病歷書寫制度精品(七篇)

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篇(1)

二、由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，入院記錄是指患者入院后。并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成。

三、入院記錄的要求及內(nèi)容。

一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。

二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

五）個人史?；橛贰⒃陆?jīng)史，家族史。

1．個人史：記錄出生地及長期居留地。生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2．婚育史、月經(jīng)史：初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史。

3．家族史：有無與患者類似疾病，父母、兄弟、姐妹健康狀況。有無家族遺傳傾向的疾病。

六）中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。

七）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）腹部（肝、脾等）直腸，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

八）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。

十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況。應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，第二十條再次或多次入院記錄。然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

四、患者入院不足24小時出院的可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。

五、患者入院不足24小時死亡的可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷。

六、對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄是指繼入院記錄之后。

一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷診療計劃等。

1．病例特點：包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。應(yīng)當(dāng)在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征.

2．?dāng)M診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷:提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，根據(jù)病例特點。鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。

3．診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。

二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫。但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際。交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時。由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長。由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

八）搶救記錄是指患者病情危重。未能及時書寫病歷的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況。術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

十）會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時。分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前。由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大。對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前。由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。

十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方。共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。

十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后。由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)、醫(yī)師簽名等。

二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

七、經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，手術(shù)同意書是指手術(shù)前。并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

八、患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式。

九、經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，輸血治療知情同意書是指輸血前。并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

十、經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前。并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

十一、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，病危（重）通知書是指因患者病情危、重時。并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

十二、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚。并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

篇(2)

1規(guī)范、及時書寫病歷是醫(yī)療質(zhì)量管理中主要環(huán)節(jié)病歷書寫的項目繁多、內(nèi)容復(fù)雜、技術(shù)及理論性較強(qiáng)，其在整個醫(yī)療工作的環(huán)節(jié)中所占比重越來越重要，書寫完整規(guī)范的病歷是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的重要途徑。病歷的書寫要求是使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、要有邏輯性和科學(xué)性、文字通順、真實完整、不得隨意涂改，只有在病案形成的過程中統(tǒng)一實施規(guī)范化的書寫，才是控制問題病歷的關(guān)鍵。運(yùn)用規(guī)范、統(tǒng)一的疾病名稱，便于我們了解和掌握疾病的變化動態(tài)，組織臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新的國際疾病分類，并制定相關(guān)科室的專業(yè)名稱，為規(guī)范疾病的臨床診斷及治療，建立科學(xué)的網(wǎng)絡(luò)體系創(chuàng)造良好的條件。由于臨床醫(yī)生在患者出現(xiàn)危重病情的情況下首要任務(wù)是搶救患者的生命，因此不可能及時書寫病歷，可以在搶救結(jié)束以后及時補(bǔ)記、認(rèn)真書寫，完整記錄有關(guān)搶救過程等有關(guān)資料，并注明搶救完成的時間和補(bǔ)記時間，這符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的特點和規(guī)律，也避免了因病歷書寫的不及時和缺漏而影響醫(yī)療質(zhì)量，更重要的是避免因發(fā)生醫(yī)患糾紛時出現(xiàn)被動局面。

2加強(qiáng)病歷書寫基本功是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)

作為第一線的臨床科室，是病歷的重要來源，病歷書寫是否符合規(guī)范病案將直接影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。如何提高下級醫(yī)生病歷書寫基本功和質(zhì)量與科主任及上級醫(yī)師的帶教和督促有關(guān)。科主任及上級醫(yī)師在查房后，可根據(jù)疾病案例對臨床經(jīng)驗不足的醫(yī)生講解本專業(yè)病歷的正規(guī)書寫及本專業(yè)病歷的特點、要點和難點，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷負(fù)責(zé)檢查，對不合格的病歷限期修改，對于書寫基本功不夠扎實的醫(yī)師要多提指導(dǎo)性和引導(dǎo)性意見，對典型、疑難、臨床少見病例的實例進(jìn)行分析和講解，避免因措詞、用句不當(dāng)而引發(fā)為醫(yī)療糾紛，要把病歷的書寫質(zhì)量當(dāng)作醫(yī)療質(zhì)量考核體系中一項重要指標(biāo)，從而提高各級醫(yī)務(wù)人員對認(rèn)真書寫病歷的意識。

3規(guī)范、認(rèn)真、嚴(yán)格下工夫抓好病歷質(zhì)量

3.1建立健全門、急診病案管理機(jī)制：在新的醫(yī)療事故處理條例出臺后，門、急診病歷作為患者初診時情況和治療經(jīng)過的描述與住院治療過程病歷的可信度和法律效力是一樣的，都能給司法部門、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供可靠的依據(jù)。門診病歷的特殊性表現(xiàn)為患者就診時間集中，醫(yī)生更替頻繁，有的檢查當(dāng)天不能出來，由自己保存原始的門診病歷有時忘帶，影響門診病案的完整性。在有限的時間里診斷和檢查前來就診的大量患者，又要結(jié)合檢查書寫門診病歷，還要出具治療方案和措施，這的確是一項強(qiáng)腦力和體力的勞動，更是智慧和經(jīng)驗的結(jié)晶，同樣具有一定的醫(yī)學(xué)價值。急診病案的管理僅限于對留觀和死亡病人的資料有所記錄和保存。急診病案的特殊性表現(xiàn)為晝夜患者多為急、危、重者和突發(fā)事件如中毒、車禍、打架斗毆等。在繁忙的搶救工作后，還要及時、完整、準(zhǔn)確的完成急診病案，這些都給門、急診醫(yī)生提出了更高的要求。轉(zhuǎn)貼于 制定相應(yīng)的考核制度作為制約和考核的標(biāo)準(zhǔn)。建立健全相應(yīng)的門、急診病歷管理制度，收集和保存醫(yī)師在診斷和治療過程中付出的辛勤勞動，指定專人負(fù)責(zé)整理、存檔，設(shè)置固定統(tǒng)一的模式，運(yùn)用計算機(jī)進(jìn)行系統(tǒng)管理，豐富門、急診臨床資料，便于給科研教學(xué)、傳染病疫情、季節(jié)性疾病發(fā)病期跟蹤調(diào)查提供科學(xué)有力的數(shù)據(jù)。這不僅有利于提高病歷的質(zhì)量，也是醫(yī)院發(fā)展的需要。

3.2強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員崗前病歷書寫培訓(xùn)：從上崗前的病歷書寫培訓(xùn)開始，臨床作為理論與實踐相結(jié)合教學(xué)基地，每年都有很多新分配和進(jìn)修、實習(xí)的醫(yī)生，除了學(xué)習(xí)臨床醫(yī)療方面的知識，還應(yīng)將病歷的書寫納入到教學(xué)質(zhì)量中，抓上崗前的病歷書寫培訓(xùn)，意在培養(yǎng)一種良好的病歷書寫習(xí)慣，不僅臨床醫(yī)生要書寫規(guī)范，而且護(hù)士也應(yīng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，規(guī)范各種護(hù)理表格和護(hù)理記錄，并制定相關(guān)考核辦法、采取定期和不定期抽查方式，確保做到醫(yī)護(hù)記錄相符一致。對新分配和進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)生應(yīng)實行有計劃、有步驟、長期和短期的方式進(jìn)行病案書寫規(guī)范的基本功練習(xí)是抓好病歷質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。

3.3 強(qiáng)化各級負(fù)責(zé)人員職責(zé)需層層把關(guān)：嚴(yán)格按規(guī)范統(tǒng)一的病歷書寫模式進(jìn)行分級審閱，使各級醫(yī)師有法可依、有章可循，上級醫(yī)師是否能夠指導(dǎo)下級醫(yī)師書寫好病歷，是否認(rèn)真負(fù)責(zé)審閱，修改，提出相應(yīng)合理的意見，直接影響科內(nèi)病歷的質(zhì)量，應(yīng)明確責(zé)任、層層把關(guān)，由臨床科室來抓，科室主任經(jīng)常并逐份檢查病歷，及時給予修改、糾正，嚴(yán)禁半成品和問題病史出科室。

篇(3)

［關(guān)鍵詞］ 護(hù)理病歷；缺陷；干預(yù)措施

護(hù)理病歷是護(hù)士對患者的病情觀察和實施護(hù)理措施的原始文字記載，是護(hù)理人員在護(hù)理活動中的真實情況的反映。隨著人們的法律意識不斷增強(qiáng)，人們在享受醫(yī)療服務(wù)過程中，對維護(hù)自身權(quán)益提出更高的要求，尤其是新的《醫(yī)療事故處理條例》與其他相關(guān)法規(guī)的頒布實施，護(hù)理病歷已被列為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，規(guī)范的病歷書寫和管理有利于增強(qiáng)舉證的效果，提高護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量，是護(hù)理人員維護(hù)自身權(quán)益和實現(xiàn)自我保護(hù)的堅實基礎(chǔ)。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)存在不同程度的缺陷，并對缺陷的成因進(jìn)行分析，提出干預(yù)措施，以進(jìn)一步提高我院護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量。

1 臨床資料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4 180份，對照《廣東省病歷書寫規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)有1 531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數(shù)的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數(shù)的41.86％；護(hù)理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護(hù)單211份，占缺陷病歷13．78％；醫(yī)囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評估表、宣教表及承諾書95份，占缺陷病歷6．20％。

2 病歷缺陷存在的主要問題

2．1 體溫單 入院四測與入院評估表及護(hù)理記錄不一致，或者不按要求記錄；藥物皮試結(jié)果漏填或記錄不規(guī)范；各種引流量記錄欠完整；尿管、洗腸標(biāo)志漏填；出入院、轉(zhuǎn)科時間書寫不規(guī)范或漏寫等。

2．2 護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性；醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不確切；護(hù)理記錄內(nèi)容過于簡單，對病情變化觀察的記錄不詳細(xì)，不能客觀反映患者病情發(fā)生發(fā)展與診療護(hù)理過程，不能正確判斷和發(fā)現(xiàn)病情；護(hù)理記錄還經(jīng)常出現(xiàn)亂復(fù)制、亂粘貼現(xiàn)象。

2．3 出入院評估表 欠簽名，入院宣教表及承諾書填寫不完整。

2．4 危重特護(hù)表 眉欄欠完整，24 h出入量記錄不規(guī)范。

2．5 醫(yī)囑單 出現(xiàn)刮、涂現(xiàn)象及漏簽名，字跡潦草不清楚。

3 病歷缺陷的成因

3.1 護(hù)理人員技術(shù)水平 臨床上，通常由低年資的護(hù)士、實習(xí)生負(fù)責(zé)書寫病歷，她們對病歷書寫規(guī)范不熟悉，臨床經(jīng)驗不足，基礎(chǔ)理論知識也不全面。

3.2 護(hù)理人員的工作、服務(wù)態(tài)度及責(zé)任心 一方面，目前病房護(hù)理人員編制不足、工作繁忙、壓力大，長期處于超負(fù)荷工作，顧得了患者顧不了病歷的書寫，事后補(bǔ)寫時出現(xiàn)錯漏；另一方面，部分護(hù)理人員法律觀念淡薄、工作馬虎、不認(rèn)真、缺乏責(zé)任心。

3.3 電子病歷的使用 由于我院采用電子病歷，護(hù)理人員為了方便，經(jīng)常采用復(fù)制醫(yī)生的病程記錄、上一班的護(hù)理記錄等，在剪切、粘貼的過程中卻沒有認(rèn)真核對，造成記錄內(nèi)容與實際情況不一致。

3.4 病房初級質(zhì)控不到位 由于部分負(fù)責(zé)初級質(zhì)控的護(hù)理人員工作不細(xì)致或責(zé)任心不強(qiáng)，沒有按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核就提交到病案室。

4 干預(yù)措施

4．1 健全醫(yī)院的各項規(guī)章制度，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生 隨著新的《醫(yī)療事故處理條例》與其他相關(guān)法規(guī)的實施，人們的法律意識增強(qiáng)了，對健康的要求也提高了，患者要求復(fù)印病歷資料也越來越多，因此，病歷質(zhì)量管理的觀念也發(fā)生了巨大的變化。為了更好地適應(yīng)新形勢、新觀念，醫(yī)院制訂了一系列的規(guī)章制度和管理制度：成立了三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)對全院病歷進(jìn)行逐級質(zhì)控，層層把關(guān)；病歷質(zhì)量管理制度及監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)；舉辦合格與不合格病歷展示活動，把病歷缺陷率與科室獎金、護(hù)長津貼、科室質(zhì)控員的獎金掛鉤等等，并且把制度落實到科室，責(zé)任到人，獎懲到人，從整體上全面提高醫(yī)院的護(hù)理病歷質(zhì)量。

4.2 強(qiáng)化護(hù)理人員技術(shù)水平 護(hù)理人員技術(shù)水平的高低是直接影響護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的關(guān)鍵。護(hù)理病歷記錄的內(nèi)容要求真實、客觀、全面、準(zhǔn)確而又應(yīng)突出重點，前后記錄要連貫［1］。因此，能否正確的書寫護(hù)理病歷，準(zhǔn)確記錄病情一定程度上能夠反映護(hù)理人員的基礎(chǔ)理論知識和業(yè)務(wù)水平的高低。為了提高護(hù)理人員的技術(shù)水平，護(hù)理部每月組織全院護(hù)士舉行一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，由各個病區(qū)的護(hù)長、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)上課，每季度進(jìn)行一次護(hù)理技術(shù)操作考核，年終進(jìn)行一次三基理論考核，把考核成績作為職稱晉升，聘任的條件，還經(jīng)常聘請院外的專家來講課，而對護(hù)理人員來說，要加強(qiáng)對自身的理論知識的學(xué)習(xí)，積極參加各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高自身素質(zhì)，同時，還要增強(qiáng)自己的文學(xué)修養(yǎng)，提高書面語言的表達(dá)能力。只有這樣，才能不斷地提高自己的病歷書寫能力。

4．3 強(qiáng)化護(hù)理人員的法制觀念，加強(qiáng)自我保護(hù)意識 護(hù)理人員法律意識淡薄，忽視了病歷作為法律的依據(jù)，是醫(yī)療糾紛的源頭。護(hù)理部經(jīng)常組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故管理條例》等法規(guī)，以及用實例來說明病歷在處理醫(yī)療糾紛中的重要作用，明確病歷書寫質(zhì)量不僅僅是對患者、對醫(yī)院負(fù)責(zé)，更是對自己負(fù)責(zé)，以便在日常工作中能夠處處以患者為中心，自覺遵紀(jì)守法，用法律來保護(hù)自己的合法權(quán)益，提高護(hù)理病歷質(zhì)量。

4.4 強(qiáng)化各級各類人員的職責(zé)意識，認(rèn)真做好護(hù)理病歷書寫的責(zé)任。護(hù)理人員要明確自己的工作職責(zé)和義務(wù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)的規(guī)章制度及常規(guī)，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及工作態(tài)度，加強(qiáng)工作責(zé)任心?？傊o(hù)理病歷質(zhì)量問題是普遍存在的，提高護(hù)理病歷質(zhì)量的重點在于強(qiáng)化全院護(hù)理人員的法律意識，重視病歷書寫，各盡其職，層層把關(guān)，共同來維護(hù)醫(yī)院的利益，減少或杜絕醫(yī)療隱患及糾紛的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

篇(4)

關(guān)鍵詞：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；病歷書寫；作用

護(hù)理病歷書是對患者在住院護(hù)理的整個過程中進(jìn)行客觀的記錄，是護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志及處理醫(yī)療紛爭的重要依據(jù)[1]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠使護(hù)理質(zhì)量管理保證一個良性循環(huán)，在病歷書寫中起到了簡化書寫、節(jié)省時間的作用，提高護(hù)理病歷的質(zhì)量，能夠有效的防范護(hù)理糾紛，應(yīng)該被廣泛采用。

1 資料與方法

1.1一般資料 將隨機(jī)抽取2015年6～11月份歸檔的120份病歷作為觀察組，將觀察組患者的病歷進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后進(jìn)行評分后與實施前進(jìn)行對比，隨機(jī)抽取2015年1～6月份歸檔的120份病歷作為對照組，將對照組患者的病歷進(jìn)行逐份的檢查并進(jìn)行評分，并將在書寫中存在的問題進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄。兩組病歷在書寫人員、病種、考核標(biāo)準(zhǔn)均無顯著差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 首先，成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，小組成員必須為全科護(hù)理人員，護(hù)士長作為組長負(fù)責(zé)抽查病歷的護(hù)理情況，主管護(hù)師擔(dān)任責(zé)任組長，對病歷的質(zhì)控進(jìn)行負(fù)責(zé)，其余的全科護(hù)理護(hù)師要在工作期間完成各項護(hù)理記錄，不僅要客觀公正真實的對患者病情的變化和整個護(hù)理過程進(jìn)行記錄，同時，護(hù)理人員進(jìn)行的病歷書寫每字每句都具備法律效力，要求記錄人員必須嚴(yán)謹(jǐn)。全員都需要參與整個實施過程并及時對所了解的信息作出整改意見，從而及時準(zhǔn)確掌握病歷書寫存在的缺陷。另外，要認(rèn)真組織持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組成員和全員護(hù)士的培訓(xùn)，增加病歷書寫人員相關(guān)知識，定期護(hù)理病歷書寫質(zhì)控人員進(jìn)行培訓(xùn)，從而了解書寫中的新要求和新規(guī)定，便于正確解答其它科室提出的疑難問題[2]。

1.3評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《護(hù)理病歷質(zhì)量監(jiān)控評分標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)內(nèi)容，每份病歷滿分為100分，體溫單30分，醫(yī)囑單30分，護(hù)理記錄單40分，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組隨時對病歷書的質(zhì)量進(jìn)行抽查，對存在的問題進(jìn)行分析討論和總結(jié)，重點問題重點分析，并提出整改的辦法。建立獎懲制度，對于每份病歷在90以上的給予獎勵，對于每份病歷在90分以下的進(jìn)行一定責(zé)罰。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)比較用χ2檢驗，如果P

2 結(jié)果

分析比較觀察組在實施CQI之前和對照組存在問題人數(shù)進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)之后，體溫單、醫(yī)囑單以及護(hù)理記錄單的存在問題人數(shù)下降，所以歸檔病歷中缺陷也有所下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的指導(dǎo)思想是以護(hù)理質(zhì)量為核心，全員參加為基礎(chǔ)，所以必須要保證護(hù)理病歷書寫人員的相關(guān)專業(yè)知識水平。護(hù)理護(hù)士作為病歷書寫人員，必須具備較強(qiáng)的法律意識，不斷加強(qiáng)對法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，使之在書寫過程中做到客觀、準(zhǔn)確、真實、完整和及時的書寫，真實的記錄患者病情的變化和程度。要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和患者的溝通交流，更加了解患者的需求和情況，確保記錄的一致性，從而防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生[3]。而且，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠使病歷書寫有系統(tǒng)、有步驟的進(jìn)行質(zhì)量管理，從中能夠看出病歷書寫人員是否具備較強(qiáng)的專業(yè)知識和技能，也能夠及時的發(fā)現(xiàn)缺點和錯誤。在新規(guī)定的護(hù)理條例中明確規(guī)定了病歷的重要作用，在一定程度上具有較強(qiáng)的法律意義。

實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)效果的重要途徑是監(jiān)測與評價，通過PDCA循環(huán)法，對護(hù)理工作進(jìn)行全過程、全方位的質(zhì)量控制，及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中存在的一些問題，在討論分析之后，及時的對結(jié)果進(jìn)行糾正和反饋[4]。在整個質(zhì)量改進(jìn)的過程中，標(biāo)準(zhǔn)的制定、執(zhí)行、改進(jìn)和修訂也是一種循環(huán)，每循環(huán)一次，原有的標(biāo)準(zhǔn)就會被修改一次，相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)也就提高了，從而質(zhì)量也就得到了提高。

通過研究對比我們可以發(fā)現(xiàn)，觀察組患者和對照組患者在實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)之前和對照組患者的體溫單、醫(yī)囑單以及護(hù)理記錄單等病歷中存在的問題人數(shù)差異較小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），說明持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在簡化護(hù)理病歷書寫中起到關(guān)鍵并且重要的作用。

綜上所述，我院通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在簡化護(hù)理文件中的作用，規(guī)范了病歷書寫的管理，形成了每個層級都有相應(yīng)的管理，每個人都有相應(yīng)工作的監(jiān)督體系，保證了對護(hù)理文件進(jìn)行及時有效的檢查和監(jiān)督，保證護(hù)理病歷書寫的合理性和正確性，同時，能夠增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任感和責(zé)任心，從而提高了患者對護(hù)理人員的滿意程度，有利于醫(yī)患人員的和諧相處。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊蓮花，曾濤.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)理病歷書寫中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11（36）：8883.

[2]林美玉.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法在中醫(yī)護(hù)理病歷文件書寫管理中的應(yīng)用[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4（7）：113-114.

篇(5)

關(guān)鍵詞：電子病歷；醫(yī)院信息系統(tǒng)；應(yīng)用

當(dāng)前我國衛(wèi)生事業(yè)信息建設(shè)的快速發(fā)展，醫(yī)院信息化工程的不斷加快，促進(jìn)了醫(yī)院住院電子病歷等系統(tǒng)的普及。與傳統(tǒng)病歷相比，電子病歷對于減輕醫(yī)生工作強(qiáng)度，規(guī)范醫(yī)生診療行為，提高整體醫(yī)療水平和醫(yī)療信息共享，降低醫(yī)院管理成本，推進(jìn)醫(yī)院科學(xué)化管理等有著一定的積極作用。但在醫(yī)院具體的實施過程中卻有一些不可回避的問題，阻礙了電子病歷的實際應(yīng)用。本文就這些問題作一探討。

1  電子病歷的簡介、流程及表現(xiàn)

病歷是病人臨床醫(yī)療信息的載體，是醫(yī)療活動的綜合反應(yīng)。病歷書寫是醫(yī)生日常最重要、最繁重的工作之一。電子病歷系統(tǒng)的出現(xiàn)為病歷書寫方式帶來了一場巨大變革，也為實現(xiàn)病人臨床信息的完全數(shù)字化提供了技術(shù)平臺。

電子病歷(CPR，Computer—Based patient record)是數(shù)字化的病人全部醫(yī)療信息的有機(jī)集合。它除了包括紙張病歷的所有靜態(tài)信息外,重要的在于各種擴(kuò)展功能和相關(guān)服務(wù)。電子病歷系統(tǒng)是實現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲、傳輸、安全和服務(wù)的一套軟件，其中病歷數(shù)字化處于核心地位。其流程如圖1-1

    電子病歷系統(tǒng)是幫助臨床醫(yī)護(hù)人員完成日常工作事務(wù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，簡便實用的工具，它能夠極大地減輕醫(yī)護(hù)人員的勞動強(qiáng)度，提高工作的效率及質(zhì)量，提升醫(yī)院整體醫(yī)療水平，提高為病患服務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量。主要表現(xiàn)在：

（1）大大減少人工操作過程，降低重復(fù)輸入數(shù)據(jù)的工作量，大量數(shù)據(jù)直接從機(jī)器上讀取，極大地提高工作效率，降低工作強(qiáng)度；

（2）由系統(tǒng)自動完成對病歷書寫質(zhì)量和時效性的控制，提高對病歷質(zhì)量的管理控制，改事后控制為過程控制；

（3）涵蓋病人的全方位資料，包括病人所有的病歷、檢驗檢查結(jié)果、就診信息、治療方法等，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，有效安排醫(yī)療活動；

（4）數(shù)據(jù)儲存在系統(tǒng)內(nèi)，方便醫(yī)護(hù)人員隨時、隨地調(diào)用病人資料，有利于病人資料的共享

2  電子病歷的優(yōu)點

(1)安全可靠  通過實行電子病歷（EMR，electronic medical record）分級保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用EMR分級授權(quán)等，可以保證EMR的安全性和使用價值。同時，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)工具。各級工作站建立數(shù)據(jù)備份制度，可以保證數(shù)據(jù)在受到破壞的情況下，得到最大限度的恢復(fù)。

(2)存儲、查閱方便  EMR不會霉?fàn)€、變質(zhì)，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便。EMR不需要龐大的存儲空間。醫(yī)務(wù)人員在自己的計算機(jī)終端上可查找病案資料，也可委托數(shù)據(jù)中心查找、打印、直接傳送或復(fù)制傳送資料等。外界使用者經(jīng)過授權(quán)可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢數(shù)據(jù)中心有關(guān)病案資料。

(3)時效性強(qiáng)  患者就醫(yī)時可授權(quán)醫(yī)生查閱自己的EMR。協(xié)助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解病人以前所接受的治療及檢查的準(zhǔn)確資料。避免了因患者記憶不清導(dǎo)致病史敘述的錯誤和遺漏，縮短了醫(yī)生確診的時間，為搶救生命贏得了寶貴時問。

3  電子病歷帶來的問題及相應(yīng)對策

然而，電子病歷系統(tǒng)作為一種新的技術(shù)手段，與傳統(tǒng)手工書寫方法相比也存在不少問題噩待解決

(1)病歷模版的濫用問題  有些醫(yī)護(hù)人員為了快速寫出病歷，經(jīng)常使用病歷模版，這在減輕了醫(yī)護(hù)人員書寫病歷的繁重勞動的同時，也從另一方面造成大量雷同病歷。對于同種疾病，不同的年齡，性別和疾病的輕重緩急，合并不同的并發(fā)癥，病歷應(yīng)該是不相同的，但使用病歷模版，醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，就造成雷同病歷，使病歷缺乏嚴(yán)肅性和流于形式，給教學(xué)和科研工作帶來不可估量的損失。因此應(yīng)根據(jù)國家病歷書寫規(guī)范，制定本院電子病歷書寫規(guī)范并實施。同時對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行電子病歷的應(yīng)用系統(tǒng)培訓(xùn)，保證醫(yī)護(hù)人員能正確使用電子病歷信息系統(tǒng)；另一方面進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，保證醫(yī)護(hù)人員能按照國家病歷書寫規(guī)范或本單位病歷書寫規(guī)范書寫病歷。

(2)電子病歷的安全性問題  醫(yī)護(hù)人員書寫電子病歷，是對病人的診療活動的客觀記錄，包含病人的隱私，具有法律效力，是不容許對外泄露的，但往往不同的電子病歷系統(tǒng)的系統(tǒng)權(quán)限管理功能和系統(tǒng)加密功能的強(qiáng)弱，導(dǎo)致病歷泄露的機(jī)率大大增加。因此需制定規(guī)章制度，如如何處理好打印作廢的紙張銷毀問題，電子病歷“封存”問題等。

(3)電子病歷合法性問題  電子病歷系統(tǒng)存在一定級別的系統(tǒng)管理員可以隨意改動病歷，而不留痕跡的問題。一旦病人對病歷真實性有疑問，而國家規(guī)定醫(yī)患舉證責(zé)任倒置，醫(yī)院拿不出證據(jù)，醫(yī)院往往很被動。當(dāng)前國家對電子病歷方面的法律法規(guī)還不很健全，有待進(jìn)一步完善。

綜上所述，電子病歷的推進(jìn)，不僅僅給病歷的使用和管理帶來方便，更重要的是它能較好地提高臨床作業(yè)效率、提高對病人的服務(wù)質(zhì)量，推動醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。它將有效地促進(jìn)醫(yī)院信息化的發(fā)展，將來更有可能實現(xiàn)跨醫(yī)院跨區(qū)域的病歷數(shù)據(jù)的共享，遠(yuǎn)程診療，科研中大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)分析等，雖然現(xiàn)在還存在著許多不足，但是我們堅信，在醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)高速發(fā)展的今天，電子病歷的運(yùn)用必然會不斷地發(fā)展和完善。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 穆鵬義．電子病歷系統(tǒng)的五大技術(shù)難點及解決方案 [J] 中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2008，3(3)：70—72

[3] 顧裕，嚴(yán)建良，黃健琳．電子病歷的質(zhì)量管理現(xiàn)狀及發(fā)展對策 [J] 中國醫(yī)院，2007．11(4)：42-43．

[4] 趙曉華．電子病歷在應(yīng)用中注意的問題 [J]．職業(yè)與健康，2003(8)：119-120．

篇(6)

關(guān)鍵詞：病案管理 法律責(zé)任

一、依法管理

我國已步入法制社會，醫(yī)患雙方的權(quán)利都需法律的保障，患者有權(quán)了解疾病的診治的措施、病情的轉(zhuǎn)歸、隱私的保密及對醫(yī)療糾紛賠償?shù)臋?quán)利。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有行醫(yī)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療法規(guī)的權(quán)利，依法行醫(yī)是每個醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該自覺遵守的準(zhǔn)則，病案是病情和診療全過程的客觀原始記錄，對醫(yī)患雙方切身利益有重要的價值和意義，對維護(hù)政策和法律、法規(guī)的公正性、嚴(yán)肅性是至關(guān)重要的。

法律、法規(guī)出臺賦予病案以法律依據(jù)的重要屬性，強(qiáng)調(diào)病案的客觀性、真實性、科學(xué)性和證據(jù)作用，對病案書寫質(zhì)量，信息處理提出嚴(yán)格的要求，同時也規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和行為，使之有章可循，有法可依，病案的法律作用日趨重要。提高病案質(zhì)量，加強(qiáng)病案制度化、標(biāo)準(zhǔn)化和法制化的管理已成為防范醫(yī)療過失和事故糾紛的一個重要環(huán)節(jié)。病案管理環(huán)節(jié)中的過失與醫(yī)療事故糾紛有著密切的聯(lián)系，給醫(yī)務(wù)工作人員帶來直接的法律民事追究和間接的影響，針對個別醫(yī)務(wù)人員對病案在醫(yī)療事故糾紛中的地位、作用和責(zé)任等了解不夠，沒有從法律的角度加以認(rèn)識和重視，充分利用各類案例開展廣泛的病案法制教育，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員樹立有關(guān)病案法規(guī)的意識和觀念。

二、規(guī)范書寫病歷

醫(yī)院管理的理念是以病人為中心。一份完整的病案是醫(yī)務(wù)人員對疾病正確診斷和決定醫(yī)療方案不可缺少的重要依據(jù)。對每一份歸檔病案嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》詳細(xì)檢查，重點檢查住院病歷、病歷首頁、病程記錄、其他內(nèi)容等方面，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度，防止病案隨意涂改和丟失現(xiàn)象，促使各級醫(yī)師在病案形成中做好病歷書寫工作，做到病歷記錄及時、準(zhǔn)確、真實、科學(xué)、完整。上級醫(yī)師應(yīng)及時檢查病歷質(zhì)量，督促、提醒各級醫(yī)師防范病歷書寫缺陷。在舉證倒置的今天，病案作為證據(jù)的地位愈顯其重要。遇到醫(yī)療糾紛時，患方會請專家依據(jù)病案記錄，會逐字逐句地推敲，任何一點疏漏、差錯都可能對病人、對醫(yī)師造成某種不利影響。部分醫(yī)務(wù)人員把病歷書寫當(dāng)成負(fù)擔(dān)或文字游戲，不重視書寫，就會對病人造成傷害，也給自己帶來麻煩。

三、目前存在的問題

1、部分醫(yī)護(hù)人員對于病歷書寫及管理的法律意識不強(qiáng)，病案應(yīng)用中的法律問題一直沒有引起人們重視，一些醫(yī)生不認(rèn)真書寫病案，使病歷有失真正意義上的證據(jù)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛難以得到公正的處理。影響病案的完整性最多見的原因是丟失。由于病案流通于醫(yī)務(wù)人員、患者、律師、公檢法機(jī)關(guān)、保險公司及醫(yī)保部門等多個用戶，在其流通的各個環(huán)節(jié)中如保存不當(dāng)，就是破壞了解決醫(yī)療糾紛的法律證據(jù)。

2、由于部分醫(yī)務(wù)人員病案書寫不規(guī)范，語句不通順，字跡潦草，或者書寫錯誤，使病案有價值部分得不到有效體現(xiàn)，形成缺陷病案而需要修改，然而修改過的病案易被誤認(rèn)為是偽造病案，為醫(yī)療糾紛留下隱患。

3、患者住院期間，醫(yī)生將病案資料隨意擺放，或隨意把病案資料交給患者復(fù)印病案，這就使病案的安全性受到威脅，病案管理不規(guī)范，都會在醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置的今天使醫(yī)院蒙受不必要的損失。

4、部分病案記錄缺少完整性、連續(xù)性、甚至破損丟失，使醫(yī)院在糾紛面前舉證不利處于被動地位。不重視病案資料的科學(xué)化管理和利用是問題的關(guān)鍵，醫(yī)學(xué)信息資料科學(xué)化管理跟不上，從長遠(yuǎn)發(fā)展的觀點看，將對醫(yī)、教、研、防及管理工作造成不良影響。[1]

四、對策和措施

1、規(guī)范醫(yī)療行為、加強(qiáng)法制教育 在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)方的法定義務(wù)就是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循民事法律的誠實信用原則，依照法律法規(guī)規(guī)范其醫(yī)療行為，不可忽視患者的權(quán)利，從而達(dá)到救死扶傷、減少糾紛的目的。組織廣大醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)，使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范，遵守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，如實書寫病歷資料，保守患者隱私。病案的各項過失，都有可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員或病案管理人員負(fù)有直接的行政或法律責(zé)任，同時也給醫(yī)院帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失，所以，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律教育，培養(yǎng)和強(qiáng)化法律意識，對深入理解和運(yùn)用知情同意的原則至關(guān)重要。

2、規(guī)范病案書寫、提高病案的內(nèi)涵質(zhì)量 首先對年輕的醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行病案書寫崗前培訓(xùn)。對病案中的文字、格式、用法、書寫人員資格、書寫時限、書寫內(nèi)容及閱改等有明確的規(guī)定，不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)知識和法律意識。所以醫(yī)護(hù)人員與病案管理人員都要認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握病歷記錄、保存、利用中有關(guān)法規(guī)的原則、標(biāo)準(zhǔn)和要求，提高對法規(guī)的認(rèn)知程度。只有懂法，才能守法。在病歷形成和病案管理中，醫(yī)護(hù)人員必須盡職盡責(zé)。[2]

3、建立病案質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)、加強(qiáng)病案的質(zhì)量監(jiān)督 科室質(zhì)控員由業(yè)務(wù)基礎(chǔ)好，責(zé)任心強(qiáng)的人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)對該科的每一份病歷書寫過程中的書寫質(zhì)量進(jìn)行時實監(jiān)控，出現(xiàn)問題及時糾正，環(huán)環(huán)相扣，督促有缺陷的病案及時完善，使不合格病歷不出科。院質(zhì)控由業(yè)務(wù)院長牽頭組織，不定期確定不同的檢點，對全院病案進(jìn)行抽查。醫(yī)院要把病歷質(zhì)量管理的重點放在環(huán)節(jié)質(zhì)量上，加大對病案形成各個環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理力度，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正、及時解決，實行病歷質(zhì)控由事后檢查向事前預(yù)防方向轉(zhuǎn)化。

4、提高服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì) 隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展，病案資料使用領(lǐng)域的擴(kuò)大，對病案管理提出更高的要求，病案管理已有自己的專業(yè)畢業(yè)生，通過在職繼續(xù)學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流等方法，使病案管理人員了解掌握更多的醫(yī)學(xué)知識、管理知識和專業(yè)知識。能自覺地從專業(yè)角度發(fā)掘有價值的病案資料，主動為醫(yī)院的臨床、科研、教學(xué)、社會需求提供服務(wù)。

通過各項管理措施的實施，規(guī)范我們的病歷書寫，從根本上提高病案質(zhì)量，總之，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制教育，提高法律意識，才能真正維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

參考文獻(xiàn)：

篇(7)

【關(guān)鍵詞】骨科；護(hù)理記錄；缺陷

臨床護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責(zé)任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理條例》對護(hù)理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質(zhì)量，每個合格的護(hù)理人員不僅應(yīng)該熟知國家法律條文，而且更應(yīng)明白在自己實際工作中與法律有關(guān)的潛在性問題，以便自覺地遵紀(jì)守法，必要時保護(hù)自己的一切合法權(quán)益，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。為了提高病歷書寫質(zhì)量，筆者抽取我院骨科病歷**份，對護(hù)理記錄中有關(guān)涉及法律問題的書寫缺陷進(jìn)行分析，并提出防范對策。

一.評價方法

學(xué)習(xí)內(nèi)容組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)的法律、法規(guī)；加強(qiáng)質(zhì)控；加強(qiáng)護(hù)士骨科專業(yè)能力培養(yǎng)。

規(guī)范書寫內(nèi)容按照《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，依據(jù)上海市衛(wèi)生廳護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及診療護(hù)理規(guī)范，骨科護(hù)理常規(guī)作為書寫標(biāo)準(zhǔn)，一處書寫不符合要求為不合格項目。檢查護(hù)理入院評估單、護(hù)理記錄單，每份病歷合格項目＞96%評為甲級病歷；85%～95%評為乙級病歷；＜85%評為缺陷病歷，甲級病歷及乙級病歷均為合格病歷。

評價方法評價學(xué)習(xí)前及學(xué)習(xí)后兩組護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，甲級、乙級、缺陷病歷的發(fā)生率及兩組護(hù)理記錄書寫缺陷發(fā)生率。

二.結(jié)果

學(xué)習(xí)前后護(hù)理記錄書寫質(zhì)量比較見表1。表1顯示，學(xué)習(xí)后護(hù)理記錄缺陷病歷明顯低于學(xué)習(xí)前(P＜0.05)，差異有顯著性。

學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較見表2。表2顯示，學(xué)習(xí)后病歷缺陷明顯低于學(xué)習(xí)前，學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較，χ2=10.16，差異有顯著性（P＜0.05）。

三.討論

缺陷原因分析護(hù)理記錄缺陷主要原因是護(hù)士法制意識淡薄，傳統(tǒng)的護(hù)理習(xí)慣致護(hù)士自我保護(hù)意識不強(qiáng)，工作中只注重做，不注重書寫，護(hù)理評估記錄直接影響護(hù)理措施是否符合病情，同時評估資料的記載，為舉證倒置提供了證據(jù)，因此，護(hù)理記錄必須保證全面、真實、完整、及時、準(zhǔn)確，如患者入院時即存在褥瘡，如果護(hù)理人員在入院評估中未發(fā)現(xiàn)，則評估不準(zhǔn)確，又如小腿外傷患者入院時已出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，下肢腫脹明顯，護(hù)理記錄中未詳細(xì)記錄入院時的情況，上述情況均為可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛埋下了隱患，在實施舉證倒置的程序中，導(dǎo)致院方證據(jù)不足；加之護(hù)理人員缺編，工作繁重，護(hù)理記錄是一項細(xì)致而負(fù)責(zé)的技術(shù)工作，一份完整的護(hù)理記錄能反映患者整個住院過程動態(tài)變化，但目前大部分醫(yī)院護(hù)士缺編嚴(yán)重，不同學(xué)歷和不同職稱的護(hù)士都從事相同的工作，護(hù)士既要完成日常工作又要書寫護(hù)理記錄，一份護(hù)理記錄有數(shù)個護(hù)士共同完成，缺乏連續(xù)性和完整性的狀況經(jīng)常發(fā)生；護(hù)理記錄基本功不夠，責(zé)任心不強(qiáng)，從管理上找原因，加強(qiáng)對護(hù)理病歷質(zhì)控，學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》，并依照診療護(hù)理規(guī)范及骨科護(hù)理常規(guī)要求書寫病歷，護(hù)理記錄缺陷明顯降低且增強(qiáng)了護(hù)士的法律意識。雖然仍存在護(hù)理記錄缺陷，但與學(xué)習(xí)前比較顯著降低，說明通過學(xué)習(xí)有關(guān)法律、條例，對提高管理質(zhì)量具有重要意義。

分析學(xué)習(xí)前后護(hù)理書寫缺陷主要有：

（1）資料收集不準(zhǔn)確

資料收集要求客觀、準(zhǔn)確、及時、真實、完整。學(xué)習(xí)前資料收集不準(zhǔn)確占20.0%，學(xué)習(xí)后占10.0%，主要原因為臨床護(hù)士未真實準(zhǔn)確記錄患者反映的情況，護(hù)士摻雜自己的主觀見解和評估。

（2）功能鍛煉記錄無連續(xù)性。本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前功能鍛煉書寫缺陷占10.0%，學(xué)習(xí)后占5.0%，主要原因是護(hù)士只注重臨床護(hù)理操作，未及時對功能鍛煉效果進(jìn)行評價，記錄中未體現(xiàn)功能鍛煉由被動至主動循環(huán)漸進(jìn)的鍛煉過程，若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛無法反映患者在住院期間功能康復(fù)的過程。

（3）康復(fù)理療告知內(nèi)容不全(告知行為是反映護(hù)士職業(yè)情感以及對患者的尊重

相反，告知中該說明白的沒有說明白，既給患者帶來不必要的痛苦，也導(dǎo)致給醫(yī)院帶來負(fù)面影響。如斷肢再植術(shù)后患者室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，因煙類中含有大量的有害物質(zhì)，對修復(fù)后血管有直接損害作用，如尼古丁可使小動脈痙攣，手指血管阻力增加，還可使血小板凝集黏度增加、血流變慢，是動脈危象誘發(fā)因子，易引起再植指壞死［3］)。康復(fù)理療告知內(nèi)容不全主要表現(xiàn)在告知內(nèi)容不具體。護(hù)理記錄書寫要求在各項治療項目實施過程中，應(yīng)向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項。本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前告知內(nèi)容不全占10.0%，主要是因為護(hù)士法律意識淡薄，未記錄理療事項，如烤燈操作不當(dāng)易引起患者皮膚灼傷。一旦患者理療過程中出現(xiàn)皮膚灼傷等危害患者現(xiàn)象，而護(hù)理記錄中未體現(xiàn)告知患者相關(guān)的注意事項，勢必引起不必要的糾紛。通過法律教育學(xué)習(xí)后未出現(xiàn)護(hù)理記錄缺陷。

（4）安全宣教知識不全

護(hù)理記錄書寫規(guī)定，骨科安全知識宣教與書寫記錄一致，必要時并建立簽字制度。本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前書寫不全占8.0%，主要因為護(hù)士法制意識淡薄，只注重口頭宣教而忽視護(hù)理記錄。安全宣傳不到位，無詳細(xì)記錄，一旦患者發(fā)生意外，引起醫(yī)療糾紛，空口無憑。而無法律效力為自身保護(hù)依據(jù)。由于法律意識的增強(qiáng)，學(xué)習(xí)后無書寫缺陷。

（5）醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致

臨床護(hù)理記錄不僅是檢查衡量護(hù)理質(zhì)量的重要資料，也是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。在法律上，也有其不容忽視的重要性。不認(rèn)真記錄或漏記、錯記等均可能導(dǎo)致誤診、誤治，引起醫(yī)療糾紛，本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前書寫缺陷占6.0%，是因為護(hù)士專業(yè)水平有限，經(jīng)驗不足，以及醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差，醫(yī)護(hù)人員之間缺乏溝通所致。醫(yī)護(hù)人員記錄不一致使患者及家屬對病情記錄的真實性表示懷疑，是易引起醫(yī)療糾紛的隱患，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無力。法律知識的普及及病歷書寫規(guī)范化之后，未出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致現(xiàn)象。

四.對策

（1）加強(qiáng)法律意識教育通過此次檢查結(jié)果，分析發(fā)生護(hù)理記錄缺陷的相關(guān)因素，說明護(hù)士法律意識淡薄，故應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士的法律知識培訓(xùn)，組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行與職業(yè)相關(guān)的法律、法規(guī)，規(guī)范護(hù)士行為，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及各項護(hù)理操作規(guī)程，培養(yǎng)護(hù)士的法律意識和自我保護(hù)意識，維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。規(guī)范護(hù)理記錄，2002年9月我院護(hù)理部根據(jù)骨科專業(yè)特點，制定了功能鍛煉記錄標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)記錄功能鍛煉的目的、次數(shù)、方式、時間，是否使用鍛煉支具或鍛煉儀，主動還是被動鍛煉，并定期評價鍛煉效果），并不斷補(bǔ)充完善護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點，避免因護(hù)理記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛，使護(hù)士認(rèn)識到醫(yī)療糾紛重在防范。

（2）加強(qiáng)質(zhì)控

1.健全三級護(hù)理責(zé)任制，加強(qiáng)質(zhì)量管理。由護(hù)士、主管護(hù)師及護(hù)士長組成三級把關(guān)質(zhì)控責(zé)任，負(fù)責(zé)住院病歷的檢查、修改、被充并簽字。

2.健全醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。實行護(hù)理部和各科室的二級質(zhì)控，護(hù)理部質(zhì)控小組定期或不定期對住院病歷和出院病歷進(jìn)行檢查、考核，并將書寫質(zhì)量評分與月質(zhì)量考核掛鉤，對護(hù)理病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控管理，不斷提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量。

（3）加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)能力培養(yǎng)

護(hù)理記錄需要有豐富的業(yè)務(wù)理論知識指導(dǎo)，護(hù)士不僅要有醫(yī)學(xué)方面知識，而且要有心理學(xué)、倫理學(xué)、社會學(xué)等方面的知識。在護(hù)理記錄中，不僅能客觀地反映出患者的實際情況，同時也能反映出護(hù)士理論水平和專業(yè)能力，因此護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)知識和技能培訓(xùn)，使護(hù)士熟練掌握本專業(yè)的技能操作，不斷更新知識，更新觀念，提高護(hù)士綜合素質(zhì)。在醫(yī)療護(hù)理行為中，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，多與醫(yī)生溝通，交換意見，規(guī)范醫(yī)護(hù)藕合，保持護(hù)理病歷與醫(yī)療病歷一致性，減少醫(yī)療糾紛。

【參考文獻(xiàn)】

[1]衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件.北京：中國法制出版社，2002，44-45.