診放、化療，腎功能衰竭透析治療，器官移植術(shù)后抗排斥及免疫抑制治療，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的最高補(bǔ)償限額以內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用；腦部疾病全癱康復(fù)治療在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的2000元以下（含2000元）的門診醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償60%。

第二十六條參保人員下列情形引起傷病就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償范圍：

（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；

（二）交通、醫(yī)療事故；

（三）整形、整容；

（四）出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）未經(jīng)批準(zhǔn)在非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（六）其他違法行為導(dǎo)致傷、病、殘的。

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的條件確定。

第二十八條參保人員到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？平或?yàn)本人《岳陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、《岳陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡》、居民身份證或戶口簿，經(jīng)審核確認(rèn)后辦理住院手續(xù)，并預(yù)繳個(gè)人自負(fù)費(fèi)用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院手續(xù)時(shí)，應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員與住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第五章監(jiān)督和管理

第二十九條參保居民有下列行為之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止其當(dāng)年度內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償：

（一）將本人《岳陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、《岳陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡》轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的；

（二）偽造、涂改醫(yī)療文書及費(fèi)用票據(jù)等憑證的。

第三十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用并給予相應(yīng)處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格：

（一）辦理住院時(shí)未認(rèn)真校驗(yàn)《岳陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、《岳陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡》等證件的，將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用和非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償項(xiàng)目的費(fèi)用列入補(bǔ)償范圍的；

（二）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的；

（三）擅自增加收費(fèi)項(xiàng)目的；

（四）違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。

第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，財(cái)政專戶儲(chǔ)存、?？顚Ｓ?。財(cái)政專戶儲(chǔ)存的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金所得利息并入基金。

第三十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。財(cái)政部門、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)管。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第三十三條參保人員有權(quán)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督，有權(quán)查詢城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納和享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等情況，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其他相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)服務(wù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向參保人員和社會(huì)公示城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)、政策及有關(guān)規(guī)章制度，接受群眾及社會(huì)的監(jiān)督。

篇(7)

**年我市被列入國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）、《安徽省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見》（皖政〔2007〕85號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見》），結(jié)合本市實(shí)際，現(xiàn)就試點(diǎn)工作提出如下實(shí)施意見，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí)。

一、目標(biāo)任務(wù)和基本原則

（一）目標(biāo)任務(wù)

**年全市三區(qū)四縣均納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍。到**年底全市參保人數(shù)達(dá)到12.5萬(wàn)人以上，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

（二）基本原則

堅(jiān)持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和群眾收入水平的提高，逐步提高籌資水平、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障水平。堅(jiān)持自愿原則，充分尊重群眾意見，通過(guò)政策引導(dǎo)，調(diào)動(dòng)城鎮(zhèn)居民參保積極性，鼓勵(lì)群眾連續(xù)參保，對(duì)參保居民實(shí)行屬地管理。堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接。

二、政策銜接和試點(diǎn)要求

（三）做好政策銜接

按照國(guó)務(wù)院《指導(dǎo)意見》、省政府《意見》的要求，對(duì)《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（黃政辦〔2007〕23號(hào)）確定的參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、困難群體繳費(fèi)和補(bǔ)助、基金管理、社會(huì)監(jiān)督等具體規(guī)定，進(jìn)行完善和銜接。

（四）試點(diǎn)要求

各地要嚴(yán)格按照國(guó)務(wù)院《指導(dǎo)意見》、省政府《意見》和本實(shí)施意見要求，于**年6月中旬前出臺(tái)本地試點(diǎn)實(shí)施方案。同時(shí)，著力做好現(xiàn)行制度與試點(diǎn)方案的銜接過(guò)渡，確保穩(wěn)健運(yùn)行。

三、對(duì)現(xiàn)行政策的調(diào)整

對(duì)現(xiàn)行政策調(diào)整的重點(diǎn)是：降低參保人員和低收入人群個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；提高大病重病對(duì)象的保障水平；探索建立城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費(fèi)的激勵(lì)機(jī)制；研究制定城鎮(zhèn)居民與其它保險(xiǎn)制度的銜接辦法。

（五）參保范圍

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其它非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

按上級(jí)政府相關(guān)規(guī)定將在校大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

（六）基金籌集

學(xué)生、少年兒童每人每年籌資額：市轄區(qū)：130元，市轄縣：115元。

其它城鎮(zhèn)居民每人每年籌資額：市轄區(qū)：260元，市轄縣：245元。

實(shí)行全市統(tǒng)一的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)生、少年兒童每人每年30元；其它城鎮(zhèn)居民每人每年160元。

上述籌資額扣除個(gè)人繳費(fèi)部分后，所需資金由各級(jí)財(cái)政予以補(bǔ)助。

城鎮(zhèn)低保居民中的三無(wú)人員，個(gè)人繳費(fèi)部分由統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政給予全額補(bǔ)助；其它城鎮(zhèn)低保居民、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人繳費(fèi)部分由統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政按50%的比例給予補(bǔ)助。

城鎮(zhèn)低保居民、城鎮(zhèn)低保居民中的三無(wú)人員和低收入家庭60周歲以上的老年人的身份由民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定。喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人的身份由殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)認(rèn)定。

（七）保險(xiǎn)待遇

實(shí)行全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

1．起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）

一級(jí)醫(yī)院100元；二級(jí)醫(yī)院300元；三級(jí)醫(yī)院500元（含市外二級(jí)以上醫(yī)院）。一個(gè)年度內(nèi)因患疾病，在二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院多次住院，只計(jì)算首次住院的起付線；在一級(jí)醫(yī)院多次住院，分次計(jì)算起付線。

學(xué)生、少年兒童患病在二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院住院起付線為200元。

城鎮(zhèn)低保居民、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，因病住院可享受“零起付線”待遇。

2．報(bào)銷比例

住院報(bào)銷比例：一級(jí)醫(yī)院65%；二級(jí)醫(yī)院60%；三級(jí)醫(yī)院55%。

特殊疾病門診報(bào)銷比例：患急慢性腎功能衰竭進(jìn)行的血液透析或腹膜透析、惡性腫瘤（包括白血?。┻M(jìn)行的放化療、器官移植后的抗排斥治療所發(fā)生的大額門診醫(yī)療費(fèi)用按住院管理，6個(gè)月結(jié)算一次；患其它特殊疾病，醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，每年報(bào)銷一次，個(gè)人支付200元后其余符合規(guī)定的費(fèi)用按50%的比例進(jìn)行報(bào)銷，年度報(bào)銷最高限額為2000元。

參保人員連續(xù)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從參保的第二年起，參保年限每增加一年，報(bào)銷比例相應(yīng)提高2%，連續(xù)參保5年（含5年）以上的，報(bào)銷比例可相應(yīng)提高10%。中斷繳費(fèi)的按首次參保支付待遇。

3．意外傷害補(bǔ)償

學(xué)生、少年兒童發(fā)生無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故，其門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“零起付線”，符合規(guī)定的費(fèi)用按80%的比例予以補(bǔ)償，補(bǔ)償限額為每年2000元。

學(xué)生、少年兒童因病或發(fā)生無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故死亡，一次性補(bǔ)償其法定受益人10000元的撫恤金。

其它城鎮(zhèn)居民發(fā)生無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用按因病住院規(guī)定補(bǔ)償。

4．二次補(bǔ)償

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則確定基金管理使用，根據(jù)基金運(yùn)行情況建立正常的待遇調(diào)整機(jī)制。當(dāng)年度基金結(jié)余（含上年結(jié)轉(zhuǎn)資金）超過(guò)當(dāng)年籌資總額的20%時(shí)，應(yīng)實(shí)施二次補(bǔ)償。二次補(bǔ)償?shù)膶?duì)象主要是住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人支付部分超過(guò)當(dāng)?shù)鼐用衲甓热司芍涫杖耄ㄒ援?dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門前一年的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）的大病患者。二次補(bǔ)償?shù)谋壤暬鸾Y(jié)余情況而定。

四、管理和服務(wù)

實(shí)行全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)制度。

（八）確保財(cái)政補(bǔ)助資金落實(shí)

各級(jí)政府要積極調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大財(cái)政投入，將補(bǔ)助資金足額納入預(yù)算，保證資金及時(shí)到位。市、區(qū)（縣）兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)于每年10月31日前劃入醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。

（九）加強(qiáng)基金管理

醫(yī)?；饘?shí)行收支二條線管理，嚴(yán)禁擠占挪用。各地要建立醫(yī)?；鹗罩Ч局贫?，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在每年6月份前將上年度醫(yī)?；鹗罩闆r向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。

（十）規(guī)范參保登記時(shí)間

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中登記參保時(shí)間：在校（包括學(xué)齡前兒童學(xué)校、幼兒園等）學(xué)生為每年8月—9月；其它居民為每年6月—7月。未在上述規(guī)定時(shí)間登記參保的，參保時(shí)應(yīng)全額繳費(fèi)（個(gè)人繳費(fèi)部分），未參保期間的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

（十一）做好與有關(guān)制度間的銜接

1．與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接

法定勞動(dòng)年齡內(nèi)有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限（不含本人18周歲以前的繳費(fèi)年限）按每3年折算1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。符合退休條件時(shí)，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

已辦理退休的城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員無(wú)醫(yī)療保障的可自愿暫行參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2．與社會(huì)救助制度的銜接

參保人員年度醫(yī)療費(fèi)用按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷和補(bǔ)償后個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用過(guò)重或難以承擔(dān)的，可按規(guī)定程序向當(dāng)?shù)孛裾块T申請(qǐng)醫(yī)療救助。

3．與其它社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)的銜接

同時(shí)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的居民患病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，可以憑患者醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和費(fèi)用清單等復(fù)印件及商業(yè)保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷（補(bǔ)償），報(bào)銷（補(bǔ)償）待遇與未參加商業(yè)保險(xiǎn)的參保人員一致。對(duì)參加新農(nóng)合的農(nóng)村戶藉城鎮(zhèn)在校學(xué)生，又參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可享受兩次報(bào)銷（補(bǔ)償）待遇，第二次報(bào)銷（補(bǔ)償）在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理時(shí)，對(duì)未納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍部分和新農(nóng)合補(bǔ)償后的余額部分進(jìn)行審核和結(jié)算。

4．與現(xiàn)行政策的銜接

本意見作為《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（黃政辦〔2007〕23號(hào)）的修訂和補(bǔ)充，凡本意見未涉及的仍然按《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》執(zhí)行。

（十二）實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療

參保人員在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行記賬管理，醫(yī)療終結(jié)或出院時(shí)，參保人員只要支付按規(guī)定屬于個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（十三）強(qiáng)化公共服務(wù)和管理

充分發(fā)揮街道、社區(qū)、學(xué)校等組織的作用，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)和管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。通過(guò)降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等措施，積極引導(dǎo)參保人員有效享受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理，對(duì)違法違規(guī)或不履行定點(diǎn)義務(wù)的堅(jiān)決予以嚴(yán)肅處理。要探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制以及門診費(fèi)用統(tǒng)籌辦法。有條件的區(qū)縣可結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實(shí)際，進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保障管理資源。

（十四）繼續(xù)完善各項(xiàng)醫(yī)療保障制度

要在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架內(nèi)，著力解決國(guó)有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。進(jìn)一步完善現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，解決好非公經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等群體的參保問(wèn)題。對(duì)長(zhǎng)期隨父母在城市上學(xué)和生活的農(nóng)民工子女，要按照屬地參保原則，積極解決其基本醫(yī)療保障問(wèn)題。

五、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

（十五）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)組織

市政府成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和指導(dǎo)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各地要根據(jù)實(shí)際情況，建立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)組織，研究制定相關(guān)政策措施，加強(qiáng)政策落實(shí)情況的督促檢查，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問(wèn)題。

（十六）制定工作計(jì)劃，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)度

各區(qū)縣要按照“6月中旬前制訂好實(shí)施方案”、“年底實(shí)現(xiàn)全覆蓋”和“及早實(shí)施新方案平穩(wěn)過(guò)渡”的目標(biāo)任務(wù)，制訂好今年具體工作計(jì)劃，對(duì)試點(diǎn)實(shí)施方案出臺(tái)、實(shí)施時(shí)間、推進(jìn)步驟、宣傳培訓(xùn)、保障措施、制度評(píng)估以及財(cái)政補(bǔ)助資金的預(yù)算等作出詳細(xì)安排，并實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)度，確保今年7月底參保擴(kuò)面工作基本落實(shí)，11月底前全面完成年度擴(kuò)面任務(wù)，確保試點(diǎn)取得圓滿成功。

（十七）提高經(jīng)辦和服務(wù)能力

根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的需要，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)。研究建立與服務(wù)人群和業(yè)務(wù)量掛鉤的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要優(yōu)化經(jīng)辦流程，建立健全統(tǒng)計(jì)報(bào)表體系，拓展和完善計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，不斷提高經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)能力，逐步實(shí)現(xiàn)服務(wù)管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化。

（十八）加強(qiáng)部門配合

勞動(dòng)保障部門要切實(shí)擔(dān)負(fù)起組織實(shí)施職責(zé)，組織制定有關(guān)政策、實(shí)施方案和配套措施，及時(shí)提出工作意見和建議。發(fā)展改革、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)藥價(jià)管理，做好藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)督管理。財(cái)政部門要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金納入預(yù)算，支持醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)的建設(shè)，加強(qiáng)基金的監(jiān)督管理。教育部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)學(xué)生參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。民政部門要協(xié)助做好社區(qū)居民參保組織實(shí)施工作以及醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接工作，形成做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的合力。