實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)精品(七篇)

序論：寫作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

論文摘要:目的:了解循證醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)情況，以不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量和效果。方法:設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，收集參加培訓(xùn)的兩批學(xué)員反饋的意見，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果:調(diào)查問卷回收率為86.7%，絕大多數(shù)學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)對(duì)他們的臨床和科研有幫助，并有意愿在將來繼續(xù)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)，以及進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的研究、推廣和教學(xué)工作。學(xué)員在培訓(xùn)后應(yīng)用最多的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)是基本方法和技能(統(tǒng)計(jì)、檢索、查新等)、相關(guān)數(shù)據(jù)庫和醫(yī)學(xué)資源的應(yīng)用、評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)和醫(yī)療方法、追蹤后效評(píng)價(jià)。建議主要是希望能有更多的時(shí)間學(xué)習(xí)循征醫(yī)學(xué)，增加循征醫(yī)學(xué)實(shí)踐機(jī)會(huì)以及加強(qiáng)后續(xù)跟蹤指導(dǎo)。結(jié)論:今后要加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，增加實(shí)踐機(jī)會(huì)，加強(qiáng)后續(xù)跟蹤指導(dǎo)。

我國傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，重知識(shí)傳授、重課堂教學(xué)、重教科書，注重培養(yǎng)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能(三基)，但對(duì)學(xué)生創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)不足。由此培養(yǎng)出來的臨床醫(yī)學(xué)生，盡管基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練較好，但創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力不足川。

循證醫(yī)學(xué)是上世紀(jì)末發(fā)展起來的臨床醫(yī)學(xué)的規(guī)范化模式，其核心是所有臨床診斷和治療決策必須建立在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)之上，它以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法我們將循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine，EBM)培訓(xùn)引人醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)，希望能與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)互補(bǔ)，通過這種以問題為中心的教學(xué)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，主動(dòng)學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)，獨(dú)立發(fā)現(xiàn)并解決臨床問題，始終以全球最新、最佳的臨床證據(jù)指導(dǎo)自己的實(shí)踐，使他們在打牢“三基”的基礎(chǔ)上，再添自主知識(shí)更新的“翅膀”，不斷成長為創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才。

培訓(xùn)在7月初學(xué)生進(jìn)人通科實(shí)習(xí)、臨床輪及科研課題時(shí)開始.分為三個(gè)階段.時(shí)間約2年。第一階段:約3個(gè)月，進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)基本理念，基礎(chǔ)知識(shí)，基本方法的培訓(xùn)。第二階段:約9個(gè)月，進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)相關(guān)課題的實(shí)踐。第三階段:約12個(gè)月，撰寫論文。

預(yù)期效果是:通過培訓(xùn)的學(xué)員具有循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能和科學(xué)思維，醫(yī)院初步建立以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，利用該模式初步培養(yǎng)一批具有循證醫(yī)學(xué)理念的科研人才儲(chǔ)備隊(duì)伍。

為了解培訓(xùn)成效，總結(jié)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，完善培訓(xùn)質(zhì)量，我們設(shè)計(jì)了相關(guān)的調(diào)查問卷，主要對(duì)循證醫(yī)學(xué)的知曉度、運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的能力、對(duì)培訓(xùn)的意見和建議等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)川。對(duì)回收的問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，現(xiàn)將反饋意見整理報(bào)告如下。

一、對(duì)象和方法

(一)對(duì)象

南京市鼓樓醫(yī)院為南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及南京醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院。該培訓(xùn)選擇在南京市鼓樓醫(yī)院學(xué)習(xí)的七年制本碩連讀醫(yī)學(xué)生及三年制的臨床醫(yī)學(xué)碩士生、博士生，采取自愿報(bào)名、隨機(jī)錄取的方法，選擇兩批共60人進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)，每批培訓(xùn)時(shí)間為兩年，分別為2005至200年，2006至2008年。

(二)方法

為總結(jié)引人循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)和成效，設(shè)計(jì)了相關(guān)的調(diào)查問卷，在培訓(xùn)班開課前發(fā)給所有參加培訓(xùn)的學(xué)員，培訓(xùn)結(jié)束后在學(xué)員完成研究生論文答辯后收回。重點(diǎn)收集學(xué)員在培訓(xùn)前后對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)、培訓(xùn)對(duì)臨床、科研的幫助、培訓(xùn)后對(duì)循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用、對(duì)培訓(xùn)的意見反饋等情況，對(duì)調(diào)查問卷的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

二、結(jié)果

兩批問卷回收率為86.7%，學(xué)員絕大多數(shù)認(rèn)為該培訓(xùn)對(duì)他們的臨床和科研課題有幫助。

(一)學(xué)員個(gè)人基本情況

學(xué)員中七年制本碩連讀的占46.2%，三年制碩士占46.2%，三年制博士占7.7%;培訓(xùn)開始時(shí)處于實(shí)習(xí)期間的占57.7%，處于臨床輪訓(xùn)期間的占11.5%，處于課題研究期間的占10%。

(二)培訓(xùn)前對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)

培訓(xùn)前學(xué)員100%知道循證醫(yī)學(xué)的存在，其中通過老師授課時(shí)提及知道的占53.8%，通過學(xué)校或醫(yī)院的相關(guān)講座或培訓(xùn)知道的占34.6%，通過查閱文獻(xiàn)或資料時(shí)涉及知道的占23.1 %;培訓(xùn)前其所在院校開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程的占19.2%，接受過循證醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)的占26.9%，自學(xué)過循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的占38.5%，在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過程中有老師應(yīng)用過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的占61.5%。

(三)培訓(xùn)后對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)

培訓(xùn)后100%的學(xué)員認(rèn)為有必要將循證醫(yī)學(xué)引人醫(yī)學(xué)教育。經(jīng)過培訓(xùn)，學(xué)員在臨床實(shí)踐方面得到的最大幫助在于指導(dǎo)醫(yī)療(88.5% )，在課題研究方面得到的最大幫助在于數(shù)據(jù)分析(72% )。學(xué)員認(rèn)為比較恰當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)時(shí)機(jī)為課題研究階段和臨床課程階段(均為46.2% )(表1)。

(四)培訓(xùn)后對(duì)循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用

通過培訓(xùn)，61.5%的學(xué)員在臨床實(shí)踐中應(yīng)用過循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，72.0%的學(xué)員在課題研究中應(yīng)用過循證醫(yī)學(xué)知識(shí);76.9%的學(xué)員認(rèn)為該培訓(xùn)對(duì)其畢業(yè)課題有幫助。在臨床實(shí)踐中應(yīng)用較多的循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容依次為基本方法和技能(如流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)檢索和查新等)(72% )、循證醫(yī)學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)和醫(yī)學(xué)資源的應(yīng)用(64%);在課題研究中應(yīng)用較多的循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容依次為評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)和醫(yī)療方法、追蹤后效評(píng)價(jià)(64% )、循證醫(yī)學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)和醫(yī)學(xué)資源的應(yīng)用(60% )。在畢業(yè)課題中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)較多的階段為綜述及論文撰寫階段(69.6%)和實(shí)驗(yàn)室或臨床研究階段(47.8% ) 。

所有學(xué)員均有意愿在將來繼續(xù)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)，96.2%的學(xué)員愿意在將來進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究、推廣以及教學(xué)工作。

(五)反饋意見

學(xué)員對(duì)培訓(xùn)的教學(xué)內(nèi)容和條件滿意率均在50%以上，不滿意率較高的有社會(huì)實(shí)踐安排(42.3 % )、實(shí)踐課程設(shè)置(34.6% )、師資隊(duì)伍建設(shè)( 26.9% )(表2)。

對(duì)培訓(xùn)中存在的主要薄弱環(huán)節(jié).42.3%的學(xué)員認(rèn)為其畢業(yè)課題中能應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的科研項(xiàng)目太少，34.6%的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容不夠全面.15.4%的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)與科研、工作之間會(huì)出現(xiàn)矛盾如時(shí)間安排沖突等，7.7%的學(xué)員認(rèn)為師資隊(duì)伍不夠強(qiáng)。

學(xué)員的建議有以下方面:①針對(duì)不同階段的學(xué)員規(guī)劃不同的培訓(xùn)重點(diǎn);②一些基本理論已經(jīng)學(xué)習(xí)過，希望減少理論課程的時(shí)間，將更多的時(shí)間用于分組實(shí)踐教學(xué);③希望能有更多的時(shí)間學(xué)習(xí)循征醫(yī)學(xué)，增加循征醫(yī)學(xué)實(shí)踐機(jī)會(huì);④在課題研究和撰寫論文階段最好能有老師的跟蹤指導(dǎo)。

三、討論

循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)思想、研究方法和研究結(jié)果對(duì)于指導(dǎo)政府的衛(wèi)生決策和醫(yī)學(xué)教育，指導(dǎo)醫(yī)師的臨床實(shí)踐和臨床科研都有十分重要的意義。應(yīng)該在醫(yī)學(xué)教學(xué)階段即培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能和科研方法，當(dāng)他們進(jìn)人臨床學(xué)習(xí)后才能結(jié)合自己的臨床實(shí)踐將現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)應(yīng)用于醫(yī)療實(shí)踐。這對(duì)于培養(yǎng)創(chuàng)新型、研究型醫(yī)學(xué)人才，適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變具有重要的實(shí)踐價(jià)值。本培訓(xùn)試圖建立一種以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，使培訓(xùn)與臨床學(xué)習(xí)相結(jié)合。

根據(jù)調(diào)查問卷的結(jié)果，學(xué)員在培訓(xùn)后應(yīng)用最多的是基本方法和技能(統(tǒng)計(jì)、檢索、查新等)、相關(guān)數(shù)據(jù)庫和醫(yī)學(xué)資源的應(yīng)用、評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)和醫(yī)療方法、追蹤后效評(píng)價(jià)，說明這些內(nèi)容是培訓(xùn)的優(yōu)勢，也是學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，未來培訓(xùn)應(yīng)保持優(yōu)勢并不斷完善。

由于醫(yī)院的臨床醫(yī)師精通循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用的人員不多，能夠?qū)W(xué)員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)師更少，培訓(xùn)的師資隊(duì)伍一部分是從南京大學(xué)、東南大學(xué)等院校聘請(qǐng)，一部分是從醫(yī)院中招聘，導(dǎo)致教學(xué)水平參差不齊。部分學(xué)員對(duì)目前的實(shí)踐課程設(shè)置和社會(huì)實(shí)踐安排不太滿意，原因可能在于醫(yī)院能指導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的老師較少，主要集中在泌尿外科、普外科、心臟內(nèi)科、血液內(nèi)科、婦產(chǎn)科等科室，導(dǎo)致選其他專業(yè)的學(xué)員得到的實(shí)踐指導(dǎo)較少。同時(shí)臨床醫(yī)師平時(shí)工作較忙，不能對(duì)學(xué)員的實(shí)踐作耐心細(xì)致的輔導(dǎo)。

篇(2)

關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學(xué);臨床腫瘤學(xué);教學(xué)

1循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展

1．1循證醫(yī)學(xué)的萌芽

在1789年，法國巴黎學(xué)派的PierreLouis首次將統(tǒng)計(jì)學(xué)觀念引入了臨床醫(yī)學(xué)，他反對(duì)僅僅依據(jù)既往的古典理論就對(duì)患者做出臨床決策，要求醫(yī)生給予患者的診斷必須是依據(jù)對(duì)患者個(gè)體進(jìn)行全面仔細(xì)的觀察，同時(shí)運(yùn)用醫(yī)學(xué)的“系統(tǒng)性規(guī)律”，即“數(shù)值法”來對(duì)這些觀察結(jié)果作出的結(jié)論［1］。Louis的這一思想和實(shí)踐被后世認(rèn)為是循證醫(yī)學(xué)的開始。之后，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，學(xué)者越來越認(rèn)識(shí)到對(duì)醫(yī)療實(shí)踐進(jìn)行評(píng)價(jià)的必要性。希波克拉底提出醫(yī)學(xué)成果不僅來自合理的理論，也要依靠綜合推理的經(jīng)驗(yàn)［2］。這就將觀察性研究首次引入了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。阿拉伯醫(yī)生Avicerma更提出在動(dòng)物體內(nèi)進(jìn)行的藥物試驗(yàn)結(jié)果不能等同于人體的用藥結(jié)果，在藥物試驗(yàn)中應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)兩種情況的對(duì)比，同時(shí)要滿足可進(jìn)行重復(fù)性評(píng)價(jià)［3］。與此相呼應(yīng)的是AlexanderHamilton在1816年記述了一項(xiàng)大型對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)?zāi)康氖窃u(píng)價(jià)放血療法的效果［4］。這也是記載中最早采用交替的方法產(chǎn)生對(duì)比組的試驗(yàn)。

1．2循證醫(yī)學(xué)的成長

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來源是臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)于1948年開展的，目的是為了明確鏈霉素在肺結(jié)核治療中的療效［5］。這一RCT當(dāng)之無愧的成為了臨床醫(yī)學(xué)研究新紀(jì)元的里程碑。此后，在20世紀(jì)70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人將流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法有機(jī)的融合到了臨床醫(yī)學(xué)中，從而創(chuàng)建了現(xiàn)代臨床流行病學(xué)。這一學(xué)科的建立更是以大樣本、多中心的RCT取代以往分散的、個(gè)別的觀察性研究和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，從而奠定了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展基礎(chǔ)［6、7］。選擇最佳的證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的核心，1979年ArchieCochrane提出針對(duì)某個(gè)疾病或診療方法，應(yīng)將所有與之相關(guān)的RCT匯總后進(jìn)行綜合分析，并隨著新的相關(guān)臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)而不斷更新，由此可得出更為可靠的證據(jù)。這也就是在醫(yī)學(xué)研究中應(yīng)用Meta分析。在這之后，ChalmersTC更是提出了累積性Meta分析的概念［8］。到了1982年，國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，標(biāo)志著循證醫(yī)學(xué)發(fā)展所必需方法與技術(shù)已得到完善并逐漸成熟，這中間包括統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法學(xué)、臨床研究設(shè)計(jì)方法、人群疾病研究方法學(xué)等等，而這些正是循證醫(yī)學(xué)賴以存在的基礎(chǔ)。

1．3循證醫(yī)學(xué)的成熟

1992年的JAMA雜志發(fā)表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”這一文章，其中史無前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探討了如何將這一概念引入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，從而促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐發(fā)展［9］。同年，世界上首個(gè)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐機(jī)構(gòu)－－英國循證醫(yī)學(xué)中心，在英國國家衛(wèi)生服務(wù)部的支持下成立了。在這一基礎(chǔ)之上，著名的Cochrane協(xié)作網(wǎng)(CochraneCollaboration)而后也隨即成立。Co-chrane協(xié)作網(wǎng)由全球多個(gè)中心組成，各個(gè)中心均是地區(qū)性協(xié)調(diào)組織，其主要作用是為所在地的研究人員提供必要的技術(shù)支持，并設(shè)計(jì)高質(zhì)量的臨床研究，最后以技術(shù)和研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)向用戶提供最佳的臨床證據(jù)。此外，Cochrane協(xié)作網(wǎng)更是全球不同地域的研究人員間溝通與交流的平臺(tái)，通過Cochrane協(xié)作網(wǎng)可以實(shí)現(xiàn)研究技術(shù)和數(shù)據(jù)等資源的共享。至此，循證醫(yī)學(xué)完全成熟并迅速發(fā)展起來。伴隨著循證醫(yī)學(xué)的成熟與發(fā)展，如今醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各個(gè)方面的決策和行為都是以研究所取得的科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的，醫(yī)學(xué)教育也不例外。

2循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)

作為當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究最關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，臨床腫瘤學(xué)研究成果更新速度之快，研究內(nèi)容之廣令人目不暇接。相應(yīng)的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)也成為了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分。同時(shí)，隨著科技發(fā)展，人們可以隨時(shí)獲取全球的醫(yī)學(xué)信息。因此，既往以臨床經(jīng)驗(yàn)、推理和教科書理論為基礎(chǔ)而進(jìn)行的傳統(tǒng)臨床腫瘤學(xué)教學(xué)早已遠(yuǎn)不能滿足時(shí)代的需求。在新時(shí)期的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中，如何獲取有價(jià)值的醫(yī)學(xué)信息資源?如何合理運(yùn)用相關(guān)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)?這些問題的答案成為教學(xué)的重要目的。因此，在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的概念，并將循證醫(yī)學(xué)理念貫穿教學(xué)全過程的是順應(yīng)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢的，也是滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育要求的。

2．1指導(dǎo)學(xué)生尋找證據(jù)、解讀證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、甚至直覺都是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療的依據(jù)，而對(duì)治療的有效性評(píng)價(jià)則完全依賴于非實(shí)驗(yàn)性的結(jié)論。與之相對(duì)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中，醫(yī)生的臨床決策是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上融合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)而制定的［10］。循證醫(yī)學(xué)要求每一項(xiàng)臨床決策均應(yīng)由現(xiàn)有“最好”的證據(jù)支持。然而，面對(duì)海量的文獻(xiàn)，如何在眾多的證據(jù)中去偽存真，找到最佳的證據(jù)?將證據(jù)分類、分級(jí)管理是行之有效的辦法。因此，Cook等人提出了根據(jù)研究方法和統(tǒng)計(jì)學(xué)的應(yīng)用程度，即根據(jù)證據(jù)可靠性，來衡量分級(jí)的評(píng)價(jià)辦法。具體而言:I級(jí)證據(jù)可靠性最高，主要來自于高質(zhì)量設(shè)計(jì)和實(shí)施的多項(xiàng)前瞻性RCT的綜合分析結(jié)果，或是有明確結(jié)論的大樣本RCT;II級(jí)證據(jù)有較高的可靠性，來自于嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的前瞻性RCT的分析結(jié)果，但樣本量較少;III級(jí)證據(jù)有一定的可靠性，主要來自于設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究，如非隨機(jī)的、單組對(duì)照的、時(shí)間序列、前后隊(duì)列或配對(duì)病例對(duì)照系列等;IV級(jí)證據(jù)可靠性較差，主要來自于設(shè)計(jì)良好的非前瞻性或非隨機(jī)性研究;V級(jí)證據(jù)可靠性最差，主要來自于個(gè)案報(bào)道和臨床總結(jié)［11］。另外，臨床指引(clinicalguideline)是獲取信息較為便捷的途徑，例如美國NCCN腫瘤指南是當(dāng)今應(yīng)用最為廣泛的指南之一。正確、可靠、可重復(fù)和可更新是一個(gè)好的臨床指引所應(yīng)具備的條件。同時(shí)，好的臨床指引還應(yīng)具備臨床可操作性和靈活性。目前臨床指引的制定有三種方法:一是基于專家意見。專家具有豐厚的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)所專注的領(lǐng)域有深刻的理解，對(duì)科學(xué)證據(jù)能進(jìn)行正確解讀和合理解釋，在決策過程中能夠運(yùn)用自身經(jīng)驗(yàn)和學(xué)識(shí)來融合多方面意見。但是，專家意見是非結(jié)構(gòu)化的，在進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)無法完全做到自覺的、準(zhǔn)確的和公正的選取最優(yōu)證據(jù)。二是基于一致性方法。指的是針對(duì)某一臨床問題，由持有不同觀點(diǎn)的專家討論而取得一致性意見，并形成對(duì)處理這類問題的推薦意見以供臨床醫(yī)生參照。該方法所產(chǎn)生的推薦意見屬于正式的、結(jié)構(gòu)性的指引。主要用于取得明顯證據(jù)的實(shí)驗(yàn)室研究向臨床實(shí)踐過渡的階段。三是基于證據(jù)方法。這類臨床指引是通過匯總大量相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)估結(jié)論，進(jìn)而形成對(duì)某病種的臨床診治規(guī)范，以指導(dǎo)階段性的臨床行為。綜上所述，臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生通過一定量的文獻(xiàn)檢索學(xué)會(huì)對(duì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行分類、分級(jí)，依據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)方法對(duì)已獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)不同的可靠性程度進(jìn)一步解讀證據(jù)。特別是在證據(jù)解讀中，教學(xué)者應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生使用臨床指引，結(jié)合臨床實(shí)踐將不同臨床指引中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而得到對(duì)證據(jù)的具體解讀，最終將這些證據(jù)應(yīng)用于臨床診治。通過不斷的練習(xí)與使用，學(xué)生學(xué)會(huì)了尋找證據(jù)，并且學(xué)會(huì)正確的解讀證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)，才能進(jìn)一步在腫瘤內(nèi)科診治決策中做到“循證”。

2．2循證醫(yī)學(xué)在腫瘤內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的實(shí)施

2．2．1循證醫(yī)學(xué)理論與腫瘤學(xué)理論結(jié)合在學(xué)習(xí)

臨床腫瘤學(xué)期間應(yīng)該安排合理的課時(shí)數(shù)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的理論學(xué)習(xí)。具體可分為三個(gè)階段開展學(xué)習(xí):第一階段學(xué)習(xí)內(nèi)容囊括循證醫(yī)學(xué)概念、意義、主要研究方法、文獻(xiàn)檢索方法等等，使得醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)有理論上的充分認(rèn)識(shí)，并且了解循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的主要研究方法，能夠熟練應(yīng)用文獻(xiàn)檢索方法?？傮w上做到能夠通過文獻(xiàn)檢索找到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)而能夠讀懂循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，包括RCT研究、Meta分析、非隨機(jī)對(duì)照研究、甚至是個(gè)案報(bào)道等等;第二階段學(xué)習(xí)臨床腫瘤學(xué)理論知識(shí)，在臨床腫瘤學(xué)理論學(xué)習(xí)中會(huì)不斷遇到已有可靠證據(jù)證實(shí)的腫瘤診斷及治療知識(shí)，在這一學(xué)習(xí)階段可以參照這些可靠證據(jù)來復(fù)習(xí)循證醫(yī)學(xué)理論，并分析、學(xué)習(xí)、總結(jié)臨床腫瘤學(xué)理論與循證醫(yī)學(xué)理論之間的對(duì)應(yīng)性和契合點(diǎn);第三階段學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的典型臨床決策。這一階段的學(xué)習(xí)是對(duì)前兩階段學(xué)習(xí)內(nèi)容的具體實(shí)踐，教學(xué)者應(yīng)帶領(lǐng)學(xué)生針對(duì)臨床中的具體問題，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理并結(jié)合臨床腫瘤學(xué)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行證據(jù)檢索，對(duì)獲得的證據(jù)進(jìn)行評(píng)判和解讀，并在實(shí)踐中結(jié)合臨床指引進(jìn)行具體的醫(yī)療決策。比如在腫瘤患者的營養(yǎng)支持治療中，針對(duì)出現(xiàn)惡液質(zhì)的患者，從人們的一般認(rèn)知和生活經(jīng)驗(yàn)上來講應(yīng)該給予靜脈高營養(yǎng)治療，但依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可發(fā)現(xiàn)，有大規(guī)模RCT結(jié)果提示靜脈高營養(yǎng)治療會(huì)對(duì)患者肝腎功能造成的影響并且增加醫(yī)療花費(fèi)。這樣的學(xué)以致用不但提高了學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，也逐漸培養(yǎng)了學(xué)生在臨床診斷與決策過程中善于利用循證醫(yī)學(xué)來解決問題。因此，臨床腫瘤學(xué)與循證醫(yī)學(xué)這兩項(xiàng)理論學(xué)習(xí)缺一不可，并要求兩者相互融會(huì)貫通，促使在臨床腫瘤學(xué)的實(shí)踐中時(shí)刻貫徹循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

篇(3)

1在婦產(chǎn)科教學(xué)中引入循證思想的重要性

傳統(tǒng)的醫(yī)療模式的運(yùn)作過程是醫(yī)生知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的臨床再現(xiàn)、驗(yàn)證和重復(fù)運(yùn)用的過程，強(qiáng)調(diào)知識(shí)的吸收和經(jīng)驗(yàn)的積累，實(shí)質(zhì)上屬于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的范疇；傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式與之相一致，強(qiáng)調(diào)以傳授知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技能為目的，以培養(yǎng)知識(shí)技能型人才為目標(biāo)。

目前，我國的醫(yī)學(xué)高等教育傳統(tǒng)教學(xué)工作由于教科書從編寫、印刷、出版和發(fā)行歷時(shí)較長，婦產(chǎn)科教學(xué)仍習(xí)慣于傳統(tǒng)教學(xué)模式，即根據(jù)教學(xué)大綱的要求，按照教材的順序和內(nèi)容，以課堂知識(shí)的灌輸為主，臨床實(shí)踐為輔進(jìn)行教學(xué)，學(xué)生主要忙于記筆記，來不及主動(dòng)思考，學(xué)生的學(xué)習(xí)過程很大程度上表現(xiàn)為記憶過程，很少發(fā)現(xiàn)問題或提出問題；教科書和專家意見成為絕對(duì)權(quán)威；學(xué)期末通過強(qiáng)化記憶，考試即可順利過關(guān)。如此培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生可能基礎(chǔ)理論和基本技能較好，但綜合分析、解決問題的能力不夠，創(chuàng)新精神、創(chuàng)造能力、自我學(xué)習(xí)、更新知識(shí)的能力不足，同時(shí)依靠陳舊過時(shí)的知識(shí)和有限的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行醫(yī)療決策，其后果是某些有效、安全、廉價(jià)的醫(yī)療措施未被臨床醫(yī)師常規(guī)使用，相反一些無效甚至有害的措施卻被長期廣泛應(yīng)用，造成有限的衛(wèi)生資源不必要的浪費(fèi)，同時(shí)有損患者的身體健康?，F(xiàn)有的這種教學(xué)，一定程度上受教材質(zhì)量、教師專業(yè)素質(zhì)及授課技巧的限制，所傳授的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)難免過時(shí)，甚至存在誤區(qū)，有其局限性；因此我們要轉(zhuǎn)變教育觀念，不僅應(yīng)將知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)傳授給學(xué)生，更重要的是將循證醫(yī)學(xué)的原則、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎紗栴}和解決問題的能力教給學(xué)生，強(qiáng)調(diào)不斷進(jìn)行知識(shí)更新，使學(xué)生掌握以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育技巧和方法，由知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)者，既注重基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，又鼓勵(lì)學(xué)生自覺并勇于探索，學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)，使學(xué)生終身受益［2,3］。

2如何在婦產(chǎn)科教學(xué)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育

2.1正確樹立循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)

循證醫(yī)學(xué)對(duì)傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)有巨大的沖擊力，可能會(huì)使一些教師和學(xué)生產(chǎn)生誤解，認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)可以忽視臨床經(jīng)驗(yàn)，忽視臨床基本知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)，直接獲取最新的治療方法及方案。這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。在進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和教育的同時(shí)，我們要正確認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn)有局限性，必須根據(jù)最新的大規(guī)模的證據(jù)進(jìn)行醫(yī)療決策，但臨床經(jīng)驗(yàn)和基本技能是臨床工作的重要基礎(chǔ)，是構(gòu)成醫(yī)生良好素質(zhì)的前提，不能忽視。循證醫(yī)學(xué)講究的是兩者的完美結(jié)合，醫(yī)生在掌握好扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)知識(shí)、積累臨床經(jīng)驗(yàn)、具備嫻熟的臨床技能的同時(shí)，加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)意識(shí)，在實(shí)踐中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)。兩者的關(guān)系見圖一。

2.2提高教師對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用能力

循證醫(yī)學(xué)是教育的發(fā)展方向，實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育的首要工作是提高教師對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，教師首先應(yīng)該轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，積極通過繼續(xù)教育實(shí)現(xiàn)自身知識(shí)體系的完善和發(fā)展，更新和學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。教師通過自學(xué)、討論交流等方式學(xué)習(xí)和掌握了循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，并已經(jīng)在臨床醫(yī)療工作和科研項(xiàng)目中逐漸開展，運(yùn)用了循證醫(yī)學(xué)。通過循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐，使教師自身的思維能力和模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，掌握循證醫(yī)學(xué)的思維方法，即以問題為中心、解決臨床實(shí)際問題為目的的思維模式。同時(shí)將循證婦產(chǎn)科學(xué)編入教學(xué)大綱，明確要求學(xué)生掌握或了解的教學(xué)內(nèi)容，以4學(xué)時(shí)介紹循證醫(yī)學(xué)基本概念、與婦產(chǎn)科學(xué)的關(guān)系以及在婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，并舉例說明，如循證醫(yī)學(xué)與早產(chǎn)、循證醫(yī)學(xué)與多囊卵巢綜合征、循證醫(yī)學(xué)與子宮內(nèi)膜異位癥等。

2.3循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的訓(xùn)練

循證醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要方面就是訓(xùn)練學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并努力解決問題。分析和解決問題的途徑和手段之一，就是對(duì)現(xiàn)有理論、方法和結(jié)果進(jìn)行提取、分析和判斷，作為一種新的思維模式，其基本步驟如下：①提出臨床問題：隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，疾病的復(fù)雜性，需要解決的問題越來越多；②收集有關(guān)證據(jù)：根據(jù)提出的具體問題，搜集文獻(xiàn)資料尋找最佳最新證據(jù)；③評(píng)估證據(jù)：嚴(yán)格評(píng)價(jià)資料的有效性和可用性，然后作出臨床決策；④實(shí)施證據(jù)：臨床醫(yī)生可將其用于患者，在臨床實(shí)施這些有用的證據(jù)；⑤效果評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)指導(dǎo)解決臨床具體問題的效果如何。

我們在婦產(chǎn)科教學(xué)階段，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)院的學(xué)生按照實(shí)習(xí)小組進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練，各組學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下，提出婦產(chǎn)科相關(guān)問題，按照循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行了查詢、分析以及判斷，對(duì)照書本知識(shí)，提出了自己的見解。我們通過循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的訓(xùn)練，使他們初步掌握了循證思維方法。

2.4指導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)

婦產(chǎn)科的教學(xué)和實(shí)習(xí)幾乎是同時(shí)進(jìn)行的，因此，教學(xué)中注重循證醫(yī)學(xué)的教育十分重要。我們遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，啟發(fā)學(xué)生開展自主性的學(xué)習(xí)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。先通過對(duì)患者的病史、體征、各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療病因等方面需要解決的問題；然后按照解決問題的需要指導(dǎo)學(xué)生采用正確的檢索策略和途徑全面地尋找相關(guān)證據(jù)；根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床價(jià)值，幫助學(xué)生運(yùn)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)及患者的選擇指導(dǎo)醫(yī)療決策。如我們在子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕、腹腔鏡手術(shù)后的藥物治療問題上，臨床常有一些不同觀點(diǎn)。那如何用藥能夠提高受孕率就成為一個(gè)問題中心。通過引導(dǎo)學(xué)生提出問題，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，找出所有“子宮內(nèi)膜異位癥”，“手術(shù)治療”、“藥物治療”有關(guān)的中英文文獻(xiàn)，選出所有隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)大部分文獻(xiàn)為保守手術(shù)治療后，應(yīng)用達(dá)那唑治療以預(yù)防復(fù)發(fā)，療程為3～6個(gè)月。分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，多項(xiàng)的臨床雙盲隨機(jī)對(duì)照研究提示，應(yīng)用達(dá)那唑?qū)ΡＪ厥中g(shù)后的子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行治療時(shí)，復(fù)發(fā)率在隨訪12～36個(gè)月有明顯的下降，且手術(shù)后及時(shí)使用藥物鞏固治療效果較好。檢索其他的醫(yī)療文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有4篇文獻(xiàn)得出了上述相似的結(jié)論，證明我們在查找文獻(xiàn)、分析和判斷文獻(xiàn)，并得出結(jié)論的過程是正確的。這樣學(xué)生不僅學(xué)會(huì)了收集、整理和分析文獻(xiàn)的方法，又進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的術(shù)后藥物治療的時(shí)間有了全面的認(rèn)識(shí)。通過循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，極大地培養(yǎng)了學(xué)生提出問題、分析問題和解決問題的能力，有效調(diào)動(dòng)了他們學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)了臨床思維能力。由此可見，循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式下，改變了學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)的方式和方法，使學(xué)習(xí)過程由被動(dòng)吸納變?yōu)橹鲃?dòng)獲?。?，5］。

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［3］陸俊羽，錢桂生，陳維中，等.以研究型教學(xué)法為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)探討［J］.西部醫(yī)學(xué)，2006，18（4）：258-260.

篇(4)

循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine,EBM)是近年來國際臨床醫(yī)學(xué)界倡導(dǎo)的學(xué)科發(fā)展方向之一,代表著21實(shí)際醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向,循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)使醫(yī)學(xué)研究及醫(yī)學(xué)實(shí)踐的概念正在發(fā)生巨大的轉(zhuǎn)變[1～2]。循證醫(yī)學(xué),即遵循最佳證據(jù)的醫(yī)學(xué),認(rèn)為任何醫(yī)療決策都應(yīng)根據(jù)客觀的醫(yī)學(xué)科學(xué)依據(jù)進(jìn)行,而這些最佳證據(jù)是將醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)、全面的綜合評(píng)價(jià)而得來的[3]。為順應(yīng)傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)成功轉(zhuǎn)變這一醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢,我國衛(wèi)生部目前正在致力于更進(jìn)一步推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展與應(yīng)用。本教研室早在2006年就在臨床醫(yī)學(xué)本科、七年制和預(yù)防醫(yī)學(xué)本科專業(yè)中開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)課程并結(jié)合流行病學(xué)的特點(diǎn),有針對(duì)性地系統(tǒng)地進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)相關(guān)訓(xùn)練,包括循證醫(yī)學(xué)基本理論、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐、文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)閱讀、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)等技能,以及各種循證醫(yī)學(xué)分析方法如meta-分析等,指導(dǎo)學(xué)生充分利用有限的精力和時(shí)間在浩如煙海的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資源中及時(shí)得到經(jīng)過實(shí)證的醫(yī)學(xué)成果。我們在循證醫(yī)學(xué)的授課過程中,強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生應(yīng)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中不斷地自我學(xué)習(xí)并尋找最佳證據(jù),充分開展循證實(shí)踐,大膽假設(shè),小心求證,在當(dāng)前最佳證據(jù)基礎(chǔ)上制定相應(yīng)的醫(yī)學(xué)決策。

1對(duì)象方法

1.1教學(xué)對(duì)象

在本教研室進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)的哈爾濱醫(yī)科大學(xué)2005級(jí)和2006級(jí)預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生,共23名同學(xué)。

1.2教學(xué)方法

我們在流行病學(xué)理論課的教學(xué)過程中有4學(xué)時(shí)的循證醫(yī)學(xué)課程;然后對(duì)進(jìn)入畢業(yè)實(shí)習(xí)階段的預(yù)防醫(yī)學(xué)生,通過提出需要解決實(shí)際問題、系統(tǒng)檢索相關(guān)證據(jù)或文獻(xiàn)、評(píng)估現(xiàn)有證據(jù)或文獻(xiàn)的質(zhì)量、分析文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)、綜合整理分析等一系列的過程,進(jìn)行更進(jìn)一步的詳細(xì)指導(dǎo),結(jié)合循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐,學(xué)生們將能夠更快地掌握循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的關(guān)鍵方法和技術(shù)。

2教學(xué)效果

循證醫(yī)學(xué)在預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生的教學(xué)過程中同樣發(fā)揮著非常重要的實(shí)踐指導(dǎo)作用,循證醫(yī)學(xué)有助于預(yù)防醫(yī)學(xué)生建立良好的辯證思維方式,提高實(shí)際動(dòng)手工作能力,提高醫(yī)學(xué)綜合素質(zhì),培養(yǎng)他們在未來從事疾病預(yù)防控制工作的生涯中形成良好的職業(yè)行為能力,形成不斷地自我學(xué)習(xí)、充分利用最佳證據(jù)的良好習(xí)慣。目前,國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)主要在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開展,而且也僅限于理論教學(xué)方面。本教學(xué)團(tuán)隊(duì)在循證醫(yī)學(xué)的理論授課和實(shí)踐課程中已經(jīng)形成了一個(gè)完整的課程體系。目前,指導(dǎo)本科生發(fā)表科研論文10余篇,其中在CancerEpidemiologyBiomarker&prevention.,BreastCancerResearchTreat,JournalofToxicologyandEnvironmentalHealth等雜志發(fā)表SCI收錄科研論文4篇,累計(jì)影響因子達(dá)14.90。

3討論

流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)息息相關(guān),流行病學(xué)是一種研究方法論,循證醫(yī)學(xué)則是關(guān)于如何利用流行病學(xué)研究結(jié)果進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐和決策的學(xué)問[3]。循證醫(yī)學(xué)給我們帶來了巨大的挑戰(zhàn)和機(jī)遇,由于現(xiàn)代科技的迅猛發(fā)展,醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷更新和代替,現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)在迅速的積累中,這就要求當(dāng)代醫(yī)學(xué)生必須時(shí)刻緊盯科學(xué)前沿,不斷地從中學(xué)習(xí)新的知識(shí),掌握新的技能,充分利用現(xiàn)有科技資源,正確地評(píng)價(jià)現(xiàn)有證據(jù),從而做出正確的判斷和決策。目前,我們已在預(yù)防醫(yī)學(xué)及臨床各專業(yè)本科生的流行病學(xué)理論課的教學(xué)過程中有4～8學(xué)時(shí)的循證醫(yī)學(xué)課程,使醫(yī)學(xué)本科生對(duì)循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)有了一定的了解;并對(duì)進(jìn)入畢業(yè)實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行進(jìn)一步的實(shí)踐指導(dǎo),在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上,將理論知識(shí)與實(shí)際相結(jié)合,以解決實(shí)際問題為中心,以“授之以漁”為目標(biāo),切實(shí)培養(yǎng)他們的醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力。循證醫(yī)學(xué)是一種提倡“授人以漁”新型醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式的興起,而不是“授人以魚”的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育模式[4]。預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生在今后的學(xué)習(xí)和工作中將會(huì)遇到這樣那樣非常復(fù)雜的問題,如果正確利用循證醫(yī)學(xué)這個(gè)工具,將會(huì)給他們帶來無窮的益處[5]。

篇(5)

現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育模式實(shí)施過程中，講授醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論時(shí)，需要導(dǎo)入臨床意識(shí)、臨床思維和實(shí)踐案例，在臨床與基礎(chǔ)理論教學(xué)之間貫通橋梁，循證醫(yī)學(xué)以解決臨床實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套發(fā)現(xiàn)問題，尋找并評(píng)價(jià)證據(jù)，綜合分析并正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，使得臨床醫(yī)學(xué)的決策更加科學(xué)化．臨床科研方法，應(yīng)用RCT證據(jù)，Meta-分析等多種臨床科研方法大量進(jìn)入到臨床中，大量病例的研究發(fā)現(xiàn)，單純通過推理或病理、生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)指導(dǎo)眼科的臨床實(shí)踐有時(shí)并不可靠，理論上認(rèn)為有效的治療手段，在臨床實(shí)踐中的效果往往值得認(rèn)真商榷．在現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下，臨床教學(xué)存在諸多弊端，培養(yǎng)方案、教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃的制定往往存在一定的滯后性，不能完全反映新診療技術(shù)和手段，對(duì)一些新發(fā)的病癥也不能做及時(shí)的跟蹤與講授，教材的編寫也必須突出知識(shí)和理論的系統(tǒng)性等要素，對(duì)一些尚無明確結(jié)論的、還處于研究階段的病癥和診療手段也不能大篇幅的闡述，因此利用循證醫(yī)學(xué)的基本手段，使學(xué)生在面對(duì)實(shí)際問題時(shí)檢索證據(jù)，并對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)等步驟，能夠跟蹤到最近的研究進(jìn)展．同時(shí)應(yīng)該看到，臨床教學(xué)涉及面廣、病種繁多、內(nèi)容繁雜，而且課堂教學(xué)的學(xué)時(shí)有限，使得學(xué)生參與實(shí)踐的機(jī)會(huì)較少，師生互動(dòng)少、往往出現(xiàn)重理論知識(shí)講授與學(xué)習(xí)，輕實(shí)踐能力與醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，導(dǎo)致理論教學(xué)與實(shí)踐環(huán)節(jié)脫節(jié)．而通過EBM的教學(xué)過程，可以實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐充分結(jié)合的效果．

2改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，自我教育，終身教育，構(gòu)建創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)教育體系

目前傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式已經(jīng)不能適應(yīng)新形勢下對(duì)醫(yī)生的職業(yè)素質(zhì)要求，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式下，或是由于教育理念的影響，或是受制于實(shí)際環(huán)境和條件，往往存在重視課堂教學(xué)，實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)重視程度不夠的問題，同時(shí)，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的繼續(xù)教育和繼續(xù)學(xué)習(xí)脫節(jié)的問題也比較突出，在當(dāng)今社會(huì)，知識(shí)更新的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過以往任何一個(gè)歷史時(shí)期，特別是醫(yī)學(xué)這樣一個(gè)站在科學(xué)和社會(huì)發(fā)展金字塔頂層的學(xué)科，對(duì)醫(yī)生更新和完善知識(shí)體系，適應(yīng)新病癥和新診療手段和技術(shù)的要求更加突出：（1）診療方法的局限性：病例數(shù)的局限，觀測周期的局限，臨床研究缺乏嚴(yán)格的科學(xué)設(shè)計(jì)；（2）診療中的決策依據(jù)通常是教科書、權(quán)威參考書，出版時(shí)間滯后，并不能完全反映診療的最新進(jìn)展和研究成果．循證醫(yī)學(xué)的教育模式，由于是基于問題的一種學(xué)習(xí)模式，在教學(xué)過程中，對(duì)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，并進(jìn)行證據(jù)的搜尋和判斷，并應(yīng)用獲取并經(jīng)過評(píng)價(jià)的證據(jù)進(jìn)行應(yīng)用并自我評(píng)估結(jié)果等方面的能力進(jìn)行了大量的訓(xùn)練．學(xué)生一旦掌握了循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)，并經(jīng)過培訓(xùn)掌握了循證醫(yī)學(xué)的基本能力，對(duì)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生自我教育，終生教育，以及構(gòu)建創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)教育體系，均能起到十分很重要的作用.

3現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，疾病譜由單因素疾病向多因素疾病轉(zhuǎn)變

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)三方面的協(xié)調(diào)平衡，即最佳證據(jù)、醫(yī)生通過專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，以及患者的要求和價(jià)值取向．而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)過長期的發(fā)展，盡管已經(jīng)形成了相對(duì)完善的知識(shí)結(jié)構(gòu)和體系，但通常局限于傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式．隨著時(shí)代的進(jìn)步和社會(huì)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從單一的“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，臨床醫(yī)療終點(diǎn)發(fā)生了巨大的變化．同時(shí)，威脅健康的疾病譜也發(fā)生了變化，從單因素疾病向多因素疾病轉(zhuǎn)變．傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式和知識(shí)結(jié)構(gòu)已經(jīng)不能滿足實(shí)際需要．為適應(yīng)新形式的發(fā)展，就要求醫(yī)學(xué)生更新和完善知識(shí)體系．而循證醫(yī)學(xué)的教育模式對(duì)于醫(yī)學(xué)生完善知識(shí)體系，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式有著很好的指引作用．

4利用循證醫(yī)學(xué)手段，改變培養(yǎng)模式，造就創(chuàng)新人才

在建設(shè)創(chuàng)新型國家目標(biāo)的引領(lǐng)下，培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力的人才，已經(jīng)成為教育的重要目標(biāo)之一．而研究生作為今后知識(shí)創(chuàng)新的主要力量之一，在教學(xué)和培養(yǎng)過程中更應(yīng)該重視其創(chuàng)新能力的培養(yǎng)．但是目前我國研究生的教育和培養(yǎng)環(huán)節(jié)普遍存在學(xué)生研究興趣不濃、自主學(xué)習(xí)能力不強(qiáng)、發(fā)現(xiàn)問題能力欠缺、創(chuàng)新能力較低的癥結(jié)．這既有學(xué)生主觀上的因素如就業(yè)壓力大、職業(yè)選擇的趨利性、缺乏長期從事或者終身從事所學(xué)專業(yè)的動(dòng)力等，也有客觀上條件的約束，如教育資源投入的不足，傳統(tǒng)教學(xué)手段的局限性等導(dǎo)致的對(duì)研究生創(chuàng)新能力培養(yǎng)不足等因素．解決這個(gè)問題是一個(gè)長期的工作，需要全社會(huì)的共同努力．而在研究生教育和培養(yǎng)過程中，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的手段和觀念，改革傳統(tǒng)教學(xué)模式、實(shí)施基于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養(yǎng)的研究生教學(xué)手段，注重研究創(chuàng)新能力和研究成果展現(xiàn)能力的培養(yǎng)．通過把課堂教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)檠芯恐薪虒W(xué)，把學(xué)習(xí)和研究的壓力實(shí)際傳遞到學(xué)生，同時(shí)創(chuàng)造出利于學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和研究的環(huán)境和條件．實(shí)現(xiàn)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)和主動(dòng)研究，教學(xué)中以實(shí)際課題研究或?qū)嶋H病例為導(dǎo)向，以提高發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題和解決問題的能力為主要目標(biāo)，教師負(fù)責(zé)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)并創(chuàng)造相關(guān)環(huán)境和條件，由學(xué)生分組進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和研究，同時(shí)積極開展師生間、學(xué)生學(xué)習(xí)小組間的討論交流，以及共性問題的共同討論，個(gè)性問題的個(gè)別指導(dǎo)等措施，樹立學(xué)生循證醫(yī)學(xué)基本理念、培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)基本思維、掌握循證醫(yī)學(xué)基本方法、從而提高研究能力，達(dá)到教學(xué)的目的．

5循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通意識(shí)、強(qiáng)化自我學(xué)習(xí)能力，固化終身學(xué)習(xí)能力，強(qiáng)化職業(yè)素質(zhì)和能力

醫(yī)學(xué)生在接受醫(yī)學(xué)教育過程中，應(yīng)該完成基本醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、掌握基本臨床技能，并具備終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)．而教師在教學(xué)環(huán)節(jié)中，應(yīng)該貫穿始終要注重培養(yǎng)學(xué)習(xí)的職業(yè)素質(zhì)、溝通能力、學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新精神．在目前的社會(huì)背景下，患者及其家屬維權(quán)意識(shí)較強(qiáng)，同時(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的配合程度較差，客觀上對(duì)醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力的提高造成了一定的障礙，影響了實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)的進(jìn)行，長期來看對(duì)提高醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量是不利的，對(duì)提高醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員的整體素質(zhì)也是不利的．解決這個(gè)問題的有效途徑之一，就是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通意識(shí)、強(qiáng)化醫(yī)患溝通手段．通過有效溝通，讓患者及其家屬配合醫(yī)療過程，不排斥醫(yī)學(xué)生參與到醫(yī)療活動(dòng)中．同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力，提高職業(yè)素質(zhì)和能力，讓患者及其家屬了解患者所患病癥現(xiàn)有的治療水平和治療手段，并理解一些目前采用的有效治療手段在治療過程及恢復(fù)期間的所產(chǎn)生的副作用，并愿意承擔(dān)這些副作用，在兼顧安全的前提下，采用有效的治療措施．循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是培養(yǎng)醫(yī)患溝通意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力和提高職業(yè)素質(zhì)和能力的有力手段．

6循證醫(yī)學(xué)教學(xué)將單一課程教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)闃?gòu)建知識(shí)體系網(wǎng)絡(luò)

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下，教學(xué)的重點(diǎn)集中在課堂教學(xué)中，而學(xué)生的培養(yǎng)計(jì)劃和教學(xué)大綱的制定過程中，盡管已經(jīng)考慮的構(gòu)建全面的、適應(yīng)性強(qiáng)的知識(shí)體系，但是學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中往往不能充分理解課程設(shè)置的意義，而把大量精力投入到單門課程的學(xué)習(xí)和考試中，往往忽視了課程之間存在的相互依托、相互承接的銜接關(guān)系，這對(duì)培養(yǎng)學(xué)生全面和相對(duì)完善的知識(shí)體系是不利的．而在循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)過程中，學(xué)生不再面對(duì)單一問題的求解過程，而是要對(duì)一個(gè)問題做出全面的判斷，而且判據(jù)也需要進(jìn)行搜尋和評(píng)價(jià)，并最終應(yīng)用到實(shí)際病例中．這就要求在解決問題的過程中，學(xué)生必須具備較為全面的知識(shí)體系．通過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的培養(yǎng)，利于將單一課程教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)闃?gòu)建知識(shí)體系網(wǎng)絡(luò)．

篇(6)

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；全科醫(yī)學(xué)；教學(xué)

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0021-01

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，起源于20世紀(jì)90年代初的美國，并迅速席卷整個(gè)醫(yī)學(xué)界乃至全世界。循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人之一David Sackett教授[1]認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)的核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)；任何臨床的診治決策，必須建立在當(dāng)前最好的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識(shí)和患者的價(jià)值相結(jié)合的基礎(chǔ)上。這句話定義了一種新的醫(yī)療模式，強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)、專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者需求的結(jié)合，并指出三者缺一不可，相輔相成，共同構(gòu)成循證思維的主體。全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的以人為中心，力求使患者生理、心理和社會(huì)等方面達(dá)到良好狀態(tài)，與循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療決策結(jié)合患者需求不謀而合，因此，在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是必然趨勢。

1 全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的必要性

全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體，是積累了傳統(tǒng)醫(yī)療的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合獨(dú)特的執(zhí)業(yè)范圍與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行有機(jī)整合的一門綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，其主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期綜合性、負(fù)責(zé)式照顧。由于全科醫(yī)學(xué)自身的學(xué)科特點(diǎn)，全科醫(yī)生在醫(yī)療過程中往往需要面對(duì)比普通?？漆t(yī)生更為復(fù)雜的情況，而這些情況很有可能是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育所無法涵蓋的，這就需要全科醫(yī)生運(yùn)用批判性思維，通過循證和系統(tǒng)分析等手段，最后創(chuàng)造性地解決實(shí)際問題[2]。Shin等將以問題為基礎(chǔ)的、自我教育式的EBM課程與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方式進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前者的畢業(yè)生在掌握高血壓的最新診斷、處理知識(shí)上明顯優(yōu)于后者的畢業(yè)生[3]。李迎春等[4]的研究也顯示在全科醫(yī)學(xué)案例教學(xué)中，學(xué)生更喜歡采用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)案例討論的教學(xué)方式。因此需要在全科醫(yī)學(xué)教育中滲透循證醫(yī)學(xué)的基本思想和方法。引入循證醫(yī)學(xué)促使學(xué)生不斷探求新的知識(shí)，樹立循證的思想。只有循證的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)才能塑造眾多優(yōu)秀的具有橫向整合知識(shí)的社區(qū)醫(yī)療工作者。

我國全科醫(yī)學(xué)起步于20世紀(jì)后期，與此同時(shí)，信息時(shí)代也帶來了醫(yī)學(xué)科研的迅猛發(fā)展，據(jù)統(tǒng)計(jì)，Medline每天有大約1500篇以上的新文獻(xiàn)，掌握正確評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)真實(shí)性、科學(xué)性的基本原則和方法，在浩如煙海的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中系統(tǒng)、全面而又快速、有效地獲取所需要的信息， 并將設(shè)計(jì)科學(xué)、結(jié)果真實(shí)的文獻(xiàn)用于醫(yī)療、科研實(shí)踐中，是全科醫(yī)生必須具備的能力。

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長Burwell教授曾經(jīng)說過：“醫(yī)學(xué)生在校期間所接受的知識(shí)中，有一半在十年內(nèi)將被證明是錯(cuò)誤的?！?劉昌文在臨床教學(xué)中應(yīng)注重實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)一文中提到，美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)的水平與其畢業(yè)年限呈顯著負(fù)相關(guān)[5]。尤其基于全科醫(yī)學(xué)基層醫(yī)療保健的特點(diǎn)，更注重常見病、多發(fā)病診治，而這些知識(shí)最容易被忽略而疏于更新。有專家認(rèn)為目前高等教育的重點(diǎn)應(yīng)該由教授新知識(shí)轉(zhuǎn)為教會(huì)學(xué)習(xí)，教會(huì)學(xué)生如何提出問題、并通過獨(dú)立思考找到解決問題方法，這將使他們終身受益。循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找目前有最佳證據(jù)、評(píng)價(jià)并綜合分析最佳證據(jù)，從而正確使用結(jié)果指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法。因而正是培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問題的能力，掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧，實(shí)現(xiàn)高效終身學(xué)習(xí)最佳路徑。

2 全科醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中如何實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)晶。要想在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中成功實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)教學(xué)： 第一，要求教師具備良好的包含醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)英語、計(jì)算機(jī)等方面的背景知識(shí)， 同時(shí)還必須對(duì)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)有一定的認(rèn)識(shí)。第二，學(xué)校要?jiǎng)?chuàng)造必要的條件， 為學(xué)生提供查閱研究證據(jù)的方便。除具備常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫， 如Med line數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（ CBM ）及提供二次研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫或雜志如循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)（evidence based medicine reviews， EBMR），循證醫(yī)學(xué)雜志（evidence based medicine， EBM）等， 還需要具備一些全文數(shù)據(jù)庫如中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、springerlink全文數(shù)據(jù)庫、ScienceD irect全文數(shù)據(jù)庫等。第三，采用PBL教學(xué)法， 要求教師在教學(xué)過程運(yùn)用啟發(fā)式、引導(dǎo)式等方法，改變學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)、死記硬背的現(xiàn)狀，強(qiáng)化學(xué)生的主體意識(shí)，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情，真正達(dá)到“授之以漁”的教學(xué)目的[6]。

3 在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

全科醫(yī)學(xué)跨越了各個(gè)臨床學(xué)科并與預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，又涉及與患者健康有關(guān)的心理和社會(huì)問題，在建立醫(yī)患關(guān)系，實(shí)施以患者為中心的服務(wù)和重點(diǎn)人群保健中，還涉及社會(huì)醫(yī)學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)人類學(xué)、替代醫(yī)學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域，因而作為全科醫(yī)生需要擁有多學(xué)科橫向整合的知識(shí)。作為一個(gè)復(fù)雜又新生的學(xué)科，目前我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科體系還不完善，傳統(tǒng)的教學(xué)模式灌輸式教育難以學(xué)生帶領(lǐng)完成知識(shí)整合的重任。循證醫(yī)學(xué)是一種新興的醫(yī)學(xué)模式，他強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)、專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者需求三者的結(jié)合，要做到這些，同樣需要知識(shí)的整合與橫向聯(lián)系。這些背景，使全科醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的有機(jī)整合成為可能。

與此同時(shí)，學(xué)科間的有機(jī)融合仍需面臨一些挑戰(zhàn)。一方面，循證醫(yī)學(xué)是一個(gè)新興學(xué)科，許多全科醫(yī)學(xué)老師本身還缺乏必須的循證醫(yī)學(xué)訓(xùn)練與實(shí)踐，對(duì)循證醫(yī)學(xué)模式的理解還不夠完善，很多時(shí)候在授課過程中不自覺的出現(xiàn)偏重推理和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，輕證據(jù)和客觀事實(shí)，對(duì)已有證據(jù)視而不見等現(xiàn)象。另一方面，全科醫(yī)學(xué)涵蓋的范圍很廣，而循證醫(yī)學(xué)在其各領(lǐng)域的發(fā)展卻存在嚴(yán)重的不平衡，在基層醫(yī)療版塊有大量相關(guān)證據(jù)；但有關(guān)生命質(zhì)量評(píng)價(jià)、健康危險(xiǎn)因素評(píng)估等的證據(jù)嚴(yán)重不足，不能滿足全科醫(yī)學(xué)的需要。因此，循證的全科醫(yī)學(xué)雖然已經(jīng)有了一定的發(fā)展，但還面臨巨大挑戰(zhàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王家驥. 全科醫(yī)學(xué)概論. 2010. 科學(xué)出版社.

[2] 齊殿君， 王爽， 何旖旎， 于曉松. 全科醫(yī)學(xué)以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法對(duì)學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)研究. 中國全科醫(yī)學(xué). 2012. （07）： 784-786.

[3] Shin JH， Haynes RB， Johnston ME. Effect of problem-based， self-directed undergraduate education on life-long learning. CMAJ. 1993. 148（6）： 969-76.

[4] 李迎春， 陶興永， 胡傳來. 循證醫(yī)學(xué)在全科醫(yī)學(xué)案例討論教學(xué)中的應(yīng)用. 中國高等醫(yī)學(xué)教育. 2008. （06）： 81-82+122.

篇(7)

關(guān)鍵詞：口腔循證醫(yī)學(xué)；教學(xué)；科研

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）36-0122-02

現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)教育是以培養(yǎng)能適應(yīng)新世紀(jì)口腔醫(yī)療衛(wèi)生工作發(fā)展需要，掌握扎實(shí)的口腔醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)與基本技能，同時(shí)具有一定的臨床思維和科研能力，并且具有知識(shí)的自我更新技能，符合社會(huì)需要的高素質(zhì)口腔醫(yī)學(xué)人才為目標(biāo)。隨著口腔專業(yè)知識(shí)的不斷進(jìn)步，傳統(tǒng)的授課式教育模式已經(jīng)無法滿足當(dāng)前的教育需求，口腔醫(yī)學(xué)教育的改革和進(jìn)步勢在必行。

瀘州醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院）通過在教學(xué)和臨床過程中引入循證醫(yī)學(xué)思想，鼓勵(lì)學(xué)生從循證角度完成臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)和科研思維的建立，并取得了很好的教學(xué)效果。

一、在教學(xué)活動(dòng)中引入循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容

在口腔醫(yī)學(xué)本科教學(xué)過程中增加循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容，鼓勵(lì)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中增加循證的思考。學(xué)院要求教師在教學(xué)備課、課堂知識(shí)傳授過程中不能只復(fù)述教材內(nèi)容，而是需要將教學(xué)內(nèi)容與當(dāng)前最佳、最新的臨床證據(jù)相協(xié)調(diào)。口腔醫(yī)學(xué)院每個(gè)學(xué)科備課組進(jìn)行教學(xué)研討會(huì)時(shí)，要求教師在備課時(shí)要事先檢索醫(yī)學(xué)科技文獻(xiàn)，了解當(dāng)前科技發(fā)展動(dòng)態(tài)，并搜集臨床證據(jù)，力圖科學(xué)判斷、評(píng)價(jià)、引用這些信息，做到授課時(shí)能夠客觀及時(shí)地將這些內(nèi)容引入到教學(xué)中去。

二、循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)口腔臨床工作

臨床的生產(chǎn)實(shí)習(xí)是一名口腔醫(yī)學(xué)生能夠合格畢業(yè)，邁向工作崗位，成為一名一線的醫(yī)務(wù)工作者的重要過渡學(xué)習(xí)期，是決定其在畢業(yè)后能否勝任實(shí)際醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)。口腔醫(yī)學(xué)本科生和研究生雖然理論知識(shí)比較好，但對(duì)新知識(shí)、新技術(shù)的掌握不夠，難以適應(yīng)社會(huì)需求與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展帶來的挑戰(zhàn)。因此，我們需要幫助醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)自我更新知識(shí)及臨床技能的能力，實(shí)現(xiàn)通過學(xué)習(xí)新技術(shù)、新理論推動(dòng)口腔醫(yī)學(xué)向前發(fā)展的目的?？谇会t(yī)院在學(xué)生實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)科過程中，鼓勵(lì)其循證醫(yī)學(xué)原理，在臨床醫(yī)療實(shí)踐和決策中將最佳的臨床證據(jù)融入到判斷中。對(duì)于臨床上的疑難病例，組織學(xué)生進(jìn)行小組討論，獲取最新的證據(jù)來指導(dǎo)實(shí)踐，提高學(xué)生分析、解決臨床新問題的能力

三、開展循證醫(yī)學(xué)的科研活動(dòng)

在教改過程中，口腔醫(yī)學(xué)院在研究生的課程中開設(shè)循證醫(yī)學(xué)的專門教學(xué)工作，邀請(qǐng)校內(nèi)校外專家進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的講座，培養(yǎng)既有廣博知識(shí)又有實(shí)際臨床操作能力和創(chuàng)新能力的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。組織研究生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，包括提出問題、檢索證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、結(jié)合經(jīng)驗(yàn)對(duì)臨床操作的合理性進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，在導(dǎo)師指導(dǎo)下完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。

討論：循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是上世紀(jì)后半葉在臨床流行病學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的研究證據(jù)主要來自臨床以病人為主的臨床研究。通過可靠的臨床證據(jù)，同時(shí)根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的實(shí)際意愿，三者結(jié)合制訂相應(yīng)的治療措施。通常講的最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)，首先是指綜合若干隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)做出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review）。如果缺乏相應(yīng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果，那可以采信臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)論。就真實(shí)性（validity）和可靠性（reliability）而言，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的偏倚（bias）相對(duì)較小。其次是隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。循證醫(yī)學(xué)模式的興起對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了更深、更廣的要求，也帶來了對(duì)于醫(yī)學(xué)教育模式的根本變化，循證醫(yī)學(xué)教育（evidence-based medical education. EBME）應(yīng)運(yùn)而生。

循證醫(yī)學(xué)教育提倡的是“終身的、自我導(dǎo)向的學(xué)習(xí)過程，在此教學(xué)過程中需要對(duì)參與的學(xué)生進(jìn)行有關(guān)指導(dǎo)、學(xué)習(xí)、研究、啟發(fā)、實(shí)踐。對(duì)循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐是循證醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的關(guān)鍵，也是評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果成功與否的指標(biāo)。當(dāng)前，不少西方國家已將循證醫(yī)學(xué)列入了醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容，并將其作為制定治療指南的主要依據(jù)。作為代表當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐的學(xué)習(xí)方向，美國70%以上的醫(yī)學(xué)院校開辦了循證醫(yī)學(xué)課程。通過教學(xué)教會(huì)學(xué)生面對(duì)臨床上的患者，需要慎重、準(zhǔn)確地應(yīng)用可獲取的最佳臨床研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合個(gè)人的專業(yè)技能特長和長期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，綜合患者的價(jià)值觀和自身意愿，將三者完美地結(jié)合，制訂出具體、合理的治療方案。

口腔是一門專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、操作相對(duì)獨(dú)立的學(xué)科?；颊咴诳谇会t(yī)院就診時(shí)，經(jīng)常只需單一醫(yī)生，首診即能完成全部治療且很少涉及轉(zhuǎn)診、會(huì)診。由于患者對(duì)口腔知識(shí)的缺乏，口腔醫(yī)生對(duì)于病人推薦的治療方案往往就是最終的治療方案。因此口腔醫(yī)生能否采取合理的治療方法，直接關(guān)系到患者的治療效果，這就需要口腔醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中應(yīng)該有高度的職業(yè)責(zé)任心和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。但口腔醫(yī)學(xué)的臨床證據(jù)并非一成不變，而是隨著臨床技術(shù)水平的發(fā)展而變化。受科技條件的限制，當(dāng)前一些看似最佳的證據(jù)，可能多年后證明并非正確或最佳。以往的高等口腔醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的教學(xué)方法，重知識(shí)傳授、重教科書、重課堂教學(xué)，由此培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練雖然可以滿足臨床需要，但創(chuàng)新精神和科研能力明顯不足。由于高校招生數(shù)量增加、口腔醫(yī)院的診療椅位有限，以及當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境限制，口腔醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段能夠?qū)嶋H操作的患者數(shù)量相對(duì)減少。在較少的實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)下，要想提高學(xué)生的診療水平，就要改變以往的經(jīng)驗(yàn)教學(xué)模式，創(chuàng)新教學(xué)方法，通過教學(xué)改革緩解實(shí)習(xí)的局限，拓展學(xué)生的思維，培養(yǎng)自我學(xué)習(xí)的能力。循證醫(yī)學(xué)的核心目標(biāo)是引導(dǎo)學(xué)生掌握以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)技巧和方法，達(dá)到終身學(xué)習(xí)的目的?！笆谥贼~不如授之以漁”，通過循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)，讓口腔醫(yī)學(xué)生能在畢業(yè)之后的醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)問題、歸納問題，針對(duì)問題尋找答案，給出最佳的治療方案，并實(shí)現(xiàn)終身學(xué)習(xí)，更好的服務(wù)于患者，服務(wù)于社會(huì)。

瀘州醫(yī)學(xué)院的“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”歷來重視培養(yǎng)大學(xué)生的科研能力和創(chuàng)新意識(shí)，在學(xué)校教改辦指導(dǎo)下開展的大學(xué)生循證醫(yī)學(xué)科研活動(dòng)，對(duì)以研促學(xué)、提高大學(xué)生崗位勝任力和綜合競爭力具有重要意義。從我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展趨勢看，對(duì)醫(yī)學(xué)生的要求不再是僅僅掌握口腔醫(yī)學(xué)專科知識(shí)，而是要成為以專業(yè)能力為主的，具有創(chuàng)新能力、自學(xué)能力的人才。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合的良好模式，是培養(yǎng)學(xué)生思維能力和自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，形成創(chuàng)新思維能力和創(chuàng)新能力的保證，將對(duì)現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生巨大的推動(dòng)作用。

口腔循證醫(yī)學(xué)作為一門新生學(xué)科，人們對(duì)其的認(rèn)識(shí)和掌握需要一個(gè)過程。循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)教育同樣存在一些問題。當(dāng)前大量的高科技口腔材料、設(shè)備、技術(shù)及新治療方法不斷被引入和投入應(yīng)用，給臨床醫(yī)生提供了更多的幫助和更大的施展平臺(tái)，但這些新技術(shù)材料的正確使用方法，預(yù)后指標(biāo)等臨床效果尚不明確。目前部分相關(guān)病種和新技術(shù)可查詢到的高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)較少，許多臨床有效的療法目前尚無可靠的臨床證據(jù)作為依據(jù)。目前證據(jù)的缺乏一方面影響了循證醫(yī)學(xué)的具體實(shí)施，但也給基層醫(yī)學(xué)院校開展科研工作提供了思路。在教學(xué)工作中，由于本科生教學(xué)時(shí)間有限，尚無法在本科教育中進(jìn)行系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，只能在專業(yè)課和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)等課程中進(jìn)行介紹。

四、結(jié)語

通過我院的教學(xué)改革實(shí)踐以及循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)，充分發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，激發(fā)了他們對(duì)口腔醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣和對(duì)科研的熱情，培養(yǎng)了學(xué)生自我學(xué)習(xí)的能力，能在日后的獨(dú)立口腔臨床工作中自覺運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論，不斷提高自己的醫(yī)療水平，使社會(huì)和患者受益。

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