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生物力學(xué)的概念精品(七篇)
時(shí)間：2023-12-05 09:56:17
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篇(1)
廣州第一軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生處?。?10515）
關(guān)鍵詞 脊椎推拿 手法研究 生物力學(xué) 重要性
脊柱推拿是以各種力學(xué)，特別是生物力學(xué)為其理論和假說依據(jù)的。與脊柱源性致病的相關(guān)學(xué)說有很多，較為認(rèn)同的有脊柱各節(jié)段的固定學(xué)說、椎體的偏歪學(xué)說和由于脊柱內(nèi)外的平衡失調(diào)所致的神經(jīng)傳導(dǎo)障礙學(xué)說等。雖然脊柱推拿可緩解患者脊柱的功能障礙，但脊柱推拿治療的治療機(jī)理仍不十分清楚。由于無法確定脊柱或椎體的位置異常與脊柱功能改變之間的關(guān)系，因此，將與之相關(guān)的臨床表現(xiàn)（現(xiàn)象）都統(tǒng)稱為"半脫位"（Subluxation）。
半脫位包含了"骨錯(cuò)縫"，即脊柱的偏歪學(xué)說和"骨固定"，為脊柱的固定學(xué)說的兩種。脊柱的固定學(xué)說認(rèn)為脊柱固定或僵硬可導(dǎo)致脊神經(jīng)的功能障礙。這些半脫位概念是臨床上使用脊柱推拿手法的理論依據(jù)。脊柱是由骨骼、肌肉、血管和神經(jīng)組成，具有許多機(jī)構(gòu)力學(xué)和生物力學(xué)性質(zhì)，其功能類似于船桁、發(fā)動(dòng)機(jī)和液壓裝置等，許多臨床現(xiàn)象都證實(shí)有關(guān)脊柱關(guān)節(jié)半脫位的假說是成立的、合理的。這種將脊柱結(jié)構(gòu)簡單化的描述對(duì)脊柱推拿者來講是很容易接受的。作為研究探索極度復(fù)雜脊柱功能和性質(zhì)的一種有效方法，機(jī)械工程模型在生物體（包括人體）中的應(yīng)用正在被廣泛地接受。這并不是說脊柱的結(jié)構(gòu)和功能完成等同于簡單的結(jié)構(gòu)，因?yàn)閱我坏募怪Y(jié)構(gòu)或功能是無法完成脊柱復(fù)雜和精確的運(yùn)動(dòng)和負(fù)重等功能。
在推拿界一些人將脊柱病變只是簡單的分為靜力下移位和動(dòng)力下的功能障礙，對(duì)此可采用各種脊柱推拿手法來治療，然而這種看法未免有些膚淺。臨床應(yīng)用的各種脊柱推拿手法，如一些上頸段的推拿手法是根據(jù)脊柱移位的方向來設(shè)計(jì)的。臨床醫(yī)師根據(jù)患者頸椎的活動(dòng)度將頸椎的功能障礙分為頸椎活動(dòng)度增大或頸椎活動(dòng)度減少。
根據(jù)推拿臨床和基礎(chǔ)研究所提供的資料，有關(guān)研究小組在對(duì)此進(jìn)行深入研究后得出的結(jié)論是："目前，尚無法證明一些脊柱病變，如半脫位的確切病理機(jī)制和病變過程。"著名的生物力學(xué)專家white和Panjabi在對(duì)脊柱推拿的基礎(chǔ)研究進(jìn)行綜合分析后于1978年發(fā)表了"脊柱推拿療法的研究狀況"一文。文章對(duì)脊柱推拿的核心問題如半脫位進(jìn)行了評(píng)價(jià)，認(rèn)為："目前，不同學(xué)科的專家尚無法定量或定性地重復(fù)出由推拿醫(yī)師所介紹的脊柱半脫位的征象，因此，僅就現(xiàn)有的資料無法使人信服推拿的治療機(jī)制。"
脊柱推拿的生物力學(xué)致力于研究脊柱推拿理論上不足，它是用科學(xué)的觀點(diǎn)和方法，客觀地研究脊柱內(nèi)在的生物力學(xué)關(guān)系、脊柱整體的力學(xué)系統(tǒng)和基本的生物力學(xué)特性。運(yùn)用生物力學(xué)的方法和觀點(diǎn)來闡述脊柱推拿的基本概念和作用機(jī)制，如半脫位的確切定義等。如何將脊柱移位的功能障礙的關(guān)系有機(jī)的結(jié)合在一起，將是脊柱基礎(chǔ)研究所面臨的難題之一。
通過科學(xué)的研究方法了解脊柱生物力學(xué)的性質(zhì)，進(jìn)而改進(jìn)脊柱推拿手法的技巧，是脊柱推拿研究的目的之一。它是要將脊柱復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)性質(zhì)、功能以及脊柱在正常和異常狀態(tài)下的功能特點(diǎn)，介紹給脊柱推拿者。運(yùn)用科學(xué)的定義來闡述脊柱關(guān)節(jié)"半脫位"，而不是簡單地將脊柱看成是機(jī)械裝置。
目前尚無法確切地闡述脊柱推拿的作用機(jī)制，因而研究脊柱推拿，不僅僅是更準(zhǔn)確地描述脊柱關(guān)節(jié)半脫位、脊柱病變時(shí)的神經(jīng)功能障礙，而且也是為了更確切地闡述脊柱推拿的作用機(jī)制，完善和改進(jìn)脊柱推拿手法。通過研究更進(jìn)一步了解脊柱解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和生物力學(xué)性質(zhì)。由于在推拿界對(duì)脊柱關(guān)節(jié)半脫位的描述多是基于抽象思維或是由理論上的推測(cè)而來，醫(yī)學(xué)界對(duì)脊柱推拿普遍存在著一定的偏見或有不同的看法，所以我們要用科學(xué)的方法和術(shù)語，如解剖學(xué)、生物力學(xué)和物理學(xué)等來定義和描述脊柱關(guān)節(jié)半脫位。
一般認(rèn)為脊柱關(guān)節(jié)脫位多是由于脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)的完整性受到破壞所致，所以對(duì)半脫位進(jìn)行準(zhǔn)確的定義必將有助于消除目前有關(guān)脊柱推拿中的某些模糊概念，對(duì)進(jìn)一步理解和掌握脊柱的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)性質(zhì)，提供可靠的、基本的理論依據(jù)。
對(duì)脊柱進(jìn)行科學(xué)地研究，在于要運(yùn)用科學(xué)的觀點(diǎn)來闡述脊柱關(guān)節(jié)半脫位，這樣可擴(kuò)大，而不是限制脊柱生物力學(xué)的臨床運(yùn)用。應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到脊柱并不是象計(jì)算機(jī)構(gòu)筑的模型一樣，它是處于不斷地更新和變化著的，雖然這種變化很慢，但與所有活體一樣，脊柱的各個(gè)部分并不是一個(gè)靜止的部件，它是不在斷地變化著、更新著、修復(fù)著和生長著的，是生物體的一部分。正常脊柱的許多生理參數(shù)都不是恒定著的，而是不斷地變化著。根據(jù)一些理論和假說，有人認(rèn)為椎體間只是簡單的聯(lián)結(jié)，并不復(fù)雜，而實(shí)際上，維系椎體內(nèi)穩(wěn)定的各種機(jī)制是相當(dāng)復(fù)雜的。
雖然人體脊柱的整體輪廓和功能基本相同，但沒有兩個(gè)不同的個(gè)體間的脊柱會(huì)是完全相同的。由于脊柱的退行性改變和各種各樣的解剖學(xué)變異，使得我們對(duì)脊柱不同部位間的關(guān)系也不能簡單機(jī)械地推斷。我們所強(qiáng)調(diào)的是研究脊柱基本的生物學(xué)原理和特點(diǎn)，而不是僅研究脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的"半脫位"、"關(guān)節(jié)固定"或是僅探討脊神經(jīng)的嵌壓等問題。
與機(jī)械結(jié)構(gòu)不同的是，脊柱的功能是根據(jù)反饋機(jī)制調(diào)節(jié)的，主要是由負(fù)反饋控制的。一般來講，影響負(fù)反饋調(diào)節(jié)的單一因素容易被確定。一般認(rèn)為人體內(nèi)維持體內(nèi)平衡的所有控制系統(tǒng)都是受負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制調(diào)節(jié)的，這是人體很重要的生理功能之一。通過機(jī)體內(nèi)相互聯(lián)系的反饋通道和正負(fù)反饋機(jī)制，許多因素可影響人體的反饋系統(tǒng)。脊柱的非線和脊柱內(nèi)外平衡的統(tǒng)一表明，運(yùn)用脊柱推拿手法來治療脊柱疾患，其機(jī)制是試圖將脊柱病變與影響脊柱功能改變的單一因素聯(lián)系在一起，如脊柱的對(duì)線失調(diào)、脊柱的僵硬固定等，由于將脊柱結(jié)構(gòu)和功能過于簡單化，因而，對(duì)此有很大的爭議。所以在脊柱推拿的研究中應(yīng)盡最大可能地了解和發(fā)現(xiàn)，影響復(fù)雜反饋過程的非正常干擾因素，以避免無效勞動(dòng)和無謂的爭議。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是根據(jù)疾病的病理狀況來說明和表達(dá)人體異常的解剖結(jié)構(gòu)和功能的。如果將脊柱的各個(gè)部分看成是相互之間沒有聯(lián)系的部件，那必將把人體解剖結(jié)構(gòu)和功能的病理性變化情況用純力學(xué)術(shù)語來定義和表達(dá)。由于機(jī)械應(yīng)力有可能引起脊柱的病變，一些病變可能還會(huì)影響到脊柱結(jié)構(gòu)的完整性，所以應(yīng)當(dāng)用力學(xué)的概念，特別是用生物力學(xué)的概念來描述脊柱的疾病狀況。
脊柱推拿中的許多內(nèi)容，如推拿術(shù)語和操作是很自然地受到力學(xué)概念的影響。如對(duì)橫突和棘突推搬手法的運(yùn)用以及對(duì)推拿手法的分析也是根據(jù)力學(xué)概念進(jìn)行的。由于生物力學(xué)概念的應(yīng)用與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵密不可分，所以對(duì)脊柱推拿手法的評(píng)價(jià)進(jìn)而轉(zhuǎn)向基本的生物力學(xué)，除此，還應(yīng)包括物理學(xué)和工程學(xué)等內(nèi)容，以尋求應(yīng)用新的理論和方法，重新研究脊柱推拿。通過研究使我們能更進(jìn)一步地了解脊柱推拿的作用機(jī)制、創(chuàng)新脊柱推拿手法、淘汰繁瑣和不合理的脊柱推拿手法。
篇(2)
【摘要】 目的 探討腰椎人工髓核植入對(duì)鄰近節(jié)段腰椎穩(wěn)定性的生物力學(xué)影響。方法 新鮮小牛腰椎脊柱標(biāo)本8具，分別制備成正常組、腰椎髓核摘除組、人工髓核植入組模型，自體對(duì)照，分別記錄髓核摘除后、人工髓核植入與正常組對(duì)腰椎鄰近節(jié)段的應(yīng)變及應(yīng)力改變，以此評(píng)估其對(duì)腰椎生物力學(xué)穩(wěn)定性的影響。 結(jié)果 單純髓核摘除術(shù)后病變節(jié)段上方相鄰節(jié)段椎體的應(yīng)變明顯下降（P＜0.05）；人工髓核植入后其相應(yīng)部位的應(yīng)變與正常相比僅有數(shù)值上的增加，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；髓核摘除后上位節(jié)段鄰椎的椎體、椎間盤的應(yīng)力均有增加，髓核植入后其應(yīng)力基本恢復(fù)正常?！〗Y(jié)論 人工髓核植入能有效維持上位相鄰腰椎椎間盤、椎體的正常應(yīng)力以及應(yīng)變水平，維持脊柱正常的生物力學(xué)，延緩上位鄰近椎體、椎間盤的退變。
【關(guān)鍵詞】 腰椎 人工髓核 鄰椎病 生物力學(xué)
【Abstract】 Objective To evaluate the biomechanical changes on the annuli fibrosis and vertibral body of the adjacent segments on the condition of PDN implantation. Methods To measture the variety of stress of 8 model made of fresh cow lumbar spine on three conditions:normal， nucleotomy， PDN implantation. Each group was measured under the loading of states of vertical compression ，flexion ，extention， and lateral bending. Results Afer nucleotomy the stress of the adjacent segments decreased significantly while it increased after implantation of PDN.The pressure of vertebral body and intervertibral disc increased after nucleotomy. Conclusions PDN implantation can correct the biomechanical disorders of spine after nucleotomy and decrease the degeneration of adjacent vertebre.
【Key Words】 Lumbar PDN Fixation of lumbar Biomechanics Faced joints
腰痛是腰脊柱疾患中最普遍的癥狀之一。而腰椎間盤源性疾病又是腰痛發(fā)生的主要原因。因此，臨床上常將腰痛綜合征與椎間盤病變聯(lián)系起來加以考慮。以往認(rèn)為腰椎椎間盤髓核退行性變是腰椎間盤突出癥的核心病理基礎(chǔ)，腰椎椎間盤向后突出引起坐骨神經(jīng)痛。但目前也有影像學(xué)檢查證明無椎間盤突出的腰痛患者，總結(jié)為盤源性疼痛。雖然目前大部分學(xué)者認(rèn)為腰椎間盤源性疾病的病因尚未完全明了，但有充分跡象表明，椎間盤在生化方面的改變以及脊柱在力學(xué)方面的過載均是不可忽視的因素［1］。近年來，對(duì)人工髓核置換術(shù)的研究不斷深入并逐漸應(yīng)用于臨床，可是對(duì)于人工髓核在生物力學(xué)方面對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響的基礎(chǔ)研究甚少，為此作者自2007年5至8月從生物力學(xué)角度分析研究人工髓核植入對(duì)鄰近節(jié)段脊柱穩(wěn)定性的影響，為臨床開展此類手術(shù)提供基礎(chǔ)理論依據(jù)。
1 材料和方法
1.1 標(biāo)本來源與制作
本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用標(biāo)本為新鮮小牛腰椎標(biāo)本8具。均屬隨機(jī)取樣，并排除病理標(biāo)本，正側(cè)位攝X線片顯示正常，取實(shí)驗(yàn)樣本后先仔細(xì)剔除肌肉，保留主要韌帶、小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)完整，于自然位用雙層塑料袋密封放置于-40°冰柜內(nèi)保存，測(cè)試前逐漸解凍。
標(biāo)本置于實(shí)驗(yàn)平臺(tái)上，上下用聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥固定，以便于加載生理運(yùn)動(dòng)，提高測(cè)量精度。
標(biāo)本分組：
將標(biāo)本分為正常完整標(biāo)本組（A組），椎間盤髓核摘除組（B組），人工髓核(PDN)植入組（C組），各2具，對(duì)照組2具，共計(jì)8具標(biāo)本。
1.2 腰椎生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ徒⑴c實(shí)施［2］
所有腰椎標(biāo)本在標(biāo)本制作、模擬、材料力學(xué)性質(zhì)、幾何尺寸、手術(shù)制作、載荷等諸方面均保持一致，以提高檢測(cè)精度。腰椎標(biāo)本的力學(xué)性質(zhì)預(yù)先進(jìn)行測(cè)量，其結(jié)果繪制成表。腰椎載荷以分級(jí)載荷加載0.100～500N，加載速率1.40mm/min，在準(zhǔn)靜態(tài)下平穩(wěn)加載，加載方式為軸向壓、前屈、后伸、側(cè)屈4種方式，最后進(jìn)行扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)。
腰椎的應(yīng)變測(cè)量以應(yīng)變式傳感器測(cè)量，應(yīng)變范圍2500με±2%，靈敏度＜2με，位移測(cè)量采用（KG-101型）高精度數(shù)字顯示光柵位移傳感器，精度0.01%。
實(shí)驗(yàn)方法：
所有實(shí)驗(yàn)按照實(shí)驗(yàn)應(yīng)力分析要求進(jìn)行精心制作，標(biāo)本安裝于WE-5液壓萬能材料試驗(yàn)機(jī)上，安裝所有測(cè)力、位移傳感器，所有引線接入YT-4數(shù)字應(yīng)變儀上，上端使用加載盤與滾珠對(duì)準(zhǔn)中心加載，每項(xiàng)試驗(yàn)應(yīng)予加載，去除脊柱的蠕變、松弛等時(shí)間效應(yīng)影響，然后按4種腰椎生理運(yùn)動(dòng)方式等級(jí)加載，每次實(shí)驗(yàn)30s內(nèi)采集1次數(shù)據(jù)，重復(fù)加載測(cè)量，直至結(jié)束。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
腰椎生物力學(xué)試驗(yàn)數(shù)據(jù)先進(jìn)行誤差分析，從而得到一個(gè)滿意的估值和置位區(qū)間，然后以線性回歸、方差分析，經(jīng)最小二乘法處理；使用軟件SPSS.10.0按數(shù)理統(tǒng)計(jì)加以檢驗(yàn)，計(jì)算相關(guān)參數(shù)，T檢驗(yàn)和精度分析，設(shè)置顯著性水平P＜0.05。
2 結(jié)果
2.1 腰椎人工髓核植入對(duì)鄰近節(jié)段椎體應(yīng)變的影響
根據(jù)所有標(biāo)本的應(yīng)變測(cè)量，A組、B組、C組對(duì)上位腰椎椎體的應(yīng)變結(jié)果，見表1所示。 表1 三組在各種狀態(tài)下上位腰椎椎間盤和椎體的應(yīng)變變化情況
結(jié)果表明：
腰椎間盤髓核摘除后，對(duì)腰椎鄰近椎體的活動(dòng)應(yīng)變有很大影響，使椎體的應(yīng)變活動(dòng)能力下降，支承緩沖能力變差。正常時(shí)椎體的平均應(yīng)變能力為482με，髓核摘除后，椎體下塌僅支撐在椎間盤外層纖維環(huán)上，應(yīng)變能力為153με，下降了68%，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示具有顯著性差異（P＜0.05）。此時(shí)的支撐，大部分依靠下部結(jié)構(gòu)。
當(dāng)人工髓核植入后，腰椎椎體才完全恢復(fù)原來的支撐功能，此時(shí)它的應(yīng)變?yōu)?19με，與正常腰椎相比僅相差7%（P＞0.05）。說明它已經(jīng)恢復(fù)至腰椎椎體本來的支撐作用，其植入能達(dá)到原有的解剖學(xué)力學(xué)結(jié)構(gòu)。
2.2 腰椎人工髓核植入對(duì)鄰近節(jié)段椎體應(yīng)力的影響
人工髓核植入鄰近節(jié)段是指鄰近的椎體以及椎間盤，對(duì)椎體本身的應(yīng)力比椎間盤的應(yīng)力為大，在承載能力上起著主要的作用。腰椎的椎體承載能力，人體記載的承載重量從上而下不斷增加，強(qiáng)度也不斷遞增的趨勢(shì)。正常生理載荷＜500N，腰椎椎體的平均應(yīng)力強(qiáng)度是3.98MPa，如果將髓核摘除后，則它的承載能力轉(zhuǎn)移到椎體后部結(jié)構(gòu)上。纖維環(huán)只能承受很小的應(yīng)力與椎體相平衡，故鄰近節(jié)段椎體的應(yīng)力僅為1.26MPa，與正常相比相差達(dá)68%，有顯著性差異，長期會(huì)引起應(yīng)力集中并加速椎體過度受力而導(dǎo)致退變。
在髓核摘除后植入人工髓核，對(duì)鄰近節(jié)段椎體的縱向應(yīng)力會(huì)恢復(fù)到接近正常水平，平均應(yīng)力為4.09MPa，同正常相比僅有3%的差異（P＞0.05），達(dá)到原來的應(yīng)力水平，說明髓核植入能對(duì)鄰近節(jié)段起到應(yīng)力補(bǔ)償作用，是有效的方法。
2.3 腰椎人工髓核植入對(duì)鄰近節(jié)段椎間盤應(yīng)變的影響
人工髓核植入對(duì)鄰近上節(jié)段椎間盤應(yīng)變的影響結(jié)果見表1，從圖表中說明：當(dāng)正常生理載荷500N作用下，鄰近節(jié)段的椎間盤的應(yīng)變?yōu)?43με，與原來節(jié)段的椎間盤的應(yīng)變991με相比，略為有所下降約5%（P＞0.05）左右，這是正常人椎體，椎間盤越向下節(jié)段應(yīng)變不斷減少的規(guī)律相一致，說明測(cè)試結(jié)果符合人體椎骨解剖結(jié)構(gòu)的力學(xué)規(guī)律性。當(dāng)椎間盤中髓核摘除后，可看到鄰近椎間盤的應(yīng)變?cè)黾樱徑?jié)段椎間盤代償作用明顯，從原943με變?yōu)?962με，增加52%，有顯著性差異(P＜0.05），應(yīng)變的增加長期會(huì)引起鄰近節(jié)段椎間盤的退變。當(dāng)人工髓核植入之后，鄰近節(jié)段椎間盤的應(yīng)變會(huì)從摘除髓核后得到恢復(fù)，達(dá)到1014με［（比原來應(yīng)變下降48%（P＜0.05）］，開始趨向并接近于正常椎間盤的應(yīng)變943με(P＞0.05），可以說基本上達(dá)到了正常椎間盤的應(yīng)變要求，說明人工髓核植入是有治療價(jià)值的。
2.4 腰椎人工髓核植入對(duì)鄰近節(jié)段椎間盤應(yīng)力的影響
正常的標(biāo)本椎間盤的應(yīng)力平均為1.42MPa，而本身椎間盤的應(yīng)力1.49MPa，兩者基本一致，僅相差5%左右，這是因?yàn)殡S著節(jié)段的下移椎間盤的應(yīng)力不斷變化的結(jié)果。椎間盤摘除后，對(duì)鄰近節(jié)段椎間盤的應(yīng)力同樣會(huì)引起應(yīng)力集中，平均為2.26MPa，比正常椎間盤的應(yīng)力增加了37%，有顯著性差異（P＜0.05），如果長此以往，長期的應(yīng)力集中必然會(huì)引起鄰近節(jié)段椎間盤的退變加劇。而在人工髓核植入后，其椎間盤的應(yīng)力為1.52MPa，與正常相比僅差7%，無顯著性差異。
轉(zhuǎn)貼于 3 討論
從本離體動(dòng)物標(biāo)本力學(xué)實(shí)驗(yàn)引證人體腰椎間盤突出后，椎間盤髓核摘除是現(xiàn)今被采用的手術(shù)治療方法。然而，近來研究表明大約＞50%患者最終將罹患上、下腰椎的諸多并發(fā)癥。另外，脊柱融合能夠有效地治療椎間盤源性疼痛，但會(huì)導(dǎo)致相鄰或遠(yuǎn)處節(jié)段生物力學(xué)改變，進(jìn)一步造成腰椎結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的疼痛。因此根據(jù)各種生物力學(xué)研究分析，假設(shè)如果能有類似椎間盤髓核的假體植入，替代人體椎間盤髓核的作用，將能有效減少由于單純髓核摘除以及脊柱融合所帶來的一系列疼痛等并發(fā)癥。分析以上結(jié)果，從腰椎的生物力學(xué)角度來說，人工髓核假體（PDN）植入可減輕退變性節(jié)段疼痛的癥狀，同時(shí)又能保留腰椎的運(yùn)動(dòng)緩沖功能，且不會(huì)加重鄰近椎體節(jié)段的生物力學(xué)負(fù)荷，可望替代脊柱融合術(shù)來達(dá)到治療下腰痛的目的［3］。
Schelegel［4］認(rèn)為:脊柱的支撐、運(yùn)動(dòng)、保護(hù)功能決定了脊柱解剖結(jié)構(gòu)具備足夠的穩(wěn)定性，特別是胸腰段在脊柱中擔(dān)負(fù)著承上啟下應(yīng)力集中的作用。由于胸腰段脊柱的生理和生物學(xué)特征，使其成為最易發(fā)生損傷以及退行性變的部位。在腰椎間盤突出癥患者采取胸腰段內(nèi)固定術(shù)后，下腰痛和脊柱活動(dòng)范圍減小等并發(fā)癥的報(bào)道很多。自1988 年Lee［5］首先報(bào)道了一組腰椎融合術(shù)的患者，出現(xiàn)了鄰近節(jié)段的退變癥狀，其后，陸續(xù)有國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道脊柱融合術(shù)可造成鄰近節(jié)段的退行性變。Kumanlor等［6］也報(bào)道:可能因?yàn)猷徑?jié)段的退變，出現(xiàn)相鄰節(jié)段的病理變化或不發(fā)生椎管狹窄和小關(guān)節(jié)肥大，甚至椎間盤嚴(yán)重退變導(dǎo)致繼發(fā)性滑移，而上方鄰近節(jié)段常比下方更易出現(xiàn)病變，加速退變現(xiàn)象更為嚴(yán)重。由此鄰近椎體病變這個(gè)概念逐步進(jìn)入國內(nèi)專家學(xué)者的思考范疇，也越來越被臨床骨科醫(yī)生所關(guān)注。
我國脊柱外科近幾十年來取得了很大的進(jìn)展，由最初的單純髓核摘除術(shù)，逐漸根據(jù)不同的病情形成了腰椎內(nèi)固定融合等一系列手術(shù)方法。但髓核單純摘除后脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性的改變導(dǎo)致鄰近椎體椎間盤退變的加速以及腰椎內(nèi)固定融合后發(fā)生的腰部疼痛和由此引發(fā)的上位脊柱的退變尚未引起足夠的重視。國外長期的臨床隨訪證實(shí)了這一點(diǎn)［7，8］。而經(jīng)過大量文獻(xiàn)調(diào)查，國內(nèi)關(guān)于這方面的臨床隨訪報(bào)道較少。為此，有關(guān)脊柱內(nèi)固定對(duì)鄰近節(jié)段的影響、生物力學(xué)性質(zhì)改變以及單純髓核摘除術(shù)對(duì)腰椎退變的研究具有重要意義。
以往腰椎間盤突出癥手術(shù)，常規(guī)僅摘除退變髓核，髓核摘除后，纖維環(huán)的完整性被破壞，椎間盤內(nèi)壓驟減，導(dǎo)致纖維環(huán)張力降低而變得松弛，改變了腰椎節(jié)段的承重強(qiáng)度和延展性。作者的實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了這一點(diǎn)，同時(shí)由于髓核摘除，椎間高度下降，致使關(guān)節(jié)突承受非正常的壓力，也易導(dǎo)致小關(guān)節(jié)退變。同時(shí)，由于病變椎間盤的摘除，上位相鄰椎體、椎間盤的應(yīng)變與應(yīng)力也相應(yīng)發(fā)生了改變，最終結(jié)果必將由于脊柱生物力學(xué)的改變而引起上位椎體退變。
人工髓核植入是一門新構(gòu)思和新技術(shù)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)證實(shí)其優(yōu)點(diǎn)在于保留了椎間盤的功能，恢復(fù)了椎間高度，承擔(dān)椎間負(fù)荷，維持椎間盤穩(wěn)定，同時(shí)很好的維持了病變節(jié)段脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性。既往眾多生物力學(xué)方面的研究也僅體現(xiàn)了脊柱的穩(wěn)定性等少數(shù)幾方面［9］，尚未見關(guān)于人工髓核植入對(duì)上位相鄰椎體及椎間盤應(yīng)變改變方面的研究，而作者的實(shí)驗(yàn)恰好補(bǔ)充了這方面的不足。
當(dāng)然本實(shí)驗(yàn)僅從生物力學(xué)角度出發(fā)評(píng)價(jià)髓核摘除、椎間融合及人工髓核手術(shù)對(duì)上位相鄰椎體、椎間盤的影響，但未考慮神經(jīng)肌肉等結(jié)構(gòu)對(duì)腰椎穩(wěn)定的作用，雖然在相等條件下的自體對(duì)照從統(tǒng)計(jì)學(xué)上可忽略這一點(diǎn)。而且，體外模型實(shí)驗(yàn)只能評(píng)價(jià)術(shù)后的早期狀況，難以評(píng)價(jià)其長遠(yuǎn)效果，相對(duì)而言，仍存在較大的局限性，需在今后的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)與臨床隨訪中不斷驗(yàn)證與完善。
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篇(3)
[關(guān)鍵詞]堅(jiān)固內(nèi)固定；小型鈦板；生物力學(xué)
[中圖分類號(hào)]R782.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008―6455(2007)04―0488―04
下頜骨呈馬蹄形，占據(jù)面部下1/3，是顱面部唯一可以活動(dòng)的骨骼，參與組成牙、頜、及顳下頜關(guān)節(jié)系統(tǒng)，承擔(dān)著咀嚼和語言功能。由于其形態(tài)特殊且突出于面部，無論在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，下頜骨的損傷都居于面部骨折的首位。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，平時(shí)傷下頜骨骨折占頜骨骨折總發(fā)生率的50％～70％，約是上頜骨骨折的兩倍。下頜骨骨折的發(fā)生部位常與其解剖的薄弱結(jié)構(gòu)有關(guān)，其中頦部、頦孔區(qū)、下頜角和髁狀突是骨折的好發(fā)部位。隨著汽車工業(yè)的飛速發(fā)展，交通事故傷已成為下頜骨骨折最主要的原因。平時(shí)傷下頜骨骨折多為線形骨折，而火器傷多為粉碎性骨折。堅(jiān)固內(nèi)固定(rigid internal fixation，RIF)是近20年來發(fā)展起來的頜骨骨折內(nèi)固定新技術(shù)。應(yīng)用的基礎(chǔ)是骨折在愈合中需要穩(wěn)定的環(huán)境，固定物要能抵消影響愈合的各種不良應(yīng)力并能維持骨折在正確的位置上直至愈合。本研究旨在通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)來評(píng)價(jià)新型膨脹蕊體型堅(jiān)固內(nèi)固定器械對(duì)犬下頜骨骨折的固定效果并與臨床常用器械進(jìn)行對(duì)比，為其投入臨床應(yīng)用提供依據(jù)。
1 材料和方法
1．1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：10～12個(gè)月健康雜種犬10只，體重10～12 kg，雌雄不限，由第四軍醫(yī)大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。
1．2 實(shí)驗(yàn)器材：頜面骨電動(dòng)手術(shù)器械DSQ-3型微型電鋸(廣東冠鷹醫(yī)療器械制造有限公司提供)，INSTRON MODEL5848材料試驗(yàn)機(jī)(ENGLAND)，長四孔小型鈦板及金屬接骨螺釘(型號(hào)：ZEZ02，HCQ04規(guī)格：螺釘￠2.0mm×7mm，西安中邦鈦生物材料有限公司)，膨脹芯體型堅(jiān)固內(nèi)固定器械(規(guī)格：固位釘￠2.0mm×7mm由原第一軍醫(yī)大學(xué)退休教授梁雄醫(yī)生設(shè)計(jì)并提供)
1．3 實(shí)驗(yàn)方法
1．3．1 下頜骨骨折動(dòng)物模型的建立：10只健康雜種犬，檢查排除各種頜骨疾病，同體對(duì)照，隨機(jī)分為2組。術(shù)前用9％硫化鈉溶液脫去雙側(cè)下頜骨毛發(fā)，肌注速眠新Ⅱ注射液進(jìn)行麻醉(0.08～0.10ml/kg)，動(dòng)物固定采取仰臥位。無菌條件下沿犬下頜骨下緣切開暴露雙側(cè)下頜骨，于第一臼齒前用微型電鋸在噴水冷卻條件下切割頰舌側(cè)骨質(zhì)，充分保護(hù)下頜管中的血管神經(jīng)，沿切線用骨折鉗造成雙側(cè)下頜骨線形骨折。充分復(fù)位噴水冷卻條件下鉆孔并行堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)固定雙側(cè)下頜骨，每側(cè)使用一塊長四孔小型鈦板及四顆單皮質(zhì)金屬固位釘或螺釘，手術(shù)同時(shí)注意保護(hù)下頜管中的血管神經(jīng)。左側(cè)用實(shí)驗(yàn)組固定(膨脹芯體型堅(jiān)固內(nèi)固定器械)，右側(cè)用對(duì)照組固定(中邦牌長四孔小型鈦板及金屬接骨螺釘)。青霉素鈉生理鹽水沖洗傷口后分層嚴(yán)密縫合傷口，術(shù)后肌注青霉素3天，動(dòng)物單獨(dú)飼養(yǎng)，正常飲食。2周后采用麻藥處死動(dòng)物，解剖取得完整下頜骨并觀察骨折線愈合情況。將下頜骨于正中聯(lián)合處鋸開制備成雙側(cè)下頜骨骨折動(dòng)物模型。
1．3．2 生物力學(xué)測(cè)試
1．3．2．1 三點(diǎn)彎曲試驗(yàn)：將犬下頜骨用夾具固定，并調(diào)整夾具角度使加載壓頭分別加載于頜骨側(cè)面及水平面，兩側(cè)支點(diǎn)跨距30mm。平衡載荷后于骨折線處垂直加壓，加載速度5mm/min。使用材料試驗(yàn)機(jī)配套計(jì)算機(jī)記錄載荷一位移數(shù)值，以骨折線兩側(cè)載荷一位移曲線出現(xiàn)第一個(gè)中斷臺(tái)階做為骨折線斷裂標(biāo)志并記錄數(shù)值。
1．3．2．2 金屬固位釘及螺釘撥出力測(cè)試：于新鮮犬雙側(cè)下頜骨鉆孔，使用工具測(cè)量定點(diǎn)使鉆孔位置一致。分別固定實(shí)驗(yàn)組固位釘及對(duì)照組金屬接骨螺釘各8顆，將下頜骨標(biāo)本固定于夾具上，調(diào)整夾具角度，使釘?shù)拈L軸與實(shí)驗(yàn)機(jī)加載方向一致。以2mm/min的加載速率進(jìn)行拔出試驗(yàn)，直至出現(xiàn)固位釘、螺釘拔出破壞。記錄固位釘、螺釘破壞形態(tài)，以載荷一位移曲線出現(xiàn)最高點(diǎn)為固位釘、螺釘拔出破壞的標(biāo)準(zhǔn)，即釘?shù)妮S向拔出力出現(xiàn)下降。實(shí)驗(yàn)機(jī)的載荷信號(hào)由計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)記錄，并由相應(yīng)的測(cè)試系統(tǒng)軟件給出固位釘、螺釘?shù)淖畲蟀纬隽Α?/p>
1．3．3 統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各組試驗(yàn)載荷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異顯著的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)(a=0.05)。
2 結(jié)果
2．1 大體觀察：術(shù)中及術(shù)后動(dòng)物無死亡，傷口無紅腫、滲液等炎性反應(yīng)現(xiàn)象，傷口Ⅰ期愈合。動(dòng)物處死后切開觀察，所有小型鈦板無松動(dòng)，金屬固位釘及接骨螺釘無脫落。對(duì)照組骨折處骨質(zhì)隆起形成連續(xù)的表面骨痂，骨折線清晰可見，無炎性增生。實(shí)驗(yàn)組大體觀察情況與對(duì)照組類似但骨痂形成較對(duì)照組少，骨折線較對(duì)照組模糊。X線觀察實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組骨折線清晰可見表1。
2．2 三點(diǎn)彎曲試驗(yàn)及固位釘拔出試驗(yàn)結(jié)果：三點(diǎn)彎曲試驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均在加載荷后出現(xiàn)穩(wěn)定上升的載荷一位移曲線，表明被堅(jiān)固內(nèi)固定器械固定的犬下頜骨確實(shí)接受了試驗(yàn)機(jī)壓頭的加載。隨著加載的進(jìn)行在上升的載荷一位移曲線中出現(xiàn)了中斷臺(tái)階，此時(shí)下頜骨骨折線處出現(xiàn)了斷裂，堅(jiān)固內(nèi)固定被破壞。固位釘拔出試驗(yàn)中，隨載荷的增加出現(xiàn)載荷―位移曲線，當(dāng)固位釘被拔出時(shí)曲線呈現(xiàn)最高點(diǎn)隨后下降，試驗(yàn)數(shù)據(jù)。金屬接骨螺釘及固位釘拔出后實(shí)驗(yàn)組鉆孔處邊緣半徑2mm皮質(zhì)骨表面出現(xiàn)骨折現(xiàn)象，但鉆孔內(nèi)壁較為光滑。對(duì)照組拔出后鉆孔處邊緣半徑4mm皮質(zhì)骨表面出現(xiàn)骨折現(xiàn)象且皮質(zhì)骨破壞較實(shí)驗(yàn)組深。各組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)組側(cè)向、垂直向最大載荷及固位釘拔出力分別為對(duì)照組的128.75％、148.65％、133.96％。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)數(shù)據(jù)優(yōu)于對(duì)照組。
3 討論
骨折時(shí)由于骨的主應(yīng)力軌跡線中斷，骨的抵抗和承載功能被破壞。采用堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)的目的就是以固定結(jié)構(gòu)代替中斷了的骨抗力結(jié)構(gòu)。它通過在骨折部位加接骨板并用螺釘固定在骨折線兩端，通過骨塊間壓力誘導(dǎo)骨生長且使骨斷端得到穩(wěn)定促使骨折愈合。原有骨折愈合概念是在骨折端未
能準(zhǔn)確解剖復(fù)位及有效維持穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，以II期愈合的模式，從X線片及組織學(xué)形態(tài)變化進(jìn)行描述的。愈合分為血腫機(jī)化、骨痂形成、塑形等三個(gè)階段。通過膜內(nèi)化骨，軟骨內(nèi)成骨，哈弗氏系統(tǒng)骨內(nèi)膜造等形式完成。
劉彥普等進(jìn)行了加壓內(nèi)固定狀態(tài)下的骨愈合研究后發(fā)現(xiàn)。骨折解剖復(fù)位后，適當(dāng)?shù)丶訅汗菙喽瞬粌H可增加斷面的接觸面積，輔之以接骨板的強(qiáng)度，能有效地維持骨折端穩(wěn)定且及早地發(fā)揮頜骨功能。還可使骨折間隙縮小密合并產(chǎn)生相當(dāng)?shù)纳韷簯?yīng)力，促進(jìn)骨折的Ⅰ期愈合。這種愈合是以哈弗氏系統(tǒng)骨內(nèi)膜造的方法進(jìn)行：即破骨細(xì)胞開路，血管長入，吸收壞死組織的同時(shí)，成骨細(xì)胞長入，以新板層骨直接取代壞死組織。達(dá)到皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)、髓質(zhì)對(duì)髓質(zhì)骨問的直接骨愈合。這種Ⅰ期愈合方式，正如軟組織的Ⅰ期愈合一樣，具有愈合周期短、并發(fā)癥少、形成外骨痂較少等特點(diǎn)。雖然加壓堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)可以使骨折更快的愈合，但是其技術(shù)操作復(fù)雜且適應(yīng)證不如小型鈦板廣泛。
champy基于下頜骨外層皮質(zhì)的解剖厚度(約3～5mm)和生物力學(xué)原則及固定器的機(jī)械性能，詳細(xì)闡述了頜骨骨折接骨板放置的理想部位，并發(fā)展了小型接骨板系統(tǒng)。Champy同時(shí)認(rèn)為，用小型接骨板固定骨折并不要求絕對(duì)穩(wěn)定，允許有肉眼不能分辨的微動(dòng)，固定只是為了中和張力，而允許功能性壓應(yīng)力傳導(dǎo)。從生物力學(xué)角度講，它是一種穩(wěn)定并具有彈性的動(dòng)力性固定。因其相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定有肉眼不能分辨的微動(dòng)，從生理上可以刺激骨折區(qū)域成骨細(xì)胞生長，避免張力屏障作用，促進(jìn)骨折的愈合。該接骨板能放置在頜骨張力區(qū)附近，并且易于彎曲，適合下頜骨的不同曲度。能在有效抵抗張力區(qū)扭力的同時(shí)，在下頜緣產(chǎn)生一定的壓應(yīng)力。所以堅(jiān)固內(nèi)固定的理論并不是絕對(duì)的固定。其固定效果的判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以骨折的愈合速度及強(qiáng)度來衡量。
堅(jiān)固內(nèi)固定器械固位原理：對(duì)照組所用堅(jiān)固內(nèi)固定器械為臨床治療下頜骨骨折常用器械，主要通過螺釘上螺紋與骨之問的剪切摩擦力固位。并通過這種固位對(duì)小型接骨板施加壓力使其緊密貼合于骨面，從而達(dá)到固定骨折兩端并促進(jìn)骨折愈合的目的。影響骨一釘界面強(qiáng)度的因素包括：骨密度、螺釘幾何形狀(粗細(xì)及螺紋外型)、螺釘固定長度、螺釘固定技術(shù)。針對(duì)這些方面的改進(jìn)由于受到各種各樣的條件限制，因而對(duì)提高傳統(tǒng)螺釘固定強(qiáng)度作用有限。實(shí)驗(yàn)組為一種全新設(shè)計(jì)的堅(jiān)固內(nèi)固定器械，因?yàn)樵卺旈L度等影響固位力的因素上已不可能無限的提高，所以該器械在規(guī)格與對(duì)照組相同情況下采用全新的固位方法及原理。主要體現(xiàn)在金屬固位釘?shù)墓潭夹g(shù)上。實(shí)驗(yàn)組基本固定原理是固位釘?shù)哪┒伺虼蠹夹g(shù)，即固位釘末端在皮質(zhì)骨內(nèi)側(cè)或骨質(zhì)的深面膨脹以達(dá)到堅(jiān)固內(nèi)固定的目的。為下頜骨骨折區(qū)域創(chuàng)造一個(gè)三維穩(wěn)定性的愈合環(huán)境，促進(jìn)骨折愈合。其操作時(shí)，首先將芯體置于鉆孔內(nèi)，然后以特殊設(shè)計(jì)的裝置(拉釘鉗)將芯體中的芯向外拉出，借助固位釘?shù)哪┒伺蛎涍_(dá)到堅(jiān)固內(nèi)固定的目的。其固位力不是依靠螺紋所產(chǎn)生的剪切摩擦力，而是依靠機(jī)械鉚合力將小型鈦板固定于骨面。該堅(jiān)固內(nèi)固定器械的優(yōu)點(diǎn)是操作方便簡單，完全不同于以往的螺紋釘式設(shè)計(jì)，在手術(shù)中可以大大縮短時(shí)間。而且應(yīng)用于同樣條件的下頜骨骨折，可以避免固定釘旋入后對(duì)釘?shù)赖臄U(kuò)大再損傷，固定效果可靠，適應(yīng)范圍較廣。
在對(duì)犬下頜骨骨折的堅(jiān)固內(nèi)固定治療中，大體觀察發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組骨折線處所形成的骨痂為少，骨折線更模糊。因?yàn)檠\(yùn)和穩(wěn)定性對(duì)早期骨愈合影響較大，血運(yùn)差和二維不穩(wěn)定將使骨愈合延遲、缺血和三維不穩(wěn)定將導(dǎo)致骨不愈合。微動(dòng)刺激所產(chǎn)生的外骨痂實(shí)際上是對(duì)堅(jiān)固內(nèi)固定穩(wěn)定性不足的一種生物補(bǔ)償。提示實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組在堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)后可以提供給下頜骨更好的三維穩(wěn)定性，這種穩(wěn)定性更有利于骨折的愈合。通過三點(diǎn)彎曲試驗(yàn)，試驗(yàn)組下頜骨骨折線處較對(duì)照組能夠承受更大的載荷，提示膨脹蕊體型堅(jiān)固內(nèi)固定器械使用于犬下頜骨后使其骨折愈合更為牢固。
篇(4)
關(guān)鍵詞：骨科，康復(fù)，一體化
骨科疾患是常見病、多發(fā)病，許多骨科患者雖然得到臨床治療，但仍有不少患者會(huì)遺留不同程度的功能障礙。究其根源其中一個(gè)主要原因是沒有得到及時(shí)的、合理的康復(fù)治療。精湛的手術(shù)是功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，欲達(dá)到預(yù)期手術(shù)目的，必須配合康復(fù)。骨科康復(fù)的主要目的是恢復(fù)和重建由慢性神經(jīng)、肌肉、骨骼系統(tǒng)疾病和損傷造成的運(yùn)動(dòng)功能障礙[1]。
要搞好骨科康復(fù)，必須建立一個(gè)完善的一體化治療制度，使骨科與康復(fù)緊密結(jié)合?？祻?fù)科的醫(yī)師、治療師與與骨科醫(yī)師、護(hù)士等組成一個(gè)一體化治療小組，共同負(fù)責(zé)病人的診斷、治療、評(píng)定及康復(fù)[2]。這樣才能把治療及功能恢復(fù)有機(jī)而密切的結(jié)合起來，使病人更好、更快、更全面得到康復(fù)。
1 功能訓(xùn)練
1．1肌力訓(xùn)練
為了防止肌肉萎縮；增強(qiáng)肌力，加強(qiáng)關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，以防止關(guān)節(jié)損傷及退行性改變，患者必須進(jìn)行肌力訓(xùn)練。
1.1.1 肌力訓(xùn)練原則[3]
（1）超負(fù)荷原則：肌力訓(xùn)練負(fù)荷量應(yīng)超過現(xiàn)有水平，并隨著時(shí)間逐步增加，遞增速度為5%。
（2）在高水平時(shí)降低進(jìn)展速度：肌力訓(xùn)練達(dá)到較高水平、特別是接近極限水平時(shí)應(yīng)降低負(fù)荷增加的程度。
（3）特異性原則：肌力訓(xùn)練要針對(duì)特定的肌肉或肌群治療，所以要掌握肌肉的解剖與功能，選擇正確的動(dòng)作與方法，才能達(dá)到目的。
1.2關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練[4]
關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可分為矯正性措施和預(yù)防性措施。一般用被動(dòng)訓(xùn)練、主動(dòng)訓(xùn)練、助力訓(xùn)練，或配合器械訓(xùn)練等方法。常配合藥物和其他物理療法，如按摩、牽引等，以增加療效。被動(dòng)訓(xùn)練適用于肌力在3級(jí)以下患者；而主動(dòng)訓(xùn)練適用于肌力在3級(jí)的患者。
1.3關(guān)節(jié)本體感覺、平衡功能訓(xùn)練
生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人體的各個(gè)關(guān)節(jié)都有著極其復(fù)雜的生物力學(xué)特點(diǎn)并相互協(xié)調(diào)、相互影響，而這一切都是為了讓人體可以更好的應(yīng)對(duì)外界復(fù)雜多變的環(huán)境，因此，單純恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉力量并不能完全恢復(fù)患者的功能。為此，現(xiàn)代骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)了大量的運(yùn)動(dòng)感覺訓(xùn)練技術(shù)。其中，指導(dǎo)患者在不穩(wěn)定支撐面上進(jìn)行特殊的閉鏈運(yùn)動(dòng)有著非常好的應(yīng)用價(jià)值。以此為代表的如懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（S-E-T）、應(yīng)用物理康復(fù)球進(jìn)行的腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練等。
1.4 步態(tài)訓(xùn)練及分析系統(tǒng)[5]
步態(tài)分析(Gait Analysis) 是利用力學(xué)的概念和人體解剖、生理學(xué)知識(shí)對(duì)人體的行走功能狀態(tài)進(jìn)行對(duì)比分析的一種生物力學(xué)研究方法。任何一個(gè)骨科疾病的患者其特點(diǎn)都是不一樣的。如在慢性非特異性下腰痛的患者中，大部分都有多裂肌的萎縮和功能失調(diào)，部分患者有臀部和大腿軟組織的短縮。這就要求康復(fù)醫(yī)師和訓(xùn)練師詳細(xì)分析每一個(gè)患者的不同情況制定有針對(duì)性的訓(xùn)練方案。
2 治療小組
骨科的醫(yī)務(wù)工作者，尤其是醫(yī)師首先要有康復(fù)醫(yī)學(xué)的理念，現(xiàn)代骨科疾病的治療已經(jīng)不能停留在僅僅是吃藥、手術(shù)的階段，這是“生物醫(yī)學(xué)模式”的方法。在我國大城市中我們的手術(shù)設(shè)備、內(nèi)固定置入物及人工關(guān)節(jié)等都與國外幾乎沒有差別，手術(shù)技巧也不比外國人差。但是治療的最后效果并不是比手術(shù)，而是要看病人最終功能恢復(fù)的結(jié)果。這就需要康復(fù)醫(yī)學(xué)的干預(yù)，只有把骨科康復(fù)開展起來才能是我國骨科的發(fā)展真正跟上世界水平。醫(yī)務(wù)人員在治療過程中可以結(jié)合中國傳統(tǒng)康復(fù)療法：中藥療法、針灸療法、推拿療法等[5]。
2.1 骨科康復(fù)需要遵循的四大理念
（1）不僅對(duì)恢復(fù)后期或后遺癥期的患者進(jìn)行康復(fù)，而且要從臨床早期就開始進(jìn)行康復(fù)治療，要強(qiáng)化臨床康復(fù)意識(shí)；
（2）不僅要掌握康復(fù)治療專業(yè)本身的技術(shù)，也要熟悉相關(guān)疾患，如相關(guān)的骨科損傷和疾患的臨床處理的原則，以便配合進(jìn)行康復(fù)；
（3）不僅要與康復(fù)醫(yī)學(xué)科內(nèi)各個(gè)治療部門的治療師聯(lián)合組成“科內(nèi)團(tuán)隊(duì)”進(jìn)行康復(fù)治療，也要與骨科和其他相關(guān)臨床科的醫(yī)師緊密聯(lián)系，組成“跨課團(tuán)隊(duì)”為患者提供最佳的康復(fù)治療；
（4）不僅充分發(fā)揮非手術(shù)康復(fù)療法在功能康復(fù)中的作用，也要充分認(rèn)識(shí)必要的骨科手術(shù)對(duì)功能康復(fù)的價(jià)值和作用，及時(shí)介紹應(yīng)做康復(fù)性手術(shù)的患者到骨科進(jìn)行手術(shù)治療，糾正畸形，增進(jìn)功能。
2.2 護(hù)士在骨科康復(fù)中的作用[6]
（1）護(hù)士是骨科康復(fù)治療小組的重要成員之一，參與骨科康復(fù)治療計(jì)劃的制定、實(shí)施，康復(fù)醫(yī)師為患者制定出適宜的康復(fù)方案后，需要骨科康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)患者有效的執(zhí)行，把康復(fù)指導(dǎo)融入住院護(hù)理和出院后隨訪的全過程，使患者早日融人家庭和社會(huì)中；
（2）護(hù)士是骨科康復(fù)的健康教育咨詢者，及時(shí)為患者傳授相關(guān)骨科康復(fù)知識(shí)，耐心解答患者的疑慮，提供心理疏導(dǎo)，幫助病人恢復(fù)心理健康，為骨科康復(fù)創(chuàng)造條件，如護(hù)士可選擇古今中外立意激昂向上的詩句給患者鍛煉時(shí)誦讀, 建立其信心；
（3）護(hù)士是骨科傷病患者功能訓(xùn)練方法和技巧的具體指導(dǎo)者及輔助器具的操作使用者，護(hù)士要樹立責(zé)任意識(shí)，以改善和提高患者的生活質(zhì)量為康復(fù)工作目標(biāo)，為了改善患者肌肉緊張痙攣所致運(yùn)動(dòng)障礙, 進(jìn)行體感音樂療法。
3 矯形器輔助
矯形器又稱支具，它是通過限制或輔助身體運(yùn)動(dòng)，或改變身體力線等，用以減輕患肢骨骼、肌肉系統(tǒng)功能障礙的體外無創(chuàng)固定支撐器材，是現(xiàn)代骨科創(chuàng)傷與肢體畸形治療康復(fù)的一項(xiàng)重要手段。隨著現(xiàn)代材料學(xué)如熱塑性樹脂材料和低溫加工鑄材等新型材料的不斷問世以及生物力學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代矯形器開發(fā)、制造、裝配都有了很大進(jìn)步，各種新型矯形器被不斷開發(fā)使用。但由于目前國內(nèi)矯形器成本比較高，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)暫時(shí)還難以普遍應(yīng)用。
3.1 矯形器的基本作用
（1） 固定和保護(hù)：通過對(duì)病變肢體或關(guān)節(jié)的固定和保護(hù)，可以減輕局部軟組織腫脹及疼痛，促進(jìn)病變?nèi)?，如用于治療骨折的各種骨折矯形器；
（2） 預(yù)防、矯正畸形：如對(duì)柔軟性脊柱側(cè)彎畸形，通過應(yīng)用矯形器，畸形可以得到較好糾正；對(duì)僵硬性脊柱畸形或足踝部畸形，手術(shù)治療前通過應(yīng)用矯形器可限制畸形的發(fā)展，減輕以后手術(shù)創(chuàng)傷；
（3）免荷作用：如股骨頭缺血性壞死，早期可用坐 骨承重免荷式矯形器減輕患肢承載重量，有利于股骨頭壞死區(qū)細(xì)胞修復(fù)；
（4） 抑制站立、步行中的肌肉反射性痙攣：如硬踝足塑料矯形器用于脊髓損傷患者可以防止步行中出現(xiàn)痙攣性馬蹄內(nèi)足，改善步行功能；
（5）代償功能：如小兒麻痹癥引起的連枷肢，可應(yīng)用功能性矯形器，對(duì)患肢既有支撐作用又有輔助肢體部分運(yùn)動(dòng)功能；
（6）改進(jìn)功能：指改進(jìn)患者步行、進(jìn)食等日常生活和工作能力，如幫助手部畸形患者改進(jìn)握持功能的腕手矯形器。
當(dāng)今是信息的年代，在骨科和康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域每天都有新的技術(shù)出現(xiàn)。創(chuàng)傷及其修復(fù)的概念和技術(shù)都在發(fā)生改變：骨折的治療正由堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定轉(zhuǎn)向生物學(xué)固定，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生；骨缺損的修復(fù)除了手術(shù)植骨以外，又增添了一些新的成骨因子和填充材料；周圍神經(jīng)損傷的修復(fù)和重建不僅有了新的技術(shù)和方法，一些神經(jīng)營養(yǎng)因子也已經(jīng)在臨床上應(yīng)用；在關(guān)節(jié)鏡方面，除膝關(guān)節(jié)鏡以外，關(guān)節(jié)鏡已應(yīng)用到其他關(guān)節(jié)，如肩、肘、踝和腕關(guān)節(jié)，甚至較小的指間關(guān)節(jié)、以及較深的髖關(guān)節(jié)。
近來，有些骨科學(xué)著認(rèn)為，未來骨科是以生物學(xué)位基礎(chǔ)，其聚焦點(diǎn)將有基于機(jī)械力學(xué)的植入物轉(zhuǎn)變?yōu)橛迷偕椒ɑ謴?fù)骨與關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，更多的采用生長因子及基因療法，治愈骨與軟骨的傷病。
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篇(5)
兼取意法兩國之長
這座大本營全稱為圣喬治公園國家足球中心，位于英格蘭中部斯塔福德郡特倫特河畔，占地330英畝。負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)的是Red Box集團(tuán)，他們此前的作品包括桑德蘭的光明球場和水上運(yùn)動(dòng)中心，這一次英足總給他們提出的要求，是以法國克萊楓丹訓(xùn)練基地為樣本進(jìn)行設(shè)計(jì)。
前任英格蘭主帥卡佩羅在任時(shí)，也對(duì)圣喬治公園項(xiàng)目大加支持，因此英格蘭媒體認(rèn)為，熟悉意大利科維爾恰諾訓(xùn)練基地的卡佩羅也提出過一些建議，讓圣喬治公園得以兼取意法兩國之長。
最終落成的圣喬治公園基地不僅擁有12座世界頂級(jí)的室外訓(xùn)練場，還配備了一座全比賽尺寸的室內(nèi)訓(xùn)練場，此外還配備了最頂級(jí)的水療中心、生物力學(xué)訓(xùn)練館、視頻數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，以及醫(yī)療和運(yùn)動(dòng)科技的高尖端設(shè)施。
按照隊(duì)長杰拉德的說法，這是他見過的最棒的足球訓(xùn)練基地。這里的醫(yī)療康復(fù)中心不僅能為球隊(duì)提供常規(guī)的理療服務(wù)，甚至可以承擔(dān)緊急的外科手術(shù)。生物力學(xué)訓(xùn)練館更是引進(jìn)了航天領(lǐng)域的高精尖技術(shù)，能夠?yàn)榍騿T模擬出不同海拔的訓(xùn)練環(huán)境。
造價(jià)超1億英鎊
按照慣例，這座基地也由英皇室成員負(fù)責(zé)揭幕剪彩。身為英足總名譽(yù)總裁的威廉王子自然責(zé)無旁貸地?cái)y凱特王妃，在本周二正式為訓(xùn)練基地揭幕。身為球迷的威廉還順道參觀了各項(xiàng)高端設(shè)施，并且觀看了三獅軍團(tuán)國腳們的訓(xùn)練。
王子在揭幕儀式的發(fā)言中，將這座基地和倫敦的奧林匹克公園相提并論：“圣喬治公園基地是一座擁有全新概念的足球訓(xùn)練基地，它不僅會(huì)為國家隊(duì)提供世界頂級(jí)的設(shè)施，更重要的是，它還將扮演類似大學(xué)的角色，會(huì)有成百上千的教練從這里畢業(yè)，此外，這座基地還為附近的居民提供了就業(yè)機(jī)會(huì)和社交中心。參觀這里的感覺和我第一次走進(jìn)奧林匹克公園的感覺如出一轍?！?/p>
擁有新溫布利大球場和圣喬治公園訓(xùn)練基地，讓英足總成為了基礎(chǔ)設(shè)施最為充裕富足的足球機(jī)構(gòu)之一?；刂飨Ｆ障憧怂剐Q，這是英足總“著眼于未來的一筆投資”，足總的目標(biāo)是使圣喬治公園基地成為“未來教練員、球員、球隊(duì)行政管理人員和各級(jí)官員向往的終極圣地”。希普香克斯認(rèn)定新基地將讓英格蘭足球長期收益：“現(xiàn)在這一切僅僅是個(gè)開端，我們自然希望能迅速收到回報(bào)，但這終究是一項(xiàng)長期投資，這座基地所帶來的全部益處，將在十年后充分顯現(xiàn)出來，我們希望越來越多持有歐足聯(lián)高級(jí)教練執(zhí)照的主教練能從這里走出來?！庇⒆憧傁Ｍ@次硬件設(shè)施近乎于一步到位的全面升級(jí)，能拉近英格蘭和意大利、西班牙、法國及德國在青訓(xùn)和教練培訓(xùn)上的差距。
篇(6)
自20世紀(jì)50年代以來，頸前路減壓植骨融合術(shù)（anteriorcervicaldiscectomyandfusion，ACDF）一直是治療頸椎間盤突出引起的脊髓病變和神經(jīng)根病變最有效的手段，隨著研究的深入，其引起的并發(fā)癥逐漸被人們認(rèn)識(shí)，主要表現(xiàn)為：（1）頸椎的正常生物力學(xué)改變，手術(shù)節(jié)段喪失運(yùn)動(dòng)功能，相鄰節(jié)段退變加速。目前認(rèn)為這是由于術(shù)后相鄰節(jié)段應(yīng)力和活動(dòng)度代償性增加所致，頸椎屈曲時(shí)融合節(jié)段上、下節(jié)段椎間盤內(nèi)壓可分別增加73％和45％〔1〕。（2）植骨不愈合，假關(guān)節(jié)形成。Bohlman〔2〕的一項(xiàng)研究顯示此并發(fā)癥的發(fā)生率為13％，其中67％的患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀，17％需要重新手術(shù)治療。ACDF出現(xiàn)的并發(fā)癥迫使人們探索新的手術(shù)方式，人工頸椎間盤置換術(shù)（totaldiscreplacement，TDR）因其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)得到迅速發(fā)展。
1TDR的優(yōu)勢(shì)
TDR能夠結(jié)合前路減壓和椎體間關(guān)節(jié)成形的特點(diǎn)，即保持前路的減壓效果和保持頸椎正常的活動(dòng)度，彌補(bǔ)了ACDF的不足，近年來為越來越多的脊椎外科醫(yī)生所青睞。與ACDF相比TDR有其獨(dú)特之處：（1）能夠維持頸椎正常的活動(dòng)度，防止鄰近節(jié)段因過度活動(dòng)而代償性應(yīng)力增加而導(dǎo)致退行性變，且早期臨床效果與融合術(shù)相似。Goffin〔3〕通過對(duì)40人頸椎活動(dòng)度進(jìn)行X線透視檢查，第1組10人為正常人，第2組10人曾行C5、6融合術(shù)，第3組10人曾行C5、6頸椎間盤置換，第4組10人患有C5、6頸椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，結(jié)果發(fā)現(xiàn)曾行頸椎間盤置換的患者頸椎活動(dòng)度與正常人無顯著性差異。（2）患者術(shù)后可早期恢復(fù)活動(dòng)。ACDF術(shù)后患者一般都要佩戴矯形器防止頸椎過度活動(dòng)以利于骨融合，但TDR患者一般術(shù)后1~2周可恢復(fù)一般活動(dòng)，避免了因頸部長期制動(dòng)引起的頸部肌肉萎縮及受限感。（3）植入假體具有與天然椎間盤相似的特性，可吸收震蕩，起到緩沖的作用。（4）由于不需從髂骨取材，避免了局部并發(fā)癥的出現(xiàn)。
2假體材料及種類
在人工頸椎間盤的發(fā)展進(jìn)程中，出現(xiàn)了多種材料和多種形狀的假體，目前應(yīng)用最多的材料是鈦合金、鈷鉻合金、不銹鋼和超高分子量聚乙烯。鈦合金擁有最好的抗腐蝕能力和組織相容性，而且對(duì)MRI的干擾最小，因此可作為假體表面與上下椎體接觸的良好選擇，有利于骨質(zhì)的生長以維持假體的長期穩(wěn)定性；鈷鉻合金硬度很高，有很好的耐磨性，在關(guān)節(jié)成形術(shù)中也得到廣泛應(yīng)用；超高分子量聚乙烯的耐磨性較差，但是摩擦系數(shù)較低，而且有較強(qiáng)的吸收震蕩能力，因此能形成低摩擦的關(guān)節(jié)面；不銹鋼的硬度較鈷鉻合金差，但延展性較好。
按照應(yīng)用材料的種類，人工頸椎間盤可分為金屬-金屬假體和金屬-聚合物假體。金屬-金屬假體主要有Bristol和Prestige（Ⅰ，Ⅱ，ST，LP），金屬-聚合物假體有ProdiscC、PCM和Bryan。金屬-金屬假體跟金屬-聚合物假體相比，前者具有較強(qiáng)的抗磨損性，磨損產(chǎn)生的顆粒數(shù)量上明顯較后者少，但小顆粒卻較后者多，吸收震蕩的能力也較后者差，但是，LeHuec〔4〕研究了金屬-金屬和金屬-聚乙烯人工腰椎間盤的震蕩吸收能力，結(jié)果顯示兩者無明顯差別，這可能提示了聚乙烯對(duì)震蕩吸收的有限性。
3適應(yīng)證和禁忌證
與其他手術(shù)類似，TDR也有其適應(yīng)證和禁忌證，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但存在一些普遍認(rèn)同的準(zhǔn)則。
3.1適應(yīng)證
（1）椎間盤變性并且出現(xiàn)頸部疼痛或脊髓病變或神經(jīng)根病變，非手術(shù)治療無效；（2）擬手術(shù)節(jié)段位于C3、4~C6、7；（3）骨已發(fā)育成熟；（4）頸椎中、后柱結(jié)構(gòu)正常，側(cè)位的過屈、過伸動(dòng)力位片顯示頸椎穩(wěn)定等。如果患者是由于單純的椎間盤變性而出現(xiàn)疼痛，但沒有神經(jīng)受壓的情況，則不在手術(shù)適應(yīng)證范圍內(nèi)〔5〕。
3.2禁忌證
（1）伴有骨質(zhì)疏松、骨量減少或其他骨代謝性疾病;（2）病變超過2個(gè)節(jié)段；（3）鄰近節(jié)段曾行融合術(shù)；（4）以前的手術(shù)留有嚴(yán)重的瘢痕，病變節(jié)段后部有小關(guān)節(jié)病；（5）慢性感染、腫瘤、全身代謝或者系統(tǒng)疾病、相關(guān)的金屬過敏；（6）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)直性脊柱炎等引起的手術(shù)節(jié)段的畸形；（7）影像學(xué)上顯示脊椎屈-伸不穩(wěn)，頸椎骨性椎管狹窄等。
4生物力學(xué)
頸椎的生物力學(xué)比較復(fù)雜，因?yàn)槠溥\(yùn)動(dòng)需要椎骨鉤突關(guān)節(jié)、椎間關(guān)節(jié)和平面小關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)。人工椎間盤應(yīng)用的基本目的是保存受損節(jié)段的活動(dòng)性同時(shí)又避免鄰近節(jié)段出現(xiàn)退變，頸椎在矢狀面和冠狀面良好的活動(dòng)度、適當(dāng)?shù)募袤w曲率半徑、基本符合正常生理要求的瞬時(shí)旋轉(zhuǎn)軸（instaneousaxisofrotation，IAR）的位置對(duì)于防止鄰近節(jié)段的病變有著重要的影響。
目前應(yīng)用于臨床的頸椎間盤假體按照IAR的移動(dòng)程度可分為非限制性假體（Bryan）和半限制性假體（Prestige、PCM、ProdiscC），尚未見限制性假體的臨床應(yīng)用報(bào)道。非限制性假體和半限制性假體依靠周圍的軟組織限制頸椎的過度活動(dòng)。適當(dāng)?shù)能浗M織強(qiáng)度對(duì)于維持頸椎的穩(wěn)定性有著重要的作用，McAfee〔6〕從生物力學(xué)的角度闡述了后縱韌帶在頸椎人工椎間盤置換中維持頸椎穩(wěn)定性的作用，并提出了功能性后縱韌帶的概念。非限制假體和半限制性假體提供了與正常頸椎活動(dòng)基本一致的可移動(dòng)的IAR，增加了受損節(jié)段頸椎的活動(dòng)度，允許椎體間的平移運(yùn)動(dòng)并且減少應(yīng)力作用于椎體與假體的接觸面上，降低了鄰近節(jié)段退變的可能性；但是，這使得平面小關(guān)節(jié)承受更大的剪切力和旋轉(zhuǎn)負(fù)荷。由于兩者均擁有可移動(dòng)的IAR，所以對(duì)假體植入的位置要求不是十分嚴(yán)格。
假體越固定，對(duì)維持頸椎的穩(wěn)定性越有利，椎體-假體接觸面承受負(fù)荷也越大，這樣平面小關(guān)節(jié)承載的剪切力就越小。限制性假體都有固定的旋轉(zhuǎn)軸，這一定程度降低了手術(shù)節(jié)段頸椎的活動(dòng)度，同時(shí)對(duì)假體植入的位置要求較其余兩種苛刻，這可能是其臨床應(yīng)用受到限制的原因。
5臨床應(yīng)用療效
頸椎手術(shù)的目的一方面是去除脊髓或神經(jīng)致壓物，恢復(fù)正常的脊髓形態(tài)和有效的椎管容量，另一方面是恢復(fù)頸椎正常排列以及重建頸椎的生理曲度和病變節(jié)段的椎間高度〔7〕，這同時(shí)也是評(píng)價(jià)療效的基本準(zhǔn)則。頸椎目前在臨床上應(yīng)用最多的椎間盤假體為ProdiscC、Bryan和Prestige，均取得令人滿意的短期臨床效果。
RudolfB等〔5〕報(bào)道了27例接受27個(gè)ProdiscC椎間盤假體的臨床效果，患者術(shù)前均診斷為單節(jié)段頸椎間盤變性，術(shù)后為期1年的隨訪顯示，頸椎障礙功能指數(shù)（neckdisabilityindex，NDl）和直觀模擬量表評(píng)分（visualanalogsclaes，VAS）在術(shù)后6周分別下降了35％和44％，并且在隨訪期內(nèi)維持不變；頸椎運(yùn)動(dòng)范圍（rangeofmotion，ROM）跟術(shù)前相比上升了240％，更重要的是ROM保持在10°左右的功能位；頸椎疼痛的強(qiáng)度和頻率跟術(shù)前比較下降了40％，且無任何并發(fā)癥出現(xiàn)。
我國王巖等〔7〕報(bào)道了27例（35個(gè)節(jié)段）Bryan頸椎間盤假體置換術(shù)術(shù)后1~8個(gè)月（平均5.2個(gè)月）的隨訪結(jié)果。所有患者癥狀及脊髓功能都有明顯改善，隨訪超過3個(gè)月的15例患者JOA評(píng)分由術(shù)前平均9.2分上升至術(shù)后平均15.5分。Odom評(píng)級(jí)：優(yōu)10例，良5例，可0例，差0例。置換節(jié)段前屈后伸活動(dòng)范圍平均為5.12°，左右側(cè)屈活動(dòng)范圍分別為平均3.18°和3.28°。沒有發(fā)現(xiàn)明顯的頸椎生理弧度的丟失。
6并發(fā)癥
由于頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，人工頸椎間盤置換術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥〔9〕，主要包括兩類。
6.1植入技術(shù)并發(fā)癥
主要有假體大小選擇不當(dāng)，椎間盤組織切除不徹底，軟骨終板部分殘留，術(shù)中骨折、植入節(jié)段后突畸形等，頸部及肩部疼痛也見報(bào)道〔10〕。
6.2與假體有關(guān)的并發(fā)癥
主要有假體引起的周圍血管神經(jīng)損傷、移位、松動(dòng)、螺絲部分拔出、折斷、達(dá)不到理想的活動(dòng)度，假體周圍骨化融合，蓋板斷裂，滑動(dòng)核破裂等，過敏反應(yīng)及沉降尚未見報(bào)道。
在所有的并發(fā)癥中，椎旁骨化最為常見。目前認(rèn)為與假體設(shè)計(jì)不當(dāng)，植入技術(shù)不過關(guān)和患者術(shù)前存在的脊椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬導(dǎo)致的椎間高度下降有關(guān)〔11〕。據(jù)Heller〔12〕報(bào)道，術(shù)后2~3周的非甾體抗炎治療可減少脊椎周圍骨化的發(fā)生率。
7存在的問題
人工頸椎間盤置換術(shù)的研究及應(yīng)用時(shí)間不如腰椎，尚缺乏長期臨床資料，遠(yuǎn)期效果尚不明朗，存在影響長期療效的潛在因素。
7.1假體磨損
在髖和膝置換術(shù)中，假體磨損碎屑是造成手術(shù)失敗的重要原因之一。磨損碎屑引起的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)溶解、假體松動(dòng)，造成這些后果不僅與碎屑的數(shù)量有關(guān)，而且與其濃度、大小和形狀有密切的關(guān)系。各種人工頸椎間盤假體在臨床應(yīng)用前均經(jīng)過嚴(yán)格的磨損分析，雖然都取得令人滿意的結(jié)果，但由于體外實(shí)驗(yàn)時(shí)間都不長，且體內(nèi)外環(huán)境存在很大差異，目前尚不清楚假體在體內(nèi)的磨損程度。同時(shí)，曾有報(bào)道在髖、膝等大關(guān)節(jié)置換術(shù)后由于磨損出現(xiàn)重金屬物沉積的現(xiàn)象，并且在腎臟、肝臟、心臟、淋巴結(jié)等處可測(cè)得一定濃度的金屬離子〔13〕，雖然跟蹤觀察未見其會(huì)引起不良反應(yīng)，但在無血管和無滑液的椎間隙是否如此尚待研究。
7.2假體是否會(huì)沉降
在人工腰椎間盤置換遠(yuǎn)期效果不佳的病例中，67％存在假體沉降的問題〔14〕。TDR臨床應(yīng)用時(shí)間較短，大多數(shù)接受頸椎間盤置換手術(shù)的患者相對(duì)年輕，且把骨質(zhì)疏松作為手術(shù)禁忌證，因此尚未見頸椎間盤假體沉降的報(bào)道。隨著年齡的增加，骨密度逐漸降低，出現(xiàn)假體沉降的問題可能難以避免，解決方案是改進(jìn)假體設(shè)計(jì)和提高手術(shù)技巧。天然椎間盤變性后應(yīng)力作用轉(zhuǎn)移到纖維環(huán)，這使得與纖維環(huán)接觸的終板邊緣跟終板中央相比可承受更大的負(fù)荷。因此假體設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)使應(yīng)力集中于終板邊緣，即皮質(zhì)骨，減少終板中央即松質(zhì)骨的應(yīng)力；另一方面可增加假體與終板的接觸面積，使應(yīng)力相對(duì)分散，同時(shí)在手術(shù)過程中應(yīng)該小心操作，防止損傷終板。
7.3是否會(huì)出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度下降、相鄰節(jié)段退變
雖然近期隨訪研究表明TDR術(shù)后頸椎活動(dòng)度與生理狀況下無異，但不排除隨著時(shí)間的推移活動(dòng)幅度減少的可能性。人工腰椎間盤置換術(shù)的長期療效明顯較融合術(shù)好，但仍有報(bào)道顯示部分患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)腰椎活動(dòng)度減少甚至喪失的情況〔15〕。Huang〔16〕對(duì)第1代腰椎ProDisc假體為期9年的觀察中發(fā)現(xiàn)，平均活動(dòng)度只有3.8°，有34％的患者活動(dòng)度在2°以下，活動(dòng)度下降的病例鄰近節(jié)段變性的概率增加。這意味著這部分病例術(shù)后脊柱遠(yuǎn)期的生物力學(xué)改變與融合術(shù)無差別，其原因有待探討。
7.4能否長久緩解癥狀
不僅來自椎間盤，椎體后緣骨贅形成、后縱韌帶的增厚、后方小關(guān)節(jié)的增生都與其有關(guān)。在TDR術(shù)中，能否徹底去除這些致壓物、長久解除臨床癥狀尚待觀察〔7〕。
8總結(jié)
TDR與ACDF相比具有一定的優(yōu)勢(shì)，一定程度上彌補(bǔ)了ACDF的不足，短期應(yīng)用療效亦令人滿意，但作為一項(xiàng)較新的技術(shù)，臨床醫(yī)生在應(yīng)用前仍應(yīng)把握其適應(yīng)證、禁忌證及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。TDR臨床應(yīng)用時(shí)間仍較短，其遠(yuǎn)期療效仍需將來長期隨訪的評(píng)估。
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篇(7)
[關(guān)鍵詞] 針刀；人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)；診療
[中圖分類號(hào)] R245 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）01（c）-0164-05
[Abstract] This paper brings up the concept and advantage of human bowstring mechanics anatomical system started from analyzing the relationship between human and force， thereby expounds the classification of human bowstring mechanics anatomical system and the difference between human bowstring mechanics anatomical system and anatomical system of Western medicine， illuminates that guiding function of human bowstring mechanics anatomical system on the diagnosis and treatment process of acupotomology is mainly manifested in enhancing the treatment process of acupotomology from the lesion point treatment of "acupuncture at pain point" to the overall diagnosis and treatment of pathological framework of disease， which improves the cure rate of acupotomy significantly， reduces the recurrence rate of acupotomy treatment， eradicates the occurrence of medical negligence of acupotomy completely， determines the research objects of acupotomology， and set up a morphological pathology foundation for acupotomy in diagnosis and treatment of disease.
[Key words] Acupotomy； Human bowstring mechanics anatomical system； Diagnosis and treatment
魍車奈饕澆餛是康鶻餛恃У淖菹蜓芯浚把每一個(gè)解剖系統(tǒng)研究得很透徹，但是忽略了各解剖系統(tǒng)之間的橫向聯(lián)系，造成西醫(yī)各個(gè)科室分科過細(xì)，研究過于單一，遇到多個(gè)解剖系統(tǒng)不同臟器同時(shí)發(fā)生的疾病，只能到不同科室進(jìn)行單獨(dú)治療，各科室之間缺乏相關(guān)性[1-5]。為了解決這一問題，湖北中醫(yī)藥大學(xué)張?zhí)烀窠淌趯⑸锪W(xué)與人體解剖結(jié)構(gòu)有機(jī)結(jié)合起來，提出了人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)。解決西醫(yī)由于解剖縱向研究過細(xì)造成的頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的困局，進(jìn)一步完善了針刀基礎(chǔ)理論，促進(jìn)了針刀基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下針刀臨床的發(fā)展。
1 人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的定義與分類
1.1 弓箭的力學(xué)結(jié)構(gòu)
一副完整的弓箭由弓、弦和箭三部分組成，弓與弦的連結(jié)處稱之為弓弦結(jié)合部。弦屬于物理學(xué)的柔體物質(zhì)，主要承受拉力的影響；弓屬于物理學(xué)的剛體物質(zhì)，主要承受壓力的影響。射箭時(shí)的力學(xué)構(gòu)架是在弦的拉力作用下，使弓隨弦的拉力方向產(chǎn)生形變，最后將箭射出。見圖1。
1.2 人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的定義
人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)是運(yùn)用弓箭的組成結(jié)構(gòu)和受力模式、力學(xué)傳導(dǎo)方式，去認(rèn)識(shí)人體解剖結(jié)構(gòu)，將人體骨骼定義為弓，連接骨骼的軟組織定義為弦，在副骨、籽骨、滑囊、脂肪、皮下、皮膚、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)輔助下，完成人體力學(xué)傳導(dǎo)，將人體聯(lián)系為一個(gè)有機(jī)生命整體的解剖系統(tǒng)。人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)是研究骨連接力學(xué)結(jié)構(gòu)及力傳導(dǎo)的解剖系統(tǒng)。
1.3 人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的分類
按照弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的組成部分可分為單關(guān)節(jié)弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)和多關(guān)節(jié)弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)。單關(guān)節(jié)弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)是人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的基礎(chǔ)。根據(jù)人體各部位的力學(xué)解剖結(jié)構(gòu)不同，單關(guān)節(jié)弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)組成了5個(gè)多關(guān)節(jié)弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)。
1.4 單關(guān)節(jié)弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)
