國(guó)外醫(yī)學(xué)論文

序論：寫作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來(lái)了一篇國(guó)外醫(yī)學(xué)論文范文，愿它們成為您寫作過(guò)程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

國(guó)外醫(yī)學(xué)論文:借鑒國(guó)外醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗(yàn)提高我國(guó)五年制醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的改革研究

摘要：目前，我國(guó)五年制醫(yī)學(xué)教育傳統(tǒng)模式在人才培養(yǎng)方面存在很多的問(wèn)題，尤其是在對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)方面有許多不足，導(dǎo)致了臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師不能很好地轉(zhuǎn)型為臨床醫(yī)師。探討總結(jié)傳統(tǒng)教學(xué)模式落后的癥結(jié)所在，借鑒國(guó)外醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗(yàn)，積極探索適合培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的教學(xué)模式。

關(guān)鍵詞：國(guó)外醫(yī)學(xué)教育 五年制醫(yī)學(xué)生 臨床實(shí)踐

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和人類文明的不斷進(jìn)步，我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育也取得了快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的規(guī)模、質(zhì)量、結(jié)構(gòu)和效益等方面均發(fā)生了較為顯著的改善，同時(shí)醫(yī)患關(guān)系的模式由主動(dòng)―被動(dòng)型向指導(dǎo)―合作型或共同參與型轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)也由傳統(tǒng)的“生物”醫(yī)學(xué)模式向“生物―心理―社會(huì)―環(huán)境”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。這些改變對(duì)新時(shí)代醫(yī)學(xué)人才的知識(shí)、能力與素質(zhì)提出了更高更多元化的要求。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性特別強(qiáng)的學(xué)科，在臨床實(shí)習(xí)階段必須重點(diǎn)加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的高低是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的主要指標(biāo)之一。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后必須經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐的鍛煉才能成為一個(gè)合格的臨床醫(yī)生，因此畢業(yè)前的實(shí)習(xí)就顯得尤為重要，良好的臨床實(shí)習(xí)能夠?yàn)槿蘸蟮呐R床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，然而我國(guó)目前五年制醫(yī)學(xué)教育中對(duì)于臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)還存在一定的問(wèn)題。

一、醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力培養(yǎng)的重要性

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，合格的醫(yī)學(xué)人才需要長(zhǎng)期的培養(yǎng)，而其中臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)起著非常重要的作用。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的目的就是通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，即臨床思維和臨床基本技能的培養(yǎng)，完成由實(shí)習(xí)醫(yī)師向臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變。在我國(guó)目前的五年制醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，已經(jīng)學(xué)習(xí)了一系列的基礎(chǔ)知識(shí)，如解剖、生理、診斷、內(nèi)科、外科等，初步了解了一些常見(jiàn)疾病的診斷和治療方法，然而，真正進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，會(huì)發(fā)現(xiàn)臨床和理論是有差別的，即使是最常見(jiàn)的疾病，在對(duì)患者的查體、病史的采集、與患者的交流方面存在許多問(wèn)題，如問(wèn)診時(shí)重點(diǎn)不突出，忽略一些有意義的陰性癥狀，以致采集的病史不完整，對(duì)診斷和鑒別診斷不能提供支持。醫(yī)學(xué)生不能對(duì)病史和輔助檢查進(jìn)行綜合分析，更談不上制定治療方案。在日常的教學(xué)查房時(shí)，實(shí)習(xí)醫(yī)師也暴露出了對(duì)患者病史不了解、對(duì)目前存在問(wèn)題的歸納不夠準(zhǔn)確等問(wèn)題。在臨床操作方面，大多醫(yī)學(xué)生的動(dòng)手能力需進(jìn)一步提高，在體格檢查、無(wú)菌操作、外科消毒、清創(chuàng)縫合等基本操作方面需要加強(qiáng)。這就需要我們?cè)谂R床實(shí)習(xí)教學(xué)中重視醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)臨床思維及臨床技能的訓(xùn)練，提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。

能力是完成一項(xiàng)目標(biāo)或者任務(wù)所體現(xiàn)出來(lái)的素質(zhì)，是直接影響活動(dòng)成效與能否順利完成某種活動(dòng)任務(wù)相聯(lián)系的個(gè)性心理特征，臨床實(shí)踐能力自然就是與順利完成臨床實(shí)踐活動(dòng)相聯(lián)系的個(gè)性心理特征。在大多數(shù)教師和教學(xué)管理人員的印象中，臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)主要就是培養(yǎng)臨床動(dòng)手能力，而對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維和創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)的重視不夠。醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力包括兩個(gè)方面，即臨床操作能力和臨床思維能力。臨床操作能力，也就是我們常說(shuō)的動(dòng)手能力，主要包括學(xué)生書寫常規(guī)醫(yī)療文件、參加手術(shù)及各類醫(yī)療技術(shù)操作等，可以通過(guò)不斷的練習(xí)去提高其熟練程度和水平，是易于評(píng)估的一種能力；臨床思維能力，則是實(shí)踐能力的深層表現(xiàn)，是通過(guò)對(duì)臨床資料的收集進(jìn)行分析、綜合、鑒別診斷，從而做出診斷、制定治療措施的思維過(guò)程。這是醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程，也是作為臨床醫(yī)師所必備的能力。醫(yī)學(xué)生通過(guò)問(wèn)診、查體和必要的輔助檢查，通過(guò)對(duì)疾病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程的分析，經(jīng)過(guò)思考和判斷后得出初步的診斷，制定相應(yīng)的治療計(jì)劃，觀察病情變化和治療效果，從中進(jìn)一步驗(yàn)證原來(lái)的診斷。臨床醫(yī)學(xué)就是在對(duì)疾病的反復(fù)重復(fù)中加深對(duì)病癥的認(rèn)識(shí)，找出其中的規(guī)律用來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，臨床思維能力也是在理論和實(shí)踐的反復(fù)轉(zhuǎn)換中培養(yǎng)出來(lái)的。所以，臨床操作能力和思維能力都是通過(guò)臨床實(shí)踐獲得的，要想成為一名合格的臨床醫(yī)師就必須培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力，不僅要培養(yǎng)動(dòng)手能力，更要培養(yǎng)臨床思維能力。

二、我國(guó)五年制醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)方面存在的主要問(wèn)題

臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的主要時(shí)期是臨床教學(xué)階段，包括臨床見(jiàn)習(xí)及臨床實(shí)習(xí)等。然而，現(xiàn)階段的醫(yī)療環(huán)境極其嚴(yán)峻，醫(yī)患矛盾的加深、醫(yī)療工作的繁重等使得臨床醫(yī)師疲于應(yīng)對(duì)，教學(xué)與醫(yī)療工作之間的矛盾突顯，使得醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)得不到落實(shí)，原因如下：

1.臨床教師對(duì)教學(xué)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，教學(xué)積極性不高

在目前我們的教育體制中，臨床一線醫(yī)生承擔(dān)著臨床教學(xué)的任務(wù)，這些臨床醫(yī)師的臨床醫(yī)療工作本來(lái)就很繁重，沒(méi)有更多的時(shí)間去備課和準(zhǔn)備教學(xué)內(nèi)容，導(dǎo)致大多臨床實(shí)習(xí)課都流于形式，沒(méi)有起到應(yīng)有的作用。另外，相當(dāng)一部分臨床醫(yī)生的教學(xué)意識(shí)不強(qiáng)，認(rèn)為醫(yī)生的工作重點(diǎn)就應(yīng)該是醫(yī)療，教學(xué)跟自己關(guān)系不大，甚至認(rèn)為教學(xué)只是領(lǐng)導(dǎo)派下來(lái)的任務(wù)，有了這種想法，臨床教學(xué)工作的效果就可想而知了，就更談不上培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力了。在現(xiàn)行的教學(xué)體制中，對(duì)于臨床教學(xué)，教學(xué)型醫(yī)院的要求很嚴(yán)，臨床教師的責(zé)任較大，如果發(fā)生教學(xué)事故，醫(yī)生的職稱評(píng)定和評(píng)優(yōu)就會(huì)被取消，即使你教學(xué)做得再好，在職稱評(píng)定和評(píng)優(yōu)時(shí)，因?yàn)榻虒W(xué)而得到的利益卻很小，而科研和論文才是職稱評(píng)定和評(píng)優(yōu)的主要指標(biāo)，因此導(dǎo)致了臨床教師參與臨床教學(xué)工作的積極性較低。另外，現(xiàn)行的規(guī)章制度不盡完善，教學(xué)質(zhì)量高低沒(méi)有相應(yīng)的評(píng)定細(xì)則，只要教學(xué)就行，至于質(zhì)量則無(wú)人關(guān)心，臨床教師更不會(huì)對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，這也是促成臨床教師教學(xué)積極性不高的另一原因。在教學(xué)差錯(cuò)及教學(xué)事故的統(tǒng)計(jì)中，臨床教師的發(fā)生率較其它基礎(chǔ)課程教師的發(fā)生率要高，這一統(tǒng)計(jì)結(jié)果充分說(shuō)明了臨床教師的教學(xué)意識(shí)還需加強(qiáng)。這一系列的原因給醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)帶來(lái)了阻力，是我們?cè)诮窈笈R床教學(xué)管理、臨床教學(xué)以及醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)過(guò)程中需要重視的問(wèn)題，也是急需解決的問(wèn)題。

2.醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床能力的培養(yǎng)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，缺乏對(duì)臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性

臨床見(jiàn)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合的重要途徑，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的重要階段，是成為一名合格的臨床醫(yī)師必經(jīng)之路。目前的就業(yè)形勢(shì)嚴(yán)峻，就業(yè)壓力巨大，多數(shù)學(xué)生把本來(lái)應(yīng)該用在臨床見(jiàn)習(xí)或者實(shí)習(xí)的時(shí)間用在了提前準(zhǔn)備考研或者提前找工作上，從而耽誤了寶貴的時(shí)間，錯(cuò)過(guò)了培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力的絕佳時(shí)機(jī)。考研和找工作大都是對(duì)臨床及基礎(chǔ)理論知識(shí)的考核，而對(duì)臨床實(shí)踐能力的考核則不夠重視，因此醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的重要性認(rèn)識(shí)不夠也就不足為奇了。

3.對(duì)于教學(xué)管理需進(jìn)一步規(guī)范和完善，法制、倫理問(wèn)題需進(jìn)一步解決

目前，現(xiàn)行的臨床教學(xué)管理方面的規(guī)章制度仍需進(jìn)一步規(guī)范和完善，對(duì)于教師的教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)僅限于教學(xué)的量多少，而對(duì)教學(xué)質(zhì)量則無(wú)從評(píng)定，對(duì)于學(xué)生參加實(shí)習(xí)后的實(shí)習(xí)質(zhì)量也沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于臨床教師的遴選標(biāo)準(zhǔn)較低，只要是教學(xué)型的醫(yī)院，臨床醫(yī)師通過(guò)了教師資格考核就可以作為帶教老師，之后也沒(méi)有繼續(xù)培訓(xùn)和考核。因此，我們需要有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則對(duì)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量和臨床教師的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，需要有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)遴選臨床教師，需要對(duì)臨床教師進(jìn)行定期的考核和培訓(xùn)，對(duì)不符合要求或不達(dá)標(biāo)的教師進(jìn)行再培訓(xùn)，甚至淘汰。我們的管理部門要對(duì)臨床實(shí)習(xí)進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)于不按規(guī)定完成任務(wù)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行嚴(yán)肅處理，必須使實(shí)習(xí)生達(dá)到出科標(biāo)準(zhǔn)后再予進(jìn)行下一科實(shí)習(xí)，對(duì)于不能完成實(shí)習(xí)任務(wù)的學(xué)生需要延期畢業(yè)。另外，一些臨床醫(yī)師的個(gè)人不良行為也對(duì)醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生了不好的影響，如收取患者的紅包、拿藥品回扣等。

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，所有的理論都要在臨床上進(jìn)行實(shí)踐后才能得到驗(yàn)證，而技能的操作則需要醫(yī)學(xué)生從各種臨床實(shí)踐中去得到訓(xùn)練，訓(xùn)練的對(duì)象多是醫(yī)院的患者?，F(xiàn)階段我國(guó)的醫(yī)療環(huán)境極其嚴(yán)峻，醫(yī)療糾紛日漸增多，殺醫(yī)、傷醫(yī)事件頻發(fā)，使得臨床醫(yī)師的教學(xué)工作開(kāi)展陷入困境。實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生由于不具備醫(yī)師資格，使得臨床實(shí)踐的范圍受到了很大的限制，對(duì)于一些有創(chuàng)性的醫(yī)療操作，帶教醫(yī)師只能自己演示，而無(wú)法讓實(shí)習(xí)醫(yī)師親自操作，這些都對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床技能培養(yǎng)造成了極大影響，對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床動(dòng)手能力培養(yǎng)極為不利?，F(xiàn)階段的醫(yī)患關(guān)系惡化，醫(yī)患雙方對(duì)立，互相不信任，患者及家屬法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)于醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程的不了解，許多患者和家屬對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)不配合，不允許實(shí)習(xí)生給自己查體，不配合實(shí)習(xí)生詢問(wèn)病史，不允許實(shí)習(xí)生換藥，一些女性患者不允許男實(shí)習(xí)生對(duì)其進(jìn)行各種醫(yī)療活動(dòng)，等等。這些臨床實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)的減少，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，也對(duì)醫(yī)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的主動(dòng)性和積極性是一個(gè)打擊，甚至影響其今后的擇業(yè)。

三、國(guó)外醫(yī)學(xué)教育重視臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)

眾所周知，法國(guó)醫(yī)學(xué)在歐洲醫(yī)學(xué)界的地位非常重要，法國(guó)的醫(yī)療技術(shù)水平非常高，究其原因，法國(guó)醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)學(xué)生的的臨床教學(xué)及實(shí)習(xí)相當(dāng)?shù)闹匾?。在法?guó)，醫(yī)學(xué)生第一年主要是學(xué)習(xí)一些基礎(chǔ)知識(shí)，從第二年開(kāi)始就已經(jīng)慢慢接觸臨床工作，每周都有2天的見(jiàn)習(xí)時(shí)間，從第四年開(kāi)始學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，共學(xué)習(xí)兩年。醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)的時(shí)候可以參加門診、病房的診療工作和手術(shù)實(shí)習(xí)，他們的實(shí)習(xí)特別注重質(zhì)量，至少要主治醫(yī)師才可以有帶教資格，對(duì)帶教醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)及醫(yī)療水平有嚴(yán)格的要求，并且有定期的考核，對(duì)達(dá)不到要求的帶教老師直接淘汰，而且每個(gè)病房通常只接受2～3 名實(shí)習(xí)生，這樣可以充分保證實(shí)習(xí)的質(zhì)量，可以手把手的指導(dǎo)學(xué)生，使他們能真正投入到臨床工作中。下午，醫(yī)學(xué)生回到醫(yī)學(xué)院繼續(xù)學(xué)習(xí)臨床理論課，通過(guò)臨床和理論的反復(fù)強(qiáng)化，學(xué)生可以加深對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶，能真正的掌握所學(xué)知識(shí)，這個(gè)階段也培養(yǎng)了學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)際工作相結(jié)合的能力。醫(yī)院每周還專門為學(xué)生開(kāi)設(shè)《臨床常見(jiàn)疾病診治與鑒別診斷》 一課，講解典型及特殊的臨床問(wèn)題和臨床診治經(jīng)驗(yàn)等。針對(duì)一個(gè)病例，從這個(gè)疾病的癥狀和體征開(kāi)始，對(duì)其癥狀和體征以及對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行綜合分析，從而提出自己的診斷和治療。通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的練習(xí)，學(xué)生的臨床動(dòng)手能力和思維能力都得到了訓(xùn)練和培養(yǎng)，臨床實(shí)際工作能力明顯提高。此外，法國(guó)的醫(yī)學(xué)院校均有自己的附屬教學(xué)醫(yī)院和實(shí)習(xí)基地，醫(yī)院設(shè)備先進(jìn)，專業(yè)齊全，帶教老師素質(zhì)高，教學(xué)手段多樣化， 教學(xué)內(nèi)容豐富，充分保證了臨床教學(xué)質(zhì)量。醫(yī)學(xué)生在結(jié)束大科如內(nèi)科、外科、兒內(nèi)科、兒外科的實(shí)習(xí)前，除參加出科考試外，尚需撰寫相應(yīng)?？普撐? 篇并參加答辯，只有答辯通過(guò)才能順利出科，這樣的嚴(yán)格要求也增加了學(xué)生的主觀能動(dòng)性。

綜觀我國(guó)的醫(yī)學(xué)院校，大多實(shí)習(xí)生在基礎(chǔ)知識(shí)、臨床操作及臨床思維能力、工作能力方面都有欠缺。原因很復(fù)雜，主要有以下幾個(gè)方面：首先，理論學(xué)習(xí)與臨床教學(xué)結(jié)合不夠， 醫(yī)學(xué)生入學(xué)后前兩年的時(shí)間都在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課程，根本不與臨床接觸，所學(xué)的理論知識(shí)比較抽象，難以形成較長(zhǎng)時(shí)間的記憶，經(jīng)過(guò)期末考試過(guò)后，所學(xué)知識(shí)也忘記不少，等到進(jìn)入臨床之后大多還要重新學(xué)起。其次，臨床教學(xué)體制不夠完善，學(xué)生的實(shí)習(xí)時(shí)間較短，根本學(xué)習(xí)不到太多的臨床知識(shí)，臨床教師講授內(nèi)容較多，大量的知識(shí)直接灌輸給學(xué)生，給學(xué)生實(shí)際操作的內(nèi)容少，沒(méi)有起到臨床實(shí)習(xí)的作用，一些基礎(chǔ)性的操作訓(xùn)練不夠。我們的醫(yī)院實(shí)習(xí)學(xué)生較多，操作的機(jī)會(huì)較少，加上醫(yī)患關(guān)系緊張，一些以患者為對(duì)象的操作更無(wú)法完成。臨床帶教醫(yī)師多為一線的年輕醫(yī)師，臨床經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)水平參差不齊；教學(xué)實(shí)習(xí)基地不夠健全等因素，均導(dǎo)致教學(xué)和實(shí)習(xí)的效果不夠理想，更無(wú)從談起對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。另外，現(xiàn)代教學(xué)水平和手段尚待進(jìn)一步提高和完善。

目前，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，高等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)軟件和硬件方面條件明顯得到改善，多媒體課件教學(xué)方式被廣泛采用，傳統(tǒng)的板書與多媒體相結(jié)合的教學(xué)方法，使教學(xué)更生動(dòng)形象，更容易提起學(xué)生的興趣，提高了臨床教學(xué)的質(zhì)量。法國(guó)的醫(yī)學(xué)教學(xué)手段多樣，醫(yī)學(xué)資源豐富，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理，學(xué)生可以在學(xué)院、醫(yī)院及科室、圖書館借到所需的資料，包括圖書、教學(xué)影像帶等，教師在授課過(guò)程中，采用多媒體和影像資料等多種方式，緊密結(jié)合臨床進(jìn)行授課，并引導(dǎo)學(xué)生思考、提問(wèn)等?？傊?，要提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，使其全面的掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，成為一個(gè)合格的臨床醫(yī)師，我們應(yīng)該從以下幾個(gè)方面考慮：第一，必須要保證醫(yī)學(xué)生的質(zhì)量，保證教學(xué)質(zhì)量，建立醫(yī)學(xué)院校學(xué)生選拔和考試制度，挑選精英人才從事醫(yī)療事業(yè)。第二，完善目前的教學(xué)模式，可以借鑒法國(guó)的醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)體制和經(jīng)驗(yàn)，讓五年制醫(yī)學(xué)生盡量接觸臨床，更多的接觸臨床實(shí)際工作，做到理論和實(shí)踐的統(tǒng)一，用理論指導(dǎo)實(shí)踐，在實(shí)踐中進(jìn)一步加深對(duì)理論的理解，形成更牢固的記憶。第三，要改進(jìn)臨床教學(xué)方式和手段，指派專人負(fù)責(zé)臨床教學(xué)工作，減少每個(gè)科室實(shí)習(xí)小組的人數(shù)，使教師能夠有精力細(xì)心指導(dǎo)每一個(gè)學(xué)生，使教師有時(shí)間和精力去利用各種醫(yī)學(xué)資源引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生把所學(xué)的知識(shí)應(yīng)用到臨床工作中去。第四，完善實(shí)習(xí)基地和基礎(chǔ)設(shè)施和管理，定期對(duì)帶教教師進(jìn)行培養(yǎng)和考核，不斷提高教師的素質(zhì)及臨床帶教醫(yī)生的教學(xué)水平，對(duì)于不符合帶教資格和不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的帶教老師實(shí)行淘汰制。只有我們不斷完善教學(xué)模式，不斷總結(jié)自身存在的問(wèn)題，吸取國(guó)外的先進(jìn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，探索總結(jié)出適合我們自己發(fā)展的臨床教學(xué)模式，不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，我們才能培養(yǎng)出更多、更優(yōu)秀、更有能力的臨床醫(yī)師。

國(guó)外醫(yī)學(xué)論文:借鑒國(guó)外醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)模式并應(yīng)用在醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)中的研究

摘 要 參考和借鑒國(guó)外醫(yī)學(xué)院校倫理教學(xué)模式，將其應(yīng)用到醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)中。案例教學(xué)法是將倫理教育融入醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)中的行之有效的教學(xué)方法。從理論內(nèi)容、實(shí)踐應(yīng)用和效果分析三個(gè)維度介紹案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)中的應(yīng)用，探討案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)中的可行性。

關(guān)鍵詞 案例教學(xué)法；醫(yī)學(xué)倫理；醫(yī)學(xué)英語(yǔ)；倫理判斷

1 前言

目前在我國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理教育中，由于缺少有效的教學(xué)方法和學(xué)生的倫理觀念相對(duì)缺失等問(wèn)題，使得醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)倫理教育效果不佳。如何在醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)中有效地進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理教育，將醫(yī)學(xué)倫理教育融入醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)中，成為醫(yī)學(xué)專業(yè)英語(yǔ)教師目前面臨的一大問(wèn)題。目前我國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)采用講授法，由教師在課堂上講解醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)，授課方法、教學(xué)形式單一，教學(xué)內(nèi)容枯燥，無(wú)法吸引學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和積極性，導(dǎo)致我國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理教育效果不佳。

2 國(guó)外醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)模式

在總結(jié)我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理教育教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，筆者借鑒國(guó)外醫(yī)學(xué)院校倫理教育的教學(xué)模式和教學(xué)理念，加深對(duì)醫(yī)學(xué)倫理教育的認(rèn)知。國(guó)外的醫(yī)學(xué)院校嘗試多種教學(xué)方法，取得較好的教學(xué)成效。例如：耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院在倫理教學(xué)中采用案例研討會(huì)、倫理示范、講故事等多種教學(xué)方法豐富課堂教學(xué)[1]；英國(guó)劍橋大學(xué)以案例研討會(huì)的形式開(kāi)展醫(yī)學(xué)倫理教育，在每次研討會(huì)前兩個(gè)星期，授課教師要求學(xué)生將遇到的問(wèn)題案例以書面的形式提交，教師會(huì)從中挑選出一個(gè)有代表性的案例在課堂上與學(xué)生進(jìn)行詳細(xì)分析和深入討論，在每次研討會(huì)之后，都會(huì)要求學(xué)生書寫“倫理案例報(bào)告”[2]。

在參考和借鑒國(guó)外倫理教育模式的基礎(chǔ)上，課題組對(duì)國(guó)外的教學(xué)理念和教學(xué)模式進(jìn)行認(rèn)真的反思和總結(jié)。國(guó)外的醫(yī)學(xué)院校主要采用課堂教學(xué)、討論法、角色扮演、案例討論、講故事、視頻錄像等教學(xué)模式，其教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)形式、教育理念和教學(xué)方法適合我國(guó)的醫(yī)學(xué)院校教學(xué)情況。筆者將國(guó)外醫(yī)學(xué)倫理教育的優(yōu)秀教學(xué)方法融入醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)中，完善倫理教育的教學(xué)方法，目的是在醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的倫理素養(yǎng)培養(yǎng)，使醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)專業(yè)英語(yǔ)課程的同時(shí)，提高其醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)，成為符合醫(yī)療行業(yè)需求的合格醫(yī)務(wù)人員。

3 案例教學(xué)法

筆者將國(guó)外的教學(xué)模式應(yīng)用到醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)中，根據(jù)授課的具體內(nèi)容，實(shí)施不同的教學(xué)策略，同時(shí)將多種教學(xué)方法相結(jié)合。在教學(xué)實(shí)踐中，筆者分析和比較多種教學(xué)模式，實(shí)踐研究證明，案例教學(xué)法是一種比較好的教學(xué)方法，適合在醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)中采用該方法進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)，其教學(xué)效果頗佳?，F(xiàn)簡(jiǎn)要介紹案例教學(xué)法的理論內(nèi)容和具體應(yīng)用。

理論內(nèi)容 案例教學(xué)法（Case-based Teaching）是以具體案例為基礎(chǔ)進(jìn)行授課的教學(xué)方法，通過(guò)具體生動(dòng)的案例鼓勵(lì)學(xué)生認(rèn)真分析，積極參與課堂討論?？紤]到醫(yī)學(xué)英語(yǔ)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)和教學(xué)情況，結(jié)合案例教學(xué)法與國(guó)外案例研討會(huì)的教學(xué)形式，把具體病例引入課堂教學(xué)，師生針對(duì)臨床具體病例展開(kāi)討論，使學(xué)生能夠更深入地融入到課堂教學(xué)中參與討論，教學(xué)模式從枯燥單一的理論講授轉(zhuǎn)變成師生一起交流討論的互動(dòng)模式[3]。

實(shí)踐應(yīng)用 在醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)中，教師導(dǎo)入醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題展開(kāi)討論，通過(guò)具體臨床案例引發(fā)學(xué)生的深入思考，將倫理知識(shí)融入具體案例中一起討論分析，教師引導(dǎo)討論的方向?，F(xiàn)以一些醫(yī)學(xué)倫理案例為例，詳細(xì)介紹案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)中的具體應(yīng)用。

此案例是針對(duì)冒手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)還是采取保守治療的討論，要求學(xué)生權(quán)衡利弊，針對(duì)患者的病情做出正確的的醫(yī)學(xué)診斷和倫理判斷。本案例探討的話題是臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到的問(wèn)題，學(xué)生需要針對(duì)患者的年齡、病情、健康狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后效果等多種因素，為患者提供專業(yè)的建議。根據(jù)學(xué)生查閱的專業(yè)知識(shí)，以及正反兩方面的討論和分析，撰寫一篇報(bào)告，詳細(xì)從多角度分析涉及的多種因素，并做出自己的最后醫(yī)療決定。案例教學(xué)法的好處在于學(xué)生能夠更多地關(guān)注具體實(shí)際問(wèn)題，深入思考和探索生命與倫理問(wèn)題。

教師可以通過(guò)具體病例導(dǎo)入倫理課題，要求學(xué)生根據(jù)患者的具體病情做出倫理判斷，甄選自己認(rèn)為最好的醫(yī)療決定，并解釋做出這個(gè)醫(yī)療決定的原因。教師可以將學(xué)生分組，持相同觀點(diǎn)的學(xué)生歸為一個(gè)小組，并對(duì)小組人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，了解學(xué)生對(duì)病例所持的態(tài)度和看法。經(jīng)由小組討論選出代表，闡述本組的觀點(diǎn)，然后進(jìn)行討論。醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題沒(méi)有唯一的正確答案，教師可以介紹國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界和倫理學(xué)家對(duì)此問(wèn)題的不同看法，并介紹不同專家對(duì)此問(wèn)題所持觀點(diǎn)的理由和依據(jù)。課堂討論結(jié)束后，教師要求學(xué)生針對(duì)本節(jié)課討論的倫理課題，綜合分析各方觀點(diǎn)并查閱相關(guān)資料后，撰寫一篇報(bào)告詳細(xì)闡述自己的觀點(diǎn)。

這個(gè)案例屬于臨床中常見(jiàn)的一類病例，患者年長(zhǎng)病重，難以治愈，想放棄治療，沒(méi)有生存意志。鑒于患者頭腦清晰，對(duì)自己的病情有清楚認(rèn)知的情況下不想繼續(xù)治療，有想放棄生命的意愿，患者情況屬于臨床常見(jiàn)現(xiàn)象，學(xué)生可以咨詢醫(yī)生，查閱以往病例，了解患者、家屬、醫(yī)生對(duì)此的看法，從多角度給予客觀的評(píng)價(jià)。學(xué)生經(jīng)過(guò)縝密的分析和思考之后，探討哪種方案可行，并給出合理的解釋，做出倫理判斷。經(jīng)過(guò)案例分析和討論之后，教師就討論的情況給予總結(jié)，并介紹針對(duì)此類問(wèn)題國(guó)內(nèi)常采取的醫(yī)療決策。最后要求學(xué)生在總結(jié)討論的基礎(chǔ)上撰寫案例總結(jié)書面報(bào)告。

效果分析 通過(guò)理論分析和實(shí)踐應(yīng)用，案例教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)凸顯出來(lái)，豐富了教學(xué)內(nèi)容，增強(qiáng)了課堂教學(xué)效果，醫(yī)學(xué)生也積極參與案例的討論，能夠提高英語(yǔ)口語(yǔ)表達(dá)能力。書寫報(bào)告需要學(xué)生用書面語(yǔ)言進(jìn)行詳細(xì)闡述和論證觀點(diǎn)，對(duì)提高寫作能力大有裨益。案例教學(xué)所追求的不是要求學(xué)生找到唯一正確的解決問(wèn)題的答案，而是促使學(xué)生在開(kāi)放的教學(xué)環(huán)境中發(fā)揮主觀能動(dòng)性，讓學(xué)生增強(qiáng)消化和運(yùn)用知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的能力，并從案例的分析、討論中獲取知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和正確的思維方式[3]。

4 總結(jié)

本文參考和借鑒了國(guó)外醫(yī)學(xué)院校倫理教育模式和教學(xué)理念，在教學(xué)實(shí)踐中采用諸如課堂教學(xué)、角色扮演、案例討論、視頻錄像、講故事等多種教學(xué)方法相結(jié)合的授課模式。實(shí)踐表明，案例教學(xué)法是醫(yī)學(xué)倫理教育的一個(gè)行之有效的教學(xué)模式，可以豐富課堂教學(xué)，通過(guò)思考和討論真實(shí)的案例，使學(xué)生積極參加課堂教學(xué)活動(dòng)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和積極性。通過(guò)用英語(yǔ)進(jìn)行案例分析、討論和撰寫報(bào)告，能夠提高醫(yī)學(xué)生的英語(yǔ)表達(dá)能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)。

國(guó)外醫(yī)學(xué)論文:引進(jìn)國(guó)外教學(xué)理念和資源加快口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)專業(yè)建設(shè)與發(fā)展

摘要：社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)讓人們更加關(guān)注生活的質(zhì)量和自身的健康，尤其是口腔健康，社會(huì)上對(duì)于口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)人才的需求程度也在逐步地提升，因此很多高校也開(kāi)始設(shè)置口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)專業(yè)，引用國(guó)外先進(jìn)的理念以及優(yōu)勢(shì)的資源和技術(shù)，讓高?？谇会t(yī)學(xué)技術(shù)專業(yè)得到更加全面的、快速的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：國(guó)外；教學(xué)理念；資源；口腔；專業(yè)

很多高校都非常注重對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)，也更加注重最新教學(xué)理念和教學(xué)資源的運(yùn)用。對(duì)于一些新開(kāi)設(shè)口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)專業(yè)的學(xué)校來(lái)講，創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式，利用新的教學(xué)理念，使用優(yōu)勢(shì)教學(xué)資源進(jìn)行人才的培養(yǎng)，走校企合作的道路，讓學(xué)生學(xué)習(xí)到理論知識(shí)以后，能夠在實(shí)踐方面有更多的提升，以滿足市場(chǎng)需要。

一、研究背景

1.社會(huì)的發(fā)展對(duì)口腔技師人才提出了更高的要求。在社會(huì)發(fā)展過(guò)程中，人們的基本生活得到保障以后就會(huì)更加關(guān)注自身的健康問(wèn)題，口腔在國(guó)外一直被認(rèn)為是重點(diǎn)醫(yī)學(xué)項(xiàng)目，但是我國(guó)這方面的認(rèn)識(shí)起步比較晚?？谇会t(yī)學(xué)不僅僅關(guān)系到患者的健康，還關(guān)系到患者的美觀，因此美容觀念日益增長(zhǎng)的今天，人們對(duì)于口腔醫(yī)學(xué)美容也有了新的需求。由于我國(guó)材料學(xué)、設(shè)備、制作工藝的快速發(fā)展，每一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的口腔修復(fù)技術(shù)也在不斷地提升，這樣對(duì)于口腔從業(yè)人員也提出了較高的要求。

2.市場(chǎng)對(duì)口腔技師人才的需要。社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，讓口腔醫(yī)學(xué)人才出現(xiàn)了供不應(yīng)求的局面。根據(jù)筆者對(duì)某省口腔機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，到2010年為止，該省的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)超過(guò)了10000家，如果按照一個(gè)機(jī)構(gòu)一名牙科醫(yī)生的水準(zhǔn)計(jì)算，大約需要10000名牙科醫(yī)生。另外，作者對(duì)義齒制作企業(yè)進(jìn)行調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，按照國(guó)家藥監(jiān)局2005年制作的崗位職責(zé)說(shuō)明要求中可以看到，我國(guó)在近兩年內(nèi)所需要的口腔技師人員還在不斷地增長(zhǎng)，當(dāng)前很多齒科制作企業(yè)以及口腔用品制造企業(yè)都沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)比較正規(guī)的專業(yè)性教育，工作人員基本都是經(jīng)過(guò)短期的培訓(xùn)就上崗就業(yè)，這樣制作出來(lái)的義齒質(zhì)量不高，根本不能滿足臨床醫(yī)師及病人的需要，因此在當(dāng)前材料、電子儀器以及化學(xué)的飛速發(fā)展的情況下，需要培養(yǎng)高素質(zhì)的人才才能讓口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)得到進(jìn)步[1]。

3.口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)人才培養(yǎng)的現(xiàn)狀。我國(guó)口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)人才在培養(yǎng)的模式方面相對(duì)滯后，根據(jù)2014年的市場(chǎng)調(diào)研可以看到，很多高職校對(duì)該專業(yè)定位不清晰，在課程體系上依然沿用口腔醫(yī)學(xué)的教學(xué)體系，導(dǎo)致學(xué)生所學(xué)與就業(yè)崗位嚴(yán)重脫節(jié)，學(xué)生畢業(yè)后對(duì)專業(yè)的認(rèn)知度和滿意度都不高。此外，由于口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)是一個(gè)小專業(yè)，不僅培養(yǎng)學(xué)生的規(guī)模比較小，而且學(xué)生的數(shù)量也不多，因此，不管是從哪一方面講都不能適應(yīng)當(dāng)前階段社會(huì)對(duì)口腔技師人才的需要。

二、口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)專業(yè)建設(shè)過(guò)程中的理念創(chuàng)新

1.樹(shù)立以人為本，終身學(xué)習(xí)的教育理念，革新口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)的教育模式?？谇会t(yī)學(xué)技術(shù)專業(yè)是一門技術(shù)類專業(yè)，它與口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)有著本質(zhì)不同。目前國(guó)內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)專業(yè)最高學(xué)歷是大專或本科，目前開(kāi)設(shè)有口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)類本科的學(xué)院全國(guó)僅有1～2家。據(jù)文獻(xiàn)調(diào)查及我校10余年辦學(xué)經(jīng)歷來(lái)看，該專業(yè)由于學(xué)生就業(yè)在工廠，專業(yè)滿意度不高，且學(xué)生繼續(xù)升學(xué)或深造的機(jī)會(huì)很少，勢(shì)必讓學(xué)生看不到自己發(fā)展的希望。因此，這個(gè)行業(yè)的流動(dòng)性很大，很難留住人才，企業(yè)常常處于人才緊缺的狀態(tài)。作為高職學(xué)院，樹(shù)立“以人為本，終身學(xué)習(xí)”的教育理念非常重要。我們要立足學(xué)生的長(zhǎng)遠(yuǎn)和可持續(xù)發(fā)展，而不能僅局限于實(shí)踐操作，這樣將會(huì)限制學(xué)生的發(fā)展。同時(shí)，我們要著力培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的能力，引導(dǎo)學(xué)生理解，三年高職學(xué)習(xí)，不僅是學(xué)習(xí)一門技能，在未來(lái)的人生路上，學(xué)習(xí)各種自己所需的知識(shí)將成為一種常態(tài)。目前，許多高職學(xué)院都在將學(xué)生培養(yǎng)成為生產(chǎn)線上的螺絲釘，而忽略人的全面發(fā)展。這樣將導(dǎo)致學(xué)生進(jìn)入工作崗位沒(méi)有價(jià)值感和幸福感。因此，在口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)課程體系中加入通識(shí)課程，培養(yǎng)學(xué)生人文素養(yǎng)極為重要。具體措施如下：

首先，將口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)專業(yè)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，培養(yǎng)適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)、醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和科技進(jìn)步需要的，具備口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)基本知識(shí)和基本技能、能運(yùn)用口腔修復(fù)高端技術(shù)和手段進(jìn)行各種口腔修復(fù)體的制作，適應(yīng)口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)（工藝技術(shù)）崗位生產(chǎn)、建設(shè)、管理和服務(wù)第一線需要，德、智、體、美等全面發(fā)展，具有專長(zhǎng)和良好職業(yè)素養(yǎng)，可持續(xù)發(fā)展的技術(shù)技能型人才。

其次，在課程設(shè)置方面進(jìn)行改革。以往的課程設(shè)置與口腔醫(yī)學(xué)很像，理論知識(shí)較多，忽視實(shí)踐操作能力培養(yǎng)，人文素養(yǎng)課程開(kāi)設(shè)較少，不利于學(xué)生可持續(xù)發(fā)展?？谇患紟熤谱髁x齒，本身是創(chuàng)造美的行業(yè)。建議除了開(kāi)設(shè)專業(yè)課程外，增設(shè)《口腔工藝美術(shù)》、《美術(shù)鑒賞》，還可以選修《大學(xué)生禮儀》《國(guó)學(xué)》等相關(guān)課程，提升學(xué)生的美學(xué)素養(yǎng)。

再次，著力打造校內(nèi)生產(chǎn)性實(shí)訓(xùn)基地。國(guó)外很多學(xué)校強(qiáng)調(diào)從做中學(xué)、從學(xué)中做以及邊做邊創(chuàng)的教學(xué)理念，以理論知識(shí)為基礎(chǔ)，以實(shí)踐能力為核心，讓學(xué)生的實(shí)踐和理論有效地結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力，構(gòu)建起相對(duì)獨(dú)立的實(shí)踐教學(xué)體系，讓人才的發(fā)展更加符合自己的特點(diǎn)。另外還要包含比較系統(tǒng)的、專業(yè)的能力訓(xùn)練評(píng)價(jià)體系，以此保障專業(yè)技能人才符合社會(huì)的發(fā)展需要，符合人們對(duì)口腔健康的需求[2]。將沿海發(fā)達(dá)地區(qū)技術(shù)一流的義齒制作公司進(jìn)入校園，實(shí)行校企深度合作，打造校企共育人才的目標(biāo)。使學(xué)生在校內(nèi)就能學(xué)到一流的工藝技術(shù)，同時(shí)，企業(yè)通過(guò)參與對(duì)人才的培養(yǎng)，對(duì)企業(yè)文化，職業(yè)生涯規(guī)劃和人才質(zhì)量等方面有較好保障。企業(yè)的兼職教師也彌補(bǔ)了該專業(yè)教師工藝制作技術(shù)的不足，校企雙贏，共同培養(yǎng)專業(yè)人才。與此同時(shí)，校方還可以派優(yōu)秀的教師帶領(lǐng)學(xué)生每年去國(guó)外參觀學(xué)習(xí)，由此掌握國(guó)外先進(jìn)的口腔工藝技術(shù)，讓學(xué)生對(duì)自己的所學(xué)有個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，通過(guò)參觀、學(xué)習(xí)或比賽鍛煉學(xué)生的制作水平，以此對(duì)我國(guó)口腔醫(yī)學(xué)做出更加突出的貢獻(xiàn)，讓世界資源得以共享，提升教學(xué)效率，培養(yǎng)出一批又一批的優(yōu)秀人才。

2.引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)的教學(xué)資源，實(shí)現(xiàn)學(xué)校專業(yè)教學(xué)的高起點(diǎn)。先進(jìn)教學(xué)資源的引進(jìn)能夠讓國(guó)外的教學(xué)成果和研究成果被我國(guó)所運(yùn)用，國(guó)外的醫(yī)學(xué)技術(shù)課程已經(jīng)有多年的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，因此各個(gè)高?？梢栽僬J(rèn)真總結(jié)自己的實(shí)際情況以后，去其糟粕取其精華，大膽地加以借鑒和合理化的運(yùn)用，口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，日本比較突出，也處于一直領(lǐng)先的位置上，因此高校的口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)專業(yè)可以培養(yǎng)骨干教師赴日本學(xué)習(xí)，對(duì)當(dāng)?shù)氐凝X科制作企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)的考查。除了學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)的技術(shù)以外，還要把日本以及其他國(guó)家先進(jìn)的教育教學(xué)理念融入到我國(guó)的口腔醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中，建立起比較完善的口腔技術(shù)人才培養(yǎng)方案和課程體系。在口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)專業(yè)的教學(xué)方面建立中日學(xué)習(xí)班和中德學(xué)習(xí)班主要從以下幾部分進(jìn)行研究和分析：

首先，對(duì)現(xiàn)有的課程體系加以完善和整合。很多繁雜的內(nèi)容并不適合我國(guó)當(dāng)前的發(fā)展情況，因此需要在立足我國(guó)國(guó)情與社會(huì)情況的基礎(chǔ)上，展開(kāi)對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)人才的培養(yǎng)和定位，用專業(yè)的課程體系引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)，并且也對(duì)口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)有更加準(zhǔn)確的定位。

其次，引進(jìn)國(guó)外教材和教具，對(duì)國(guó)內(nèi)一些舊知識(shí)以及落后水平的教材與此剔除。對(duì)國(guó)內(nèi)口腔技術(shù)教材加以革新，刪除一些陳舊的技術(shù)知識(shí)學(xué)習(xí)，通過(guò)對(duì)國(guó)外的對(duì)比和考查，感受國(guó)外先進(jìn)齒科材料公司的口腔修復(fù)技術(shù)教學(xué)教材的超前性、規(guī)范性以及全面性，不但有一般性口腔修復(fù)學(xué)知識(shí)的理論性基礎(chǔ)，還有關(guān)于修復(fù)口腔技術(shù)方面的操作技巧以及各個(gè)流程和步驟，以此最大化地反映出世界領(lǐng)先的口腔工藝科技。引進(jìn)這樣的教材不僅僅能夠提升學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，還能引用教材中的創(chuàng)新思想以及色彩圖片讓學(xué)生對(duì)理論知識(shí)有更深層次的理解，促進(jìn)實(shí)踐教學(xué)的開(kāi)展。因此在這方面，需要我國(guó)的各個(gè)高校大膽突破常規(guī)，用國(guó)外先進(jìn)的齒科材料口腔修復(fù)技術(shù)作為基礎(chǔ)，改變以往教材過(guò)于陳舊，和過(guò)于空洞的現(xiàn)象，以此作為口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)專業(yè)課程的教材。

3.中外合作以及校企合作在口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)專業(yè)的運(yùn)用。高校要想培養(yǎng)出合格的人才，需要鍛煉學(xué)生的實(shí)踐能力，因此可以采取校企合作的形式。將義齒加工企業(yè)引入校園，形成校企深度融合，使我們的師資和學(xué)生培養(yǎng)更能滿足企業(yè)的需要。在國(guó)內(nèi)外選擇一些比較有名氣的齒科材料公司，和學(xué)校展開(kāi)合作，讓學(xué)生通過(guò)見(jiàn)習(xí)的方式進(jìn)入企業(yè)中工作，企業(yè)也可以指派一些資深的專家學(xué)者進(jìn)入學(xué)校對(duì)學(xué)生們進(jìn)行指導(dǎo)，更可以培訓(xùn)教師的教學(xué)，示范性授課的這種形式可以讓學(xué)校教師創(chuàng)新教育教學(xué)模式，讓學(xué)生感受到全新的課堂形式，企業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和規(guī)范的操作技巧以及精湛的操作技能也能讓學(xué)生對(duì)自己以后的工作有初步的認(rèn)識(shí)。學(xué)生進(jìn)入企業(yè)進(jìn)行見(jiàn)習(xí)的過(guò)程中，需要嚴(yán)格化的管理，通過(guò)專業(yè)的技術(shù)學(xué)習(xí)和完善的考核機(jī)制，提升自己的實(shí)踐能力。另外，還要有產(chǎn)學(xué)結(jié)合以及互惠互利的教學(xué)模式?？谇会t(yī)學(xué)技術(shù)相對(duì)于其他技術(shù)相比具有一定的特殊性，學(xué)生實(shí)習(xí)的單位主要是義齒公司或者口腔技工所。從企業(yè)聘請(qǐng)行業(yè)專家和能工巧匠充實(shí)到教學(xué)隊(duì)伍，對(duì)人才培養(yǎng)和課程設(shè)置進(jìn)行指導(dǎo)，學(xué)院派專業(yè)教師到企業(yè)學(xué)習(xí)鍛煉，進(jìn)行產(chǎn)品研發(fā)或教材開(kāi)發(fā)，同時(shí)參與實(shí)訓(xùn)學(xué)生管理，實(shí)現(xiàn)校企真正意義的雙贏。

結(jié)束語(yǔ)：

綜上所述，本文對(duì)引進(jìn)國(guó)外教學(xué)理念和資源加快口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)專業(yè)建設(shè)與發(fā)展進(jìn)行了探討，指出了本專業(yè)在專業(yè)定位、課程設(shè)置、校內(nèi)實(shí)訓(xùn)、師資培養(yǎng)等方面向國(guó)外學(xué)習(xí)的思路。當(dāng)前對(duì)口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)專業(yè)人才的匱乏，也讓各大高校開(kāi)始重視這一專業(yè)的發(fā)展和完善，通過(guò)本文的敘述，希望對(duì)高職口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)教學(xué)同行提供參考。

國(guó)外醫(yī)學(xué)論文:國(guó)外醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證制度研究

一、美國(guó)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證國(guó)外研究現(xiàn)狀

醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證起源于美國(guó)，最早的舉措可追溯到成立于1904年的醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)院委員會(huì)(CouncilofMedicalEducationandHospitals)開(kāi)發(fā)與實(shí)施的醫(yī)學(xué)院等級(jí)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。隨后1910年《弗萊克斯納報(bào)告》問(wèn)世，提出了一系列整改醫(yī)學(xué)院的措施，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證步入標(biāo)準(zhǔn)化和制度化進(jìn)程。1.本科醫(yī)學(xué)教育階段認(rèn)證機(jī)構(gòu)研究。醫(yī)學(xué)教育專業(yè)人員的國(guó)際流動(dòng)使得醫(yī)學(xué)教育國(guó)與國(guó)之間的資格互認(rèn)變得日益重要，MartavanZanten等借鑒弗萊克斯納的五大評(píng)估要素:進(jìn)入門檻、教學(xué)人員、可用資源、實(shí)驗(yàn)設(shè)施以及臨床設(shè)備，構(gòu)建了認(rèn)證的框架圖，用于描述包括美國(guó)(LCME)、巴基斯坦、中國(guó)等在內(nèi)的10個(gè)國(guó)家認(rèn)證體系的方方面面，揭示各國(guó)之間存在的異同。Kassebaum聚焦LCME的緣起，指出LCME的成立是1942年美國(guó)醫(yī)學(xué)院聯(lián)合會(huì)(TheAssociationofAmericanMedicalColleges，簡(jiǎn)稱AAMC)和AMA這兩大機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人聯(lián)合會(huì)議的成果，并詳細(xì)介紹了該歷史性會(huì)議的背景、內(nèi)容以及最終達(dá)成的共識(shí)，同時(shí)也對(duì)LCME的構(gòu)成進(jìn)行了詳細(xì)闡述。RoySchwarz回顧了自成立之初到1992年這50年間LCME所經(jīng)歷的風(fēng)雨和取得的成就，全篇分為三大時(shí)期:早期的意向合作時(shí)期，這是逐漸穩(wěn)定的時(shí)期，指的是LCME由剛開(kāi)始的不甚獨(dú)立到基本獨(dú)立的過(guò)程;擴(kuò)展和多樣化時(shí)期，主要指60、70年代，尤其是70年代，LCME的人員組成發(fā)生變化，需要更多的應(yīng)對(duì)公眾問(wèn)責(zé);迎接未來(lái)挑戰(zhàn)時(shí)期，50歲的LCME，在未來(lái)的10年間，來(lái)自各方的壓力和挑戰(zhàn)接踵而至，LCME要做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。StevenA．Mclaughlin等探討了最新的LCME規(guī)定對(duì)急診醫(yī)學(xué)教育(EmergenceMedi-calEducation，簡(jiǎn)稱EM)的影響，回答了兩大問(wèn)題:LCME如何影響EM的教育活動(dòng);EM部門如何幫助醫(yī)學(xué)院校達(dá)到LCME的規(guī)定。同時(shí)，從機(jī)構(gòu)設(shè)置、教育項(xiàng)目組成、醫(yī)學(xué)院學(xué)生以及能力發(fā)展四個(gè)方面提出了參考建議。2.畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段認(rèn)證機(jī)構(gòu)研究。Mar-thaB.Mainie針對(duì)ACGME日益重視教育結(jié)果性評(píng)價(jià)，以確保醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能達(dá)到作為新實(shí)習(xí)生的能力水平的現(xiàn)狀，指出實(shí)踐指南、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和適應(yīng)性標(biāo)準(zhǔn)正是輔助住院醫(yī)師專業(yè)教育的有用工具，并且指出有效地將上述資源融入到醫(yī)師教育的課程體系、課程目標(biāo)以及訓(xùn)練項(xiàng)目目標(biāo)中，正是ACGME新要求的體現(xiàn)。JosephineMCassie等將美國(guó)和加拿大的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證制度進(jìn)行比較，認(rèn)為兩者有著相似的目標(biāo)和認(rèn)證要求，并且都包括定期的實(shí)地認(rèn)證制度，但兩者在運(yùn)轉(zhuǎn)操作中仍存在巨大的差異，這體現(xiàn)在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃的要求、住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃的主辦、考察和評(píng)審周期及費(fèi)用、籌資等方面。DavidCLeach指出ACGME承諾自1997年開(kāi)始將醫(yī)學(xué)教育成果作為認(rèn)證的工具。3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育階段認(rèn)證機(jī)構(gòu)研究。ACCME認(rèn)證體系中牽涉到的專業(yè)術(shù)語(yǔ)與縮略語(yǔ)多且雜，為了便于讀者閱讀和了解，有網(wǎng)站專門制成ACCME術(shù)語(yǔ)匯編。另一些有關(guān)ACCME的網(wǎng)站也提供了包括該機(jī)構(gòu)使命、職責(zé)、下屬機(jī)構(gòu)在內(nèi)的相關(guān)資料。另外，為了便于讀者了解機(jī)構(gòu)的概況，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育各專業(yè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)均設(shè)立了自己的網(wǎng)站，在其主頁(yè)上提供了一系列基本信息。

二、美國(guó)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

1.本科醫(yī)學(xué)教育階段認(rèn)證機(jī)構(gòu)研究。李筠萍從醫(yī)學(xué)教育制度、培養(yǎng)目標(biāo)定位、臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)制度、人文素質(zhì)教育五個(gè)方面比較中美兩國(guó)醫(yī)學(xué)八年制教育的異同，指出在評(píng)價(jià)制度方面，最大的差異在于:美國(guó)由LCME派出專家到校進(jìn)行實(shí)地評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括課程、師資、教學(xué)條件等200多條項(xiàng)目，而中國(guó)尚未形成獨(dú)立的專業(yè)組織管理體系。針對(duì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的變化和逐漸增加的醫(yī)療不均等化的證據(jù)，LCME在其認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中納入了涉及文化能力、文化差異以及文化多樣性的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)rancisG．Lu詳細(xì)介紹了融入這些新因素的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。魏薇對(duì)歐美等主要發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)教育的規(guī)模管理、層次結(jié)構(gòu)、專業(yè)機(jī)構(gòu)、學(xué)制與學(xué)位、院校分布和教育成本等幾方面進(jìn)行概述，指出在美國(guó)，各醫(yī)學(xué)院的教育標(biāo)準(zhǔn)、教育質(zhì)量受到全國(guó)性、專門性、非政府機(jī)構(gòu)的行業(yè)組織的監(jiān)督和控制。2.畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段認(rèn)證機(jī)構(gòu)研究。王華等介紹了美國(guó)和加拿大畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的概況，以及兩國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)可的發(fā)展歷史，并從畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃的要求，住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃的主辦，考查和評(píng)審周期及認(rèn)可費(fèi)用和籌資等方面對(duì)兩國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)可作了比較，認(rèn)為這兩種體系目的相似，但理論和實(shí)踐卻大相徑庭，相較而言，加拿大的認(rèn)可過(guò)程更具開(kāi)放性。1991年10月至1992年2月，梅人朗教授受衛(wèi)生部派遣，赴美考察醫(yī)學(xué)教育，在考察期間，訪問(wèn)了部分醫(yī)學(xué)院和教學(xué)醫(yī)院，以及美國(guó)考試委員會(huì)，并就美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目的評(píng)估和認(rèn)可進(jìn)行了研究，指出ACG-ME是住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目評(píng)估和認(rèn)可的組織，并對(duì)該組織的認(rèn)可程序、認(rèn)可類別、認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行了詳細(xì)介紹。李密等指出ACGME是醫(yī)學(xué)教育連續(xù)統(tǒng)一體中的重要組成部分，關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，在對(duì)其實(shí)施情況及最新發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行介紹的基礎(chǔ)上，針對(duì)我國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的情況歸納了四點(diǎn)值得借鑒之處。3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育階段認(rèn)證機(jī)構(gòu)研究。國(guó)內(nèi)學(xué)者致力于對(duì)ACCME的研究是為了借鑒美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)為我國(guó)所用。如王遠(yuǎn)華等對(duì)ACCME認(rèn)證政策依據(jù)、舉辦單位和州醫(yī)學(xué)會(huì)的認(rèn)證程序以及認(rèn)證管理做了簡(jiǎn)要介紹，為我國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)證工作提供了借鑒。又如馬真在剖析ACCME認(rèn)證過(guò)程的基礎(chǔ)上，認(rèn)為其認(rèn)證具有自愿性、科學(xué)性、獨(dú)立性三大特征，并提出我國(guó)在借鑒其成功做法的過(guò)程中要做到:一重視細(xì)節(jié)評(píng)估;評(píng)估主體要依靠固定的機(jī)構(gòu)開(kāi)展具體評(píng)估工作;重視和加強(qiáng)評(píng)估理論研究。美國(guó)ACCME年度報(bào)告從學(xué)員、組織者、活動(dòng)類型、資金來(lái)源等方面提供了真實(shí)、詳細(xì)的數(shù)據(jù)信息，是美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的宏觀總結(jié)，周贊和張英楠通過(guò)對(duì)ACCME報(bào)告1998年以來(lái)的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總制作，直觀地反映了美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系的有關(guān)情況，并為我國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的開(kāi)展提供了參考。ACCME認(rèn)證分兩類，一類是直接對(duì)面向全國(guó)招生的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行CME認(rèn)證(直接認(rèn)證);另一類是對(duì)各州醫(yī)學(xué)社團(tuán)的認(rèn)證資格實(shí)行認(rèn)可。馮秋陽(yáng)等介紹了ACCME第二類認(rèn)可工作的基本情況，并結(jié)合我國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理工作的現(xiàn)狀，為進(jìn)一步提高我國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理工作水平提供了思考與借鑒。

三、美國(guó)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證制度研究現(xiàn)狀的述評(píng)

1.當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究的不足。醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證的出現(xiàn)掀開(kāi)了美國(guó)專業(yè)認(rèn)證新的篇章，而美國(guó)的專業(yè)認(rèn)證又是高等教育認(rèn)證不可缺少的組成部分，因此，國(guó)外的研究在最初只是將醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證作為高等教育認(rèn)證的一部分加以分析和說(shuō)明，后來(lái)隨著終身教育思潮的興起、醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐的不斷發(fā)展以及認(rèn)證理論的豐富，專門研究美國(guó)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證的文獻(xiàn)開(kāi)始涌現(xiàn)，出現(xiàn)較多分別以LCME、ACGME以及ACCME為研究對(duì)象的文獻(xiàn)資料，但可惜的是這些文章的側(cè)重點(diǎn)均是以單純介紹認(rèn)證機(jī)構(gòu)的歷史、性質(zhì)、機(jī)制、程序、標(biāo)準(zhǔn)等事實(shí)性信息為主，而對(duì)機(jī)制形成背后動(dòng)力因素、橫向的國(guó)別比較、縱向的機(jī)構(gòu)對(duì)比以及國(guó)際間如何進(jìn)行資格互認(rèn)等值得深入挖掘的問(wèn)題，卻絕少涉獵，即使稍有研究，也只是淺嘗輒止，并未深入。一言以概之，美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐雖開(kāi)展得如火如荼，醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證制度也已形成完善的體系，但理論研究仍相當(dāng)滯后，深度十分有限，缺乏系統(tǒng)性。2.未來(lái)研究的發(fā)展方向。醫(yī)學(xué)教育的國(guó)際化進(jìn)程、醫(yī)學(xué)人才的跨國(guó)際流動(dòng)，使得醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障問(wèn)題成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)。專業(yè)認(rèn)證制度作為醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的外部審核機(jī)制，其理念和做法已得到廣泛認(rèn)同。美國(guó)作為該理念的最早實(shí)踐者，在歷經(jīng)一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展之后，已形成相對(duì)成熟完善的專業(yè)認(rèn)證制度?？偨Y(jié)成就，直視不足，展望未來(lái)，今后對(duì)美國(guó)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證制度的研究應(yīng)致力于為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證制度的構(gòu)建提供借鑒;加強(qiáng)區(qū)域間的交流與合作;推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證的國(guó)際化;推動(dòng)全球性醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫(kù)的建立。具體地說(shuō)，未來(lái)的研究重點(diǎn)主要在于:美國(guó)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證制度建立與發(fā)展的背景與原因，制度變遷的過(guò)程和動(dòng)因，對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證制度建立的啟示和借鑒意義;西方各國(guó)尤其是英國(guó)、加拿大與美國(guó)認(rèn)證制度的異同以及原因探尋;剖析世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)制定的全球醫(yī)學(xué)教育國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，與世界接軌，構(gòu)建美國(guó)與世界各國(guó)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分互認(rèn)機(jī)制。

作者：陳敏工作單位：華東師范大學(xué)

國(guó)外醫(yī)學(xué)論文:國(guó)外敘事醫(yī)學(xué)教育發(fā)展啟發(fā)

1敘事醫(yī)學(xué)及其相關(guān)概念

2001年，Charon［2］將“敘事醫(yī)學(xué)”定義為：具備敘事能力的醫(yī)生開(kāi)展的，能夠提供人道且有效診療活動(dòng)的醫(yī)療模式。敘事能力是指能夠識(shí)別、吸收、理解他人故事和困境并對(duì)其采取行動(dòng)的能力。對(duì)醫(yī)生與自身、患者、同事和社會(huì)之間發(fā)生的敘事活動(dòng)有所影響。通過(guò)對(duì)該能力的培養(yǎng)，有助于實(shí)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)“優(yōu)化醫(yī)生診療思維，實(shí)現(xiàn)職業(yè)自省，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)”的目的［4］。在敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)生需要傾聽(tīng)患者及他人的敘事，理解并尊重所述故事的含義，進(jìn)而代表患者的利益去進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)［2］?！皵⑹箩t(yī)學(xué)教育”目前尚未形成明確定義，Charon［2］提出，通過(guò)特定的訓(xùn)練方法（如精細(xì)閱讀、反思性寫作、與患者專業(yè)的談話），以提高臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生對(duì)患者的照護(hù)水平，可以看作敘事醫(yī)學(xué)教育概念的雛形。與敘事醫(yī)學(xué)教育相類似的術(shù)語(yǔ)有“敘事教育（NarrativePedagogy）”，指的是通過(guò)敘述、解釋和重構(gòu)教育者和學(xué)生的故事、經(jīng)歷，達(dá)到教育目的和研究目的［5］。兩者的相同點(diǎn)在于它們都是通過(guò)“敘事”這一質(zhì)性過(guò)程，再現(xiàn)敘事者的世界觀，重視的是人的情感、體驗(yàn)和主觀詮釋［6］。敘事教育的本質(zhì)是一種描述經(jīng)驗(yàn)，解釋現(xiàn)象的教學(xué)方法和教學(xué)研究方法［7］，敘事醫(yī)學(xué)教育則通常被認(rèn)為是以培養(yǎng)具有敘事能力，能夠開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的臨床醫(yī)生為目的的完整教學(xué)過(guò)程。

2敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)目標(biāo)

Charon［8］在哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院開(kāi)展的敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)項(xiàng)目中提出，要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的一系列能力，其中包括“感知患者遭遇，理解所感知的遭遇，處理認(rèn)知沖突，多視角看待疾病事件，設(shè)想疾病結(jié)局，采取一定行動(dòng)”。由此可以看出，以上作為該項(xiàng)目目標(biāo)的能力與其最早提出的吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類困境的“敘事能力”［2］有著密切的聯(lián)系。在哥倫比亞大學(xué)開(kāi)展的“哥倫比亞合作性老年人計(jì)劃（ColumbiaCooperativeAgingProgram，CCAP）”項(xiàng)目中，包括1項(xiàng)以敘事醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的寫作訓(xùn)練。該訓(xùn)練的目的僅聚焦于提高實(shí)習(xí)生在整個(gè)項(xiàng)目中對(duì)于評(píng)估過(guò)程、數(shù)據(jù)收集和臨床質(zhì)疑的反思［9］。目前，國(guó)外各醫(yī)學(xué)高校開(kāi)展的眾多形式敘事醫(yī)學(xué)教育尚未形成統(tǒng)一的教學(xué)目標(biāo)，但大多圍繞Charon提出的“敘事能力”的定義和內(nèi)涵開(kāi)展相關(guān)的教學(xué)活動(dòng)?！皵⑹履芰Α辈恢皇呛?jiǎn)單的溝通交流故事，而是要求醫(yī)生幫助患者通過(guò)對(duì)“疾苦”的敘事來(lái)建構(gòu)疾病的意義。該能力有助于臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中提升其共情能力、職業(yè)精神、親和力（信任關(guān)系）和對(duì)自我行為的反思［4］。

3敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)方法

教學(xué)方法是師生為完成一定的教學(xué)任務(wù)，在共同活動(dòng)中所采用的教學(xué)方式、途徑和手段的總稱［10］。在敘事醫(yī)學(xué)教育中，主要采用的教學(xué)方法有精細(xì)閱讀（closereading）和反思性寫作（reflectivewriting）。

3.1精細(xì)閱讀

即通過(guò)對(duì)不同內(nèi)容和體裁文學(xué)作品的閱讀，以培養(yǎng)臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的傾聽(tīng)和理解能力，實(shí)現(xiàn)“參與”這一過(guò)程［11］。Charon［8］在她《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》（NarrativeMedicine：HonoringtheStoriesofIllness）一書中提出，將“文學(xué)敘事學(xué)”（即對(duì)故事如何構(gòu)建、講述、進(jìn)展、理解的研究）應(yīng)用于精細(xì)閱讀這一方法之中。她根據(jù)醫(yī)學(xué)的敘事特點(diǎn)，提出了精細(xì)閱讀的五要素：結(jié)構(gòu)、形式、時(shí)間、場(chǎng)景、要求，明確了精細(xì)閱讀對(duì)文學(xué)作品及相關(guān)素材的研究角度。我國(guó)學(xué)者楊曉霖［12］認(rèn)為，結(jié)合敘事學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，將文學(xué)作品中疾病故事與醫(yī)學(xué)疾病敘事閱讀納入醫(yī)學(xué)課程設(shè)計(jì)中，集中討論與疾病、疼痛、衰老、心理健康、死亡等相關(guān)的作品，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力。

3.2反思性寫作

美國(guó)學(xué)者Kerr［13］指出，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中的反思性寫作是“以自我意識(shí)和（或）專業(yè)成長(zhǎng)為目的的對(duì)自身經(jīng)歷進(jìn)行反思的寫作”，并認(rèn)為反思性寫作具有改變行為的潛力。通過(guò)反思性寫作這一教學(xué)方法，可以幫助臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生完成敘事醫(yī)學(xué)中“表現(xiàn)（representation）”這一過(guò)程，使其主動(dòng)地表達(dá)自己并評(píng)價(jià)和分享自身的經(jīng)歷［11］。Charon［2］提出的“平行病歷（parallelchart）”就是教育者通過(guò)反思性寫作培養(yǎng)臨床醫(yī)生敘事能力的一種形式。它是患者普通病歷之外的“影子病歷”，要求醫(yī)生用自己的語(yǔ)言來(lái)見(jiàn)證、書寫患者的疾苦和體驗(yàn)。而在國(guó)外高等醫(yī)學(xué)院校針對(duì)醫(yī)學(xué)生開(kāi)展的敘事醫(yī)學(xué)教育中，教師則為學(xué)生提供了敘事訪談和反思性寫作的提綱，以幫助學(xué)生更深入地挖掘患者的內(nèi)心體驗(yàn)［14-17］。

4敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)策略

教學(xué)策略是為達(dá)到教學(xué)目的和任務(wù)，組織與協(xié)調(diào)教學(xué)活動(dòng)而進(jìn)行的謀劃［18］。目前，國(guó)外各醫(yī)科院校開(kāi)展的敘事醫(yī)學(xué)教育雖都圍繞著培養(yǎng)“敘事能力”為目標(biāo)，但各自的教學(xué)策略有所不同，總體情況可進(jìn)行以下分類。

4.1依托課程教學(xué)的敘事醫(yī)學(xué)教育

部分高校將敘事醫(yī)學(xué)教育與傳統(tǒng)課程結(jié)合，在課堂教學(xué)的過(guò)程中通過(guò)一定的教學(xué)方法培養(yǎng)學(xué)生的敘事能力。美國(guó)梅佑醫(yī)學(xué)院就利用解剖課，鼓勵(lì)學(xué)生將其課堂上的體驗(yàn)通過(guò)反思性寫作編寫成劇本，再通過(guò)戲劇的形式在課堂上表演［19］。英國(guó)倫敦國(guó)王學(xué)院醫(yī)學(xué)人文課程通過(guò)基于人文主義的文學(xué)閱讀和有助于職業(yè)發(fā)展的反思性寫作等方法，培養(yǎng)本科醫(yī)學(xué)生和參加繼續(xù)教育臨床醫(yī)生的反思、移情等敘事能力［20］。

4.2依托實(shí)踐項(xiàng)目的敘事醫(yī)學(xué)教育

目前，國(guó)外高校開(kāi)展的敘事醫(yī)學(xué)教育大部分基于綜合性教學(xué)實(shí)踐項(xiàng)目展開(kāi)。美國(guó)哥倫比亞大學(xué)針對(duì)實(shí)習(xí)生開(kāi)展的“哥倫比亞合作性老年人計(jì)劃（CCAP）”［9］、新墨西哥大學(xué)針對(duì)一年級(jí)學(xué)生8周社區(qū)見(jiàn)習(xí)開(kāi)設(shè)的“實(shí)踐性融入式體驗(yàn)（PracticalImmer-sionExperience，PIE）”［17］、美國(guó)密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院“以家庭為中心的體驗(yàn)（FamilyCenteredExperience，F(xiàn)CE）”［16］等教學(xué)活動(dòng)雖然主題、實(shí)施方案略有不同，但均是借助各項(xiàng)目提供的平臺(tái)，通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法，使學(xué)生在達(dá)到某一課程培養(yǎng)目標(biāo)的同時(shí)，提高自身的敘事能力。

4.3依托跨專業(yè)合作的敘事醫(yī)學(xué)教育

跨專業(yè)教育是指來(lái)自兩個(gè)或兩個(gè)以上不同專業(yè)的學(xué)生通過(guò)共同上課和互動(dòng)來(lái)了解對(duì)方的職業(yè)角色［21］。美國(guó)哥倫比亞大學(xué)整合口腔學(xué)、醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)四個(gè)學(xué)院的老師和學(xué)生開(kāi)展了“健康、疾苦和健康照護(hù)的文化”主題研討會(huì)。研討會(huì)采用精讀指定材料，潤(rùn)色寫作內(nèi)容，組織小組討論等方式，對(duì)不同醫(yī)療領(lǐng)域的問(wèn)題交換想法和意見(jiàn)［22］，將敘事醫(yī)學(xué)教育拓展到醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)人員和學(xué)生。這一策略有助于不同專業(yè)學(xué)生了解彼此職業(yè)角色間的異同，培養(yǎng)同事間的敘事能力，從而實(shí)現(xiàn)工作中團(tuán)隊(duì)的高效合作。

5敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)資源

教學(xué)資源指的是支持學(xué)習(xí)的資源，包括支持學(xué)與教的系統(tǒng)和教學(xué)材料與環(huán)境［23］。目前，敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)資源尚未形成完善的體系，大部分研究主要聚焦于敘事素材的整理和開(kāi)發(fā)。敘事素材可以是不同體裁的文學(xué)作品，例如小說(shuō)、散文、詩(shī)歌、傳記，也包括影視作品、照片等形式。楊曉霖［12］根據(jù)素材內(nèi)容不同，將國(guó)外的敘事文本分為了以下五類：①疾病敘事作品；②關(guān)于醫(yī)生負(fù)面形象的敘事；③醫(yī)生作家關(guān)于行醫(yī)治病的散文小說(shuō)；④患者關(guān)于疾苦及重建被疾病摧毀的身份的敘事；⑤醫(yī)生歸納、傳遞醫(yī)療知識(shí)的疾病敘事。美國(guó)學(xué)者Helle［24］專門進(jìn)行了照片在敘事醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用的研究，通過(guò)攝影理論和敘事理論的結(jié)合，分析了視覺(jué)教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)及照片應(yīng)用于敘事教學(xué)中可能存在的問(wèn)題。

6敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)評(píng)價(jià)

6.1評(píng)價(jià)內(nèi)容

敘事醫(yī)學(xué)教育目的在于培養(yǎng)臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的敘事能力，因此教學(xué)效果評(píng)價(jià)的內(nèi)容也是圍繞著敘事能力展開(kāi)，包括接受培訓(xùn)者對(duì)于患者及其工作的態(tài)度，臨床工作早期的習(xí)慣和愿望，學(xué)科知識(shí)的保留、表達(dá)和反思他們所見(jiàn)所感的能力，行醫(yī)過(guò)程中的歸屬感及人文領(lǐng)域非認(rèn)知方面的專業(yè)能力，如是否擁有誠(chéng)信，富有同情心，為患者負(fù)責(zé)［25］等。

6.2評(píng)價(jià)形式和方法

目前敘事教學(xué)效果評(píng)價(jià)的形式主要可以歸納為以下4種：①教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)；②患者對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)；③同學(xué)之間的互評(píng)；④自我評(píng)價(jià)。有研究［25］認(rèn)為，對(duì)醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)評(píng)價(jià)最有根據(jù)的來(lái)源是患者，因?yàn)樗麄兡軌蛘嬲w驗(yàn)醫(yī)生的這種素質(zhì)；另一方面，患者和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療知識(shí)上的不平等性，使其對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)略有困難，可以通過(guò)同行（或同學(xué)）評(píng)價(jià)進(jìn)行補(bǔ)充。不同的評(píng)價(jià)內(nèi)容決定不同的評(píng)價(jià)方法。對(duì)于學(xué)生敘事能力的評(píng)價(jià)，主要運(yùn)用觀察、問(wèn)卷、訪談等方法，其中運(yùn)用最多的是問(wèn)卷法。根據(jù)回答問(wèn)卷的方式，所用問(wèn)卷分為封閉式（結(jié)構(gòu)式）和開(kāi)放式（非結(jié)構(gòu)式）兩種。封閉式問(wèn)卷包括一系列的患者滿意度量表［26-28］、患者-醫(yī)務(wù)工作者導(dǎo)向量表（thePatient-PractitionerOrientationScale，PPOS）［29-30］、同行評(píng)審評(píng)價(jià)表格（PeerReviewEvaluationForm）［31］等；開(kāi)放式問(wèn)卷要求學(xué)生寫出自己的情況或看法，例如，在美國(guó)哥倫比亞大學(xué)開(kāi)展的“個(gè)人疾病敘事”反思性寫作訓(xùn)練項(xiàng)目結(jié)束后，學(xué)生通過(guò)回答由7個(gè)開(kāi)放式問(wèn)題組成的問(wèn)卷完成對(duì)自己的評(píng)價(jià)［15］。

7對(duì)護(hù)理學(xué)的啟示

7.1將“敘事醫(yī)學(xué)”的觀念引入護(hù)理專業(yè)

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和衛(wèi)生政策改革，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域自20世紀(jì)80年代以來(lái)，對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)的重視程度越來(lái)越高，但卻從某種程度上忽視了醫(yī)學(xué)的人文屬性。在此社會(huì)背景下，敘事醫(yī)學(xué)對(duì)于和諧醫(yī)療環(huán)境的形成顯現(xiàn)出了一定的積極作用［32］。在臨床醫(yī)療工作中，護(hù)士相比醫(yī)生接觸、陪伴和照護(hù)患者的機(jī)會(huì)更多，更容易發(fā)現(xiàn)患者的心理和精神需求［33］，而國(guó)內(nèi)尚少有研究將敘事醫(yī)學(xué)的有關(guān)概念引入護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域。因此，我國(guó)護(hù)理研究者可嘗試在學(xué)習(xí)借鑒敘事醫(yī)學(xué)有關(guān)理論和應(yīng)用的基礎(chǔ)上，將其與護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)有機(jī)結(jié)合，以培養(yǎng)臨床護(hù)士及護(hù)生的敘事能力，使其能夠理解和回應(yīng)患者的故事和困境。在護(hù)理活動(dòng)中運(yùn)用移情，與患者進(jìn)行深入有效的溝通和交流，并通過(guò)對(duì)自我行為的不斷反思，來(lái)提高護(hù)理照護(hù)水平。這一能力的培養(yǎng)不僅有助于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的貫徹落實(shí)，更有助于為患者提供更為人性化的護(hù)理照護(hù)。

7.2為跨專業(yè)教育的開(kāi)展搭建平臺(tái)

目前跨專業(yè)教育和團(tuán)隊(duì)合作精神變得愈來(lái)愈重要，但現(xiàn)存的很多政策和學(xué)術(shù)問(wèn)題都限制了不同專業(yè)間合作的可能［21］。敘事醫(yī)學(xué)與護(hù)理專業(yè)結(jié)合而形成的教學(xué)模式可以吸收跨專業(yè)教育這一理念，為其在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的開(kāi)展搭建平臺(tái)，在培養(yǎng)不同專業(yè)學(xué)生敘事能力的同時(shí)，也培養(yǎng)整個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域的團(tuán)隊(duì)合作精神。而其具體開(kāi)展形式，應(yīng)在敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)衛(wèi)生政策及護(hù)理教育現(xiàn)狀進(jìn)行進(jìn)一步的研究探討。

7.3構(gòu)建培養(yǎng)臨床護(hù)士及護(hù)生敘事能力的教學(xué)模式

培養(yǎng)臨床護(hù)士及護(hù)生敘事能力的教學(xué)模式是在敘事學(xué)等相關(guān)理論的指導(dǎo)下，為培養(yǎng)臨床護(hù)士及護(hù)生敘事能力而設(shè)計(jì)的教學(xué)活動(dòng)程序框架和教學(xué)策略體系。但目前國(guó)內(nèi)外尚未出現(xiàn)有關(guān)該領(lǐng)域具體可操作的教學(xué)模式。針對(duì)這一現(xiàn)狀，今后研究者應(yīng)運(yùn)用多種科學(xué)研究方法，通過(guò)對(duì)相關(guān)理論、概念進(jìn)一步的分析整合，從理論基礎(chǔ)、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)策略與方法、教學(xué)程序框架和教學(xué)評(píng)價(jià)等要素［33］出發(fā)，構(gòu)建培養(yǎng)臨床護(hù)士及護(hù)生敘事能力的教學(xué)模式。

作者：于海容姜安麗工作單位：上海市第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院

國(guó)外醫(yī)學(xué)論文:國(guó)外高等醫(yī)學(xué)院課程改革分析

一、醫(yī)學(xué)教育課程計(jì)劃(Themedicalstudenteducationprogram)

學(xué)生入學(xué)條件:在全美91%的醫(yī)學(xué)院校要求學(xué)生獲得四年制學(xué)士學(xué)位以后才允許報(bào)考醫(yī)學(xué)院校,就讀4年醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。也有少數(shù)院校允許三年制、二年制學(xué)院畢業(yè)生,甚至高中生報(bào)考醫(yī)學(xué)院校。高等醫(yī)學(xué)學(xué)制年限4年的醫(yī)學(xué)院校占84%,其余有三年制或五年制。四年制醫(yī)學(xué)院校課程分兩個(gè)階段:臨床前期階段,臨床期階段。1.臨床前期兩年課程。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育課程體系以學(xué)科為基礎(chǔ),課程有:解剖學(xué)、生物化學(xué)、生理學(xué)、微生物學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等。第2學(xué)年過(guò)渡課有:檢體診斷學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和神經(jīng)科學(xué)。(1)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校采用以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)方法,包括授課、小組討論、實(shí)驗(yàn)實(shí)習(xí)課等。(2)大約10%的醫(yī)學(xué)院校試行臨床前期基礎(chǔ)課以器官系統(tǒng)單元教學(xué)。這種教學(xué)方法以每一種器官系統(tǒng)所關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)學(xué)科內(nèi)容并聯(lián)合多學(xué)科進(jìn)行教學(xué)。(3)一些學(xué)校還采用以學(xué)生小組輔導(dǎo)課程,圍繞著“以問(wèn)題為中心”的病歷。這種教學(xué)方法稱PBL,主要培養(yǎng)學(xué)生自己動(dòng)手獲取知識(shí)和資料的責(zé)任心和能力,教師引導(dǎo),學(xué)生討論。2.臨床期兩年課程。

通常在臨床醫(yī)院和診所進(jìn)行教學(xué)。(1)第3學(xué)年階段教學(xué)稱為輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)階段。每一學(xué)科平均實(shí)習(xí)6～8周,其中:內(nèi)科平均11.3周,外科9.6周,兒科8.7周,婦產(chǎn)科7.1周,精神病6.4周,家庭社區(qū)醫(yī)學(xué)實(shí)踐5.3周,神經(jīng)科4.2周,院外初級(jí)醫(yī)療課程5.2周,放射線科2.1周。學(xué)生在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下被分配管理病人,采集病史,體格檢查,作出診斷和治療計(jì)劃,學(xué)生實(shí)習(xí)以經(jīng)驗(yàn)為主,配合小講課、床邊教學(xué)討論。(2)第4學(xué)年為選修實(shí)習(xí)階段。主要為學(xué)生畢業(yè)后選修專業(yè)需要和某些實(shí)習(xí)科目的再提高。選修實(shí)習(xí)主要在臨床二級(jí)和三級(jí)學(xué)科,也可以選修基礎(chǔ)學(xué)科(回歸基礎(chǔ))。

二、學(xué)生學(xué)業(yè)評(píng)價(jià)(Evaluationofstudentachievement)

各醫(yī)學(xué)院校建有學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)升級(jí)和畢業(yè)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)計(jì)劃、每門課程目標(biāo)或課程階段目標(biāo)。評(píng)價(jià)方法有筆試、口試和直接觀察,評(píng)價(jià)的次數(shù)與方式各學(xué)校不盡相同,但所有學(xué)院都有畢業(yè)綜合考試的制度。學(xué)生參加國(guó)家醫(yī)師執(zhí)照考試第一部分(基礎(chǔ))、第二部分(臨床)、第三部分(實(shí)習(xí)),這三部分全部合格才能到州政府申請(qǐng)州立醫(yī)師執(zhí)照?，F(xiàn)在評(píng)價(jià)趨勢(shì)越來(lái)越重視評(píng)價(jià)臨床能力和畢業(yè)生基本能力,特別是用直接觀察方法來(lái)考核學(xué)生實(shí)踐能力。評(píng)價(jià)等級(jí)有兩級(jí):及格、不及格,或者三級(jí):優(yōu)秀、及格、不及格。

三、教學(xué)方法

1.講課(Lecture)。

2.小組討論(Smallgroup)?！敖Y(jié)構(gòu)化學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)”,10～15名學(xué)生與導(dǎo)師一起進(jìn)行專題討論。

3.輔導(dǎo)(Tutorial)。由導(dǎo)師輔導(dǎo)以問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)方法,學(xué)生發(fā)現(xiàn)式學(xué)習(xí),學(xué)生活動(dòng)為主。

4.實(shí)驗(yàn)(Lab)。通過(guò)實(shí)踐學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn),有專門實(shí)驗(yàn)室和設(shè)備,學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)技能。

5.實(shí)習(xí)(Clerkship)。有臨床課間見(jiàn)習(xí)、輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)等。

6.其他方面。有自我指導(dǎo)教學(xué)(Self-instruc-tion),自我獨(dú)立學(xué)習(xí)(Independentstudy)。

7.選修教學(xué)計(jì)劃。根據(jù)職業(yè)方向選修學(xué)分、選修課程,在教師指導(dǎo)下進(jìn)行。教學(xué)實(shí)踐可以選修,也可以必修。教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)帶教、指導(dǎo)學(xué)生工作。

四、教學(xué)改革(Instructionalinnovations)

1.自我教學(xué)(Self-instruction)。在一門課程中或課程中一部分,學(xué)生自己使用由教師專門為學(xué)生設(shè)計(jì)的教材。使用這種教材,學(xué)生不需要直接與教師面對(duì)面教學(xué)。這種教材通常包括某一個(gè)專題概念或某一教學(xué)單元,包括學(xué)生自己指導(dǎo)自己,自己尋找途徑,自己糾正強(qiáng)化,自我評(píng)價(jià)等。這種方法和通常我們說(shuō)的自學(xué)既相似也有所區(qū)別。

2.計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)(Computer-assistedinstruction)。在一門課程中或課程中一部分內(nèi)容,進(jìn)行自動(dòng)控制模擬演示,接受學(xué)生反應(yīng)和評(píng)價(jià)學(xué)生反應(yīng),以人-機(jī)相互作用為基礎(chǔ),展示進(jìn)一步模擬算法,幫助學(xué)生對(duì)期望行為的反應(yīng)。學(xué)生直接應(yīng)用計(jì)算機(jī)終端。

3.以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Problem-basedlearning)。應(yīng)用問(wèn)題為中心的教學(xué)方法,小組輔助討論,強(qiáng)調(diào)學(xué)生自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)、收集資料、討論。通常在臨床前期課程應(yīng)用或者在必要的實(shí)習(xí)階段應(yīng)用。

4.院外初級(jí)衛(wèi)生保健實(shí)習(xí)(Ambulatoryprimarycareclerkship)。臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)在院外非臥床病人的場(chǎng)所進(jìn)行初級(jí)衛(wèi)生保健實(shí)習(xí),強(qiáng)調(diào)人群初級(jí)保健。

5.標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardizedpatient)。經(jīng)個(gè)體訓(xùn)練扮演病人癥狀和某些體征以及真實(shí)病人情感的模擬病人,進(jìn)行全面教學(xué)與評(píng)價(jià)。

6.臨床實(shí)習(xí)學(xué)生互評(píng)(Peerreviewofclinicalpractice)。在臨床實(shí)踐中學(xué)生對(duì)照實(shí)綱要求與標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)參與互相檢查、評(píng)定,互相打分,互相監(jiān)督,提高質(zhì)量。

7.專門科研課題參與機(jī)會(huì)(Opportunityforspecialresearchprojects)。學(xué)校提供一些學(xué)生參與科研的機(jī)會(huì),鍛煉能力。

五、評(píng)分等級(jí)制(Gradingevaluation)

1.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程。必修課:2級(jí)分制有12%院校使用,分及格、不及格兩級(jí);3級(jí)分制有23%院校使用,分優(yōu)、及格、不及格三級(jí);4級(jí)分制有28%院校使用,分優(yōu)、良、及格、不及格四級(jí);5級(jí)分制有43%院校使用,分優(yōu)、良、可、及格、不及格五級(jí)。選修課:2級(jí)或3級(jí)分制有67%院校采用。

2.應(yīng)用國(guó)家醫(yī)師執(zhí)照考試基礎(chǔ)臨床第1部分、第2部分,按照總積分制。

3.臨床能力評(píng)價(jià)應(yīng)用評(píng)分系統(tǒng),采用SP或OSCE累積小分。

六、課程評(píng)價(jià)(Curriculumevaluation)

1.整個(gè)課程評(píng)價(jià)。

(1)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn):國(guó)家醫(yī)師考試成績(jī)。

(2)學(xué)校院系、教研室筆試成績(jī)。

(3)美國(guó)醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合會(huì)對(duì)畢業(yè)生調(diào)查問(wèn)卷中的學(xué)生評(píng)論。

(4)住院醫(yī)師培訓(xùn)畢業(yè)評(píng)定成績(jī)。

(5)校課程委員會(huì)評(píng)價(jià)。

(6)院系委員會(huì)評(píng)價(jià)。

2.教學(xué)計(jì)劃評(píng)價(jià)中建立目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)家考試成績(jī)反饋。

七、醫(yī)學(xué)課程中特殊專題(Selctedtopics)

全美125所醫(yī)學(xué)院各有所長(zhǎng),正在試行醫(yī)學(xué)課程中特殊強(qiáng)調(diào)的30多個(gè)題目,這些主題都體現(xiàn)在必修課、選修課中,或?qū)ｎ}講座中。例如:艾滋病,酒精藥物濫用,藥物選擇,消費(fèi)控制,死亡,暴力,老年病,醫(yī)學(xué)史,社區(qū)醫(yī)學(xué),長(zhǎng)期衛(wèi)生保健,衛(wèi)生管理,醫(yī)學(xué)倫理,醫(yī)學(xué)信息,營(yíng)養(yǎng),器官組織供給移植,醫(yī)患關(guān)系,預(yù)防醫(yī)學(xué),中止妊娠,移植醫(yī)學(xué),法律與醫(yī)學(xué),文學(xué)與醫(yī)學(xué),投入產(chǎn)出分析,實(shí)習(xí)管理,質(zhì)量改善,急救處理,運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等。

國(guó)外醫(yī)學(xué)論文:國(guó)外醫(yī)學(xué)教育制度解析與心得

醫(yī)學(xué)教育的第二階段在法語(yǔ)中叫做LeDeuxièmeCycledesétudesMédicales，簡(jiǎn)稱DCEM。DCEM由4年組成，分別叫做DCEM1、DCEM2、DCEM3、DCEM4。DCEM1學(xué)年（簡(jiǎn)稱D1）與P2學(xué)年的教學(xué)形式基本一致。理論課程仍然由2門主干的課程單元、數(shù)門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和2門拓展課程組成（表1），但是臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)間增加，如課程單元中的診斷學(xué)的床邊教學(xué)增加為一周兩次。學(xué)年末的臨床實(shí)習(xí)增加了放射科和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的實(shí)習(xí)內(nèi)容。從DCEM2到DCEM4這3個(gè)學(xué)年中，醫(yī)學(xué)教學(xué)形式及醫(yī)學(xué)生的社會(huì)角色與前面兩年相比產(chǎn)生了較大變化，臨床實(shí)踐所占的比例大幅增加。在這3年中，醫(yī)學(xué)生有一半的時(shí)間在教學(xué)醫(yī)院住院醫(yī)生的帶領(lǐng)下工作，作為合法的實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，并由國(guó)家發(fā)放少量工資，繳納社會(huì)保險(xiǎn)并計(jì)算工齡。實(shí)習(xí)醫(yī)生沒(méi)有處方權(quán)且不能獨(dú)立診斷病人，但是可以執(zhí)行住院醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)、完成病人的病歷記錄，并參與科室的值班（至少每月1次）。實(shí)習(xí)生每3個(gè)月?lián)Q一次科室，所以3年基本可以完成教學(xué)醫(yī)院里所有科室（包括醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室）的輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，其中內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科和急診科是必須要實(shí)習(xí)的。醫(yī)學(xué)生們一般早上在醫(yī)院實(shí)習(xí)，下午回到醫(yī)學(xué)院上理論課、參加考試和準(zhǔn)備在DCEM4的學(xué)年末必須參加的全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。因此，這3個(gè)學(xué)年的理論課程主要圍繞全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的內(nèi)容開(kāi)展，并含有數(shù)門拓展課程及選修課程（表2）。法國(guó)的全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容分為11個(gè)跨學(xué)科單元和6個(gè)重點(diǎn)部分，如在南巴黎大學(xué)醫(yī)學(xué)院，理論課以跨學(xué)科單元為主干（表2），而6個(gè)重點(diǎn)部分則留給醫(yī)學(xué)生課后自主學(xué)習(xí)?？傮w來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)教育第二階段的后3年比前幾年的課程專業(yè)劃分更細(xì)致、內(nèi)容更深入，更偏重臨床癥狀、病例診斷及治療原則的教學(xué)，且定期組織開(kāi)展病例討論。臨床實(shí)踐和理論學(xué)習(xí)的緊密結(jié)合使醫(yī)學(xué)生在完成這6年的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)后，基本具備了住院醫(yī)生應(yīng)具備的知識(shí)技能及心理素質(zhì)。D4的學(xué)年末，經(jīng)過(guò)6年醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生們參加全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，并根據(jù)考試的全國(guó)排名及自己的意愿來(lái)選擇自己未來(lái)的?？萍皥?zhí)業(yè)地區(qū)。目前分為全科、內(nèi)科、外科、精神病科、麻醉-重癥監(jiān)護(hù)、兒科、產(chǎn)科、公共衛(wèi)生、檢驗(yàn)-病理科、職業(yè)病科、婦科共11個(gè)?？?。

1第一階段TCEM

醫(yī)學(xué)教育的第三階段在法語(yǔ)中叫做LeTroi?sièmeCycledesétudesMédicales，簡(jiǎn)稱TCEM。在第三階段的醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)學(xué)生實(shí)際上是已經(jīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照、有處方權(quán)的醫(yī)生，并全日制在醫(yī)院從事住院醫(yī)生的工作。他們通常在更高年資醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下獨(dú)立完成診斷、檢查、處方、治療病人的全過(guò)程。根據(jù)?？频牟煌?，TCEM為期3~5年。全科醫(yī)學(xué)教育的TCEM為3年，目標(biāo)是培養(yǎng)家庭醫(yī)生，除了在醫(yī)院各科室間輪轉(zhuǎn)外，也可以去私人診所行使家庭醫(yī)生的職能，并需要完成一定數(shù)量的理論課程的學(xué)習(xí)。其他?？?，如內(nèi)科、外科等的TCEM通常為期5年，醫(yī)學(xué)生同樣在教學(xué)醫(yī)院的相關(guān)?？七M(jìn)行輪轉(zhuǎn)，并完成相關(guān)理論課程的學(xué)習(xí)。TCEM結(jié)束時(shí)，醫(yī)學(xué)生必須通過(guò)醫(yī)學(xué)博士論文答辯，從而正式獲得國(guó)家醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，為其醫(yī)學(xué)教育過(guò)程劃上一個(gè)圓滿的句號(hào)。

2法國(guó)醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)分析

2.1國(guó)家統(tǒng)籌計(jì)劃

法國(guó)醫(yī)學(xué)教育具有很強(qiáng)的計(jì)劃性，這個(gè)計(jì)劃性主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。第一，由衛(wèi)生部根據(jù)當(dāng)年全國(guó)對(duì)醫(yī)生的需要，決定全國(guó)醫(yī)學(xué)院的招生數(shù)量，即能夠通過(guò)PAES學(xué)年的考試進(jìn)入P2的醫(yī)學(xué)生數(shù)量。這一計(jì)劃保證了通過(guò)數(shù)年艱苦學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生成為醫(yī)生以后，能夠有一份穩(wěn)定的工作和有保障的收入；同時(shí)也決定了醫(yī)學(xué)教育是一個(gè)淘汰率很高、競(jìng)爭(zhēng)很激烈的學(xué)科。第二，根據(jù)DCEM4的醫(yī)學(xué)生人數(shù)和全國(guó)各地區(qū)對(duì)不同?？漆t(yī)生的需求情況，制定當(dāng)年進(jìn)入TCEM的不同?？迫藬?shù)。這一計(jì)劃使得各地區(qū)各?？频膱?zhí)業(yè)醫(yī)生人數(shù)相對(duì)平衡；且醫(yī)學(xué)生想要選到心儀的專科就必須要考到好的名次，保證了醫(yī)學(xué)教育的高競(jìng)爭(zhēng)力。

2.2重視臨床實(shí)踐

通過(guò)本文對(duì)法國(guó)醫(yī)學(xué)教育的介紹，不難看出在法國(guó)醫(yī)學(xué)教育中，臨床實(shí)踐所占的比重非常大。從P2學(xué)年前的4周護(hù)理實(shí)習(xí)開(kāi)始，P2、D1學(xué)年有1周1~2次的床邊教學(xué)及暑期的2個(gè)月實(shí)習(xí)，D2、D3、D4學(xué)年的每天早上都在醫(yī)院實(shí)習(xí)，直至最后TCEM階段的全日制醫(yī)院工作。所以法國(guó)的醫(yī)學(xué)生接觸臨床時(shí)間非常早，且直接接觸臨床的時(shí)間隨著年級(jí)增加不斷增長(zhǎng)。這種理論教育與實(shí)踐教育緊密結(jié)合的方式，使得學(xué)生能夠?qū)⒗碚撝R(shí)直接運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，提高了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)效率，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)思維模式，增進(jìn)臨床技能的掌握。

2.3理論課程綜合性強(qiáng)

在法國(guó)的3階段醫(yī)學(xué)教育設(shè)置中，第一階段以理論授課為主，第二階段中理論課程與臨床實(shí)踐相結(jié)合。觀察這兩個(gè)階段的理論課程表不難發(fā)現(xiàn)，所有的核心課程都是綜合性的課程，以第一階段的課程單元（UE）、第二階段的跨學(xué)科單元和系統(tǒng)課程的方式表現(xiàn)出來(lái)。在P2和D1這兩個(gè)學(xué)年中，課程單元作為核心課程在4個(gè)學(xué)期中教授了人體解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)和診斷學(xué)，并根據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu)將這4個(gè)學(xué)科的內(nèi)容整合在一起，分別以胸部、腹部、頭頸部和四肢的形式進(jìn)行講授。在D2至D4的3個(gè)學(xué)年中，核心課程包括跨學(xué)科單元和系統(tǒng)課程這兩種。這種綜合課程的呈現(xiàn)方式更形象易懂，方便學(xué)生集中理解記憶，并提高學(xué)習(xí)效率。但是這種課程方式對(duì)授課教師要求比較高，需要4個(gè)學(xué)科的教師密切配合，進(jìn)行集體備課，并且將相關(guān)內(nèi)容融會(huì)貫通。

2.4醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性高

法國(guó)的高等教育都是由國(guó)家制定教學(xué)大綱，但是沒(méi)有專門教材，醫(yī)學(xué)教育也不例外。醫(yī)學(xué)生上課的時(shí)候必須認(rèn)真聽(tīng)講，詳細(xì)記錄筆記，以供課后復(fù)習(xí)。授課教師一般會(huì)根據(jù)自己的授課內(nèi)容，給出自編講義或大綱，附上參考書目，由學(xué)生課后自行查閱。由于理論授課時(shí)間有限，很多內(nèi)容只進(jìn)行提綱挈領(lǐng)的介紹，學(xué)生在課后自己鉆研參考書是十分必要的。教師通常會(huì)要求學(xué)生以小組為單位完成相關(guān)課程論文的撰寫，在寫論文的過(guò)程中往往需要參考大量醫(yī)學(xué)書籍。此外拓展課程中的醫(yī)學(xué)論文分析、還有醫(yī)院定期舉行的病例討論，都可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力，要求他們能夠獨(dú)立理解問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題。作為醫(yī)生，即使從學(xué)校畢業(yè)后也必須要不斷學(xué)習(xí)更新知識(shí)，因此法國(guó)的醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中，有意識(shí)地培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性，為執(zhí)業(yè)后的終生學(xué)習(xí)打下了良好的基礎(chǔ)。

2.5重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)

為了最大限度地提供方便、經(jīng)濟(jì)、有效、全面的醫(yī)療服務(wù)，并避免過(guò)度醫(yī)療，法國(guó)非常注重全科醫(yī)生的培養(yǎng)，并立法規(guī)定全科醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)教育的基本任務(wù)之一。每年通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的醫(yī)學(xué)生中，有一半以上進(jìn)入第三階段的全科醫(yī)學(xué)教育中。以2011年國(guó)家提供的7692個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師職位為例，其中的3930個(gè)職位是留給全科醫(yī)生的，其他的10個(gè)?？瓢▋?nèi)科、外科、婦科、兒科等共3762個(gè)職位。在全科醫(yī)學(xué)的第三階段教育中，醫(yī)學(xué)生被要求在教學(xué)醫(yī)院的各?？七M(jìn)行輪轉(zhuǎn)以掌握各系統(tǒng)疾病包括疑難雜癥的診斷和治療，此外還必須到家庭醫(yī)生診所進(jìn)行6個(gè)月的學(xué)習(xí)。選擇了全科醫(yī)學(xué)的學(xué)生在完成第三階段的學(xué)習(xí)后會(huì)成為全科醫(yī)生即家庭醫(yī)生，可以自己開(kāi)辦診所或與他人合辦診所。家庭醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)中相對(duì)基礎(chǔ)的一部分，直接面對(duì)普通患者并提供衛(wèi)生保健服務(wù)，并將需要?？浦委煹牟∪朔衷\到不同專科進(jìn)行后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

2.6不斷改革中的法國(guó)醫(yī)學(xué)教育

隨著人類壽命的延長(zhǎng)、生命科學(xué)的研究發(fā)展和醫(yī)療手段的不斷進(jìn)步，法國(guó)的醫(yī)學(xué)教育也在與時(shí)俱進(jìn)，教育體制包括考核方式都在不斷進(jìn)行改革。近期的重要改革分別出現(xiàn)在2004年和2011年。在2004年以前，選擇全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)生在第二階段即DCEM4學(xué)年后，不用參加考試，直接成為住院醫(yī)生，經(jīng)過(guò)2年半的TCEM階段培訓(xùn)后進(jìn)行醫(yī)學(xué)博士論文答辯，答辯通過(guò)即可成為全科醫(yī)生。自2004年起，所有醫(yī)學(xué)生都必須參加全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，考試后再根據(jù)自己的意愿和考試排名決定是否選擇全科專業(yè)；且全科專業(yè)的TCEM階段延長(zhǎng)到了3年；此舉是為了促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提高家庭醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)。2010年的醫(yī)學(xué)教育改革設(shè)置了“健康教育第一年（PAES）”，這個(gè)改革合并了臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和助產(chǎn)科學(xué)的第一年基礎(chǔ)教育，使得醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)課程又增加了藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)的知識(shí)。通過(guò)以上的兩個(gè)實(shí)例不難看出，法國(guó)的醫(yī)學(xué)教育改革從來(lái)都不是一步到位的劇烈變更，而是比較頻繁的小的改版，相對(duì)靈活且易于適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療環(huán)境。

3對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育制度的思考和啟示

在對(duì)于醫(yī)學(xué)生的選擇上，法國(guó)與我國(guó)類似，高中畢業(yè)生可以直接進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校。因此相比美國(guó)等國(guó)家的僅僅允許大學(xué)畢業(yè)生（具有學(xué)士學(xué)位）進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)的制度來(lái)講，更適合作為參考對(duì)象。了解法國(guó)醫(yī)學(xué)教育制度后，結(jié)合我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀，會(huì)產(chǎn)生一些思考和啟示。我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育制度一直延續(xù)建國(guó)以來(lái)制定的模式，沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)大型的變革，雖然比較貼近我國(guó)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、教育的特點(diǎn)，但是在某些層面確實(shí)與現(xiàn)代的醫(yī)療環(huán)境不相適應(yīng)。如果能從法國(guó)的醫(yī)學(xué)教育制度中吸取一些經(jīng)驗(yàn)、得到一些有益的啟示，作用應(yīng)該會(huì)比較可觀。

3.1醫(yī)學(xué)課程改革

法國(guó)的高等教育一貫很注重培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終生學(xué)習(xí)的能力，醫(yī)學(xué)教育也不例外。其中的核心課程以課程單元和跨學(xué)科課程的形態(tài)為主，具有很強(qiáng)的學(xué)科綜合性。學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中，沒(méi)有統(tǒng)一教科書，所以一門核心課程的學(xué)習(xí)需要查閱不同的理論書籍，并綜合閱讀才能全面掌握。此外，在拓展課程當(dāng)中的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析等科目的設(shè)置，一方面培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生閱讀和寫作醫(yī)學(xué)論文的能力，另一方面也可以訓(xùn)練學(xué)生的批判性思維。在我國(guó)，為了更好地適應(yīng)目前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)形式和臨床醫(yī)療的現(xiàn)狀，目前許多醫(yī)學(xué)院校正在進(jìn)行不同規(guī)模的課程改革，其中以PBL（Problem-BasedLearning）教學(xué)為主流思想。PBL教學(xué)的形式是將一個(gè)復(fù)雜、有意義的問(wèn)題交給學(xué)生，以小組討論的形式讓學(xué)生通過(guò)自主探討和合作來(lái)解決問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)和掌握隱含于問(wèn)題背后的醫(yī)學(xué)知識(shí)。這種形式以學(xué)生為中心、以問(wèn)題為導(dǎo)向，讓學(xué)生早期接觸臨床，主動(dòng)進(jìn)行知識(shí)整合并鼓勵(lì)批判性思維。以江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院為例，經(jīng)過(guò)這樣的課程改革后，PBL內(nèi)容占到學(xué)生總課時(shí)數(shù)的20%左右。雖然這樣的課程設(shè)置方式還在試驗(yàn)探索階段，但是從短期效果來(lái)看，已經(jīng)很好地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高了學(xué)習(xí)效率。

3.2醫(yī)學(xué)教育模式改革

法國(guó)醫(yī)學(xué)教育中注重臨床實(shí)踐的理念非常值得我們學(xué)習(xí)。以我國(guó)目前比較主流的5年制醫(yī)學(xué)教育為例，前兩年半學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，除了某些條件比較理想的學(xué)校設(shè)有臨床模擬實(shí)驗(yàn)室可以進(jìn)行模擬實(shí)踐以外，大多數(shù)的時(shí)間學(xué)生沒(méi)有任何機(jī)會(huì)接觸到醫(yī)療實(shí)踐。在后兩年半中，醫(yī)學(xué)生有1年的時(shí)間學(xué)習(xí)臨床理論課程，1年的時(shí)間進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。所以在5年的學(xué)習(xí)過(guò)程中，中國(guó)醫(yī)學(xué)生僅有1年時(shí)間來(lái)真正接觸臨床。反觀法國(guó)醫(yī)學(xué)的教育模式，在第五年（DCEM3）結(jié)束時(shí)的醫(yī)學(xué)生已經(jīng)經(jīng)歷了一次護(hù)理實(shí)習(xí)、一次兩個(gè)月的暑期實(shí)習(xí)和連續(xù)兩年的半日制實(shí)習(xí)（包括值班），對(duì)于臨床醫(yī)療環(huán)境有了一定的了解；且他們作為醫(yī)學(xué)生的臨床培訓(xùn)還遠(yuǎn)沒(méi)有結(jié)束。而且這種理論教學(xué)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的方式更加直觀、容易引發(fā)學(xué)生的興趣，也更有效率。如果能夠借鑒這樣的教學(xué)模式，應(yīng)該可以增強(qiáng)我國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)教育效率，提高畢業(yè)生的專業(yè)素養(yǎng)。

3.3住院醫(yī)生培訓(xùn)制度改革

根據(jù)法國(guó)的醫(yī)學(xué)教育制度來(lái)看，要成為合格的醫(yī)生必須要經(jīng)過(guò)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的住院醫(yī)生培訓(xùn)。因此在通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試之后，法國(guó)的醫(yī)學(xué)生還要根據(jù)自己所選擇的?？七M(jìn)行3～5年的學(xué)習(xí)，即法國(guó)醫(yī)學(xué)教育的第三階段（TCEM）的住院醫(yī)生培訓(xùn)。在這段時(shí)期中，醫(yī)學(xué)生作為有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)院的各相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，同時(shí)也要進(jìn)行相關(guān)課程的學(xué)習(xí)。作為醫(yī)生，要負(fù)責(zé)處理病人、完善自己的臨床技能；作為學(xué)生，仍然要參加醫(yī)學(xué)院的考試和考核；所以學(xué)習(xí)的目標(biāo)會(huì)比較明確。同時(shí)國(guó)家對(duì)TCEM階段有統(tǒng)一的教學(xué)大綱，使得相同年資住院醫(yī)生的臨床水平不會(huì)因?yàn)榈貐^(qū)或院校的不同而有差距。目前我國(guó)在某些地區(qū)已經(jīng)開(kāi)展了住院醫(yī)生培訓(xùn)制度，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》進(jìn)行試運(yùn)行，取得了一定的效果。住院醫(yī)生培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)教育不可或缺的環(huán)節(jié)，是提高醫(yī)生素質(zhì)和質(zhì)量的關(guān)鍵階段，如果能夠多吸取別國(guó)的成功經(jīng)驗(yàn)一定能對(duì)我國(guó)住院醫(yī)生培訓(xùn)的全面開(kāi)展起到積極影響。

作者：劉鈺晨梁勇單位：江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室醫(yī)學(xué)教育研究所

國(guó)外醫(yī)學(xué)論文:口腔醫(yī)學(xué)與國(guó)外牙醫(yī)從業(yè)的綜述

口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì):20世紀(jì)牙醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了向口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展:牙醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了4個(gè)發(fā)展時(shí)期。在漫長(zhǎng)的歷史中牙醫(yī)曾經(jīng)僅僅是治療牙病的技藝，即牙匠。這是牙醫(yī)的原始時(shí)期。直到1728年法國(guó)PierreFauchard出版了世界上第一本牙科專著《外科牙醫(yī)學(xué)(LeChirurgienDentiste)》，著寫了牙齒的解剖、生理、胚胎發(fā)育、口腔病理和臨床病例，列舉了103種牙病和口腔病。他把牙醫(yī)從外科中獨(dú)立出來(lái)，成為一種獨(dú)立的職業(yè)并稱之為牙外科醫(yī)師(surgeon-dentist)，奠定了近代牙醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。

這個(gè)時(shí)期牙匠開(kāi)始向牙醫(yī)學(xué)發(fā)展。近代牙醫(yī)學(xué)得到快速發(fā)展是第三個(gè)時(shí)期。以美國(guó)Haydan和Harris于1840年在馬里蘭州創(chuàng)辦了第一個(gè)牙科學(xué)院稱巴爾的摩牙科學(xué)院(BoltimorCollegeofDentalSurgery)為標(biāo)志。牙醫(yī)學(xué)從醫(yī)學(xué)院獨(dú)立出來(lái)以后，世界各國(guó)都紛紛成立牙科學(xué)院或牙科系，包括1917年中國(guó)成立的第一個(gè)牙醫(yī)學(xué)院(華西協(xié)合大學(xué)牙醫(yī)學(xué)院)。牙醫(yī)學(xué)院的獨(dú)立招生，培養(yǎng)出一批又一批?？蒲泪t(yī)師。現(xiàn)代牙科得到了很快發(fā)展。雖然第一個(gè)牙科學(xué)院第一班只有2位學(xué)生，但是這種獨(dú)立代表了牙醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。因?yàn)檠泪t(yī)學(xué)的解剖、生理、病理，從診斷到治療的方法、手段和使用的器材均與醫(yī)學(xué)有很大區(qū)別，牙醫(yī)學(xué)獨(dú)立于醫(yī)學(xué)院為牙醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展創(chuàng)造了條件。在我國(guó)，口腔科醫(yī)生與人口的比例是1∶40000國(guó)際公認(rèn)的合適的比例應(yīng)為1∶2000。我國(guó)現(xiàn)有口腔醫(yī)生2．5萬(wàn)人左右，而與此同時(shí)卻有25億顆齲齒待填充，6億顆錯(cuò)位畸形待矯正，10億牙周病患者待醫(yī)治。在上海口腔醫(yī)療中心，畸形齒矯正至少要排1年的隊(duì)。

顯而易見(jiàn)，我國(guó)口腔醫(yī)生的數(shù)量遠(yuǎn)不能滿足患者的需求。不過(guò)同時(shí)也應(yīng)看到，我國(guó)牙病患者大部分在農(nóng)村，而農(nóng)村幾乎無(wú)口腔治療椅，絕大多數(shù)口腔專業(yè)畢業(yè)生又都想留在條件好的大城市，所以造成口腔系學(xué)生就業(yè)難的假飽和現(xiàn)象，因?yàn)榧词乖诖蟪鞘械拇筢t(yī)院，口腔科的治療椅也是有限的，再加上一把治療椅就得十幾萬(wàn)，以及相配套的一次性口杯，手術(shù)刀等，醫(yī)院無(wú)錢購(gòu)新設(shè)備。

國(guó)外牙醫(yī)從業(yè)環(huán)境分析老板式的牙科醫(yī)生:很多外國(guó)診所的老板是醫(yī)生自己。醫(yī)生不是有錢人的孩子。因?yàn)檠揽漆t(yī)生的信用度高，沒(méi)有擔(dān)保也可以貸款到200萬(wàn)RMB，所以想開(kāi)業(yè)就開(kāi)業(yè)了。

卓有成效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作:一般一個(gè)韓國(guó)醫(yī)生配3～4個(gè)護(hù)士，還有洽談師。平均一天看30～40個(gè)病人。韓國(guó)醫(yī)生能力強(qiáng)?-不是!做一個(gè)好的團(tuán)隊(duì)。在這里一天看15個(gè)病人就很累。因?yàn)獒t(yī)生從頭開(kāi)始都做。來(lái)醫(yī)院的患者特別愿意好好溝通。但是醫(yī)生不能投入太長(zhǎng)時(shí)間。團(tuán)隊(duì)一定幫助醫(yī)生。醫(yī)生和患者的溝通時(shí)間就是診療的時(shí)間。治療的時(shí)候很熱情，認(rèn)真，親切就是醫(yī)生和患者的溝通時(shí)間。以外的時(shí)間是護(hù)士、洽談師的時(shí)間。在醫(yī)院現(xiàn)在有空的牙椅就是浪費(fèi)。一個(gè)醫(yī)生工作的診所也是同時(shí)進(jìn)行3個(gè)牙椅的工作。一個(gè)醫(yī)生自己工作很忙的時(shí)候可以考慮招聘新的醫(yī)生。但是找3個(gè)護(hù)士的話更有生產(chǎn)力。而且診療的水平也會(huì)更穩(wěn)定的。所以韓國(guó)醫(yī)生很重視洽談，前臺(tái)，護(hù)士的能力。高度重視學(xué)習(xí)與培訓(xùn):國(guó)外牙醫(yī)非常重視學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，學(xué)習(xí)班的費(fèi)用有高有低，還有很多免費(fèi)的培訓(xùn)。比如在韓國(guó)競(jìng)爭(zhēng)太激烈，必須不斷地學(xué)習(xí)提升業(yè)務(wù)水平在本行業(yè)就站不住腳，或者說(shuō)不學(xué)習(xí)就不能生存。所以一般的牙科醫(yī)生沒(méi)有周末休息，他們會(huì)利用周末去學(xué)習(xí)充電，提升業(yè)務(wù)技能。

牙科患者診療流程:患者到醫(yī)院-前臺(tái)接待(寫一般信息)-洽談師接待(患者注所，介紹醫(yī)院)-洽談師拍口內(nèi)數(shù)碼照片和全景片(都是數(shù)碼的所以沒(méi)有成本-可以免費(fèi))-按照片和全景片簡(jiǎn)單分析口內(nèi)情況，給患者提供治療信息-醫(yī)生檢查(檢查之前洽談師告訴醫(yī)生患者的基本信息)-醫(yī)生來(lái)做方案(患者已經(jīng)大概了解治療過(guò)程，因?yàn)榍⒄劦臅r(shí)候患者已經(jīng)簡(jiǎn)單了解了，所以治療過(guò)程的了解和同意的時(shí)間很快-開(kāi)始保健基礎(chǔ)治療(沒(méi)有應(yīng)急的話)-開(kāi)始正式治療-治療以后安排病人-收費(fèi)，預(yù)約-晚上發(fā)信息-提前一天確認(rèn)預(yù)約。

作者：杜凱民呂鵬翔單位：溫州醫(yī)科大學(xué)仁濟(jì)學(xué)院

國(guó)外醫(yī)學(xué)論文:借鑒國(guó)外醫(yī)學(xué)推進(jìn)護(hù)理教學(xué)革新

作者：徐靜娟 單位：江南大學(xué)醫(yī)學(xué)系

為適應(yīng)新世紀(jì)對(duì)高等護(hù)理人才的需求,高等護(hù)理教育必須在教育思想、教學(xué)內(nèi)容和和教學(xué)方法等方面進(jìn)行全面的改革。我們有必要借鑒國(guó)外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)教育,特別是護(hù)理教學(xué)成果,同時(shí)結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況加以應(yīng)用。美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育(包括護(hù)理教育)是西方醫(yī)學(xué)教育的典型代表,是一種比較成功和有特色的教育模式。由于美國(guó)醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的醫(yī)學(xué)院的競(jìng)爭(zhēng)也非常激烈。畢業(yè)生的質(zhì)量關(guān)系到醫(yī)學(xué)院的名譽(yù)和發(fā)展,培養(yǎng)出高質(zhì)量的學(xué)生是醫(yī)學(xué)院的主要目標(biāo)。所以,美國(guó)各醫(yī)學(xué)院都積極進(jìn)行教學(xué)改革,探索新的教學(xué)方法,不斷進(jìn)行教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量的研究與評(píng)價(jià)。從美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育模式,我們可以看到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展,比較而言,我國(guó)醫(yī)學(xué)教育在諸多方面仍有較大差距。因此,有必要借鑒國(guó)外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育成果,進(jìn)一步更新教育思想,轉(zhuǎn)變教育觀念,加快我國(guó)高等醫(yī)學(xué)護(hù)理教學(xué)課程改革,走出一條有中國(guó)特色的高等護(hù)理教育發(fā)展之路。

一、國(guó)外醫(yī)學(xué)教學(xué)的最新發(fā)展趨勢(shì)

1.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)相互滲透、有機(jī)結(jié)合在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段(前2年),有目的地滲透臨床內(nèi)容,增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在臨床教學(xué)階段中(后2年),更多地聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),甚至基礎(chǔ)和臨床教師共同講授一門課程。在整個(gè)4年的學(xué)習(xí)中,基礎(chǔ)課程與臨床課程相互結(jié)合、相互促進(jìn)。在基礎(chǔ)課教學(xué)中,將形態(tài)學(xué)課程(解剖學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué))、功能學(xué)課程(生理學(xué)、生物化學(xué)等)以及涉及內(nèi)外環(huán)境相互影響的課程(免疫學(xué)、微生物學(xué)、基礎(chǔ)藥理學(xué)等)分別組合起來(lái),集中授課,較好地發(fā)揮了不同課程之間的相互促進(jìn)作用,有益于學(xué)生對(duì)知識(shí)的深入掌握。臨床教學(xué)中強(qiáng)調(diào)以器官系統(tǒng)學(xué)習(xí)為主,課程主次分明,基礎(chǔ)內(nèi)外科教學(xué)比例較大。在學(xué)習(xí)某一器官系統(tǒng)時(shí),特別注重聯(lián)系組織、解剖、生理、藥理等知識(shí),使學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)較深,理解較透。

2.以問(wèn)題為中心和以小組教學(xué)為特色是醫(yī)學(xué)教學(xué)的主要形式以問(wèn)題為中心(PBL)教學(xué)法在美國(guó)醫(yī)學(xué)院校已廣泛采用。學(xué)生在以小組為單元學(xué)習(xí)時(shí),教師通常將討論的內(nèi)容變成問(wèn)題提出,并提出解決問(wèn)題的思路,然后學(xué)生們共同討論。學(xué)生們經(jīng)常利用各種信息資源,如通過(guò)圖書館、網(wǎng)絡(luò)、請(qǐng)教專家等途徑,獲得問(wèn)題答案后,再返回到課堂進(jìn)行交流。教師主要起把握方向、布置任務(wù)、進(jìn)行總結(jié)的作用。課堂上學(xué)生討論、講解的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)教師講解的時(shí)間,學(xué)生的主觀能動(dòng)性得以充分發(fā)揮,有效地培養(yǎng)了學(xué)生的表達(dá)能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、利用信息資源能力和邏輯思維能力。美國(guó)醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生數(shù)量較小,教學(xué)資源豐厚,因此,大部分醫(yī)學(xué)院均采用小組教學(xué)為主,特別是臨床教學(xué)和基礎(chǔ)實(shí)踐教學(xué)。學(xué)生以3-5人為一組,由專門訓(xùn)練的教師負(fù)責(zé)教學(xué),大多采用床邊教學(xué)和隨機(jī)教學(xué)的模式,學(xué)生實(shí)習(xí)操作機(jī)會(huì)很多。對(duì)臨床中沒(méi)有見(jiàn)到的病種,由科室組織“午餐討論”或?qū)ｎ}講座,進(jìn)行專題講授和討論。在臨床實(shí)習(xí)中,每個(gè)學(xué)生有專門教師負(fù)責(zé)。教師既組織多人參加的病歷討論,又有一對(duì)一的具體指導(dǎo)。

3.早期接觸病人,提高學(xué)生與患者交流的能力許多院校在大學(xué)的第一年即讓學(xué)生接觸病人。與其說(shuō)是采集病史,不如說(shuō)是與病人交談,在實(shí)踐中培養(yǎng)學(xué)生熱愛(ài)病人、理解病人、幫助病人的理念。這既是醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí),也是醫(yī)德品質(zhì)和醫(yī)生素質(zhì)的培養(yǎng)過(guò)程。各學(xué)年學(xué)生與病人交流的內(nèi)容不同,由淺入深,從簡(jiǎn)單交流,到詳細(xì)了解病史,制定正確診治方案。待畢業(yè)時(shí),每位學(xué)生均能自如得體地與病人交流,順利完成采集病史、查體,指導(dǎo)病人進(jìn)一步檢查和治療,提供咨詢和健康教育等全部?jī)?nèi)容,為進(jìn)入住院醫(yī)師階段打下良好的基礎(chǔ),這是美國(guó)醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生具有良好素質(zhì)的主要教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)環(huán)節(jié)。

4.采用模擬病人,培養(yǎng)學(xué)生處理急危重癥的能力模擬病人即(由佛羅里達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院首先發(fā)明)模擬病人計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。學(xué)生可以通過(guò)計(jì)算機(jī)了解此“病人”的生理狀態(tài),并制造各種病理狀態(tài),然后施加搶救或治療措施,觀察“病人”的各種反應(yīng),從而進(jìn)一步理解病人的生理病理機(jī)制,這是臨床教學(xué)特別是麻醉、休克、心臟病、呼吸衰竭等嚴(yán)重疾患教學(xué)的良好方法。學(xué)生可在模擬“病人”身上反復(fù)操作,由此訓(xùn)練學(xué)生臨床動(dòng)手能力和臨床思維,增強(qiáng)記憶,教師有充分的時(shí)間進(jìn)行分析講解和實(shí)踐指導(dǎo)。目前,模擬病人系統(tǒng)已在全世界許多學(xué)校使用,效果良好。

5.應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)手段,完善各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)美國(guó)各醫(yī)學(xué)院非常重視網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用,幾乎所有的課程均有網(wǎng)絡(luò)教學(xué)內(nèi)容。各大學(xué)都有自己的內(nèi)部網(wǎng)絡(luò),網(wǎng)上內(nèi)容豐富,有文字,也有大量的組織解剖圖片、病理樣本及切片等,有的還配有三維動(dòng)畫。當(dāng)授課教師講課時(shí),可以根據(jù)自己的課程需要,隨時(shí)切換投影內(nèi)容,基本上做到圖文并茂、生動(dòng)活潑,基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合,講解的內(nèi)容豐富、實(shí)用、全面。學(xué)生可以隨時(shí)上網(wǎng)了解所學(xué)內(nèi)容,擴(kuò)展知識(shí)范圍,查詢最新醫(yī)學(xué)信息。此外,硬件系統(tǒng)建設(shè)也非常完善,網(wǎng)上檢索、網(wǎng)上答疑、網(wǎng)上交流已成為學(xué)生學(xué)習(xí)中不可缺少的一部分。

6.建立科學(xué)評(píng)估體系,不斷提高教學(xué)質(zhì)量為了較好地評(píng)價(jià)畢業(yè)生的質(zhì)量,美國(guó)醫(yī)學(xué)院探討了許多評(píng)價(jià)方法。一是教師對(duì)學(xué)生評(píng)價(jià)。教師通過(guò)考試、與學(xué)生交流、觀察學(xué)生的操作能力對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià),此法是比較傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法;二是學(xué)生彼此之間打分,相互評(píng)價(jià)。這是某些醫(yī)學(xué)院比較推崇的方式,他們認(rèn)為學(xué)生彼此評(píng)價(jià)更能準(zhǔn)確、客觀地代表學(xué)生的能力水平,并起到學(xué)生之間相互促進(jìn)、相互學(xué)習(xí)的作用;三是一次性通過(guò)全美醫(yī)師資格考試,也是各學(xué)校之間評(píng)比的主要方式;四是隨機(jī)抽取畢業(yè)生調(diào)查,通過(guò)用人部門對(duì)畢業(yè)生水平和能力的反饋,評(píng)價(jià)學(xué)校的教學(xué)水平和質(zhì)量。通過(guò)以上手段,學(xué)校分析尋找教學(xué)活動(dòng)中的不足,進(jìn)一步加強(qiáng)教學(xué)改革,提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。

二、我國(guó)醫(yī)學(xué)護(hù)理教學(xué)取得的成果和存在的問(wèn)題

長(zhǎng)期以來(lái),我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教學(xué)已取得了豐富的經(jīng)驗(yàn),建立了系統(tǒng)的理論,也培養(yǎng)了一大批醫(yī)學(xué)人才。但是,隨著我國(guó)改革的不斷深入,對(duì)外開(kāi)放的不斷加快,市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的逐漸普及,作為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)主渠道的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),其體制已發(fā)生了深刻的變化,這也對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)帶來(lái)前所未有的挑戰(zhàn)。目前,我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教學(xué)尤其是高等護(hù)理教學(xué)還存在的一系列需要解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。首先是教學(xué)目標(biāo)和實(shí)際需要相互脫節(jié),受傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響,即使是專科層次,其醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)同樣求大求全,往往只重視學(xué)生的普通專業(yè)醫(yī)療技術(shù)的培養(yǎng),忽視了市場(chǎng)更需要的高等護(hù)理人才和社區(qū)醫(yī)療護(hù)理工作者的培養(yǎng);其次是基礎(chǔ)教學(xué)和臨床教學(xué)缺乏協(xié)調(diào),往往是重基礎(chǔ)輕臨床,結(jié)果是學(xué)生能應(yīng)付各種理論考試,但缺乏實(shí)際動(dòng)手能力;另外,教學(xué)方法單一,教學(xué)手段落后也是國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)中普遍存在的現(xiàn)象。以上各種問(wèn)題如不在短時(shí)間內(nèi)引起重視,將難以適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)飛速發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)護(hù)理教學(xué)的需求,難以應(yīng)對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)高級(jí)醫(yī)學(xué)護(hù)理人才的需求。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

三、高等醫(yī)學(xué)?？平虒W(xué)課程改革的幾點(diǎn)設(shè)想

我校醫(yī)學(xué)系從1985年就開(kāi)始進(jìn)行?？茖哟吾t(yī)學(xué)護(hù)理人才的培養(yǎng),2000年起又開(kāi)始招收本科層次醫(yī)學(xué)護(hù)理專業(yè)的學(xué)生。為更好地適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的要求和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)高級(jí)醫(yī)學(xué)護(hù)理人才的需求,結(jié)合我校的教學(xué)實(shí)踐,筆者提出有關(guān)高等護(hù)理教學(xué)課程改革的幾個(gè)初步設(shè)想,希望以此起到拋磚引玉的作用。

1.適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)需要,準(zhǔn)確定位教學(xué)目標(biāo)首先應(yīng)該認(rèn)識(shí)到,高等護(hù)理教育培養(yǎng)的目標(biāo)是基層應(yīng)用型加復(fù)合型的醫(yī)學(xué)護(hù)理人才,因此教學(xué)目標(biāo)的定位尤為重要。1999年,教育部在發(fā)展護(hù)理教育的有關(guān)文件中提出了“逐漸萎縮和規(guī)范中等專業(yè)護(hù)理教育,擴(kuò)大和發(fā)展高等護(hù)理教育,逐步優(yōu)化和提高護(hù)理隊(duì)伍基礎(chǔ)理論知識(shí)和學(xué)歷結(jié)構(gòu)”的指導(dǎo)意見(jiàn),因此,我們必須在教學(xué)上采取各種措施來(lái)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。教學(xué)內(nèi)容應(yīng)將重點(diǎn)放在適應(yīng)未來(lái)高級(jí)護(hù)理人才和社區(qū)醫(yī)學(xué)護(hù)理工作的全科護(hù)理醫(yī)學(xué)綜合教育上,教學(xué)實(shí)習(xí)應(yīng)增加城市社區(qū)和農(nóng)村社區(qū)實(shí)習(xí),并增加環(huán)境與健康,預(yù)防與保健等社區(qū)醫(yī)療護(hù)理的訓(xùn)練;臨床技能應(yīng)更多注重適應(yīng)不同層次的護(hù)理技能的培養(yǎng);同時(shí)還要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和人文關(guān)懷的教育,培養(yǎng)未來(lái)高級(jí)護(hù)理人才的職業(yè)道德和敬業(yè)精神等。

2.調(diào)整基礎(chǔ)、臨床課程,適應(yīng)當(dāng)代護(hù)理教學(xué)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)醫(yī)療和護(hù)理的要求,已從單一的治療型向預(yù)防—治療—康復(fù)的復(fù)合型轉(zhuǎn)變,以上這些轉(zhuǎn)變也對(duì)高等護(hù)理教育的人才培養(yǎng)和知識(shí)結(jié)構(gòu)提出了更新和更高的要求。應(yīng)改革目前課程中臨床課程所占比例相對(duì)較低的現(xiàn)狀,打破以往公共基礎(chǔ)課、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課及臨床專業(yè)課的“老三段”課程結(jié)構(gòu)。盡量使學(xué)生早期接觸臨床并逐年增加臨床實(shí)踐時(shí)間,第一階段以參觀為主,并結(jié)合醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)踐,了解與醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)有關(guān)的各方面內(nèi)容,增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí),激發(fā)學(xué)生的好奇心和興趣。通過(guò)醫(yī)院的勞動(dòng)實(shí)踐,穩(wěn)定專業(yè)思想,培養(yǎng)學(xué)生對(duì)待病人的良好態(tài)度;第二階段為理論結(jié)合實(shí)踐的現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)(見(jiàn)習(xí)期),以提高理論知識(shí)為主;第三階段為實(shí)踐能力培養(yǎng)的臨床及社區(qū)實(shí)習(xí),以實(shí)踐能力及技術(shù)培訓(xùn)為主。

3.改革課堂教學(xué)模式,注重培養(yǎng)自學(xué)能力在充分發(fā)揮教師主導(dǎo)作用的前提下,強(qiáng)化學(xué)生的主體作用,多采用問(wèn)題啟發(fā)式、討論式及研究式等生動(dòng)活潑的教學(xué)方法,使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)。為培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力,培養(yǎng)其探索精神和研究分析問(wèn)題的能力,并使學(xué)生初步了解醫(yī)學(xué)研究工作的程序,可鼓勵(lì)學(xué)生以小組為單位,圍繞有關(guān)問(wèn)題,自由選題,查閱資料,設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案,在教師指導(dǎo)下分析討論方案的科學(xué)性和可行性,由實(shí)驗(yàn)室提供條件,學(xué)生獨(dú)立完成實(shí)驗(yàn),然后在教師指導(dǎo)下,按科研論文的形式寫出實(shí)驗(yàn)報(bào)告。

4.利用現(xiàn)代教學(xué)手段,提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率長(zhǎng)期以來(lái),醫(yī)學(xué)教學(xué)和實(shí)習(xí)有很多內(nèi)容完全依賴于圖片教學(xué)和解剖教學(xué)。圖片教學(xué)不夠生動(dòng),難以具體化,而解剖教學(xué)成本大又不可重復(fù)執(zhí)行。近年來(lái),隨著計(jì)算機(jī)的高速發(fā)展,尤其是多媒體技術(shù)的普及和應(yīng)用,為醫(yī)學(xué)教學(xué)開(kāi)辟了一個(gè)嶄新的前景,是當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育改革的一個(gè)重要成果。在教學(xué)手段上積極使用電化教學(xué)、CAI軟件等多媒體手段,能明顯加大課堂信息量和直觀性,使教學(xué)活動(dòng)形式豐富多樣。醫(yī)學(xué)CAI能針對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)和學(xué)習(xí)中的主要難點(diǎn)等環(huán)節(jié)而制作,通過(guò)真實(shí)的影像、動(dòng)畫的形式,使學(xué)生實(shí)現(xiàn)精細(xì)觀察,充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性,提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率。此外,為適應(yīng)學(xué)生今后工作的需要,還應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生的外語(yǔ)、計(jì)算機(jī)、英文會(huì)話與寫作,文獻(xiàn)檢索以及心理學(xué)等基本理論和技能培養(yǎng)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)高速發(fā)展,知識(shí)更新周期縮短,社會(huì)對(duì)高級(jí)護(hù)理人才需求的不斷提高,以上技能的培養(yǎng)將使學(xué)生畢業(yè)后在實(shí)際工作中的知識(shí)更新及終身學(xué)習(xí)等方面受益匪淺。

國(guó)外醫(yī)學(xué)論文:國(guó)外醫(yī)學(xué)教育狀況思索

作者：李亞敏 陳俊國(guó) 單位：第三軍醫(yī)大學(xué)

一、國(guó)外研究生教育的學(xué)制

(一)6年一貫制的德式學(xué)制。其招生對(duì)象為高中畢業(yè)或?qū)I(yè)學(xué)校的畢業(yè)生,學(xué)制6年,實(shí)現(xiàn)以大學(xué)為基礎(chǔ),學(xué)科為中心,理論教學(xué)、實(shí)驗(yàn)室訓(xùn)練和臨床實(shí)踐的漸進(jìn)式教學(xué)模式。學(xué)生通過(guò)國(guó)家考試和論文答辯,授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。大多數(shù)歐洲國(guó)家實(shí)行這一學(xué)制[1],如芬蘭、荷蘭、葡萄牙、西班牙等。

(二)6年一貫制的俄式學(xué)制。其招生對(duì)象為高中畢業(yè)生,前3年為醫(yī)學(xué)前期教育,后3年進(jìn)行專業(yè)教育,畢業(yè)授醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。獨(dú)聯(lián)體國(guó)家如亞美尼亞、哈薩克斯婦、烏克蘭等實(shí)行這種學(xué)制[1-2]。

(三)4+4年制的美式學(xué)制。其招生對(duì)象為具有學(xué)士學(xué)位的文理科大學(xué)本科畢業(yè)生,前4年為醫(yī)學(xué)前期教育,后4年為醫(yī)學(xué)院教育,實(shí)行集中指導(dǎo)下的核心課程為主干的自由選課制度。學(xué)生完成課程,修完規(guī)定學(xué)分,通過(guò)論文答辯,授醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。美國(guó)、加拿大、韓國(guó)和菲律賓等國(guó)實(shí)行這一學(xué)制[1-2]。

(四)5+3年制的英式學(xué)制。其招生對(duì)象為高中畢業(yè)生,前4年為理論教育,最后1年為臨床實(shí)習(xí),畢業(yè)授醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位,英聯(lián)邦國(guó)家實(shí)行這一學(xué)制,如英國(guó)、新加坡、斯里蘭卡、巴基斯坦等。獲得學(xué)士學(xué)位以后經(jīng)過(guò)考試和推薦就讀醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位,時(shí)間是1-3年。在實(shí)行多學(xué)制的世界各國(guó)中,學(xué)制為6年制的國(guó)家或地區(qū)最多,為90個(gè)國(guó)家,占56.6%;居于第二位的是7年制,為53個(gè)國(guó)家,占33.3%;排在第三位的是8年制,為15個(gè)國(guó)家,各占9.4%;排在最后的是9年制,為1個(gè)國(guó)家,占0.7%。

二、國(guó)外研究生教育的模式[2](附表)

三、國(guó)外的研究生教育的現(xiàn)狀

(一)美國(guó)。美國(guó)研究生教育通常采用寬進(jìn)嚴(yán)出的政策,一般來(lái)說(shuō),申請(qǐng)攻讀研究生學(xué)位的人員只要具備了大學(xué)畢業(yè)資格,具有一定的學(xué)術(shù)水平和工作能力,經(jīng)推薦人推薦,即可入學(xué)攻讀學(xué)位。但在美國(guó)博士研究生畢業(yè),卻需要有一定的科研成績(jī)。因此,博士研究生經(jīng)常需要攻讀4至6年才能畢業(yè)[3]。此外,美國(guó)約有一半以上大學(xué)要求研究生入學(xué)時(shí)有GRE成績(jī)。美國(guó)研究生招生一般不限名額,由導(dǎo)師的科研能力、科研經(jīng)費(fèi)、實(shí)驗(yàn)條件以及市場(chǎng)需求決定每位導(dǎo)師當(dāng)年招收學(xué)生數(shù)量。在培養(yǎng)模式上,美國(guó)博士生培養(yǎng)通常實(shí)行導(dǎo)師制和博士生指導(dǎo)委員會(huì)制相結(jié)合的指導(dǎo)方式。碩士研究生主要采用專業(yè)式培養(yǎng)模式、導(dǎo)師制培養(yǎng)模式以及兼顧協(xié)作式培養(yǎng)模式。在課程設(shè)置上,美國(guó)的高校更加強(qiáng)調(diào)文理滲透和選修課的重要性,必修課與選修課的學(xué)分比為2∶3。

(二)日本。日本的醫(yī)學(xué)院校本科生學(xué)制為六年,大學(xué)畢業(yè)后可以直接報(bào)考醫(yī)學(xué)博士。博士課程學(xué)制為四年(日本醫(yī)學(xué)院校很少設(shè)有醫(yī)學(xué)碩士,一般是碩博連讀四年)。中國(guó)的研究生指的是碩士學(xué)位,而日本的研究生和研修生是沒(méi)有學(xué)位的,只是進(jìn)入大學(xué)的一個(gè)學(xué)前班。日本大學(xué)的招生錄取,導(dǎo)師有一定的決定錄取權(quán)。對(duì)于博士生的評(píng)價(jià),主要以畢業(yè)前發(fā)表SCI文章的數(shù)量和影響因子值的高低來(lái)衡量。日本醫(yī)科大學(xué)的博士生畢業(yè)前最少應(yīng)發(fā)表2篇以上的SCI論文[4]。研究生在讀書期間每周召開(kāi)一次科研匯報(bào)會(huì),主要匯報(bào)自己的研究?jī)?nèi)容、國(guó)外雜志上發(fā)表的文章內(nèi)容、最新的科研動(dòng)態(tài)及討論本周的疑難病癥等。目前日本學(xué)位分為碩士學(xué)位和博士學(xué)位,其中博士學(xué)位又分為課程博士、論文博士、學(xué)術(shù)博士三種類型。

(三)俄羅斯。目前俄羅斯的研究生教育主要分為三個(gè)層次。本科6年畢業(yè)授予碩士學(xué)位,具有行醫(yī)資格。本科4年畢業(yè)后,只能當(dāng)醫(yī)療助手,經(jīng)過(guò)臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)以后,可以申請(qǐng)醫(yī)學(xué)科學(xué)副博士學(xué)位,時(shí)間為3-4年,經(jīng)過(guò)課程學(xué)習(xí),撰寫論文,通過(guò)論文答辯,授予“醫(yī)學(xué)科學(xué)副博士”學(xué)位[4]。具有醫(yī)學(xué)科學(xué)副博士學(xué)位的人員方可申請(qǐng)“醫(yī)學(xué)科學(xué)博士學(xué)位”,并具有資格在高等醫(yī)學(xué)院校講授課程或成為醫(yī)學(xué)副教授。獲得副博士學(xué)位之后,如果在工作中有創(chuàng)新性的醫(yī)學(xué)研究成果或發(fā)表了極具創(chuàng)新性的論文,經(jīng)過(guò)課題研究通過(guò)論文答辯,可獲得醫(yī)學(xué)科學(xué)博士學(xué)位。此學(xué)位獲得者才有資格申報(bào)教授職稱。俄羅斯的醫(yī)學(xué)科學(xué)博士學(xué)位不屬于醫(yī)學(xué)高等教育的范疇,取得這一學(xué)位者必須在工作中卓有成績(jī),并通過(guò)醫(yī)學(xué)科學(xué)博士學(xué)位論文答辯,由國(guó)家最高學(xué)位委員會(huì)決定授予,學(xué)校無(wú)授予權(quán)。

(四)德國(guó)。在德國(guó)研究生教育學(xué)位制度只設(shè)有博士學(xué)位,德國(guó)現(xiàn)行的高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)位制分為三級(jí):文憑學(xué)位,正規(guī)大學(xué)的畢業(yè)生即可獲得;博士學(xué)位,為研究生教育階段的惟一學(xué)位:講授資格學(xué)位,這種學(xué)位是獲取在高等學(xué)校任教資格的依據(jù)之一。在德國(guó)高等院校里,沒(méi)有專門的研究生院機(jī)構(gòu),博士研究生都在指導(dǎo)教授所領(lǐng)導(dǎo)的研究所里進(jìn)行培養(yǎng)。博士生的錄取也沒(méi)有專門的入學(xué)考試。博士研究生在培養(yǎng)期間雖然沒(méi)有必修課,也沒(méi)有學(xué)分要求,但卻要求在做博士論文前先要擔(dān)任二年教學(xué)或科研助手,并采取一定的淘汰制度。

四、對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)研究生教育的思考

(一)加強(qiáng)中外合作辦學(xué)模式。中外合作辦學(xué)的開(kāi)展,有利于引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)的教學(xué)理念、教學(xué)模式、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法等,提高大學(xué)的辦學(xué)水平。并注重與世界高水平大學(xué)合作辦學(xué),形成碩、博士研究生的國(guó)內(nèi)外大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)的辦學(xué)模式[2,4]。

(二)加強(qiáng)教學(xué)體制改革。研究生教育改革的重點(diǎn)應(yīng)該放在對(duì)課程設(shè)置、教學(xué)方法、教學(xué)模式、考試及學(xué)科建設(shè)等方面。研究生教育的目標(biāo)體系應(yīng)在主導(dǎo)目標(biāo)的基礎(chǔ)上,進(jìn)行多元化擴(kuò)展,培養(yǎng)研究型人才和使用性人才相接合。

(三)跨專業(yè)、雙導(dǎo)師的教育方式。由于研究生教育的特殊性,研究領(lǐng)域的多維性和復(fù)雜性,有好多研究領(lǐng)域需要跨專業(yè)的復(fù)合型研究模式,即從事不同專業(yè)的導(dǎo)師聯(lián)合培養(yǎng)研究生。比如,導(dǎo)師的研究方向?yàn)閿?shù)字化人體解剖,這就要求解剖學(xué)導(dǎo)師和計(jì)算機(jī)專業(yè)的導(dǎo)師聯(lián)合培養(yǎng)研究生。

(四)積極開(kāi)設(shè)學(xué)科前沿課程,跨學(xué)科選調(diào)授課老師。研究生要求掌握最新的學(xué)科前沿知識(shí),如:基因組學(xué)、蛋白組學(xué)。在對(duì)這些課程選擇授課老師時(shí),要根據(jù)課程的內(nèi)容及研究生導(dǎo)師的研究方向有針對(duì)性的選擇授課老師。

國(guó)外醫(yī)學(xué)論文:國(guó)外醫(yī)學(xué)教育形式分類與借鑒

作者：黃子杰 吳胤歆 單位：福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

教育模式是教育理論在教育實(shí)踐中的表現(xiàn)形式。它規(guī)定人才培養(yǎng)的目標(biāo)和規(guī)格,明確人才培養(yǎng)的方式和途徑,包括課程體系、課程內(nèi)容、教學(xué)方法、教材建設(shè)和考核評(píng)價(jià)等[1]。因歷史或體制等原因,世界各國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育模式不盡相同。本文擬從畢業(yè)后第一學(xué)位(或證書)授予情況角度對(duì)國(guó)外的醫(yī)學(xué)教育模式進(jìn)行分類,分析其可資借鑒之處,并結(jié)合目前我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育制度中存在的問(wèn)題,提出改革建議。

1國(guó)外醫(yī)學(xué)教育模式分類與借鑒

高等醫(yī)學(xué)教育是人類歷史上最早出現(xiàn)的大學(xué)專業(yè)之一。在其漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程中,各國(guó)或同一國(guó)家的不同時(shí)期,教育層次和形式有所變化,或強(qiáng)調(diào)學(xué)歷,或注重資格,或突出學(xué)位,各不相同。以目前情況看,按畢業(yè)后的第一學(xué)位或證書的授予情況,大體可以分為三種類型。

1.1博士學(xué)位授予型

以世界衛(wèi)生組織《世界醫(yī)學(xué)院指南》(2000年及截至于2003年6月30日的補(bǔ)充資料)為依據(jù)統(tǒng)計(jì),全球有近半數(shù)(49.36%)的國(guó)家和地區(qū)為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位(有的國(guó)家授予內(nèi)科學(xué)博士或外科學(xué)博士學(xué)位)[2]。其中美國(guó)和加拿大是此類型的代表。美國(guó)和加拿大的高等醫(yī)學(xué)教育是在4年本科教育獲得學(xué)士學(xué)位后進(jìn)行的。醫(yī)學(xué)院校的招生對(duì)象為已取得學(xué)士學(xué)位的本科畢業(yè)生,通過(guò)入學(xué)考試進(jìn)入醫(yī)學(xué)院再攻讀4年醫(yī)學(xué)課程,畢業(yè)授予醫(yī)學(xué)博士(MD)學(xué)位。它們的醫(yī)學(xué)教育制度中有三個(gè)可值借鑒之處:設(shè)置入學(xué)考試。世界各國(guó)高校的入學(xué)制度一般有兩種,一種是“考試制度”,一種是“證書制度”?？荚囎鳛橐环N標(biāo)準(zhǔn),被用于決定學(xué)生是否能升入高校,而證書制度是學(xué)生憑中學(xué)畢業(yè)證書或其他證書就有進(jìn)入大學(xué)的資格[3]。美國(guó)的本科畢業(yè)生在申請(qǐng)進(jìn)入醫(yī)學(xué)院前必須通過(guò)美國(guó)醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試(MedicalCollegeAdmissionTest,MCAT),加拿大的學(xué)生入醫(yī)學(xué)院前也要通過(guò)文、理和面試三方面的考試[4]。醫(yī)學(xué)院特設(shè)的入學(xué)考試,保證了醫(yī)學(xué)生的水平和質(zhì)量,也保證了醫(yī)學(xué)教育的精英特性。在學(xué)期間參加國(guó)家統(tǒng)一考試。美國(guó)醫(yī)師考試委員會(huì)組織的美國(guó)醫(yī)學(xué)執(zhí)照考試(UnitedStatesMedicalLicensingExamina-tion,USMLE)共分為三個(gè)階段,學(xué)生在第二學(xué)年結(jié)束時(shí)必須通過(guò)第一階段的考試(USMLEStepⅠ),在第四學(xué)年結(jié)束時(shí)必須通過(guò)第二階段的考試(USMLEStepⅡ),否則他們將不能進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)(Clerkship),不能畢業(yè),也不能成為住院醫(yī)師。實(shí)際上,參加并通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一考試,使學(xué)生獲得實(shí)習(xí)期間和日后行醫(yī)所必須具備的合法資格,也是避免引發(fā)醫(yī)療爭(zhēng)議和醫(yī)療糾紛的重要手段。加拿大的醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)時(shí)也要通過(guò)一次標(biāo)準(zhǔn)化考試,以標(biāo)志其知識(shí)和技術(shù)達(dá)到了一定水平,否則不能從事醫(yī)療工作。畢業(yè)后區(qū)分全科和專科醫(yī)師的崗位。美國(guó)和加拿大的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后,需申請(qǐng)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。完成培訓(xùn)后,其身份還只是全科醫(yī)師,若想成為?？漆t(yī)師則需再經(jīng)過(guò)幾年時(shí)間的?？婆嘤?xùn)以獲得資格。這樣一來(lái),由全科醫(yī)師負(fù)責(zé)社區(qū)居民的普通疾病診治和專科疾病轉(zhuǎn)診,不僅提高了醫(yī)療保健系統(tǒng)的運(yùn)作效率,而且有利于控制醫(yī)療費(fèi)用。

1.2學(xué)士學(xué)位授予型

據(jù)統(tǒng)計(jì),授予醫(yī)學(xué)學(xué)士類學(xué)位的國(guó)家占總數(shù)的21.79%,其中以授予內(nèi)科學(xué)學(xué)士學(xué)位或外科學(xué)學(xué)士學(xué)位的占絕大多數(shù)[2]。此類國(guó)家主要以英國(guó)、瑞典、新加坡等為代表。高中或大學(xué)預(yù)科畢業(yè)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)5-6年,完成規(guī)定的課程和臨床實(shí)習(xí)后,即可獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。作為5或6年的本科醫(yī)學(xué)教育,其課程體系和教學(xué)安排大體上與我國(guó)現(xiàn)行5年制的醫(yī)學(xué)本科教育相似。但最大的不同在于:盡管醫(yī)學(xué)也屬于普通本科教育形式,但由于有一整套的高等教育質(zhì)量保證機(jī)制,以及對(duì)醫(yī)學(xué)院校每年的招生嚴(yán)格控制,因此在其國(guó)家的高等教育進(jìn)入普及化階段后,醫(yī)學(xué)教育仍然能夠保持較好的精英教育水準(zhǔn);醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后,區(qū)分全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師的就業(yè)崗位。嚴(yán)格限制招生名額與建立高等教育質(zhì)量保證機(jī)制。比如,英國(guó)高校的招生對(duì)象為獲得高中會(huì)考畢業(yè)證書的人,但其醫(yī)學(xué)系、牙醫(yī)系、藥學(xué)系等專業(yè)由于名額有限,一般都采取篩選淘汰制招收大學(xué)新生[3]。瑞典高等醫(yī)學(xué)院校的招生對(duì)象只為自然科學(xué)班級(jí)畢業(yè)且成績(jī)達(dá)到4.8分以上的高中畢業(yè)生[5]。新加坡醫(yī)學(xué)院每年招生不足300人,本科教育采取“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出”的方式,入學(xué)后還要通過(guò)每年的年考,由于最后一年的學(xué)位考試要求很高,評(píng)分極為嚴(yán)格,因此通過(guò)率較低,而未通過(guò)全數(shù)考試就不能被授予學(xué)士學(xué)位[6]。從另一項(xiàng)措施來(lái)說(shuō),英國(guó)、瑞典、美國(guó)等國(guó)家都已建立起一套高等教育質(zhì)量保證機(jī)制,英國(guó)的高等教育質(zhì)量保證機(jī)制強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格性、統(tǒng)一性,把精英教育的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)展到大眾化高等教育中[7]。畢業(yè)后區(qū)分全科和?？漆t(yī)師的崗位。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì),英國(guó)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生中,除10%改行或不能畢業(yè)外,大約有30%的人傾向于選擇繼續(xù)深造成為?？漆t(yī)師,30%選擇成為全科醫(yī)師(Gen-eralPractitioner,GP),其余30%不詳[8]。全科醫(yī)師的培訓(xùn)是從注冊(cè)前住院醫(yī)師(JHO)訓(xùn)練開(kāi)始,由皇家全科醫(yī)學(xué)學(xué)院來(lái)管理,為期3年。而?？漆t(yī)師的培養(yǎng)是由諸如皇家內(nèi)科學(xué)院、皇家外科學(xué)院等各?？菩曰始覍W(xué)院承擔(dān),從高中畢業(yè)進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)直到完成?？漆t(yī)師訓(xùn)練期共計(jì)需要12-14年時(shí)間,周期非常長(zhǎng)[8]。瑞典醫(yī)學(xué)院5年半的學(xué)習(xí)只是成為注冊(cè)醫(yī)師之前的訓(xùn)練過(guò)程,要想成為注冊(cè)醫(yī)師,要通過(guò)考試獲得醫(yī)師執(zhí)照,還要做18個(gè)月的助理醫(yī)師。之后,如果要選擇從事?？乒ぷ?要繼續(xù)接受4-6年的?？朴?xùn)練,方能成為?？漆t(yī)師[5]。在新加坡,其第一醫(yī)學(xué)學(xué)位為內(nèi)科學(xué)或外科學(xué)學(xué)士學(xué)位,學(xué)士學(xué)位是行醫(yī)的必需資格。學(xué)生獲得學(xué)士學(xué)位后可以繼續(xù)攻讀碩士或博士學(xué)位,而碩士學(xué)位是成為專科醫(yī)師的必需資格之一。也就是說(shuō)它將學(xué)位培養(yǎng)與專科醫(yī)師培養(yǎng)適當(dāng)?shù)劂暯?區(qū)分了全科和?？漆t(yī)師的培養(yǎng)途徑[6]。實(shí)際上,上述幾個(gè)國(guó)家都建立了相當(dāng)完善的國(guó)家公費(fèi)醫(yī)療保障制度,如英國(guó)的全民醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(NationalHealthServicesystem)、瑞典的全民醫(yī)療保險(xiǎn)政策和新加坡的全民醫(yī)療保障體系。為提高醫(yī)療保障制度的成效并有效降低國(guó)家財(cái)政在衛(wèi)生保健領(lǐng)域的浪費(fèi),通過(guò)設(shè)置全科醫(yī)師作為初級(jí)保健服務(wù)系統(tǒng)的“守門員”,使絕大多數(shù)居民對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的可入性大大提高,實(shí)踐證明這是一個(gè)明智之舉[9]。

1.3醫(yī)師證書授予型

高等醫(yī)學(xué)教育只注重資格、資歷或?qū)嶋H能力的訓(xùn)練,而不將學(xué)位問(wèn)題放在第一位,醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后,獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書,或畢業(yè)后通過(guò)國(guó)家醫(yī)學(xué)考試成為注冊(cè)醫(yī)師。這種類型的高等醫(yī)學(xué)教育形式在全球約占18.59%[2],以德國(guó)和法國(guó)為代表。德國(guó)大學(xué)的醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)行定額報(bào)名,高中畢業(yè)生要參加醫(yī)學(xué)生入學(xué)考試(TMS)。醫(yī)學(xué)院學(xué)制為6年,期間分為4個(gè)教學(xué)階段,并參加4次全國(guó)統(tǒng)考。畢業(yè)后能否成為臨床醫(yī)師,不在乎是否獲得學(xué)位,而必須通過(guò)兩個(gè)階段的國(guó)家醫(yī)師考試,拿到結(jié)業(yè)證書;之后必須進(jìn)行2年臨床培訓(xùn),獲實(shí)習(xí)證明書者可申請(qǐng)開(kāi)業(yè)許可證,成為正式合格醫(yī)生[10]。對(duì)部分學(xué)生完成畢業(yè)論文而且答辯合格者,授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位[11]。法國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育分學(xué)校理論學(xué)習(xí)6年和臨床住院醫(yī)生實(shí)踐2-5年,沒(méi)有本科生教育和研究生教育的層次之分。6年理論學(xué)習(xí)結(jié)束后參加國(guó)家統(tǒng)一考試,根據(jù)成績(jī)按比例分流為兩個(gè)培養(yǎng)方向,未通過(guò)者轉(zhuǎn)入2年的全科住院醫(yī)生臨床訓(xùn)練,通過(guò)者(1995年通過(guò)率為50%)繼續(xù)攻讀?？漆t(yī)學(xué)文憑,需要4-5年?！皩？漆t(yī)學(xué)文憑”為法國(guó)臨床醫(yī)學(xué)的最高學(xué)歷[10,12]?？梢?jiàn),德國(guó)、法國(guó)的醫(yī)學(xué)生主要以獲得證書或文憑的形式畢業(yè),雖然也設(shè)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位,但這并非是從事醫(yī)師職業(yè)所必需的。德國(guó)、法國(guó)的醫(yī)學(xué)教育制度也有值得借鑒的地方:特別設(shè)置的入學(xué)考試。德國(guó)的醫(yī)學(xué)生入學(xué)考試,采用定額形式,其競(jìng)爭(zhēng)十分激烈,這樣能保證生源的質(zhì)量,也確立了高等醫(yī)學(xué)教育繼續(xù)保持精英性的品質(zhì)地位。多次參加國(guó)家統(tǒng)一考試。在德國(guó),醫(yī)學(xué)生在校6年的理論學(xué)習(xí)期間,每個(gè)學(xué)習(xí)階段都要通過(guò)國(guó)家統(tǒng)考,畢業(yè)后還要通過(guò)國(guó)家醫(yī)師考試,才能獲得資格進(jìn)入臨床訓(xùn)練[10]。法國(guó)醫(yī)學(xué)院的學(xué)生在6年的理論學(xué)習(xí)結(jié)束后也要參加國(guó)家統(tǒng)一考試[13]。在校期間參加國(guó)家設(shè)立的醫(yī)學(xué)考試,從而獲得一定的行醫(yī)資格,在許多國(guó)家已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育的必需過(guò)程,這可以讓實(shí)習(xí)醫(yī)師合法地接觸病人而不引起患者及其家屬的投訴。區(qū)分全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師的就業(yè)崗位性質(zhì)。法國(guó)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后,參加國(guó)家統(tǒng)一考試,并根據(jù)考試成績(jī),按比例分流成培養(yǎng)全科住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師的兩個(gè)渠道[13],有趣的是,博士學(xué)位不是成為專科醫(yī)師的必需資格,恰恰相反,特別注重技能訓(xùn)練的?？漆t(yī)學(xué)文憑,才是醫(yī)學(xué)教育的最高身份證明。另外,其按比例的全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師分流方式,是國(guó)家確保有足夠衛(wèi)生人力資源在基層服務(wù)的重要手段。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

2我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育制度分析

2.1基本情況

相對(duì)而言,我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育制度其過(guò)程比較復(fù)雜,但結(jié)果十分簡(jiǎn)單。學(xué)位類型。目前我國(guó)的醫(yī)學(xué)學(xué)位為三級(jí):學(xué)士、碩士和博士。碩士和博士學(xué)位又分為注重科學(xué)研究能力培養(yǎng)的科研學(xué)術(shù)型和以臨床技能訓(xùn)練為主的專業(yè)技能型兩種。學(xué)習(xí)年限。主要有3年制醫(yī)學(xué)?？平逃?畢業(yè)時(shí)不授予學(xué)位)、5年制(部分學(xué)校是6年制)醫(yī)學(xué)本科教育(畢業(yè)時(shí)授予醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位)、7年制本碩連讀醫(yī)學(xué)教育(前5年為醫(yī)學(xué)本科教育,完成者可獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位;后兩年為碩士研究生教育,畢業(yè)授予醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位)和8年制本博連讀醫(yī)學(xué)教育(畢業(yè)授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位)。純粹的研究生教育(碩士或博士)學(xué)習(xí)年限為2-4年。獲得學(xué)位的途徑。在我國(guó),高中畢業(yè)生根據(jù)高考成績(jī)和填報(bào)的志愿可能就讀三年制高職專科,也可能就讀五年制本科、七年制本碩連讀或八年制本博連讀。大專文憑的學(xué)生可通過(guò)專升本考試進(jìn)入本科學(xué)習(xí)2-3年后獲得學(xué)士學(xué)位。學(xué)士學(xué)位獲得者和碩士學(xué)位獲得者也可以繼續(xù)深造,通過(guò)考取上一級(jí)學(xué)位的醫(yī)學(xué)研究生,攻讀碩士或博士學(xué)位。實(shí)際上,學(xué)位的攻讀也可以是不連續(xù)的,例如,?？飘厴I(yè)生可以采用同等學(xué)力的形式攻讀碩士學(xué)位,本科畢業(yè)生也可以采用同等學(xué)力的形式攻讀博士學(xué)位。另外,在我國(guó),并不嚴(yán)格限制非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員報(bào)考醫(yī)學(xué)研究生,有些在職人員也可通過(guò)申請(qǐng)?jiān)诼殞W(xué)習(xí)獲得相應(yīng)的醫(yī)學(xué)學(xué)位。臨床實(shí)習(xí)資格問(wèn)題?，F(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育制度中,臨床醫(yī)學(xué)的?？粕捅究粕詈笠粚W(xué)年進(jìn)入臨床實(shí)習(xí),七年制本碩連讀或八年制本博連讀的學(xué)生最后三個(gè)學(xué)年均在臨床實(shí)習(xí),此外,大部分臨床專業(yè)的研究生也至少有1年時(shí)間在臨床工作。這些學(xué)生在進(jìn)入醫(yī)院之前均缺乏必要的合法身份,因?yàn)樗麄円话阍诋厴I(yè)第一年后方有資格參加醫(yī)師資格考試。在讀期間沒(méi)有設(shè)立國(guó)家統(tǒng)一考試,使臨床實(shí)習(xí)生從事診療活動(dòng)的合法性受到質(zhì)疑。畢業(yè)后的身份。在我國(guó),不論醫(yī)學(xué)學(xué)位的有無(wú),無(wú)論學(xué)習(xí)年限長(zhǎng)短,也無(wú)論學(xué)習(xí)方式如何,任何一個(gè)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生,都是當(dāng)然的專科醫(yī)師。這就是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育制度唯一最簡(jiǎn)單的地方。

2.2存在的問(wèn)題

入學(xué)門檻太低造成醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量的魚龍混雜。目前隨著我國(guó)高等教育進(jìn)入大眾化階段,許多醫(yī)學(xué)院校將臨床醫(yī)學(xué)等精英性質(zhì)的專業(yè),也進(jìn)行無(wú)限制的規(guī)模擴(kuò)大。如此一來(lái),所有的高中畢業(yè)生只要參加高考,達(dá)到相應(yīng)層次的錄取分?jǐn)?shù)線,都有可能成為醫(yī)學(xué)生。此外,入學(xué)門檻低還體現(xiàn)在專升本考試中,專業(yè)戒的跳轉(zhuǎn)并無(wú)限制;醫(yī)學(xué)研究生的報(bào)考也不受其原先專業(yè)的限制,甚至也可以通過(guò)同等學(xué)力的方式跨越學(xué)位。培養(yǎng)層次過(guò)雜形成醫(yī)學(xué)教育的唯學(xué)位錯(cuò)誤傾向。我國(guó)目前醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)年限長(zhǎng)短差異過(guò)大。毫無(wú)疑問(wèn),短學(xué)制由于時(shí)間有限,理科基礎(chǔ)、人文社會(huì)科學(xué)等素質(zhì)類課程偏少,即使是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程也是“短平快”,因此其發(fā)展后勁有限,即使通過(guò)專升本或考研,也無(wú)法根本性地改變起點(diǎn)學(xué)歷的水平。另一方面,從?？频綄Ｉ驹俚奖究?、研究生,為了追求學(xué)歷和學(xué)位,許多醫(yī)學(xué)生不斷地應(yīng)付入學(xué)考試、不停地重復(fù)學(xué)習(xí)相同的醫(yī)學(xué)課程,也造成學(xué)生時(shí)間和精力、學(xué)校教育資源的極大浪費(fèi)。臨床實(shí)習(xí)合法性缺乏引發(fā)醫(yī)療糾紛事件增加。我國(guó)醫(yī)學(xué)生在校期間,未安排任何涉及醫(yī)療合法性的國(guó)家統(tǒng)一考試,亦即在臨床實(shí)習(xí)前并未獲得作為實(shí)習(xí)醫(yī)師的基本資格。實(shí)習(xí)生因?yàn)槿狈戏ㄉ矸?連了解患者的病情都屬于侵犯患者隱私權(quán),更不用提實(shí)際的醫(yī)療操作了。畢業(yè)后從業(yè)崗位相同導(dǎo)致社會(huì)不公現(xiàn)象加劇。應(yīng)該說(shuō)全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師的培養(yǎng)要求有較大差別,掌握知識(shí)的偏重不同,而我國(guó)醫(yī)師培養(yǎng)的出口單一,沒(méi)有明確的崗位分流。這將帶來(lái)多個(gè)方面的不公平性問(wèn)題:①無(wú)論學(xué)習(xí)年限、受教育層次的差別,都是當(dāng)然的?？漆t(yī)師,教育投入與產(chǎn)出不成比例;②所有?？漆t(yī)師都只愿意留在高等級(jí)醫(yī)院,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得不到也留不住?？漆t(yī)師,實(shí)際上也不需要?？漆t(yī)師,導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配置的不平衡;③決策者主觀上希望大專層次的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生去緩解農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況,但衛(wèi)生保健服務(wù)屬于公共產(chǎn)品,農(nóng)村居民沒(méi)有理由只能享受低水平的醫(yī)療服務(wù)。

3對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育制度改革的建議

國(guó)家目前也在積極探索改革我國(guó)醫(yī)學(xué)教育制度,根據(jù)我國(guó)現(xiàn)狀并借鑒世界其它國(guó)家的優(yōu)點(diǎn),對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育制度的改革提出幾點(diǎn)建議。簡(jiǎn)化我國(guó)多層次的醫(yī)學(xué)學(xué)制,僅保留五年制本科和八年制醫(yī)學(xué)博士?jī)煞N培養(yǎng)形式,其余的辦學(xué)層次全部取消。一方面,嚴(yán)格控制醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科招生規(guī)模,提高錄取分?jǐn)?shù)線,以保證其精英教育的品質(zhì);另一方面,限制非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員報(bào)考臨床醫(yī)學(xué)研究生。醫(yī)師是一個(gè)特殊行業(yè),需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和規(guī)范的臨床培訓(xùn),才能保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為解決目前臨床實(shí)習(xí)中存在的實(shí)習(xí)生權(quán)力問(wèn)題的糾紛,我們可借鑒其它國(guó)家做法,讓醫(yī)學(xué)生在完成理論教學(xué)后參加國(guó)家醫(yī)師資格的階段性考試,通過(guò)者方可進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。在保留五年制與八年制的前提下,區(qū)分兩種學(xué)制不同的培養(yǎng)方向。五年制醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位獲得者只能擔(dān)任全科醫(yī)師,主要從事初級(jí)衛(wèi)生保健工作,八年制醫(yī)學(xué)博士學(xué)位獲得者才能擔(dān)任?？漆t(yī)師的資格。另外,允許醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位獲得者通過(guò)報(bào)考醫(yī)學(xué)博士獲得擔(dān)任?？漆t(yī)師的資格,但國(guó)家可通過(guò)控制?？漆t(yī)師執(zhí)照考試的合格率,保證有足夠數(shù)量的全科醫(yī)師在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。

國(guó)外醫(yī)學(xué)論文:對(duì)國(guó)外醫(yī)學(xué)教學(xué)理念的認(rèn)識(shí)

作者：翟春曉 單位：上海復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院

2011年暑假，通過(guò)學(xué)校的選拔，我和來(lái)自不同學(xué)院、不同專業(yè)的同學(xué)一起漂洋過(guò)海，到美國(guó)的耶魯大學(xué)進(jìn)行為期一個(gè)多月的短期學(xué)習(xí)。作為一個(gè)醫(yī)學(xué)院的學(xué)生，和來(lái)自墨西哥、韓國(guó)、美國(guó)本土、中國(guó)香港和中國(guó)大陸的6名同學(xué)，主修了“生殖技術(shù)”、“全球公共衛(wèi)生”、“性別研究”、“人類學(xué)”、“生命科學(xué)”、“營(yíng)養(yǎng)學(xué)”和“臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)”等醫(yī)學(xué)課程。國(guó)際學(xué)生多樣化的文化背景所形成的觀點(diǎn)差異、師生交流碰撞的新知識(shí)、新思想，給學(xué)習(xí)者帶來(lái)了充實(shí)而又廣泛的理論知識(shí)和社會(huì)知識(shí)，以及全面分析社會(huì)問(wèn)題的思路和解決問(wèn)題的方法，受益匪淺，進(jìn)而對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)問(wèn)題有了更深入的思考。

一、醫(yī)療技術(shù)與人格尊重

“生殖技術(shù)”是學(xué)習(xí)的第一門課程。課程學(xué)習(xí)是以討論方式進(jìn)行，由研究中東地區(qū)性別與健康的專家、醫(yī)學(xué)人類學(xué)領(lǐng)域的著名學(xué)者瑪莎教授主持，每一次授課的內(nèi)容都非常豐富。為了配合此項(xiàng)課程的學(xué)習(xí)，需要學(xué)生自學(xué)有關(guān)生產(chǎn)、人工流產(chǎn)、體外受精、女性割禮和女童忽視與虐待等方面的人類學(xué)專著，每位學(xué)生要完成自己相應(yīng)的讀書筆記。課程所討論的第一本書是羅比?戴維斯－弗洛伊德《分娩:美國(guó)的成年禮》。本書作者結(jié)合了自身的生育經(jīng)歷，從宗教和心理研究的角度，批判了上世紀(jì)美國(guó)主流生物醫(yī)學(xué)模式下，產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)于婦女生育這一生理過(guò)程進(jìn)行程序化的過(guò)渡干預(yù)，認(rèn)為醫(yī)院片面追求縮短產(chǎn)程與提高效率而忽視了產(chǎn)婦的心理感受，忽視了婦女生育在不同的文化背景中的重大意義(在許多國(guó)家，生育普遍被視為重大甚至神圣的家庭大事件)。瑪莎教授認(rèn)為，在分娩過(guò)程中，虛弱無(wú)助的產(chǎn)婦所經(jīng)歷的一切，將對(duì)她的一生產(chǎn)生重大的影響。而傳統(tǒng)家長(zhǎng)式的醫(yī)患關(guān)系和產(chǎn)科相對(duì)緊張的醫(yī)療情境，使得在生育時(shí)心理異常脆弱的準(zhǔn)媽媽們失去了對(duì)于處置與治療的知情選擇權(quán)。羅比?戴維斯－弗洛伊德認(rèn)為，醫(yī)生用強(qiáng)硬不容置疑的決斷和曾經(jīng)被廣泛應(yīng)用的剔除體毛等有羞辱感的處置，讓產(chǎn)婦在醫(yī)院進(jìn)行分娩變成了令人敬畏的儀式。而且，在醫(yī)院接生過(guò)程中，醫(yī)生也過(guò)多地應(yīng)用了會(huì)陰切開(kāi)術(shù)和剖宮產(chǎn)。羅比?戴維斯－弗洛伊德在書中描述說(shuō)，在上世紀(jì)，醫(yī)院中的產(chǎn)科醫(yī)生多為男性，這一潛在權(quán)威性的儀式意味著男性行使對(duì)于女性統(tǒng)治權(quán)?，斏淌谡J(rèn)為，這些傳統(tǒng)的產(chǎn)科醫(yī)療方式，是對(duì)婦女人格的不尊重。雖然，作者的觀點(diǎn)有偏激之處，但她所描述生育過(guò)程不悅的分娩體驗(yàn)及提出對(duì)產(chǎn)婦人格的尊重要求，值得我們醫(yī)務(wù)工作者思考?！斗置?美國(guó)的成年禮》一書的出版，在美國(guó)社會(huì)引起了很大反響，促進(jìn)了不僅是產(chǎn)科而是整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)病人人格尊重的進(jìn)程。然而，在現(xiàn)代的中國(guó)，婦女在生育過(guò)程中，醫(yī)院家長(zhǎng)式的醫(yī)療決定、泛濫的會(huì)陰切開(kāi)術(shù)及剖宮產(chǎn)仍然廣泛存在，這固然與黃種人的生理特點(diǎn)有關(guān)，但醫(yī)院和醫(yī)生也從未考慮過(guò)生育者及生育家庭的感受，只是從醫(yī)學(xué)過(guò)程實(shí)施的角度來(lái)處理問(wèn)題。如果從人格尊重的角度出發(fā)，作為醫(yī)生是否應(yīng)當(dāng)設(shè)身處地的考慮到產(chǎn)婦的感受，積極改變“見(jiàn)物不見(jiàn)人”的態(tài)度。

二、女性權(quán)益與人文關(guān)懷

“女性生育權(quán)益保障”是學(xué)習(xí)的第二門課程。主要討論不同國(guó)家的政治制度、傳統(tǒng)文化、風(fēng)俗習(xí)慣對(duì)女性生育權(quán)的影響。閱讀了蓋爾?克里曼所著的《表里不一的政治:羅馬尼亞齊奧塞斯庫(kù)時(shí)期的生殖控制》，作者用社會(huì)學(xué)人口統(tǒng)計(jì)的方法并結(jié)合政治學(xué)進(jìn)行了分析，對(duì)于齊奧塞斯庫(kù)統(tǒng)治時(shí)期的羅馬尼亞國(guó)家人口政策及其對(duì)人民生活造成的影響進(jìn)行了研究。文章指出，在齊奧塞斯庫(kù)統(tǒng)治時(shí)期，通過(guò)國(guó)家立法使得“人工流產(chǎn)”和“離婚”變得異常困難，并要求每個(gè)家庭至少生育4個(gè)孩子。這些要求違反了城市化、工業(yè)化進(jìn)程中生育意愿降低的發(fā)展規(guī)律，生育過(guò)多孩子成為了母親和家庭的負(fù)擔(dān)。而在避孕措施缺乏的環(huán)境下，女性不得不將人工流產(chǎn)作為控制生育的唯一手段，但因人工流產(chǎn)是違法的，婦女只有在沒(méi)有保障的環(huán)境下進(jìn)行流產(chǎn)，手術(shù)環(huán)境、麻醉用藥、醫(yī)生資質(zhì)、術(shù)后觀察等都得不到保障。有大量不愿繼續(xù)生育的女性因?yàn)椴话踩牧鳟a(chǎn)大出血、子宮穿孔、感染等并發(fā)癥，失去了生育能力甚至寶貴的生命。同時(shí)，因年輕母親的意外死亡而被遺棄的孩子、違背母親意愿出生又被母親遺棄的孩子大量出現(xiàn)，使得條件有限的孤兒院顯得格外擁擠而力不從心。

齊奧塞斯庫(kù)統(tǒng)治時(shí)期的羅馬尼亞政府，因違背社會(huì)的實(shí)際情況作出的政策，使婦女的身心健康和社會(huì)地位受到了極大的影響，使得羅馬尼亞在上世紀(jì)婦女權(quán)力地位全面提升的國(guó)際大環(huán)境中，成為了眾矢之的，也為至今仍限制婦女實(shí)施人工流產(chǎn)的諸多保守政策敲響了警鐘。與此鮮明的對(duì)比是，瑪莎教授的著作《本地嬰兒，全球科學(xué):埃及的性別，宗教，和體外受精》書中描述了一些不育的埃及夫婦，他們對(duì)于孩子的渴望及他們承受高生育意愿的巨大壓力，這些夫婦為了獲得孩子的到來(lái)，而不惜以自身健康和金錢為代價(jià)，來(lái)進(jìn)行體外受精治療獲得可貴的試管嬰兒。在學(xué)習(xí)艾倫?格倫鮑姆所著的《女性割禮的爭(zhēng)論》一書中，作者介紹了在北非各國(guó)普遍存在的女性割禮這一殘害女性健康的手術(shù)。通過(guò)作者小說(shuō)式文字的細(xì)膩描寫，使得我們身臨其境。作者分析了導(dǎo)致這一風(fēng)俗持續(xù)流行的宗教、經(jīng)濟(jì)、教育等多方面的原因，解剖了女性割禮這種不合理的社會(huì)現(xiàn)象存在原因的復(fù)雜性。而在利薩?貝斯克羅爾的著作《亞洲女性瀕危:歧視和發(fā)展》中，描述了亞洲地區(qū)普遍存在的生育性別歧視。受重男輕女傳統(tǒng)思想的影響，一些亞洲國(guó)家的家庭人為地選擇性別生育，導(dǎo)致男女兒童的性別存在差異過(guò)大。

由此可見(jiàn)，由于各國(guó)制度、傳統(tǒng)文化、風(fēng)俗習(xí)慣等不同，婦女擁有的生育權(quán)力差異很大。作為中國(guó)新一代“獨(dú)生子女”的代表，以我在中國(guó)所作調(diào)查和我的成長(zhǎng)經(jīng)歷，與同學(xué)和老師分享了中國(guó)的計(jì)劃生育政策，介紹了中國(guó)政府為鼓勵(lì)男女平等，保證女性身心健康發(fā)展和受教育權(quán)力等所做的努力和政策上的傾斜，以及中國(guó)社會(huì)人群對(duì)于女性的態(tài)度，女性在家庭、學(xué)校與男性平等健康發(fā)展的現(xiàn)狀，使同學(xué)和老師更好地了解了中國(guó)的計(jì)劃生育政策和女性在社會(huì)地位。

三、醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)患關(guān)系

“全球公共衛(wèi)生”是學(xué)習(xí)的第三門課程。在進(jìn)行了基本知識(shí)概念和理論框架的學(xué)習(xí)之后，通過(guò)閱讀大量參考文獻(xiàn)，進(jìn)行多次案例討論，我們對(duì)于如何營(yíng)造醫(yī)療環(huán)境與正確處理醫(yī)患關(guān)系有了一定的認(rèn)識(shí)。一個(gè)國(guó)家的公共衛(wèi)生水平固然與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)，但其發(fā)展水平的高低也并不僅僅由經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平所決定。目前全球普遍存在的“煙草濫用”、“母嬰圍產(chǎn)期死亡”、“嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)缺乏”、“空氣水源污染”、“AIDS”等公共衛(wèi)生問(wèn)題，作為國(guó)家和政府應(yīng)該引起足夠的重視和增加相應(yīng)的資金投入來(lái)解決。通過(guò)這門課程的學(xué)習(xí)使我進(jìn)一步了解社會(huì)問(wèn)題影響健康的復(fù)雜性和多樣性，也深刻體會(huì)到了作為一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者所肩負(fù)著的公共衛(wèi)生和預(yù)防各種疾病發(fā)生的責(zé)任。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

醫(yī)患關(guān)系目前已成為國(guó)內(nèi)百姓普遍關(guān)注的問(wèn)題，醫(yī)患關(guān)系沖突升級(jí)，惡性事件頻發(fā)的新聞常見(jiàn)諸各種媒體。國(guó)內(nèi)醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀，有其社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、福利等多方面的原因，然而醫(yī)院及醫(yī)生對(duì)于病人的人文關(guān)懷遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，也是一個(gè)重要的因素。當(dāng)參觀了耶魯醫(yī)科圖書館藍(lán)色大廳里展示的耶魯醫(yī)學(xué)院200年的校史后，我深刻感受到病人的健康問(wèn)題并不是單純的病理變化，而是生物———心理———社會(huì)等復(fù)雜問(wèn)題的綜合，生物醫(yī)學(xué)技術(shù)、不同社會(huì)環(huán)境會(huì)對(duì)不同患者造成不同的心理影響。醫(yī)院及醫(yī)生對(duì)于病人的人文關(guān)懷，對(duì)于改善醫(yī)患關(guān)系是非常重要的因素之一，每一個(gè)從事醫(yī)療行業(yè)的人都應(yīng)該反省。當(dāng)今，我國(guó)許多醫(yī)院的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平逐漸和國(guó)際接軌，然而對(duì)病人的人文關(guān)懷、交流溝通、醫(yī)療行業(yè)的法制化以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理卻遠(yuǎn)沒(méi)有跟上。故而出現(xiàn)患者不能理解醫(yī)生，醫(yī)療糾紛不能通過(guò)法律途徑解決而引發(fā)暴力事件等現(xiàn)象。在醫(yī)療系統(tǒng)改革尚未完成的今日，對(duì)于病人的人文關(guān)懷是否可以邁出一步呢?作為醫(yī)師，不僅在醫(yī)療技術(shù)上應(yīng)該不斷完善提高，更應(yīng)該培養(yǎng)起在復(fù)雜情況中解決問(wèn)題的能力，這是改善醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)而使整個(gè)醫(yī)療環(huán)境得到提升的重要一環(huán)。

四、醫(yī)生的社會(huì)責(zé)任

“醫(yī)生的社會(huì)責(zé)任”是學(xué)習(xí)的第四門課程，也是最重要、最有收獲的一門課程。這門課主要是實(shí)踐，通過(guò)與老師和同學(xué)們進(jìn)行交流，深入了解了身處世界最先進(jìn)行列的耶魯醫(yī)學(xué)院科研實(shí)驗(yàn)的最新進(jìn)展。學(xué)生通過(guò)聽(tīng)講座、參觀實(shí)驗(yàn)室，了解了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床科研的最新進(jìn)展及先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。并且參與耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院各個(gè)科室及康奈地卡特州精神醫(yī)院精神心理科科室的大查房，彌補(bǔ)了國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院學(xué)生人文教育上的不足。作為一個(gè)中國(guó)醫(yī)學(xué)院的女性學(xué)生，站在未來(lái)醫(yī)生的視角來(lái)了解這些人類學(xué)學(xué)者所研究的成果，學(xué)會(huì)了從新的視角對(duì)醫(yī)學(xué)問(wèn)題進(jìn)行思考。

身處世界最先進(jìn)的耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院，側(cè)重臨床的科室如消化、腎內(nèi)則運(yùn)用臨床小講課，幫助學(xué)生強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)。側(cè)重研究的科室如病理科則講授科研實(shí)驗(yàn)的最新進(jìn)展。講座匯集醫(yī)院倫理委員會(huì)成員關(guān)于安樂(lè)死病人的心理干預(yù)內(nèi)容，從資深醫(yī)師對(duì)于疑難病人治療臨床處理的經(jīng)驗(yàn)，到由暢銷書作者兼精神科醫(yī)師帶來(lái)的對(duì)于自閉癥診療不同角度的思考，還有不同醫(yī)師通過(guò)深入思考體現(xiàn)個(gè)人獨(dú)特角度的案例，以及白發(fā)蒼蒼高年資醫(yī)師提出的問(wèn)題和意見(jiàn)，讓我耳目一新，使我從不同的角度了解到了醫(yī)生與病人交流的重要意義。耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院各個(gè)科室的大查房，從醫(yī)學(xué)院學(xué)生到主治醫(yī)生各個(gè)級(jí)別均可參加。我參加了規(guī)模最大、內(nèi)容最豐富的康奈地卡特州精神醫(yī)院精神心理科的科室大查房。在學(xué)習(xí)中，接觸到醫(yī)生與病人的交流，醫(yī)院倫理委員會(huì)成員對(duì)安樂(lè)死病人的心理干預(yù)討論，資深醫(yī)師對(duì)于疑難病人治療效果不佳原因的歸納和處理，對(duì)于不同文化背景通過(guò)病人的同情理解能力等等，本次實(shí)習(xí)給予我深刻的感受，讓我進(jìn)一步明晰日后作為醫(yī)務(wù)工作者所肩負(fù)的社會(huì)責(zé)任。

國(guó)外醫(yī)學(xué)論文:國(guó)外醫(yī)學(xué)中案例研究運(yùn)用的分析

作者：王利芬 劉保延 何麗云 彭錦 單位：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所

案例研究法又叫個(gè)案法，個(gè)案研究法是對(duì)現(xiàn)實(shí)中某一復(fù)雜的和具體的現(xiàn)象進(jìn)行深入和全面的實(shí)地考察，是一種經(jīng)驗(yàn)性的研究方法［1］。案例研究法是社會(huì)科學(xué)研究的多種方法之一，廣泛用于社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域。醫(yī)學(xué)研究中也常用到案例研究方法，為了了解醫(yī)學(xué)案例研究應(yīng)用中存在的問(wèn)題，提高醫(yī)學(xué)案例研究質(zhì)量，我們對(duì)近5年來(lái)國(guó)外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述。

1國(guó)外醫(yī)學(xué)中案例研究應(yīng)用文獻(xiàn)分析

國(guó)外案例研究主要用在各種疾病的治療、病例觀察、醫(yī)療器械臨床應(yīng)用、罕見(jiàn)病例報(bào)告和診斷研究中。

1.1治療性案例研究

為確定經(jīng)皮注入膝蓋自體骨髓基質(zhì)干細(xì)胞是否能再生軟骨和半月板組織，ChristopherJ.Centeno等進(jìn)行了經(jīng)皮注入膝蓋自體骨髓基質(zhì)干細(xì)胞治療退行性骨關(guān)節(jié)病的前瞻性單案例研究。研究通過(guò)了機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)。研究方案中給出了納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)其中之一要求患者經(jīng)整形外科醫(yī)生評(píng)價(jià)，并認(rèn)為他們需要進(jìn)行關(guān)節(jié)成形術(shù)。根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)招募到一個(gè)46歲的退行性骨關(guān)節(jié)病患者，并簽署了知情同意書，MRI顯示，退行性骨關(guān)節(jié)病。研究詳細(xì)記錄病史及治療過(guò)程?；颊咴谥委熐?、治療后1個(gè)月和3個(gè)月填寫視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分問(wèn)卷調(diào)查表和功能評(píng)定指數(shù)問(wèn)卷調(diào)查表。經(jīng)皮注入自體骨髓基質(zhì)干細(xì)胞治療后，MRI結(jié)果顯示病人軟骨和半月板增加，疼痛減輕、活動(dòng)增加。通過(guò)治療前后主觀視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分、物理治療評(píng)估以及核磁共振檢測(cè)的臨床和影像學(xué)變化進(jìn)行療效評(píng)價(jià)［2］。

A.Glasmacher等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是收集更多卡泊芬凈治療重癥免疫力低下真菌感染的有效性、持久性以及安全性數(shù)據(jù)。德國(guó)治療中心從2001年7月到2003年2月連續(xù)納入用卡泊芬凈治療的患者，研究不設(shè)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)使用ORTC/MSG標(biāo)準(zhǔn)(1999版)。使用結(jié)構(gòu)化調(diào)查問(wèn)卷采集數(shù)據(jù)，調(diào)查問(wèn)卷中給出療效標(biāo)準(zhǔn)。研究記錄了患者用卡泊芬凈前的用藥情況、卡泊芬凈的用法及使用情況，以及是否聯(lián)合用藥及聯(lián)合用藥情況，并詳細(xì)記錄不良事件。通過(guò)檢查丟失或矛盾數(shù)據(jù)的所有文件和訪問(wèn)調(diào)查醫(yī)師來(lái)確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。治療醫(yī)師和協(xié)助者先后進(jìn)行2次療效評(píng)價(jià)。通過(guò)調(diào)查治療醫(yī)師和生化指標(biāo)2個(gè)方面進(jìn)行不良反應(yīng)評(píng)價(jià)。數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算連續(xù)變量的中位數(shù)和四分位數(shù)等。研究共采集到118個(gè)數(shù)據(jù)完整的病例，來(lái)自德國(guó)9個(gè)保健中心。排除12個(gè)病例后，共有106個(gè)病例進(jìn)行了療效分析，其中68個(gè)表現(xiàn)為全部或部分消退。研究還進(jìn)行了靈敏度分析，結(jié)果顯示卡泊芬凈有很好的療效和低毒性［3］。

CraigW.Senders等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是評(píng)價(jià)下頜骨牽引術(shù)是否能緩解小顎畸形引起的舌阻塞氣道。研究通過(guò)了UC機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)是小顎畸形伴嚴(yán)重舌阻塞氣道。研究收集了從2001年至今使用下顎骨牽引術(shù)治療小頜畸形引起的舌阻塞氣道的13個(gè)病例。術(shù)前患者或法定監(jiān)護(hù)人簽署了知情同意書。患者進(jìn)行了雙側(cè)下顎骨牽引術(shù)?；颊咝g(shù)前由多學(xué)科專家包括新生兒學(xué)、小兒耳鼻喉科、口腔外科、牙科、兒科進(jìn)行了評(píng)估，隨訪由顱面畸形小組進(jìn)行。術(shù)后2個(gè)患者出現(xiàn)了感染，1例病例手術(shù)失敗，又重新進(jìn)行了手術(shù)。結(jié)果手術(shù)成功12例，10例避免了氣管切開(kāi)［4］。

KenjiSuda等進(jìn)行了前瞻性案例研究，目的是確定華法林和阿司匹林聯(lián)合治療川崎病引起的巨大冠狀動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后。研究通過(guò)了研究委員會(huì)通過(guò)，有6個(gè)機(jī)構(gòu)參與，共有83個(gè)使用華法林和阿司匹林聯(lián)合療法在3個(gè)月以上的患者。研究采用問(wèn)卷調(diào)查方法，數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計(jì)分析方法:用Kaplan-Meier方法做無(wú)心臟發(fā)病曲線，計(jì)算心臟發(fā)病率和出血發(fā)生率、患者PT-INR的均值、標(biāo)準(zhǔn)差和范圍。治療1年后，92.5%患者沒(méi)有心臟病;10年后，91%患者沒(méi)有心臟病［5］。ThomasSchrom等進(jìn)行了用膠帶治療麻痹性眼瞼外翻前瞻性多案例研究，10個(gè)麻痹性眼瞼外翻患者接受了膠帶治療。治療前對(duì)患者情況進(jìn)行了檢查和評(píng)估，其中患者評(píng)估采用視覺(jué)模擬量表。治療方法是用膠帶黏在下眼瞼和附近顴骨處。治療后，9個(gè)患者報(bào)告流淚現(xiàn)象明顯改善?；颊邔?duì)有效性和安全性的評(píng)估采用賦值法。1例患者使用期間皮膚發(fā)紅，停用后消失［6］。

Mathieu-PanchoadeSèze進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是評(píng)價(jià)用新矯形器配合理療治療軀干前曲癥的有效性和耐受性。研究通過(guò)了倫理委員會(huì)審查。簽署知情同意書后，排除不能站立或行走、不同意戴矯形器及站立時(shí)背部疼痛的患者，研究連續(xù)納入15個(gè)使用矯形器的患者，分別在入院前、出院后30d和90d時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。記錄性別、年齡、病史、軀干前曲發(fā)病時(shí)間及既往治療。疼痛程度用視覺(jué)模擬法記錄，生活質(zhì)量用VAS量表評(píng)價(jià)。矯正的主要標(biāo)準(zhǔn)是腰椎前凸角，通過(guò)側(cè)面X光片測(cè)量。數(shù)據(jù)分析采用方差分析、多重比較分析等統(tǒng)計(jì)方法。無(wú)不良事件發(fā)生。影像學(xué)結(jié)果由不參與研究的放射科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果腰椎前突增加，疼痛減輕70%［7］。BernhardCroissant等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是評(píng)價(jià)抗癲癇新藥奧卡西平解苯二氮毒的有效性和耐受性。研究對(duì)10個(gè)連續(xù)住院用奧卡西平治療苯二氮成癮的患者進(jìn)行觀察?；颊呔炇鹬橥鈺?。診斷根據(jù)ICD-10andDSM-IV，并滿足排除標(biāo)準(zhǔn)。采集與奧卡西平有效性和安全性有關(guān)的數(shù)據(jù)，記錄奧卡西平可能的臨床副作用。數(shù)據(jù)處理采用方差分析?；颊咦≡簳r(shí)間11d到21d不等，出院后繼續(xù)服用維持量6個(gè)月，結(jié)果奧卡西平能迅速解苯二氮毒［8］。

Ching-TienPeng等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是比較鐵螯合劑(F1)或去鐵敏(DFO)及其二者聯(lián)合治療重型β-地中海貧血的有效性和安全性。研究數(shù)據(jù)來(lái)源于臺(tái)灣5個(gè)醫(yī)療中心1999年1月到2004年10月136個(gè)患者。根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，排除無(wú)并發(fā)癥者，最后參與分析患者共114個(gè)。診斷用電泳分離或DNA分析。治療中，57個(gè)患者用F1，26個(gè)患者用DFO，31個(gè)患者用二者聯(lián)合劑。數(shù)據(jù)處理采用方差分析和t檢驗(yàn)。醫(yī)生提供不良事件和療效評(píng)價(jià)。結(jié)果用F1和聯(lián)合療法治療的病人血清中SF較低，而只用DFO治療的病人血清中SF較高。4個(gè)患者出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)。結(jié)論:F1或F1與DFO聯(lián)合減低血清鐵蛋白(SF)有效，且副作用發(fā)生率低［9］。

SangeunKim進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是評(píng)價(jià)采用針點(diǎn)光動(dòng)力療法治療毛孔粗大的療效。研究納入5個(gè)面部毛孔粗大的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):孕婦、有瘢痕史者和近2個(gè)月內(nèi)服用異維A酸者。5個(gè)患者都簽署了知情同意書。治療使用光纖維的針點(diǎn)光動(dòng)力療法和吲哚花青綠。數(shù)據(jù)采集用數(shù)碼攝影，在開(kāi)始治療時(shí)對(duì)治療部位拍攝照片。在每次治療時(shí)和手術(shù)后3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)，由2個(gè)審查者獨(dú)立為標(biāo)準(zhǔn)攝影用0-5分表進(jìn)行評(píng)分;參與研究的患者在治療結(jié)束時(shí)也采用0-5分表對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)分;研究結(jié)束時(shí)進(jìn)行患者滿意度調(diào)查?；颊咧委熀缶休p微皮膚發(fā)紅，無(wú)色素沉著。結(jié)果5個(gè)患者認(rèn)為毛孔粗大得到了很好改善［10］。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

XavierDufour等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，用以評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療鼻息肉的效果。從1994年1月到1997年10月，研究連續(xù)納入65個(gè)蝶篩切除術(shù)后的患者。研究就患者鼻部癥狀和哮喘情況進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，并在術(shù)后隨訪至少5年。每個(gè)患者都簽署了知情同意書。由同一個(gè)醫(yī)生檢查納入患者，系統(tǒng)記錄每個(gè)患者哮喘、過(guò)敏和阿司匹林不耐受的情況。從耳鼻喉科醫(yī)生確診算起，估計(jì)鼻息肉病程。記錄納入前1年內(nèi)的鼻息肉手術(shù)和治療。臨床癥狀在納入和每次隨訪時(shí)用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)?；颊咴谌虢M時(shí)和研究結(jié)束時(shí)填寫生活質(zhì)量問(wèn)卷，60個(gè)患者完成了研究。數(shù)據(jù)處理采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)。研究結(jié)束時(shí)，由1個(gè)新的臨床醫(yī)師收集和鼻炎相關(guān)的癥狀、氣喘、生活治療和患者對(duì)手術(shù)的意見(jiàn)等信息并進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果37人鼻塞和42人嗅覺(jué)障礙分別得到了改善，2組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;31人中24人止喘藥用量減少［11］。

RichardD.Drake等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是評(píng)價(jià)口服地塞米松在減輕用鹽酸多柔比星脂質(zhì)體治療婦科惡性腫瘤復(fù)發(fā)引起的手足紅腫疼痛的療效。研究經(jīng)過(guò)了機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)審查。從1998年1月到2000年10月，研究納入使用鹽酸多柔比星脂質(zhì)體治療的婦科惡性腫瘤復(fù)發(fā)的患者23例?；熎陂g的每周、每次開(kāi)始化療前和類固醇藥物完成后分別評(píng)價(jià)一次手足紅腫疼痛和其他副作用，評(píng)價(jià)使用南化通用毒性標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計(jì)分析方法。結(jié)果按要求量服用地塞米松的6個(gè)人已經(jīng)痊愈或接近痊愈［12］。綜上所述，11個(gè)治療性案例研究均為前瞻性案例研究。其中3個(gè)研究是多中心研究，4個(gè)研究為單中心研究，其余不清楚。1個(gè)為單案例研究，其余為多案例研究。5個(gè)研究通過(guò)了倫理審查，6個(gè)研究簽署了知情同意書。2個(gè)研究提到診斷標(biāo)準(zhǔn)，2個(gè)研究診斷方式為會(huì)診，2個(gè)研究提到納入標(biāo)準(zhǔn)，5個(gè)提到排除標(biāo)準(zhǔn)，1個(gè)研究明確提出未設(shè)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，是開(kāi)放性研究。1個(gè)研究有對(duì)照，其余研究無(wú)對(duì)照。數(shù)據(jù)采集方法:3個(gè)研究采用調(diào)查問(wèn)卷，3個(gè)研究采用視覺(jué)模擬法，1個(gè)研究采用數(shù)碼攝像，其余采用直接觀察法。僅2個(gè)研究提到了療效標(biāo)準(zhǔn)。療效評(píng)價(jià):1個(gè)研究由不參與研究的專家進(jìn)行評(píng)價(jià)，1個(gè)研究由2個(gè)審查者獨(dú)立進(jìn)行，2個(gè)研究由患者參與評(píng)價(jià)，其余為研究者評(píng)價(jià)。7個(gè)研究數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計(jì)分析法，4個(gè)研究采用分析歸納法，4個(gè)研究進(jìn)行了隨訪，10個(gè)研究記錄了不良事件。

1.2病例觀察研究

Je′ro^medeSeze等進(jìn)行了回顧性多案例研究，目的是評(píng)價(jià)急性脫髓鞘性腦脊髓炎發(fā)展為多發(fā)性硬化的可能性。研究制訂了排除標(biāo)準(zhǔn)，共收集了來(lái)自13個(gè)多發(fā)性硬化中心的60例伴有急性脫髓鞘病的患者。研究記錄了患者的年齡、性別、發(fā)病日期、既往傳染病或者疫苗接種、臨床表現(xiàn)、復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)次數(shù)、急性期治療及后續(xù)治療。末次訪視用殘疾狀態(tài)量表進(jìn)行評(píng)分。患者進(jìn)行了MRI檢查和生化檢查，其中包括腦脊液，4個(gè)患者進(jìn)行了腦組織活檢。分3組進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)定性變量采用卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。對(duì)腦脊液、MRI分別進(jìn)行了分析。結(jié)果認(rèn)為，急性脫髓鞘性病的病人比多發(fā)性硬化病人更易于具有多發(fā)性硬化的非典型特征［13］。RobertH.SquiresJr等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是確定兒童急性肝衰的短期結(jié)局、相關(guān)病因、臨床癥狀、人口學(xué)特征及決定預(yù)后的因素。研究組共有24個(gè)研究地點(diǎn)，每個(gè)研究地點(diǎn)納入患兒之前要由NIH提供一份保密證書，并由機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)通過(guò)。研究給出了引起急性肝衰的各種肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入患兒要滿足納入標(biāo)準(zhǔn)。從1999年10月開(kāi)始共納入348個(gè)患兒，患兒父母或法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。每天記錄患兒的人口學(xué)資料、臨床及實(shí)驗(yàn)室資料，持續(xù)記錄7d。入組3周后，評(píng)價(jià)結(jié)局指標(biāo)。數(shù)據(jù)分析采用卡方檢驗(yàn)和logistic回歸。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兒童肝衰病因?yàn)閷?duì)乙酰氨基酚中毒、代謝病、自身免疫性肝病、感染、非醋氨酚藥物有關(guān)的肝毒性等。兒童肝衰病人不同于成人，兒童不存在肝性腦病［14］。這2個(gè)病例觀察研究均為多中心、多案例研究。第1個(gè)為回顧性研究，第2個(gè)為前瞻性研究。第1個(gè)研究沒(méi)有提到倫理審查和知情同意，第2個(gè)研究通過(guò)了倫理審查，有知情同意。第1個(gè)研究沒(méi)有診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)，有排除標(biāo)準(zhǔn)。第2個(gè)研究有診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)，有排除方法，未提到排除標(biāo)準(zhǔn)。兩個(gè)研究均無(wú)對(duì)照。第1個(gè)研究數(shù)據(jù)采集用文獻(xiàn)法，第2個(gè)研究用直接觀察法，2個(gè)研究數(shù)據(jù)分析均采用統(tǒng)計(jì)分析法。

1.3醫(yī)療器械及輔助材料應(yīng)用研究

FURIOCAUDA等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是評(píng)價(jià)肝素涂層防止雙J支架結(jié)垢的效果，并與聚氨基甲酸乙酯雙J支架進(jìn)行比較。納入標(biāo)準(zhǔn):雙側(cè)輸尿管阻塞需要放置雙J支架的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)內(nèi)鏡檢查有結(jié)石或結(jié)石殘余的患者。5個(gè)患者滿足納入排除標(biāo)準(zhǔn)，并簽署知情同意書。研究記錄患者性別、年齡和放置支架的指標(biāo)。隨機(jī)將肝素涂層雙J支架放置在患者的一側(cè)輸尿管，另一側(cè)放置無(wú)涂層雙J支架。研究開(kāi)始時(shí)所有患者用輸尿管-腎盂造影評(píng)估排泄系統(tǒng)。1個(gè)月后在膀胱鏡下移去支架。分析兩種支架的結(jié)垢。數(shù)據(jù)處理采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)和Fisher的精確檢驗(yàn)。研究期間患者無(wú)發(fā)熱或疼痛。結(jié)果:肝素涂層支架與無(wú)涂層支架結(jié)垢的厚度和廣度差異有顯著意義，且不像無(wú)涂層支架污垢均勻、致密;肝素支架沒(méi)有結(jié)垢，肝素層也沒(méi)有變化［15］。HirofumiKawamoto進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是評(píng)價(jià)高度惡性肝門膽管狹窄放置3支金屬支架的有效性和安全性。研究納入同一個(gè)醫(yī)院的9個(gè)連續(xù)患者?；颊咄ㄟ^(guò)影像學(xué)進(jìn)行診斷并經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)確診，數(shù)據(jù)處理采用秩檢驗(yàn)。結(jié)果病例放置支架全部成功，3個(gè)有堵塞，6個(gè)沒(méi)有堵塞，1個(gè)出現(xiàn)了膽囊炎并發(fā)癥。結(jié)論:3支金屬支架是安全的［16］。JennyStevens進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是評(píng)價(jià)Urgosorb輔料在外傷中使用的效果。研究通過(guò)了倫理審查，無(wú)對(duì)照。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，且患者簽署知情同意書，護(hù)士共納入10個(gè)急性和慢性外傷患者。納入時(shí)記錄病史、評(píng)估外傷情況，包括外傷類型、時(shí)間、位置、受傷部位。數(shù)據(jù)采集包括:滲出物有效處理、周圍組織的完整性，清理的容易度、使用和清理時(shí)病人的舒服與否、氣味控制的有效程度和不良反應(yīng)的觀察。疼痛程度用1-5分疼痛表評(píng)價(jià)。共收集6周數(shù)據(jù)，每周末進(jìn)行評(píng)價(jià)。10個(gè)患者中9個(gè)完成了研究，得出了肯定結(jié)果，但是只有3個(gè)進(jìn)行了詳細(xì)記錄。結(jié)果:多數(shù)病例輔料易于清理，患者無(wú)或僅有輕微的不舒服;滲出物得到了很好的處理，無(wú)任何不良反應(yīng)［17］。這3個(gè)研究均為前瞻性多案例研究，均無(wú)對(duì)照。第1個(gè)研究未提到倫理審查，簽署了知情同意書;第2個(gè)研究未提到倫理審查和知情同意書;第3個(gè)研究通過(guò)了倫理審查，且簽署了知情同意書。因?yàn)椴皇轻槍?duì)同一種疾病，因此3個(gè)研究均無(wú)診斷標(biāo)準(zhǔn)，第2個(gè)研究給出了診斷方法。第1個(gè)和第3個(gè)研究有納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，第2個(gè)研究無(wú)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，3個(gè)研究均采用觀察性記錄采集方法。第1個(gè)和第2個(gè)研究數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計(jì)分析法，第3個(gè)采用分析歸納法，3個(gè)研究均記錄了不良反應(yīng)。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

1.4診斷性研究

J.Muller-Quernheim等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是鑒別診斷慢性鈹塵病與結(jié)節(jié)病。確診或疑似職業(yè)性鈹暴露的結(jié)節(jié)病或慢性鈹塵病患者加入3個(gè)醫(yī)學(xué)中心的研究，共84個(gè)患者。研究人員詳細(xì)記錄每個(gè)進(jìn)入研究的患者的職業(yè)史、人口學(xué)資料、工作地址。研究給出了慢性鈹塵病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該研究有3個(gè)對(duì)照組，一組是76個(gè)沒(méi)有鈹暴露的健康人，鈹敏試驗(yàn)均為陰性;一組是31個(gè)沒(méi)有鈹暴露的結(jié)節(jié)病人，鈹敏試驗(yàn)均為陰性;一組是13個(gè)參與研究的患者的健康同事，其中7個(gè)鈹敏試驗(yàn)陽(yáng)性，6個(gè)陰性。結(jié)果84個(gè)結(jié)節(jié)病患者中有34個(gè)患者鈹敏試驗(yàn)陽(yáng)性，滿足慢性鈹塵病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為慢性鈹塵病。其中6個(gè)患者在患病初期即被診斷，其余患者確診時(shí)間推遲了0.25～18年。研究結(jié)果說(shuō)明，鈹敏試驗(yàn)具有特異性，提示注意鑒別慢性鈹塵病與結(jié)節(jié)?。?8］。該研究為多中心、前瞻性、多案例研究。研究未提到倫理審查和知情同意。研究設(shè)了3個(gè)對(duì)照組。研究給出了診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)，未提及排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.5罕見(jiàn)病例研究

AllysonC.Baker進(jìn)行了一種極其罕見(jiàn)的疾病近皮質(zhì)軟骨瘤的回顧性多案例研究，共有20個(gè)病例。從1941年到1988年在Mayo診所的259個(gè)軟骨瘤病例中找出13個(gè)近皮質(zhì)軟骨瘤病例，部分在Mayo診所診斷。另外2個(gè)病例來(lái)源于亞拉巴州大學(xué)并在該大學(xué)診斷，5個(gè)病例來(lái)源于紐約一所大學(xué)的病理學(xué)系。查看全部病例的臨床表現(xiàn)、X線影像和病理特點(diǎn)，全部病例都進(jìn)行了X線檢查和病理檢查。12例經(jīng)手術(shù)治療后，其中11例痊愈，隨訪有1例復(fù)發(fā)。隨訪發(fā)現(xiàn)研究病例沒(méi)有惡化或轉(zhuǎn)移［19］。該研究為回顧性、多中心、多案例研究。研究沒(méi)有提到倫理審查和知情同意，沒(méi)有診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，也無(wú)對(duì)照。數(shù)據(jù)處理采用分析歸納。

綜上分析，在以“casestudy”為關(guān)鍵詞檢索的18篇文獻(xiàn)中，治療性文獻(xiàn)11篇，病例觀察研究2篇，醫(yī)療器械及輔助材料臨床研究3篇，診斷性研究1篇，罕見(jiàn)病例研究1篇，病例數(shù)量從1個(gè)到348個(gè)不等。部分研究沒(méi)有經(jīng)過(guò)倫理審查，部分研究沒(méi)有簽署知情同意書;多數(shù)病例的診斷沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有納入排除要求的研究也沒(méi)有明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn);在療效評(píng)價(jià)方面，多為醫(yī)師自己評(píng)價(jià)，可信性低;只有個(gè)別文章明確提到數(shù)據(jù)采集方法;數(shù)據(jù)處理多采用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行處理，個(gè)別案例研究采用了歸納分析方法。Yin認(rèn)為:“把統(tǒng)計(jì)性歸納當(dāng)作案例研究的歸納方法，是案例研究的致命性錯(cuò)誤。因?yàn)樗x取的案例并不是‘樣本’，本不應(yīng)該作為統(tǒng)計(jì)性歸納的基礎(chǔ)。［20］”

2“最佳病例系列”文獻(xiàn)分析

2.1“最佳病例系列”要求

“最佳病例系列”是美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)癌癥辦公室評(píng)價(jià)補(bǔ)充替代療法在癌癥治療中的作用方法，具體要求是:第一，癌癥診斷必須明確。必須有組織活檢或穿刺記錄，如果是白血病，要有血檢記錄。第二，要有可靠的疾病變化的記錄。在治療過(guò)程中必須有影像學(xué)記錄或其他可靠的反映腫瘤指標(biāo)的記錄。第三，治療方法不能同時(shí)使用?；颊卟荒茉诮邮芴娲煼ǖ耐瑫r(shí)接受已知有效的常規(guī)療法。在常規(guī)療法和替代療法之間要有一段空白時(shí)間。第四，記錄治療史。記錄所有常規(guī)干預(yù)和替代干預(yù)的實(shí)施日期及腫瘤對(duì)干預(yù)的反映。第五，記錄既往用藥情況。除了癌癥用藥外，還包括其他重大疾病的用藥。記錄非處方藥及飲食變化。第六，要有患者和醫(yī)生的聯(lián)系方式。患者需要簽署知情同意書，同意參與最佳病例系列項(xiàng)目，并允許國(guó)立癌癥研究所取得他們的病歷，以及同意醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行訪談。醫(yī)生將就病例記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性對(duì)患者進(jìn)行訪談。

2.2“最佳病例系列”應(yīng)用分析

目前，“最佳病例系列”方法主要用在補(bǔ)充和替代療法治療癌癥療效的初步評(píng)價(jià)上，用來(lái)對(duì)回顧性病例進(jìn)行評(píng)價(jià)［22］。最佳病例系列團(tuán)隊(duì)根據(jù)NIH最佳病例系列要求報(bào)告了維生素C治療癌癥的3個(gè)病例。第1個(gè)病例，患者先患腎癌，后患肺癌，腎癌經(jīng)過(guò)了NIH病理專家的診斷，肺癌是由當(dāng)?shù)夭±韺＜以\斷，并認(rèn)為不是腎癌的轉(zhuǎn)移。治療采用靜脈注射大量維生素C，同時(shí)也采用其他替代療法。治療后腎癌出現(xiàn)了消退，后死于肺癌。第2個(gè)病例是膀胱癌，NIH病理專家診斷為3級(jí)乳頭狀移行細(xì)胞癌。患者采用靜脈注射維生素C，并使用其他替代療法。9年后，患者身體健康，無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。第3個(gè)病例是椎旁腫瘤，NIH病理診斷為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤3期，伴有活躍的有絲分裂，患者在放療后接受靜脈注射維生素C治療。10年后，患者身體仍然健康。由于患者同時(shí)使用了其他替代療法，無(wú)法證明這些病例的療效是維生素C的作用。

NIH用最佳病例系列方法評(píng)價(jià)了順勢(shì)療法治療癌癥的效果。研究制定了納入標(biāo)準(zhǔn)。兩位用順勢(shì)療法治療癌癥的醫(yī)師從300份病例中選擇了14份治療痊愈的病例提交給NIH，這些病例均有病理和影像學(xué)診斷。NIH的病理專家對(duì)組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)切片進(jìn)行了再次審查，然后癌癥咨詢小組對(duì)這些病例進(jìn)行討論。經(jīng)初步評(píng)價(jià)后認(rèn)為，有4份病例滿足最佳病例系列的要求。這4份病例除了診斷明確外，詳細(xì)記錄了治療經(jīng)過(guò)、隨訪及不良反應(yīng)。結(jié)果NIH認(rèn)為值得進(jìn)行順勢(shì)療法的前瞻性研究。

NIH用最佳病例系列方法評(píng)價(jià)了德國(guó)HufelandKlinik治療癌癥的效果。Hufeland治療癌癥采用飲食調(diào)理、注射、臭氧療法、主動(dòng)的發(fā)熱療法、心理療法、有時(shí)候有激素療法或小量的化療。Hufeland提供了27份比預(yù)期存活時(shí)間長(zhǎng)的病例，并且患者同意對(duì)病例記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)。多數(shù)癌癥患者來(lái)Hufeland這里治療之前都接受過(guò)傳統(tǒng)的化療或激素療法，因此只有少數(shù)病例能夠進(jìn)行評(píng)價(jià)。病例經(jīng)病理確診和影像學(xué)確診。根據(jù)摘要和醫(yī)學(xué)研究記錄、組織切片、影像數(shù)據(jù)，對(duì)其中12份進(jìn)行了全面評(píng)價(jià)，其中5例確定為最佳病例。結(jié)論:NIH認(rèn)為Hufeland的療法值得進(jìn)一步研究。

NIH建立了兩種癌癥替代療法-免疫增強(qiáng)療法和環(huán)丙甲羥二羥嗎啡酮療法的最佳病例系列，研究沒(méi)有對(duì)照病例。納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)最佳病例系列指南。對(duì)于療法實(shí)施者提交的病例，由NIH研究團(tuán)隊(duì)鑒定出可能有效的病例，獲得患者或患者家屬知情同意后，獲取患者病例記錄，并對(duì)患者或患者家屬進(jìn)行訪談。通過(guò)訪談患者或患者家屬核實(shí)病例記錄并補(bǔ)充記錄中缺失的內(nèi)容。結(jié)果對(duì)于免疫增強(qiáng)療法，找到9個(gè)病例滿足NCI標(biāo)準(zhǔn);對(duì)于環(huán)丙甲羥二羥嗎啡酮療法，只有3份病例滿足NCI標(biāo)準(zhǔn)。因此已有的病例很少能夠滿足最佳病例系列指南的要求，可以建立前瞻性的最佳病例系列研究。最佳病例系列為補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)提供了一種初步的評(píng)價(jià)方法。該方法用在補(bǔ)充與替代療法治療癌癥的評(píng)價(jià)上，強(qiáng)調(diào)明確診斷研究病例，完整、準(zhǔn)確記錄研究數(shù)據(jù)，努力提高研究病例的可信度，是一種高質(zhì)量的案例研究方法。因此，最佳病例系列方法被提議作為評(píng)價(jià)治療癌癥的補(bǔ)充與替代療法研究的第一步［20］。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

綜上所述，作為社會(huì)學(xué)和心理學(xué)常用的研究方法，案例研究在醫(yī)學(xué)研究中也有很多應(yīng)用，但是沒(méi)有統(tǒng)一的研究規(guī)范，案例研究質(zhì)量不高。NIH的最佳病例系列是一種規(guī)范的案例研究方法，已經(jīng)在補(bǔ)充和替代療法治療癌癥的研究中進(jìn)行了應(yīng)用，具有較高的可信性，值得推廣應(yīng)用。

國(guó)外醫(yī)學(xué)論文:國(guó)外老年醫(yī)學(xué)教育對(duì)我國(guó)的啟發(fā)

1美國(guó)老年醫(yī)學(xué)現(xiàn)況

自1909年美國(guó)IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(xué)(Geriatrics)的概念，一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，美國(guó)老年醫(yī)學(xué)專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學(xué)得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學(xué)科。1942年成立全美老年醫(yī)學(xué)會(huì)，1945年成立全美老年學(xué)會(huì)，1965年設(shè)立老年人醫(yī)療保險(xiǎn)，1966年開(kāi)始老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)，1974豐在美國(guó)國(guó)立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀(jì)0年代，設(shè)立老年醫(yī)學(xué)研究基金開(kāi)始資助本科醫(yī)學(xué)院校的臨床和科研人員探索改進(jìn)醫(yī)學(xué)生課程中的老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學(xué)教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學(xué)科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美國(guó)新型老年醫(yī)療模式

美國(guó)除了傳統(tǒng)的護(hù)理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務(wù)的老年醫(yī)學(xué)診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費(fèi)。設(shè)置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國(guó)的老年病房一般設(shè)立在大型三級(jí)醫(yī)院，由老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)，專門收治老年患者，并會(huì)同其他?？漆t(yī)生對(duì)老年患者的會(huì)診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開(kāi)設(shè)老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導(dǎo)致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡(jiǎn)捷，由老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的術(shù)前評(píng)估、圍手術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療與康復(fù)，可使老年患者盡快手術(shù)、減少并能及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復(fù)，降低治療費(fèi)用。實(shí)施亞急性和過(guò)渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復(fù)，但其住院過(guò)久可能會(huì)引起活動(dòng)能力下降、院內(nèi)感染等問(wèn)題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過(guò)渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)老年患者的康復(fù)理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務(wù)，并負(fù)責(zé)安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導(dǎo)相關(guān)機(jī)構(gòu)改善社會(huì)和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務(wù)，有利于患者恢復(fù)。開(kāi)展全面的老年人服務(wù)項(xiàng)目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務(wù)項(xiàng)目是一種為衰弱老人提供基礎(chǔ)診療、預(yù)防、日問(wèn)鍛煉與娛樂(lè)活動(dòng)、急性病診治及慢病長(zhǎng)期管理等全套醫(yī)療保健服務(wù)模式。老年科醫(yī)生定期對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和方式，對(duì)難以解決的病案邀請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診。同時(shí)，為保證老年患者的自主性和獨(dú)立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護(hù)理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，組織召開(kāi)家庭會(huì)議，商議護(hù)理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國(guó)將退休老人聚居，對(duì)其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務(wù)與支持。大部分老人加入CCRC時(shí)屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎(chǔ)醫(yī)療保健和預(yù)防、及各種生活服務(wù)支持。隨著老年人年歲增長(zhǎng)及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)根據(jù)每個(gè)老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務(wù)和長(zhǎng)期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)。

3美國(guó)老年醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)況

美國(guó)于1988年在全美內(nèi)科資格認(rèn)證中加入老年醫(yī)學(xué)?？瀑Y格認(rèn)證考核，1995年設(shè)立老年醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)國(guó)家論壇，發(fā)表老年醫(yī)學(xué)和健康保護(hù)白皮書，包括老年醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、分布、應(yīng)用的建議和獲政府健康體系資格認(rèn)證人員所必須具備的條件，詳細(xì)列舉了醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師、研究生、老年病?？漆t(yī)生訓(xùn)練、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和資格認(rèn)證的內(nèi)容等。1998年美國(guó)老年病協(xié)會(huì)發(fā)表老年病?？蒲芯可?xùn)練指南，明確了老年醫(yī)學(xué)基本教育目標(biāo)、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標(biāo)嘲。目前全美125所醫(yī)學(xué)院校都設(shè)置了老年醫(yī)學(xué)必修課程，旨在醫(yī)學(xué)生中普及老年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，不少醫(yī)學(xué)院校還建立老年醫(yī)學(xué)臨床和研究中心。以及122個(gè)老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)基地。老年科醫(yī)生需要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性專業(yè)培訓(xùn)和資格認(rèn)證考核，包括取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位、3年住院醫(yī)生培訓(xùn)后取得行醫(yī)執(zhí)照，以及1．3年老年醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)并通過(guò)資格認(rèn)證考核。

3．1老年醫(yī)學(xué)課程相關(guān)內(nèi)容

美國(guó)老年醫(yī)學(xué)課程設(shè)置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學(xué)：基因、生物化學(xué)、細(xì)胞、衰老進(jìn)程的理論。②衰老的心理社會(huì)問(wèn)題：正常行為、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病學(xué)、公共衛(wèi)生和政策問(wèn)題、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和法律、社會(huì)資源和規(guī)劃、對(duì)老年人的態(tài)度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關(guān)臨床問(wèn)題：衰老過(guò)程中的器官組織解剖和生理學(xué)、疾病和衰老相關(guān)障礙的病理及病理生理學(xué)、疾病和衰老相關(guān)障礙的流行病學(xué)和自然轉(zhuǎn)歸、評(píng)估和管理。常見(jiàn)問(wèn)題有外科手術(shù)的評(píng)估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關(guān)損害、醫(yī)源性問(wèn)題、營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題、行為問(wèn)題、社會(huì)問(wèn)題。④老年人的評(píng)估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗(yàn)、臨床診治的做出、病歷的保存、預(yù)防醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、臨床藥理學(xué)、康復(fù)、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)／科間合作、治療的連續(xù)和機(jī)構(gòu)間交接、人道主義關(guān)懷。⑤老年病教育、管理和研究：規(guī)劃的制定和評(píng)估、基本原則和教學(xué)方法、教學(xué)的技能、研究設(shè)計(jì)和方法、研究技術(shù)、文獻(xiàn)回顧和解讀、規(guī)劃的管理。

3．2老年醫(yī)學(xué)研究生課程

研究生課程包括6類內(nèi)容腳。第1類用于達(dá)到BHPr要求的老年病初級(jí)和高級(jí)咨詢專業(yè)人員的質(zhì)量準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。第2類培養(yǎng)教員，保證老年病服務(wù)領(lǐng)域具有合格和優(yōu)秀的師資。第3類培養(yǎng)研究生成為老年醫(yī)學(xué)教育的領(lǐng)導(dǎo)、骨干及學(xué)術(shù)專家。第4類培養(yǎng)研究生成為熟練的老年科醫(yī)師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養(yǎng)研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計(jì)劃、科研實(shí)踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養(yǎng)是為研究生獲得成為醫(yī)學(xué)管理者及從事臨床計(jì)劃、目標(biāo)、評(píng)估等方案制定所必需的知識(shí)和技能，其課程設(shè)置覆蓋了老年醫(yī)學(xué)所必需的所有元素。臨床訓(xùn)練包括初級(jí)醫(yī)療、綜合老年病評(píng)估、院內(nèi)院外患者的咨詢、護(hù)理院的醫(yī)療、家庭醫(yī)療、臨終關(guān)懷和姑息治療、康復(fù)、衰老的心理精神問(wèn)題、醫(yī)學(xué)倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療。科研訓(xùn)練包括理論課程和實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)、與導(dǎo)師和實(shí)驗(yàn)室成員討論預(yù)實(shí)驗(yàn)問(wèn)題、復(fù)習(xí)文獻(xiàn)、確定實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、完成實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、撰寫論文。管理訓(xùn)練包括健康管理和美國(guó)醫(yī)學(xué)管理者協(xié)會(huì)課程、一些高級(jí)導(dǎo)師課程。

3．3老年病醫(yī)師資質(zhì)證明

老年醫(yī)學(xué)是美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)(AmericanBo．a(chǎn)rdofMedicalSpecialties，ABMS)認(rèn)證的2級(jí)專業(yè)組織。ABMS是美國(guó)醫(yī)師資格監(jiān)督的初級(jí)實(shí)體。主修ABMS認(rèn)證的老年病訓(xùn)練課程的研究生必須完成內(nèi)科學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)、或心理／神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師的課程。經(jīng)過(guò)1—2年的課程后，通過(guò)參加美國(guó)內(nèi)科學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)或心理學(xué)和神經(jīng)病學(xué)委員會(huì)組織的考試，可以獲得老年醫(yī)學(xué)資質(zhì)證書。

4對(duì)我國(guó)老年醫(yī)學(xué)醫(yī)療和教育的啟示

4．1發(fā)揮現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)與作用

當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)過(guò)度的專業(yè)化，不利于身患多系統(tǒng)疾病的老年人，導(dǎo)致他們輾轉(zhuǎn)于各個(gè)?？疲貌坏郊皶r(shí)、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此，老年科醫(yī)生首先在掌握全科知識(shí)基礎(chǔ)上應(yīng)有側(cè)重的發(fā)展技術(shù)專長(zhǎng)。教師在教育學(xué)生時(shí)，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權(quán)衡各種診療措施的預(yù)期效果和不良反應(yīng)，協(xié)調(diào)各專科的會(huì)診意見(jiàn)，多學(xué)科協(xié)作。還要系統(tǒng)考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會(huì)和家庭環(huán)境因素對(duì)患者健康和功能狀態(tài)的影響。

4．2騎立連續(xù)性健康保障服務(wù)的理念

老年醫(yī)學(xué)在教學(xué)中應(yīng)將醫(yī)學(xué)實(shí)踐從疾病治療延沖割健康管理，使學(xué)生深刻理解健康管理的重要性。時(shí)，注重傳授健康管理知識(shí)、加強(qiáng)學(xué)生健康管理技能的訓(xùn)練。另外，在健康管理中提供連續(xù)性的健康保障服務(wù)至關(guān)重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病，對(duì)其醫(yī)療服務(wù)需要一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，即老年人在疾病慢性期、康復(fù)期可以在社區(qū)或家中接受繼續(xù)治療或功能康復(fù)訓(xùn)練，如病情反復(fù)再回到醫(yī)院就診。美國(guó)的PACE項(xiàng)目即是一個(gè)比較成功的范例，值得我們參考和學(xué)習(xí)。我國(guó)應(yīng)注重老年人養(yǎng)老保健工作，也需要大力發(fā)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學(xué)中教師還要幫助學(xué)生樹(shù)立正確的職業(yè)觀，鼓勵(lì)學(xué)生積極投身基層健康促進(jìn)事業(yè)。

4．3制定合理的老年醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃

老年醫(yī)學(xué)作為獨(dú)立的學(xué)科，在我國(guó)還沒(méi)有得到充分認(rèn)可嘲。雖然，老年醫(yī)學(xué)已納入醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)課程，但教育資源明顯不足，沒(méi)有系統(tǒng)完整的教學(xué)組織，理論教學(xué)和實(shí)踐指南不夠完善。因此，高等醫(yī)學(xué)院校必須在政府的支持下，聯(lián)合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)人才的教育計(jì)劃并大力實(shí)施。如在醫(yī)學(xué)院校本科設(shè)置老年醫(yī)學(xué)必修課程，老年醫(yī)學(xué)研究要重點(diǎn)突出老年醫(yī)學(xué)整體特色，在醫(yī)學(xué)生每年度新生招錄時(shí)設(shè)置針對(duì)社區(qū)老年醫(yī)療保健服務(wù)的定向生；在青年醫(yī)生中開(kāi)展老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育工作，建立完善的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度“”，加強(qiáng)系統(tǒng)規(guī)范的專科訓(xùn)練，完善老年醫(yī)學(xué)資質(zhì)認(rèn)證制度等。另外，醫(yī)學(xué)院校還應(yīng)重視老年醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置，其課程的設(shè)置要符合老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，開(kāi)發(fā)具有特色的課程，如借鑒美國(guó)的老年醫(yī)學(xué)課程相關(guān)內(nèi)容。

4．4教育、臨床、科研并重及協(xié)調(diào)發(fā)展

美國(guó)的老年醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)重視教育、臨床、科研共同發(fā)展。例如，STGEC和GRECC緊密結(jié)合開(kāi)展了各個(gè)層次的老年醫(yī)學(xué)教育、臨床培訓(xùn)和科學(xué)研究，以教育促進(jìn)臨床及科研的進(jìn)步、以臨床及科研促進(jìn)教育的發(fā)展；霍普金斯醫(yī)院的老年醫(yī)學(xué)中心在這3個(gè)方面也都具有非常雄厚的實(shí)力，并且與我國(guó)協(xié)和醫(yī)院開(kāi)展了國(guó)際合作“。這種集教育、臨床、科研于一體的模式值得我們學(xué)習(xí)。在老年醫(yī)學(xué)教育、臨床、科研任意一項(xiàng)工作中，循證是必需的要求。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的臨床試驗(yàn)中老年人比例往往比較小，許多指南來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)及專家意見(jiàn)，臨床試驗(yàn)結(jié)果只是間接應(yīng)用于老年患者。美國(guó)老年醫(yī)學(xué)教育設(shè)有專門的循證醫(yī)學(xué)課程，在醫(yī)療工作方面每個(gè)治療措施的選擇都以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，在科研中也非常重視循證醫(yī)學(xué)。以此為借鑒，醫(yī)學(xué)院校在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中也應(yīng)重視循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)。