病歷管理制度精品(七篇)

序論：寫作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇病歷管理制度范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

建立完善的醫(yī)院病歷檔案管理制度，可以加快病歷檔案管理工作的規(guī)范化和制度化的發(fā)展。醫(yī)院可以根據(jù)相關(guān)的醫(yī)療管理制度，根據(jù)對病歷檔案管理的工作要求，結(jié)合實際的病歷檔案管理情況，對病歷檔案管理人員的職責(zé)進行明確的劃分，完善醫(yī)院病歷檔案管理中的收集、整理和借閱等相關(guān)的管理制度，加強病歷檔案管理工作制度的可執(zhí)行性。例如，病歷檔案的主要來源是醫(yī)護人員根據(jù)不同醫(yī)療患者的檔案編制的醫(yī)療記錄，應(yīng)該保證醫(yī)療記錄的客觀性和真實性。病歷檔案是醫(yī)療人員根據(jù)醫(yī)療患者的病情，持續(xù)演變出的一種決策過程，能夠反映出醫(yī)療人員的臨床思維。在實際的醫(yī)院管理工作中，會出現(xiàn)一些問題，不利于病歷檔案管理工作的順利實施。例如。一些醫(yī)療人員缺乏責(zé)任心，思想態(tài)度不端正，在對醫(yī)院患者的病情進行記錄的過程中，不能實現(xiàn)具體詳細(xì)的記錄要求等，嚴(yán)重的情況下會造成病歷記錄與實際不符的問題。針對這些情況，在實現(xiàn)對病歷檔案管理優(yōu)化的過程中，醫(yī)院應(yīng)該定期的組織病歷檔案管理人員進行培訓(xùn)，加強對醫(yī)院病歷質(zhì)量的監(jiān)控，完善醫(yī)院的病歷質(zhì)量機制，充分發(fā)揮病歷檔案管理的作用，提高病歷檔案管理中病歷質(zhì)量的真實性和可靠性。建立完善的病歷檔案管理制度，應(yīng)對病歷的書寫作出嚴(yán)格的規(guī)范，實現(xiàn)對病歷檔案內(nèi)涵的強化。在病歷的書寫過程中，醫(yī)療人員應(yīng)該保證科學(xué)的觀點和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，字跡工整、語句通順，保證清晰的表述了醫(yī)院患者的疾病情況，在記錄完成之后，進行病歷檔案編制的時候，應(yīng)該認(rèn)真的進行檢查，保證病歷檔案的真實性。我國的病歷檔案管理屬于國家檔案的一種，具有一定的法律效力。因此，醫(yī)療人員在進行病歷書寫的過程中，應(yīng)該避免涂改、偽造或者銷毀現(xiàn)象的發(fā)生，保證病歷檔案的真實性和完整性，才能提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)院利益的最大化。

二、提高病歷檔案管理人員專業(yè)水平

醫(yī)院病歷檔案管理水平的提高，需要不斷提高病歷檔案管理人員的專業(yè)水平。病歷檔案管理工作，不只是簡單的進行病歷文件的整理，還需要實現(xiàn)對醫(yī)院管理和檔案管理的計算統(tǒng)計，具有一定的復(fù)雜性。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進步，信息技術(shù)實現(xiàn)了迅速的發(fā)展。醫(yī)院管理工作的現(xiàn)代化和信息化建設(shè)的實現(xiàn)，需要應(yīng)用大量的信息技術(shù)。目前我國醫(yī)院的病歷檔案管理還存在一些問題，例如，病歷檔案管理的編制人員編制技術(shù)不足，在進行檔案錄入的時候，沒有實現(xiàn)對檔案的科學(xué)編制和研究，缺乏相應(yīng)的信息開發(fā)和利用等。醫(yī)院的病歷檔案管理人員配置不合理，一些病歷檔案管理人員的年齡過大，不能適應(yīng)醫(yī)院信息化建設(shè)的要求。因此，醫(yī)院實現(xiàn)病歷檔案管理水平提高的目的，需要定期的對病歷檔案管理人員進行培訓(xùn)，提高病歷檔案管理人員的專業(yè)水平。例如，醫(yī)院可以把對病歷檔案管理人員的培訓(xùn)，納入到醫(yī)院人才培養(yǎng)的計劃中，增加對病歷檔案管理人員的編制，實現(xiàn)病歷檔案的日常管理，改善醫(yī)院的病歷檔案管理人才結(jié)構(gòu)。利用信息技術(shù)，實現(xiàn)對醫(yī)院病歷檔案管理技術(shù)的科學(xué)管理和系統(tǒng)開發(fā)，可以提高病歷檔案的管理質(zhì)量和管理水平。通過對醫(yī)院病歷檔案管理人員的培養(yǎng)，融入專業(yè)教育和繼續(xù)教育，可以實現(xiàn)病歷檔案管理人員專業(yè)知識的增加和專業(yè)技能水平的提高，有利于病歷檔案管理人員知識面的不斷開拓和創(chuàng)新，實現(xiàn)了病歷檔案管理工作的現(xiàn)代化和信息化發(fā)展。提高病歷檔案管理人員的專業(yè)水平，還需要增強病歷檔案管理人員的綜合素質(zhì)。目前，我國醫(yī)院的病歷檔案管理人員的綜合素質(zhì)較低，只能進行病歷檔案的基本整理、首頁輸入、編目和上架等簡單的工作，不能實現(xiàn)對檔案的編研、信息開發(fā)和利用等工作。病歷檔案管理，綜合了醫(yī)院管理、臨床醫(yī)學(xué)、檔案管理、統(tǒng)計學(xué)和計算機技術(shù)等相關(guān)知識，具有一定的復(fù)雜性。提高病歷檔案管理人員的專業(yè)水平，不僅需要病歷檔案管理人員實現(xiàn)對病歷檔案的收、編和管等日常的基本工作，還需要病歷檔案管理人員實現(xiàn)對病歷檔案信息的科學(xué)、系統(tǒng)的開發(fā)和利用，充分的體現(xiàn)病歷檔案的價值。

三、重視病歷檔案管理信息化建設(shè)

我國的醫(yī)院病歷檔案管理工作，受到傳統(tǒng)的病歷檔案管理影響，很大程度上受到限制，不利于醫(yī)療改革下，病歷檔案管理工作的優(yōu)化實施。病歷檔案管理工作中的另一個重要影響，就是放置病歷檔案的庫房比較擁擠，存在一定的安全隱患。大部分醫(yī)院的病歷檔案記錄所用的載體還是紙質(zhì)媒介，雖然可以在電腦中輸入病歷的首頁進行保存，但是病歷檔案本身所占的庫存和歸檔工作并沒有發(fā)生改變，隨著病歷檔案的逐漸增加，就會產(chǎn)生庫房擁擠的問題。對病歷檔案管理進行優(yōu)化，可以實現(xiàn)病歷檔案管理的科學(xué)化。醫(yī)院充分認(rèn)識到病歷檔案管理的重要性，加大對病歷檔案管理的資金投入，更新病歷檔案管理的設(shè)備和技術(shù)，促進病歷檔案管理信息化建設(shè)的實現(xiàn)，可以有效的提高病歷檔案管理的工作效率，充分發(fā)揮病歷檔案管理在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中的作用。例如，醫(yī)院可以應(yīng)用HIS系統(tǒng)和電子病歷，完善病歷檔案的管理系統(tǒng)，延長病歷檔案管理中防盜監(jiān)控設(shè)置和溫濕度自動調(diào)控的使用時間，保證病歷檔案的完整性和安全性，才能實現(xiàn)病歷檔案的現(xiàn)代化管理和發(fā)展。保證病歷檔案管理的信息化建設(shè)順利實施，可以加大醫(yī)院的硬件投入，為病歷檔案的電子存儲配置必要的軟件和硬件設(shè)施。例如，醫(yī)院可以購置計算機、掃描儀、刻錄機和微縮機等先進的電子設(shè)備，實現(xiàn)對早期病歷檔案的掃描和建庫，存入光盤中，刻錄兩份，一份用來提供醫(yī)療中的利用信息數(shù)據(jù)，一份進行封存保管。病歷檔案的優(yōu)化，需要在原有的病歷檔案管理基礎(chǔ)上，實現(xiàn)對病歷檔案的收集、整理、復(fù)印和借閱等工作環(huán)節(jié)的嚴(yán)格管理，保證病歷檔案管理的科學(xué)化和規(guī)范化。例如，在建立完善的病歷檔案管理制度之后，對具體的病歷檔案管理環(huán)節(jié)進行規(guī)定，制定科學(xué)合理的標(biāo)準(zhǔn)加強對病歷檔案管理規(guī)范化的實現(xiàn)。對醫(yī)療人員出院病歷的書寫時間做出嚴(yán)格的要求，醫(yī)院病歷檔案管理部門應(yīng)該在醫(yī)院患者出院后的72小時內(nèi)收到出院病歷，及時地催繳沒有收到的病歷；對每一份病歷進行查收，按照規(guī)定的順序進行病歷檔案的整理和編制，及時地對病歷檔案中的疾病分類進行編碼，建立日期、疾病和姓名等索引標(biāo)志，及時地按照住院號進行上架等。

四、總結(jié)

篇(2)

一、電子病歷檔案管理存在的安全風(fēng)險

（一）信息缺失。信息缺失主要用于對信息不完整進行表示，電子病歷檔案信息內(nèi)容的不完整性通常體現(xiàn)在以下兩個方面：

1.表述不完整。電子病歷檔案內(nèi)容表述缺乏完整性通常是指“殘缺病歷”，這種情況往往出現(xiàn)在經(jīng)治醫(yī)師不在位，而患者臨時出院的情況下，值班人員因權(quán)限無法進入到計算機系統(tǒng)中進行病歷的書寫，或者因計算機出現(xiàn)故障，從而無法從計算機中讀取所需要的病歷等。

2.結(jié)構(gòu)不完整。電子病歷檔案的結(jié)構(gòu)通常為首頁、醫(yī)囑、各種化驗報告、病程、護理記錄等，不僅含有較高結(jié)構(gòu)化程度內(nèi)容，同時還包括了大量描述性內(nèi)容，并且其種類本身繁多，各個專業(yè)也有著明顯的差異。導(dǎo)致內(nèi)容結(jié)構(gòu)不完整的主要原因，通常為三方面因素：一是數(shù)據(jù)本身不統(tǒng)一，無法對結(jié)構(gòu)錄入進行規(guī)范。截至目前為止，我國電子病歷數(shù)據(jù)規(guī)范以及基本架構(gòu)仍然處在一個試用和征求的階段，但各大醫(yī)院所采用的電子病歷系統(tǒng)本身就存在一定的差異。二是所運用到電子病歷系統(tǒng)在進行設(shè)計時，存在諸多漏洞問題，這就使得醫(yī)院的病歷實際標(biāo)準(zhǔn)無法達(dá)到。三是醫(yī)護人員在對電子病歷檔案進行歸檔處理的過程中，因操作出現(xiàn)失誤，從而致使部分?jǐn)?shù)據(jù)因此丟失。

（二）信息失真。信息的真實性通常是指結(jié)構(gòu)、內(nèi)容以及背景信息在通過遷移、傳輸?shù)忍幚碇螅匀槐３制湓尾桓淖?，這就與其在形成的過程中，能夠最大限度地保持原始狀態(tài)一致。真實性主要是指在對電子病歷檔案法律證據(jù)性和有效性進行有效保證作為基礎(chǔ)。信息失真簡單來說就是指電子病歷檔案信息失真而喪失了以往的面貌。這一安全隱患通常是由于電子信息過度依賴于軟硬件以及電子信息本身容易更改的特性。

首先，結(jié)合當(dāng)前實際情況而言，計算機的粘貼、復(fù)制功能以及病歷模板的出現(xiàn)，在有效減輕醫(yī)師負(fù)荷的同時，也帶來了諸多的問題，例如：相同的病歷，在對姓名、入院時間、疾病情況等相關(guān)信息記錄中存在差異；有的在相同的病區(qū)而不同患者的相同疾病病歷記載中，無論是不同級別醫(yī)師查房，還是時間等各方面的內(nèi)容均相同，包括了基本診斷、治療意見等。甚至還出現(xiàn)了李四的病歷記錄到了張三的頭上等情況，這些均是因信息誤操作或者有意無意進行更改，從而致使信息失真的主要原因。

其次，就長遠(yuǎn)的發(fā)展來看，因軟硬件平臺的持續(xù)升級，若要更好地保證電子病歷檔案信息具有較高的可讀性，這就需要適時對電子病歷檔案信息進行遷移處理，從而更好地適應(yīng)新的計算機信息技術(shù)環(huán)境，而在進行遷移期間，可能會致使部分信息出現(xiàn)丟失或者發(fā)生改變，這就使得其真實性因此受到影響。

（三）信息泄密。信息泄密主要是指因不法侵害或者泄露等原因使得病歷信息流露。伴隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，各種傳媒平臺也因此隨之發(fā)展起來，這使得個人信息批量處理因此變得更加容易。但在對信息獲取的同時，人們對個人信息泄漏的擔(dān)憂甚至恐慌使其成為了一個更為重要的社會問題。與此同時，電子病歷檔案管理的網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化使得電子病例信息外泄問題嚴(yán)重。導(dǎo)致病歷外泄通常是兩方面途徑：一是在醫(yī)師離崗之后，未及時對其使用權(quán)進行收回。二是網(wǎng)絡(luò)黑客以非法手段入侵終端，或者醫(yī)師離開電腦時，未及時關(guān)閉或者推出系統(tǒng)等。

二、電子病歷檔案管理中的安全防范措施

（一）建立健全電子病歷檔案安全管理制度。有研究者表示，醫(yī)院結(jié)合本院的具體情況，依照相關(guān)的法律法規(guī)，并對其他單位電子信息方面的經(jīng)驗進行學(xué)習(xí)，從而擬定切實可行的各種類型的安全管理制度。其中包括：場地與設(shè)備安全管理制度、計算機操作安全管理制度、數(shù)據(jù)庫安全管理制度以及操作系統(tǒng)安全管理制度、計算機病毒防治管理制度等。通過各方面安全管理制度的制定，為電子病歷檔案打造一個安全可靠的?h境。

（二）運用專門技術(shù)，改善網(wǎng)絡(luò)環(huán)境。主要內(nèi)容如下：

1.VPN技術(shù)。虛擬專用網(wǎng)（VPN）主要是指一條經(jīng)過混亂公用穩(wěn)定的隧道以及網(wǎng)絡(luò)的安全。通過加密傳輸以及數(shù)據(jù)封包的方式來進行網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)的輸送，并能夠基于公共網(wǎng)絡(luò)完成安全、臨時網(wǎng)絡(luò)的連接，以此達(dá)到私有網(wǎng)絡(luò)安全級別和公共網(wǎng)絡(luò)上的數(shù)據(jù)傳輸。其能夠作為一種非常特殊的資源，電子病歷檔案信息共享的基本前提是內(nèi)容具有較高的安全性和真實性。虛擬專用網(wǎng)能夠更好地實現(xiàn)對敏感信息的保密，并能夠通過VPN服務(wù)器來實現(xiàn)數(shù)據(jù)的有效隔離，擁有特定權(quán)限并能夠經(jīng)過CA認(rèn)證的數(shù)據(jù)服務(wù)器以及高級用戶即可實現(xiàn)有效連接，并能夠較好地實現(xiàn)對各方面敏感信息的訪問。同時，VPN本身有著一定的客觀性，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，通過運用VPN組網(wǎng)所花費的費用，其較之租用專線的網(wǎng)絡(luò)花費的費用要低40%―60%。由此可知，在醫(yī)院電子病歷檔案管理中，VPN技術(shù)不僅是一項具有較高安全性，同時也是一項能夠?qū)崿F(xiàn)成本控制的重要措施。

篇(3)

藥店醫(yī)保自查報告一、高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

接到通知要求后，我院立即成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長，以分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。

二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化

幾年來，在市勞動局及市醫(yī)保處的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫(yī)療保險宣傳資料;公布咨詢與投訴電話3117050;熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購藥;設(shè)立醫(yī)?；颊邟焯?、結(jié)算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時嚴(yán)格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)，無自立項目收費或抬高收費標(biāo)準(zhǔn)。

加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)了《xx市職工醫(yī)療保險制度匯編》、《山東省基本醫(yī)療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。醫(yī)院設(shè)專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務(wù)質(zhì)量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。

三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)、麻醉處方權(quán)、輸血處方權(quán)。為加強手術(shù)安全風(fēng)險控制，認(rèn)真組織了手術(shù)資格準(zhǔn)入考核考試，對參加手術(shù)人員進行了理論考試和手術(shù)觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細(xì)致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴(yán)于術(shù)后。進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門診總服務(wù)臺為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負(fù)責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語，加強護理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細(xì)節(jié)服務(wù)，對來門診就診的陪人一天兩次免費發(fā)放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發(fā)放面包。多年來一直實行住院病人免費發(fā)小米稀飯，對患者護理服務(wù)熱心，護理細(xì)心，操作精心，解答耐心。由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科、兒科護理專家組成的產(chǎn)后訪視隊，對出院的產(chǎn)婦和新生兒進行健康宣教與指導(dǎo)，得到產(chǎn)婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的用心服務(wù)，客服部在定期進行病人滿意度調(diào)查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結(jié)算

為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)市醫(yī)保部門的要求，病房采用了醫(yī)療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，“乙類”藥品以及需自負(fù)部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務(wù)項目費用占總費用的比例控制在15%以下。。

五、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價部門的收費標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。

六、系統(tǒng)的維護及管理

醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)市醫(yī)保處的要求由計算機技術(shù)專門管理人員負(fù)責(zé)，要求醫(yī)保專用計算機嚴(yán)格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結(jié)算。

篇(4)

[關(guān)鍵詞] 輸血科管理；持續(xù)質(zhì)量改進；應(yīng)用效果

[中圖分類號] R197.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（a）-0123-03

Analysis of Application Effect of Continuous Quality Improvement in the Management in the Department of Blood Transfusion in the Hospital

PENG Qiang

Department of Clinical Laboratory， Tongliang District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chongqing， 402560 China

[Abstract] Objective To observe the application effect of continuous quality improvement in the management in the department of blood transfusion in the hospital. Methods Group selection 364 transfusion medical records from January 2015 to September 2015 were selected as the control group， and the issues in the blood transfusion management were summarized， and the continuous quality improvement measures were adopted， 372 transfusion medical records from January 2016 to September 2016 were selected as the observation group， and the incidence rate of shortcomings of blood transfusion medical records， quality management score and satisfactory degree of medical staff to the blood transfusion management work were compared between the two groups.] Results The comparison showed that the differences in the medical record home page， blood transfusion doctor’s signs， disease course records， nursing records， blood transfusion records， blood transfusion screening， consultation and shortcoming rate of rational blood use records between the observation group and the control group were statistically significant （8.87%， 6.18%， 9.14%， 3.49%， 2.96%， 1.34%， 0.00%， 1.08% vs 17.31%， 12.64%， 20.88%， 12.36%， 11.26%， 4.67%， 13.73%， 6.04%）（P

[Key words] Management in the department of blood transfusion； Continuous quality improvement； Application effect

輸血是臨床治療中的重要組成部分。隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入，臨床輸血的要求也在不斷提高，但是在實際的輸血流程中，涉及到很多環(huán)節(jié)和步驟，任何一環(huán)出現(xiàn)問題，都會對輸血的質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，給輸血科的管理工作增加了難度[1]。為了減少輸血過程中的安全隱患，提高管理的規(guī)范性，輸血科于2016年1―9月實施了持續(xù)質(zhì)量改進，對輸血過程和環(huán)節(jié)進行了全面質(zhì)量管理，取得了顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院2015年1―9月的364份輸血病歷作為對照組，方便選取2016年1―9月的372份輸血病歷作為觀察組，并從兩組中從各臨床科室中隨機選取同一批醫(yī)護人員和患者共100例作為調(diào)查對象，其中醫(yī)生和護士各20名，患者60例。

1.2 研究方法

回顧性分析對照組輸血病歷，對病歷的各個部分以及輸血環(huán)環(huán)節(jié)中存在的問題進行總結(jié)和分析，針對其原因?qū)嵤┏掷m(xù)質(zhì)量改進，具體措施包括：成立臨床用血管理委員會，明確質(zhì)量改進內(nèi)容，完善管理制度，制定改進計劃，組織臨床輸血培訓(xùn)，并由輸血科牽頭組織實施各項具體工作。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組輸血病理記錄缺陷的發(fā)生情況，主要指標(biāo)包括病案首頁、輸血醫(yī)囑、病程記錄、護理記錄、輸血記錄、輸血篩查、輸血會診以及合理用血；②評價兩組輸血科的管理質(zhì)量，總分為100分，得分越高，表示質(zhì)量越高[2]；③調(diào)查兩組對象對輸血管理工作的滿意度，總分為100分，得分≥80分為非常滿意，60～79分為基本滿意，

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對該組研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進行t檢驗。當(dāng)P

2 結(jié)果

2.1 病歷記錄缺陷率比較

經(jīng)比較，觀察組病案首頁、輸血醫(yī)囑、病程記錄、護理記錄、輸血記錄、輸血篩查、輸血會診以及合理用血記錄缺陷率分別為8.87%、6.18%、9.14%、3.49%、2.96%、1.34%、0.00%和1.08%，均顯著低于對照組的17.31%、12.64%、20.88%、12.36%、11.26%、4.67%、13.73%和6.04%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.2 管理質(zhì)量評分比較

經(jīng)比較，觀察組的管理質(zhì)量評分為（90.24±5.37）分，高于對照組的（81.34±3.07）分，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.3 滿意度比較

經(jīng)比較，觀察組的滿意度為95.00%，高于對照組的86.00%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

在該次研究中，通過總結(jié)2015年1―9月輸血病歷中存在的問題，2016年1―9月實施了如下持續(xù)質(zhì)量改進措施。

3.1 明確質(zhì)量改進內(nèi)容

根據(jù)輸血病歷質(zhì)量控制的要求，分析病案首頁、輸血醫(yī)囑、病程記錄、護理記錄、輸血記錄、輸血篩查、輸血會診以及合理用血等環(huán)節(jié)中存在的問題，并尋找原因，將規(guī)范住院患者輸血病例記錄要求作為重點的質(zhì)量改進內(nèi)容。

3.2 完善管理制度

參照與臨床輸血相關(guān)的法律法規(guī)和家文件，以及醫(yī)院的規(guī)章制度等，對輸血科的管理制度進行修訂，時期更加完善，符合新時期輸血管理的要求[4]。

3.3 成立臨床用血管理委員會

在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，成立的臨床用血管理委員會，委員會成員包括輸血科、ICU、外科、骨科、消化科等主要臨床用血科室主任或中級職稱以上臨床醫(yī)師。

3.4 制定并落實改進計劃

（1）定期組織分層培訓(xùn)，并進行考核，對臨床用血管理委員會的成員講解改進的目標(biāo)和計劃，明確分工，達(dá)成管理的共識。同時，對全院醫(yī)護人員展開相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為輸血的相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)院輸血的管理制度等，培訓(xùn)完成后進行考核。（2）持續(xù)質(zhì)量改進：①發(fā)現(xiàn)問題。臨床用血管理委員會定期對所有臨床輸血病歷進行質(zhì)量檢查和評價，根據(jù)評價表的標(biāo)準(zhǔn)進行檢查，對其質(zhì)量進行評估，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，1次/月。然后由輸血科人員對檢查結(jié)果進行審查，保證對同一問題描述的一致性，總結(jié)工作中存在的問題。②反饋檢檢查結(jié)果：及時將檢查單下發(fā)到相關(guān)科室啊，待其整改后收回，為整改的監(jiān)管和落實提供資料。③制定整改措施：對每次檢查中存在的共性問題，以及出現(xiàn)的新問題進行原因分析，并提出針對性的整改措施，并在院內(nèi)公示，為下一步工作提供依據(jù)。

通過上述持續(xù)質(zhì)量改進措施，取得了比較顯著的效果：病歷記錄各項指標(biāo)的缺陷率明顯下降，管理質(zhì)量評分由原來的（81.34±3.07）分提高到了（90.24±5.37）分，而且觀察組的滿意度為95.00%，高于對照組的86.00%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

綜上所述，在醫(yī)院輸血科管理中應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進可以降低病歷記錄的缺陷，提高病歷質(zhì)量的合格率，提升輸血科管理工作的規(guī)范性，提高醫(yī)務(wù)人員和患者的滿意度，適合進行臨床推廣。

[參考文獻]

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篇(5)

1.1環(huán)境因素

急診室是開放式就診環(huán)境，病人多，尤其是患兒較多，環(huán)境雜亂。除此之外，急診科還存在很多的不安全因素，例如洗手間沒有安裝扶手、地面濕滑、輪椅性能不穩(wěn)定、治安差等。2011年由于環(huán)境因素引起的糾紛1例。

1.2護理人員因素

1.2.1因護理人員缺編、少編,，護理隊伍年輕化，導(dǎo)致處理問題的綜合能力差。我院現(xiàn)有急診科護士11位，由于社區(qū)醫(yī)院工作的特殊性，急診科護士還需負(fù)責(zé)門診輸液室工作和慢性病管理工作。工作強度相對較大，很多年長的護士轉(zhuǎn)崗，現(xiàn)在急診科的護士逐漸趨于年輕化，經(jīng)驗缺乏，導(dǎo)致護理風(fēng)險發(fā)生率增高。

1.2.2專業(yè)技術(shù)不熟練：由于我們的年輕護士很多知識還停留在初步掌握階段，從學(xué)校畢業(yè)直接到社區(qū)醫(yī)院工作，也沒有到上級醫(yī)院進修，臨床經(jīng)驗和工作經(jīng)驗是一大空缺，對新儀器的使用不熟練，護理知識更新不夠，特別是在搶救危重病人時，不能給予及時有效的搶救措施。2011年由于護士自身業(yè)務(wù)技術(shù)不熟練引起糾紛1例。

1.2.3管理制度不健全、落實不到位：制度不嚴(yán)，護士疏忽管理，甚至簡化操作流程，如沒有嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度導(dǎo)致給錯藥、少給藥引起糾紛4例，沒有嚴(yán)格遵守巡視制度，沒有及時發(fā)現(xiàn)和記錄病人的病情變化。在搶救工作中醫(yī)生來不及開書面醫(yī)囑，大部分為口頭醫(yī)囑，可能因聽不清或長時間后補記導(dǎo)致資料記錄不及時不全面。有的護士為了保持護理病歷的記錄與醫(yī)生病歷記錄一致，甚至抄襲醫(yī)生的病歷記錄，使護理記錄不客觀對等。因醫(yī)護病歷記錄不吻合、有涂改漏記引起糾紛的1例，護士在對病患進行各種治療、護理時告知不全，2011年因護士對輸液病人未告知輸液時不要自行調(diào)速，而導(dǎo)致發(fā)生不良反應(yīng)引起糾紛3例。

1.2.4護患缺乏溝通：我們的護士忙于治療，對病人提出的問題解釋不清，態(tài)度生硬，由于自身言語及行為上的不當(dāng)給病人造成恐慌，影響病患的治療效果，引起患者及家屬的不滿，從而引起糾紛3例。

2急診護理風(fēng)險管理的策略

2.1完善、落實風(fēng)險管理制度

科學(xué)、合理、完善的護理規(guī)章制度是防范醫(yī)療事故及糾紛的良好基礎(chǔ)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是防范差錯事故的保證。我院護理部加強制度管理，不斷完善和修訂各種工作和安全管理制度15項，如急診搶救流程，藥品管理制度，加強交接班制度、查對制度、分級護理制度、消毒隔離制度等核心制度的管理。同時建立了護理風(fēng)險預(yù)案制度，如患者發(fā)生墜床或跌倒時、患者猝死時，突然停電、火災(zāi)、重大公共突發(fā)事件時的應(yīng)急處理，對護理的風(fēng)險實現(xiàn)前瞻性的管理以及全程的動態(tài)管理，將風(fēng)險隱患扼殺在萌芽狀態(tài)。護理部實行護理缺陷無懲罰上報制度（每月上報一次），運用風(fēng)險識別和風(fēng)險評估分析急診護理操作中容易產(chǎn)生糾紛的因素，規(guī)范護理過程的管理，科室護理人員共同參與護理質(zhì)量持續(xù)改進，并于2012年8月組織了護理應(yīng)急預(yù)案的演練，提高應(yīng)急技能，以保障急診護理的質(zhì)量和安全。

2.2組織風(fēng)險監(jiān)控小組

成立風(fēng)險監(jiān)控小組，由科護士長擔(dān)任組長，1位主管護師和1位護師組成，每月對病人進行不定期的全面檢查，收集真實、全面的信息，分析現(xiàn)存及潛在的風(fēng)險隱患，尤其是危重患者，進行風(fēng)險評價，制定出相應(yīng)的風(fēng)險預(yù)防、處理措施，保證護理各環(huán)節(jié)的安全。對危重、特殊觀察處置者及特殊場所除懸掛警示標(biāo)識如防跌倒、防燙傷、輸氧裝置“四防”，紫外線燈消毒時請勿入內(nèi)等，2011-2012年通過風(fēng)險小組的監(jiān)控檢查共發(fā)現(xiàn)護理風(fēng)險32例，潛在護理風(fēng)險15例。

2.3加強風(fēng)險管理教育我院近年來對醫(yī)務(wù)人員進行安全醫(yī)療教育，通過外出培訓(xùn)、講座等方式組織醫(yī)護人員進行相關(guān)法律法規(guī)《、醫(yī)療事故處理條例》、侵權(quán)責(zé)任法《、護士條例》、規(guī)范護理病歷書寫的學(xué)習(xí)，增強法律意識，并對護理人員進行風(fēng)險教育，將風(fēng)險意識貫穿到護理過程的每一項操作中，將已發(fā)生的風(fēng)險事件作為教育素材進行交流，以防患于未然。在學(xué)習(xí)后組織考核，以增強風(fēng)險意識來規(guī)范我們的護理行為。

2.4提高醫(yī)療水平及專業(yè)人員素質(zhì)

首先調(diào)整護士內(nèi)部結(jié)構(gòu)，引進人才（2012年引進副高1位），利用現(xiàn)有的護理人員合理安排科室人力資源，如：醫(yī)療高峰時（中午，和下午下班時）實行彈性排班制，增加人員以改善護士超負(fù)荷工作狀態(tài)，年資低的護士與年資老的護士搭檔。醫(yī)療技術(shù)的提高能夠從根本上避免醫(yī)療事故的發(fā)生，而提高護理人員的素質(zhì)能防范護理糾紛和減少風(fēng)險的發(fā)生，特別是要加強急診護理人員中年資較低的護理人員的職業(yè)教育和業(yè)務(wù)素質(zhì)教育。我院護理部全面提高護士整體素質(zhì)加強急救專科護士的專業(yè)化、規(guī)范化培訓(xùn)。安排護士去上級醫(yī)院急診科進修，并將進修心得進行講課學(xué)習(xí)。同時注重知識的更新及新業(yè)務(wù)新技術(shù)的培訓(xùn)，每月由科室護士組織急救護理理論和技能培訓(xùn)并考核。從“三基”訓(xùn)練到規(guī)范操作程序，使其掌握各種儀器的使用方法、提高應(yīng)變能力。

2.5加強溝通，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

醫(yī)院是一個大集體，部門與部門之間需要加強交流，護患之間也要加強溝通，當(dāng)前臨床上26.9%～70%的護患糾紛都是由于護士與患者溝通不良或溝通障礙引起的。我院護理部組織護士參加杭州西湖區(qū)衛(wèi)生局組織的護患溝通技巧培訓(xùn)。學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式提高護患溝通技巧，增強服務(wù)理念，以病人為中心，提高與服務(wù)對象的交流技巧和溝通技能，熱情接待每位患者，當(dāng)患者家屬表現(xiàn)出急躁情緒時，耐心做好解釋工作，講究語言藝術(shù)推廣禮貌用語，制定崗位的規(guī)范語言。尤其是與危重患者及家屬溝通的時候，護理人員要注意自己的一言一行，培養(yǎng)自己的心理素質(zhì)，遵循耐心、尊重等基本原則，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，保持與患者家屬的溝通。

2.6保證護理文件的質(zhì)量

護理文件是一份完整病案資料的重要組成部分，也是護方舉證的重要資料。所以要確保護理文件的真實、客觀、有效。2012年護理部組織全院護士學(xué)習(xí)浙江省護理文書書寫新規(guī)范，并結(jié)合一些典型案例進行分析，使護士認(rèn)識到護理文書書寫中存在的問題以及應(yīng)該如何進行整改。每月抽查護理病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，從而提高護理文書書寫質(zhì)量。進一步規(guī)范護士在執(zhí)行搶救醫(yī)囑時需重視的幾個問題：如口頭醫(yī)囑，護士必須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核對無誤后方可執(zhí)行，并保留空安瓿，搶救結(jié)束后，雙人核對無誤才可棄去。搶救結(jié)束6小時內(nèi)及時記錄護理病歷，如來院時間、用藥、搶救措施、生命體征的變化，時間具體到分鐘，確保病歷記錄的及時、真實、有效。

篇(6)

前言

完善醫(yī)院檔案管理工作要從醫(yī)院的工作實際出發(fā)，找到檔案管理中現(xiàn)存的問題，針對問題提出更好的完善措施，才能夠真正有效解決醫(yī)院檔案管理中存在的問題。

1.醫(yī)院的檔案管理工作概述

提高檔案管理人員素質(zhì)：首先，檔案管理人員要解放思想，改變過去“等、靠、要”的傳統(tǒng)工作模式，打破過去看堆守攤、重管輕用的陳舊管理方式，由封閉式管理向開放式管理轉(zhuǎn)變，由被動管理向主動管理轉(zhuǎn)變，把檔案工作同醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益聯(lián)系起來，在主動服務(wù)、跟蹤服務(wù)和開發(fā)利用上狠下功夫，適應(yīng)外部環(huán)境和內(nèi)部變革的需要。其次，要掌握現(xiàn)代化管理技術(shù)，適應(yīng)檔案管理現(xiàn)代化的要求。

改革醫(yī)院檔案管理體制：要求醫(yī)院改變原來分散的檔案管理體制，對本單位在醫(yī)療活動中形成的全部檔案實行集中統(tǒng)一管理，增加檔案管理的綜合性和獨立性，更好地滿足醫(yī)院各項工作充分利用檔案的需要。

綜合性：目前一些醫(yī)院設(shè)立的綜合檔案室管理檔案，看上去似乎是集中統(tǒng)一管理；其實不然，因為沒有包括病歷檔案和人事檔案的管理，而人事檔案和病歷檔案在醫(yī)院建設(shè)中占有舉足輕重的作用，只有對它們實行綜合管理才能更好地發(fā)揮其作用。獨立性：檔案管理部門將工作重點由收集、整理、歸檔，轉(zhuǎn)移到開發(fā)檔案信息資源，為醫(yī)院建設(shè)服務(wù)上來，作為獨立的部門能直接參加醫(yī)院召開的各種會議，及時了解醫(yī)院動態(tài)，根據(jù)醫(yī)院工作需要把有用的信息開發(fā)出來。獨立的檔案管理部門有利于檔案工作者從紛雜的行政事務(wù)中解脫出來，精力集中于本職工作。在完成收集、整理、歸檔工作之后，有更多時間做好信息開發(fā)和編研工作。

2.醫(yī)院檔案管理存在的主要問題

2.1 檔案意識淡薄。眾所周知，做好醫(yī)院的檔案管理最關(guān)鍵一條就是領(lǐng)導(dǎo)重視。毋庸諱言，至今仍有不少同志，尤其是領(lǐng)導(dǎo)干部，對檔案管理意識還較淡薄?！爸亟?jīng)營、輕檔案”的意識還一定程度上存在，認(rèn)為檔案工作可有可無，認(rèn)識不到檔案工作在醫(yī)院管理中的重要性和必要性。由于對檔案重視程度不夠，檔案信息資源開發(fā)不足，造成檔案利用率不高。

2.2 對醫(yī)院檔案內(nèi)容界定不清，管理范圍不明確。到目前為止，醫(yī)院檔案的管理還沒有一整套科學(xué)統(tǒng)一的管理制度標(biāo)準(zhǔn)。隨著科學(xué)技術(shù)的進步和社會的發(fā)展，檔案的內(nèi)涵和外延都在發(fā)生變化，各級醫(yī)院在管理檔案時，由于還沒有統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和模式，各級醫(yī)院根據(jù)自己的理解和實踐進行管理，使許多應(yīng)該納入管理的檔案沒有納入正規(guī)的管理渠道。

2.3 檔案管理制度不健全，檔案收集效率不高。在醫(yī)院管理中，各級醫(yī)院制定了適用于本院的、較為健全的醫(yī)院的管理制度和各級各類人員工作職責(zé)，而涉及檔案管理的制度、責(zé)較少，沒有相關(guān)的制度和檢查考核。在醫(yī)院目標(biāo)管理考核方案中，一般也沒有將檔案納入目標(biāo)考核。由于管理制度不嚴(yán)、不健全，有意無意地不及時移交各科室自己保管的材料，造成檔案收集效率不高，檔案不齊全。

2.4 檔案管理人員知識更新不夠，業(yè)務(wù)水平不高。檔案管理人員的素質(zhì)影響檔案管理水平，在醫(yī)院人才培養(yǎng)中，一般重視醫(yī)療技術(shù)人員素質(zhì)的提高和繼續(xù)教育，對檔案管理人員的素質(zhì)提高沒有納入計劃和要求，檔案管理人員平時進修學(xué)習(xí)的機會不夠，缺乏系統(tǒng)的檔案知識培訓(xùn)，許多檔案管理人員的管理水平停留在經(jīng)驗上，思想觀念和管理水平跟不上時代的發(fā)展要求，缺乏創(chuàng)新和活力。

3.檔案管理工作創(chuàng)新的探索

3.1 創(chuàng)新管理理念

以推動醫(yī)院科學(xué)發(fā)展為理念。通過對歷年檔案信息的收集、匯總、加工、儲存、分析，為醫(yī)院健康發(fā)展提供有效依據(jù)，更好地為醫(yī)院各項工作服務(wù)。

以全心全意服務(wù)患者為理念。醫(yī)院管理的終極目標(biāo)就是更好的服務(wù)患者，檔案管理作為醫(yī)院管理的一部分，要時刻圍繞服務(wù)患者的理念，不斷提高檔案管理水平。

以傳承醫(yī)院先進文化為理念。醫(yī)院開展新技術(shù)、新項目、實施特色診療、推出先進典型等工作的資料檔案都是醫(yī)院的先進文化，應(yīng)該通過加強檔案管理把他們傳承和發(fā)揚下去，發(fā)揮其長期作用。

3.2 創(chuàng)新管理模式

醫(yī)院檔案管理應(yīng)做到三個統(tǒng)一，即統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一制度、統(tǒng)一管理。醫(yī)院成立檔案工作專項領(lǐng)導(dǎo)小組，明確人員責(zé)任，形成主管院長全面領(lǐng)導(dǎo)，辦公室主任負(fù)責(zé)，職能科室負(fù)責(zé)人為成員的三級管理模式。制定《檔案工作人員崗位責(zé)任制》、《檔案歸檔制度》、《檔案室管理制度》、《檔案借閱保密制度》、《檔案鑒定移交銷毀制度》、《檔案資料統(tǒng)計制度》等13項規(guī)章制度，使檔案管理的每一個環(huán)節(jié)都有章可循、有據(jù)可依。在檔案管理方面做到嚴(yán)把質(zhì)量評查關(guān)、移交簽字關(guān)、檔案驗收關(guān)，從而保證檔案質(zhì)量。

3.3 創(chuàng)新管理手段

檔案管理信息化就是將現(xiàn)代化計算機技術(shù)、信息通信技術(shù)，充分運用于檔案資料的處置、保存、管理和應(yīng)用，是目前最為有效的管理手段。為營造醫(yī)院信息化環(huán)境，醫(yī)院更新升級了HIS系統(tǒng)和PACS系統(tǒng)，為檔案管理信息化改革奠定了基礎(chǔ)；啟動電子病歷系統(tǒng)，提高了病歷書寫效率，便于病歷的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督和質(zhì)量控制；引進河北省科怡檔案管理系統(tǒng)，建立檔案電子目錄，提高了檔案查詢、管理、利用水平；增強外網(wǎng)、內(nèi)網(wǎng)功能，引進OA辦公系統(tǒng)，各類檔案如通知、公告、信息、文件等全部通過內(nèi)、外網(wǎng)站和辦公系統(tǒng)，推進了無紙化辦公進程；在市級醫(yī)院首家引入醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療器械管理系統(tǒng)，為醫(yī)院設(shè)備和材料建立電子檔案，實現(xiàn)了設(shè)備和耗材資料存儲、信息查詢、產(chǎn)品過保質(zhì)期預(yù)警等功能。

4.結(jié)束語

綜上所述，在醫(yī)院檔案管理的過程中，一定要采取更好的管理方案，同時，針對檔案管理工作中存在的問題，提出更好的解決方案，保證醫(yī)院的檔案管理工作更加有效果。

參考文獻：

篇(7)

【關(guān)鍵詞】出院病案；延遲歸檔；原因；對策

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.745文章編號：1004-7484（2014）-05-2985-02病案延期歸檔直接影響病案編碼、整理裝訂、質(zhì)控簽名、上架歸檔入庫等后續(xù)工作，統(tǒng)計工作也無法進行，使病案中的醫(yī)療信息不能被及時、有效地利用；給病案管理人員的工作帶來被動，醫(yī)患之間產(chǎn)生不必要的糾紛。

1原因分析

1.1監(jiān)管力度不夠《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)常規(guī)》中明確歸檔，出院病案三日內(nèi)歸檔，死亡病案七日歸檔。我院根據(jù)以上規(guī)定，制定出適合我院有關(guān)病案歸檔的規(guī)定和獎懲辦法。病案管理人員在執(zhí)行過程中礙于“面子”怕得罪人，對延遲歸檔病案的科室不能嚴(yán)格執(zhí)行管理制度，獎懲制度成了一紙空文。

1.2病歷無法按期完成①科主任審簽不及時，管理意識不強，對出院病人數(shù)量不了解，時常外出學(xué)習(xí)、開會、會診，不能及時審簽出院病案。部分科主任認(rèn)為治療、手術(shù)不能耽誤，歸檔病案晚幾天無大礙，沒把審簽病案作為日常工作，當(dāng)病案堆積較多時一次審簽，影響出院病案的按時提交。②死亡病歷病情復(fù)雜，病程記錄需在搶救結(jié)束后完成，對死亡病人死亡討論記錄后交予上級醫(yī)師和科主任審批，過程相對繁多；而日漸增多的法律問題，醫(yī)師在書寫病歷時，反復(fù)推敲，謹(jǐn)慎措詞。這些原因致使死亡討論記錄和審簽無法及時完成，導(dǎo)致病案延期歸檔。③醫(yī)生重臨床輕病案書寫，病歷書寫不規(guī)范不完整，在病案歸檔過程中發(fā)現(xiàn)，病案首頁常有錯填漏填項目，病歷缺少手術(shù)記錄，病程記錄缺項等諸多問題。反復(fù)修改浪費很多時間，造成病案歸檔延時。④電子病案系統(tǒng)存在缺陷導(dǎo)致病案歸檔延遲，個別病案因系統(tǒng)故障、突然停電等原因，造成電腦中病案信息丟失無法還原或來不及歸檔，醫(yī)生要重新書寫病歷，拖延歸檔時間。

2管理對策

2.1病案質(zhì)量管理的力度對無特殊原因延遲出院病案歸檔的予以相應(yīng)的經(jīng)濟處罰，處罰不是目的，只是一種手段，約束相關(guān)責(zé)任人員，認(rèn)識到病案的重要性，才能做到病案及時回歸。醫(yī)務(wù)處及質(zhì)控組，除了監(jiān)控終末病案質(zhì)量外，還應(yīng)注重環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)控。定期下科室檢查環(huán)節(jié)病歷的書寫質(zhì)量及完成情況。每月召開醫(yī)療質(zhì)量講評會，公布檢查結(jié)果，并與醫(yī)務(wù)人員考評掛鉤。

2.2建立健全科室管理制度①由科主任、護士長共同把關(guān)，出院病案的歸檔做到每個病區(qū)由專人負(fù)責(zé)管理，有專門出院登記本，與病案室建立嚴(yán)格交接登記手續(xù)。病案統(tǒng)計室人員每天統(tǒng)計前一日出院病案，提高24小時的回收率。②改變催交方式，未按期歸檔的病歷采取電話通知催交，醫(yī)生常倒班、會診、外出不能及時找到，既煩瑣又浪費時間，效果也不理想。我院為監(jiān)控病案質(zhì)量，各科增設(shè)病案質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的有關(guān)問題，病案管理人員只需與各科聯(lián)絡(luò)員進行溝通，通報該科病案歸檔情況，具體工作由聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)落實，配合督促回收病案。③提高病歷書寫能力，對新調(diào)入年輕醫(yī)師進行崗前病歷書寫的培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師充分認(rèn)識到病歷的法律性、時限性、主體性、真實性、完整性、責(zé)任性。④完善獎懲制度，對檢驗及病理需多日出結(jié)果情況下視作特殊情況不予扣罰；對于因費用糾紛，患者為三無人員，或未辦理出院手續(xù)，或中途結(jié)賬而延遲歸檔的情況，對其緩扣罰；由主任審簽不及時、醫(yī)師書寫不合格、醫(yī)師重視不足等原因所導(dǎo)致的病案延期歸檔，按照規(guī)定，予以適當(dāng)經(jīng)濟上扣罰。病案管理人員在對科室進行統(tǒng)計時，將病案歸檔情況與月聯(lián)查同步進行，把結(jié)果公示在院周會公布，對超出歸檔期限屬于應(yīng)扣罰情況的科室以延期歸檔的病案數(shù)目為標(biāo)準(zhǔn)進行經(jīng)濟處罰。每月組織專家評審對病案質(zhì)量打分，并與獎金、年終考核、職稱晉升掛鉤，獎勵書寫質(zhì)量優(yōu)等的醫(yī)師，處罰書寫質(zhì)量不合格的醫(yī)師。

3討論

在詳細(xì)分析延期歸檔的原因后，采取了一系列解決方案，并取得了明顯成效，使得病案按期歸檔率得到顯著提高，保持相對良好的水平。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視病案管理工作，建立健全完善落實病案歸檔機制，實行有效監(jiān)督和管理。采納病案管理人員提出的合理化建議和意見，對不能及時歸檔病案的現(xiàn)象，引起足夠重視。病案管理人員努力提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，嚴(yán)格執(zhí)行獎懲制度，變被動為主動，做好病案歸檔的重視程度，主動配合此項工作。避免因病案延遲歸檔帶來的不良后果。

參考文獻

[1]劉愛民主編.醫(yī)院管理學(xué).病案管理分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.