保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管范文3篇

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保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管范文1

1國(guó)際組織、美國(guó)和歐盟的監(jiān)管措施

1.1IAIS監(jiān)管改革措施國(guó)際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)（IAIS）是保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管中最重要的國(guó)際組織，它致力于構(gòu)造新的跨國(guó)家、跨行業(yè)的保險(xiǎn)監(jiān)管框架，以減少次貸危機(jī)對(duì)金融穩(wěn)定帶來(lái)的影響。首先，IAIS對(duì)全球重要的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行識(shí)別和監(jiān)管，類似于巴塞爾協(xié)議中對(duì)全球的銀行進(jìn)行系統(tǒng)性區(qū)分，構(gòu)建了相應(yīng)的評(píng)估指標(biāo)和評(píng)估方法，定期評(píng)估保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的重要性。2013年公布了依照指標(biāo)法和IFS法（將保險(xiǎn)業(yè)務(wù)劃分為六個(gè)種類）評(píng)估九家全球系統(tǒng)重要的保險(xiǎn)公司，并不斷進(jìn)行追蹤。此外，IAIS還修改了核心的監(jiān)管原則。2011年末公布了全面修改后的保險(xiǎn)核心原則等條例，涵蓋了監(jiān)管目標(biāo)、機(jī)構(gòu)、公司治理與風(fēng)險(xiǎn)、信息披露、保險(xiǎn)集團(tuán)監(jiān)督等26條核心原則，并可以歸納為六大內(nèi)容：一為保險(xiǎn)公司治理；二為實(shí)施宏觀審慎；三為資產(chǎn)充足率要求；四為保險(xiǎn)集團(tuán)監(jiān)管趨嚴(yán)；五為跨國(guó)機(jī)構(gòu)的合作；六為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)范。

1.2美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)改革措施金融危機(jī)后美國(guó)進(jìn)行了一系列的制度改革，例如，通過(guò)美聯(lián)儲(chǔ)對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和市場(chǎng)交易進(jìn)行監(jiān)督，并與金融穩(wěn)定監(jiān)管委員會(huì)互相提供信息，在業(yè)務(wù)上相互監(jiān)督指導(dǎo)，而金融穩(wěn)定監(jiān)管委員會(huì)對(duì)全美保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)和州一級(jí)的保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一，發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)提示，處理爭(zhēng)端。除了制度上的革新外，還從宏觀和微觀的層面進(jìn)行審慎管理。既往側(cè)重于單個(gè)機(jī)構(gòu)的償付能力監(jiān)管，往后便將保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)整體的穩(wěn)定性作為保險(xiǎn)監(jiān)管的目標(biāo)之一，強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)公司流動(dòng)性的重要性不言而喻。進(jìn)一步的監(jiān)管措施體現(xiàn)在，除了對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管外，還擴(kuò)大了對(duì)業(yè)務(wù)內(nèi)容上的管理，如資產(chǎn)證券化、投資管理、交易過(guò)程中的清算等環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)全鏈條的監(jiān)管覆蓋。在場(chǎng)外，還對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益加強(qiáng)了保護(hù)?！禗odd-Frank法案》提出要對(duì)缺乏金融基本知識(shí)的消費(fèi)者進(jìn)行保護(hù)，該法案將金融消費(fèi)者保護(hù)的地位等同于金融系統(tǒng)穩(wěn)定和金融機(jī)構(gòu)安全，三者共同構(gòu)成了監(jiān)管的核心目標(biāo)。

1.3歐盟的保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管措施改革歐盟的保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管措施改革基本思路與美國(guó)類似，首先便是從頂層的機(jī)構(gòu)改革開始做起，設(shè)立了歐洲系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)委員會(huì)，該委員會(huì)的成員主要是歐洲央行代表、成員國(guó)央行代表、成員國(guó)財(cái)政監(jiān)管人員、歐盟金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)人員。該機(jī)構(gòu)設(shè)立的目的是對(duì)歐洲金融風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，防范化解重大金融風(fēng)險(xiǎn)。除了機(jī)構(gòu)改革以外，還完善了整體的監(jiān)管框架。2016年1月歐盟保險(xiǎn)委員會(huì)將早在2001年就開始討論設(shè)計(jì)的SolvencyⅡ框架正式予以實(shí)施，強(qiáng)化了對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)穩(wěn)定性的監(jiān)管，正確評(píng)估、管理風(fēng)險(xiǎn)以保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，穩(wěn)定金融市場(chǎng)。該框架有三大支柱：一是保證保險(xiǎn)公司償付能力的充足水平，類似于商業(yè)銀行的資本充足率；二是提高保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)管理能力；三是完善監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)其約束和信息披露。同時(shí)，在框架協(xié)議的整體約束下，歐盟各國(guó)還在進(jìn)行自身的監(jiān)管改革。

2國(guó)際監(jiān)管趨勢(shì)和核心原則

2.1增強(qiáng)償付能力不論是保險(xiǎn)監(jiān)管還是商業(yè)銀行的監(jiān)管，償付能力都是監(jiān)管的核心指標(biāo)之一。IAIS對(duì)償付能力的監(jiān)管付出了很多努力，建立了統(tǒng)一的框架。美國(guó)和歐盟的監(jiān)管模式雖有不同，但都強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)對(duì)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)以及償付能力的監(jiān)管。而方法主要就是優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)計(jì)量的方式，能夠更準(zhǔn)確地去衡量保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在日常經(jīng)營(yíng)過(guò)程中遇到的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)償付能力監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行界定，對(duì)流動(dòng)性匱乏時(shí)的監(jiān)管措施提出了基本要求；償付能力的優(yōu)化還需要保險(xiǎn)公司完善內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)管理制度。

2.2宏微觀審慎結(jié)合與逆周期管理傳統(tǒng)監(jiān)管模式是以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)單方面的微觀審慎管理為主，監(jiān)管當(dāng)局發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)監(jiān)管模式并不能很好地去應(yīng)對(duì)面臨的復(fù)雜風(fēng)險(xiǎn)，加上保險(xiǎn)公司的資金規(guī)模愈發(fā)龐大，混業(yè)經(jīng)營(yíng)的模式愈發(fā)明確，因此在微觀審慎的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)宏觀審慎管理是維持金融穩(wěn)定的重要抓手。保險(xiǎn)業(yè)宏觀審慎管理措施主要有：設(shè)立金融風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定、執(zhí)行宏觀審慎金融政策，類似于前文提到的歐洲系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)委員會(huì)、美國(guó)金融穩(wěn)定委員會(huì)；保持經(jīng)濟(jì)逆周期管理模式。保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)有明顯的順周期表現(xiàn)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以通過(guò)逆周期的政策設(shè)置去抑制順周期的過(guò)熱現(xiàn)象，降低杠桿率，降低保險(xiǎn)業(yè)的系統(tǒng)性金融風(fēng)險(xiǎn)，在不同的經(jīng)濟(jì)周期采用不同的風(fēng)險(xiǎn)度量方法去識(shí)別、管理、減小對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。最后應(yīng)該對(duì)全球系統(tǒng)性重要保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行區(qū)別化的監(jiān)管，根據(jù)IFS分類方法，對(duì)各個(gè)類型的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)給予不同的關(guān)注和要求。

2.3加強(qiáng)地區(qū)間的機(jī)構(gòu)合作在經(jīng)濟(jì)全球化的背景下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)跨業(yè)經(jīng)營(yíng)、跨國(guó)經(jīng)營(yíng)的現(xiàn)象比比皆是，需要監(jiān)管機(jī)構(gòu)開展多邊合作才能更好地應(yīng)對(duì)多元化經(jīng)營(yíng)下的金融風(fēng)險(xiǎn)。具體的合作方式體現(xiàn)在各國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)多邊的溝通和合作，形成一個(gè)基本的協(xié)調(diào)議事機(jī)制，即在目前的已形成的保險(xiǎn)業(yè)合作對(duì)話基礎(chǔ)上，還需要進(jìn)一步推動(dòng)。此外，在保險(xiǎn)業(yè)跨業(yè)、跨國(guó)經(jīng)營(yíng)的背景下，分業(yè)監(jiān)管已經(jīng)不適用于目前的監(jiān)管需求，各國(guó)也已成立了綜合性的金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)，例如我國(guó)就把原銀監(jiān)會(huì)和原保監(jiān)會(huì)合并，更好地對(duì)保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)行有效監(jiān)管，提高監(jiān)管機(jī)構(gòu)的管理效率，降低監(jiān)管對(duì)象的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

3我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管現(xiàn)狀

3.1中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展過(guò)程中存在的問(wèn)題21世紀(jì)的前十年，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展，但是依然存在著大大小小的問(wèn)題，如大型國(guó)有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并沒(méi)有上市以獲得大量的資本援助、未上市帶來(lái)的償付風(fēng)險(xiǎn)、由于一些歷史問(wèn)題導(dǎo)致的大量不良資產(chǎn)難以剝離消化。值得肯定的是，中國(guó)人保、中國(guó)人壽、中國(guó)太保等國(guó)有保險(xiǎn)公司先后在我國(guó)香港、美國(guó)上市，一定程度上解決了我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)整體上償付能力不足的問(wèn)題，同時(shí)還引入了境內(nèi)外的投資機(jī)構(gòu)投資入股，提高了這幾家保險(xiǎn)公司的信譽(yù)，對(duì)企業(yè)的治理結(jié)構(gòu)，風(fēng)險(xiǎn)管理水平都有著很大的督導(dǎo)、優(yōu)化、提升作用，強(qiáng)化了中國(guó)保險(xiǎn)公司的核心競(jìng)爭(zhēng)力以及行業(yè)經(jīng)營(yíng)能力。目前，我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)依然處于發(fā)展階段，與歐美老牌保險(xiǎn)公司相比，中國(guó)保險(xiǎn)公司還有很大的差距，即使在資產(chǎn)和利潤(rùn)上，中國(guó)保險(xiǎn)公司將差距逐漸縮小，但在產(chǎn)品創(chuàng)新、資源配置、有效合理競(jìng)爭(zhēng)方面還有很大的差距。在微觀層面，中國(guó)保險(xiǎn)公司并沒(méi)有制定長(zhǎng)期戰(zhàn)略規(guī)劃，基層管理水平還很落后，從業(yè)人員的素質(zhì)并沒(méi)有與證券市場(chǎng)銀行業(yè)相匹配，銷售模式落后，電話銷售與上門推銷的營(yíng)銷模式致使廣大民眾對(duì)保險(xiǎn)公司有一定的抵觸心理，從而使消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)缺乏正確認(rèn)識(shí)，也忽略了行業(yè)誠(chéng)信的建立。從監(jiān)管方面來(lái)看，原保監(jiān)會(huì)雖然是最早成立的，但監(jiān)管能力和監(jiān)管水平無(wú)法滿足日益增長(zhǎng)的保險(xiǎn)監(jiān)管需求。盡管從2008年至今國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)仍以較高的速度增長(zhǎng)，同時(shí)民眾對(duì)于保險(xiǎn)產(chǎn)品也有了更加清晰的認(rèn)識(shí)，保險(xiǎn)公司以越來(lái)越正面的形象出現(xiàn)在金融市場(chǎng)之中，但整體上看保險(xiǎn)市場(chǎng)還處于一個(gè)不成熟的發(fā)展階段。

3.2中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管理念轉(zhuǎn)變我國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管理念的轉(zhuǎn)變有以下幾個(gè)重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)：2008年9月原保監(jiān)會(huì)、財(cái)政部、人民銀行共同出臺(tái)的《保險(xiǎn)保障基金管理辦法》標(biāo)志著中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的保護(hù)對(duì)象從投保人轉(zhuǎn)向了整個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)。同時(shí)，我國(guó)監(jiān)管理念也逐步向國(guó)際趨同，由市場(chǎng)管控模式向償付能力監(jiān)管過(guò)渡。于2007年建立起第一代償付能力監(jiān)管體系，2012年進(jìn)行第二代體系的建立同時(shí)以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，在2015年正式發(fā)布，2016年開始全面實(shí)施。同一時(shí)間段，監(jiān)管部門對(duì)產(chǎn)品監(jiān)管也進(jìn)行了大刀闊斧的改革，對(duì)擾亂保險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)、違背保險(xiǎn)基本理念和目標(biāo)的高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品予以強(qiáng)力的打擊和監(jiān)管，保證保險(xiǎn)市場(chǎng)的整體規(guī)范和產(chǎn)品設(shè)計(jì)是在“保險(xiǎn)姓保，監(jiān)管姓監(jiān)”的目標(biāo)下進(jìn)行的。

4金融危機(jī)后我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管的反思與展望

4.1監(jiān)督體系的改進(jìn)原保監(jiān)會(huì)及如今的銀保監(jiān)會(huì)根據(jù)國(guó)際保險(xiǎn)監(jiān)管潮流和我國(guó)具體的金融市場(chǎng)環(huán)境，建立了三大核心監(jiān)管方向：償付能力監(jiān)管、市場(chǎng)行為監(jiān)管、公司治理監(jiān)管，為我國(guó)防范重大金融風(fēng)險(xiǎn)工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，提供了有力的支撐。原保監(jiān)會(huì)以企業(yè)內(nèi)控為基礎(chǔ)，償付能力監(jiān)管為核心，現(xiàn)場(chǎng)檢查為手段，強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部控制，力爭(zhēng)把大多數(shù)的金融風(fēng)險(xiǎn)扼殺在搖籃之中，使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門在應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程中處于主動(dòng)地位，也提高了風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)的效率。與此同時(shí)，監(jiān)管部門還把資金管理作為外部監(jiān)管的核心，消除了市場(chǎng)不穩(wěn)定因素，改善了保險(xiǎn)行業(yè)的市場(chǎng)環(huán)境。最后，三部委推出的《保險(xiǎn)保障基金管理辦法》在保險(xiǎn)公司出現(xiàn)經(jīng)營(yíng)危機(jī)時(shí)既保護(hù)了保險(xiǎn)公司自身，又對(duì)投保人提供了必要的保障，以免整個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)陷入危機(jī)。

4.2應(yīng)對(duì)金融風(fēng)險(xiǎn)的防控政策首先，要對(duì)金融自由化、金融創(chuàng)新、金融衍生品有正確的認(rèn)識(shí)和理解，是盲目跟風(fēng)還是循序漸進(jìn)地在監(jiān)管之下加大創(chuàng)新力度，美國(guó)次貸危機(jī)引發(fā)的全球金融危機(jī)暴露出美國(guó)金融體系與監(jiān)管機(jī)制的漏洞，片面地追隨美國(guó)的利益分配模式必將導(dǎo)致本國(guó)的金融風(fēng)險(xiǎn)。西方的金融發(fā)展經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，西方的金融市場(chǎng)管理具有一定的先進(jìn)性也值得學(xué)習(xí)，但絕不是東施效顰、邯鄲學(xué)步，應(yīng)當(dāng)辯證地看待歐美金融自由化的結(jié)構(gòu)，進(jìn)行自主創(chuàng)新，設(shè)計(jì)符合社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的保險(xiǎn)產(chǎn)品與金融產(chǎn)品。再者，一定要重視投資策略和海外并購(gòu)擴(kuò)張的步伐。平安保險(xiǎn)在2008年的投資失敗給國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司提供了一個(gè)慘痛的教訓(xùn)。在我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)逐漸國(guó)際化的過(guò)程中，在國(guó)際經(jīng)濟(jì)環(huán)境不穩(wěn)定的狀況下，投資壓力很大，因此應(yīng)該樹立加強(qiáng)穩(wěn)健投資和安全投資的理念，完善風(fēng)險(xiǎn)警示機(jī)制，加大風(fēng)險(xiǎn)控制的力度，此外，還需要加大對(duì)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)行業(yè)人才培養(yǎng)的力度，提高對(duì)高校保險(xiǎn)專業(yè)學(xué)生的重視程度，避免人才過(guò)度向證券業(yè)、銀行業(yè)傾斜，造成人力資源上的錯(cuò)配。對(duì)行業(yè)的宣傳要積極正面，規(guī)范行業(yè)行為，消除行業(yè)亂象，加深群眾對(duì)保險(xiǎn)的正確認(rèn)識(shí)，在滿足企業(yè)基本利益需求的情況下對(duì)產(chǎn)品的開發(fā)銷售要符合人民群眾的利益，同時(shí)再保險(xiǎn)的鏈條不可過(guò)長(zhǎng)，對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的物要有嚴(yán)格的限制，防止金融風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)散。

作者:汪培鑫 傅亞平 單位:貴州財(cái)經(jīng)大學(xué)

保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管范文2

一、互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)法律監(jiān)管必要性及基本原則

（一）互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)概念明晰。近年來(lái)，在互聯(lián)網(wǎng)媒介蓬勃發(fā)展的同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)也應(yīng)運(yùn)而生，它利用互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代在線交流的便利，在線上完成保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)。作為一種新興的保險(xiǎn)形式，對(duì)于它的概念，不同學(xué)者有著不同的理解，直至2020年《互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》出臺(tái)，其法律概念才被正式確認(rèn)，即“保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依托互聯(lián)網(wǎng)訂立保險(xiǎn)合同、提供保險(xiǎn)服務(wù)的保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)”為互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

（二）互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)法律監(jiān)管必要性。2013年以來(lái)，我國(guó)已擁有四家專業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司，與此同時(shí)，傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司也積極開展線上業(yè)務(wù)，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的新紀(jì)元自此開啟。據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，至2020年底，我國(guó)總計(jì)有134家保險(xiǎn)公司開展了互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，具體包括73家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司和61家人身險(xiǎn)公司。隨著互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的迅猛發(fā)展，行業(yè)中很多違規(guī)問(wèn)題相繼暴露出來(lái)，銷售誤導(dǎo)、違規(guī)經(jīng)營(yíng)等互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)亂象屢見不鮮。為使互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)范健康發(fā)展，同時(shí)也為了使消費(fèi)者在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中能有一個(gè)安全的消費(fèi)環(huán)境，必須加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的法律監(jiān)管。

（三）互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)法律監(jiān)管基本原則?，F(xiàn)階段，我國(guó)的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)監(jiān)管原則是由國(guó)際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)提出的“一致、合作、公開”監(jiān)管原則以及與國(guó)內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀相結(jié)合所確定出的合理原則、監(jiān)管與創(chuàng)新平衡原則、平等原則。

1、合理原則?；ヂ?lián)網(wǎng)保險(xiǎn)在發(fā)展的過(guò)程中存在著各類風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)，要減少其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)和保障社會(huì)穩(wěn)定，必須要求國(guó)家監(jiān)管部門對(duì)行業(yè)加強(qiáng)監(jiān)管。而政府在其中的主要職能就是維護(hù)良好的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序，營(yíng)造良性的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境，并利用政府宏觀調(diào)控來(lái)彌補(bǔ)市場(chǎng)自身的弊端與不足，從而推動(dòng)市場(chǎng)健康、平穩(wěn)地發(fā)展。因此，在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)的監(jiān)管上，政府監(jiān)管部門需要進(jìn)一步明確自身職責(zé)，政府監(jiān)管的目的是促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)健康有序發(fā)展，而不是對(duì)其發(fā)展構(gòu)成制約。政府監(jiān)管要講究方法，切忌為省時(shí)省力而使用“一刀切”之法，導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)市場(chǎng)的巨大潛力被掩蓋，政府應(yīng)以“不缺位、不越位、不錯(cuò)位”為準(zhǔn)則，實(shí)施精準(zhǔn)監(jiān)管。

2、監(jiān)管與創(chuàng)新平衡原則。伴隨著互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，保險(xiǎn)行業(yè)想要蓬勃發(fā)展，需要充分認(rèn)識(shí)到創(chuàng)新的重要性，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)的創(chuàng)新不僅可以激發(fā)潛在的經(jīng)濟(jì)效益，還能提升其社會(huì)效益。故而監(jiān)管部門在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)監(jiān)管中要注重監(jiān)管的方式與力度，不應(yīng)該只為了追求監(jiān)管的效果而抹殺了創(chuàng)新。政府監(jiān)管部門要將互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)監(jiān)管和創(chuàng)新之間的關(guān)系妥善地處理好，既要鼓勵(lì)和支持保險(xiǎn)行業(yè)的創(chuàng)新，使互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)發(fā)揮出其巨大的潛力，又要積極探索高效的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制，為實(shí)現(xiàn)我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)的長(zhǎng)期、穩(wěn)定、健康發(fā)展而不斷創(chuàng)新。

3、平等原則。平等原則作為現(xiàn)代法治精神的基本原則必須貫徹于互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)監(jiān)管的全過(guò)程。公平良性的競(jìng)爭(zhēng)能推動(dòng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)有序地發(fā)展，我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展離不開公平競(jìng)爭(zhēng)，而公平競(jìng)爭(zhēng)的前提是平等監(jiān)管?；ヂ?lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的監(jiān)管必須適用平等原則，無(wú)論互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)企業(yè)的性質(zhì)、規(guī)模和背景如何，監(jiān)管部門都應(yīng)該平等地對(duì)待監(jiān)管對(duì)象?；ヂ?lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)只有依托于平等的監(jiān)管環(huán)境，才能最大限度地激發(fā)出積極性與主動(dòng)性。

二、互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)法律監(jiān)管現(xiàn)狀及風(fēng)險(xiǎn)分析

（一）我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)法律監(jiān)管現(xiàn)狀。自互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在中國(guó)產(chǎn)生發(fā)展以來(lái)，遲遲沒(méi)有完整的法律法規(guī)對(duì)它進(jìn)行規(guī)制，直至2015年《互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管暫行辦法》出臺(tái)，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)才進(jìn)入系統(tǒng)化監(jiān)管的時(shí)代。隨著互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)的快速發(fā)展，其存在的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸暴露，暫行辦法已經(jīng)不能對(duì)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展進(jìn)行有效的約束。為順應(yīng)市場(chǎng)的變化，銀保監(jiān)會(huì)在2020年頒布了《互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》（以下簡(jiǎn)稱《監(jiān)管辦法》），該辦法自2021年2月起實(shí)行，主要從以下四個(gè)方面對(duì)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行了規(guī)范，分別是：厘清互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)本質(zhì)；加強(qiáng)對(duì)第三方網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的行為規(guī)范；重申互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)營(yíng)銷規(guī)范；強(qiáng)調(diào)售后服務(wù)的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)。

（二）我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)法律風(fēng)險(xiǎn)分析。相較于傳統(tǒng)的保險(xiǎn)，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展存在更多的挑戰(zhàn)，雖《監(jiān)管辦法》的實(shí)施促使互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)更加規(guī)范，但現(xiàn)階段我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)法律監(jiān)管仍存在以下風(fēng)險(xiǎn)：

1、消費(fèi)者個(gè)人信息保護(hù)不完善?，F(xiàn)階段我國(guó)的法律、法規(guī)雖然有關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)中消費(fèi)者個(gè)人信息保護(hù)的規(guī)定，但大部分的規(guī)定都以宣示性為主，沒(méi)有真正落實(shí)到互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)個(gè)人信息保護(hù)的具體要求上。目前，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)的監(jiān)管主要依托于《監(jiān)管辦法》，即使相較于其他規(guī)范性文件而言，它對(duì)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的規(guī)范更加完善，但關(guān)于個(gè)人信息保護(hù)的內(nèi)容也只是做出了原則性的規(guī)定，并沒(méi)有涉及到具體要求，也沒(méi)有涉及到個(gè)人敏感信息保護(hù)政策的相關(guān)內(nèi)容。這種缺乏實(shí)操性的法律規(guī)范并沒(méi)有對(duì)消費(fèi)者個(gè)人信息實(shí)現(xiàn)有效的保護(hù)。另外，個(gè)人信息保護(hù)政策執(zhí)行監(jiān)管不足的問(wèn)題也亟待解決。目前我國(guó)還沒(méi)有建立專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)個(gè)人信息保護(hù)問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)管，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)個(gè)人信息的采集和使用由央行、銀保監(jiān)會(huì)等多個(gè)涉及互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的部門聯(lián)合監(jiān)管，這種“混搭”的模式極易導(dǎo)致各個(gè)部門之間“踢皮球”的現(xiàn)象發(fā)生。當(dāng)消費(fèi)者被互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司過(guò)度收集或?yàn)E用個(gè)人信息需要維權(quán)時(shí)，將會(huì)陷入投訴無(wú)門的困境。并且，監(jiān)管部門不作為還會(huì)導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司在個(gè)人信息保護(hù)政策執(zhí)行過(guò)程中缺乏有效的監(jiān)督，不利于互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

2、市場(chǎng)準(zhǔn)入退出制度不健全。明確的市場(chǎng)準(zhǔn)入退出標(biāo)準(zhǔn)是保證行業(yè)有序運(yùn)行的前提條件，但現(xiàn)階段我國(guó)在這方面的法律規(guī)定較少。目前，我國(guó)傳統(tǒng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件為最低實(shí)繳資本2億元，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入的最低實(shí)繳資本要求卻少于傳統(tǒng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)?；ヂ?lián)網(wǎng)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)高于傳統(tǒng)保險(xiǎn)，準(zhǔn)入條件卻相對(duì)寬松，這種現(xiàn)象不利于互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展。況且，只設(shè)置針對(duì)注冊(cè)資本的產(chǎn)業(yè)進(jìn)入壁壘并不夠嚴(yán)謹(jǐn)，運(yùn)營(yíng)企業(yè)的網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)能力也是應(yīng)當(dāng)關(guān)注的要點(diǎn)。同時(shí)，對(duì)于經(jīng)營(yíng)者的征信等級(jí)等方面的要求同樣也缺少法律上的規(guī)定。在退出制度方面，我國(guó)現(xiàn)有的關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)退市法律規(guī)定也十分有限，立法方面的空白會(huì)加大互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)監(jiān)管難度。

3、消費(fèi)者維權(quán)機(jī)制單一。目前我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)糾紛的解決方式主要有協(xié)商和訴訟。協(xié)商是一種很好的解決保險(xiǎn)糾紛的方式，但由于在保險(xiǎn)糾紛中保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者是一種對(duì)立關(guān)系，雙方通過(guò)協(xié)商的方式來(lái)解決問(wèn)題的概率很小，故協(xié)商在實(shí)踐中很難真正發(fā)揮作用。在協(xié)商無(wú)法解決糾紛的情況下，消費(fèi)者只能采取訴訟的方式維權(quán)。這樣不僅會(huì)出現(xiàn)成本高、耗時(shí)長(zhǎng)等問(wèn)題，還有部分糾紛并沒(méi)有復(fù)雜到需要通過(guò)訴訟來(lái)解決的程度，一味地選擇訴訟會(huì)造成司法資源的浪費(fèi)。不論是通過(guò)協(xié)商還是訴訟的方式解決糾紛，都和傳統(tǒng)保險(xiǎn)糾紛的解決方式無(wú)異且過(guò)于單一，應(yīng)當(dāng)結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的特點(diǎn)建立新的解決機(jī)制來(lái)配合互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展。

三、我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)法律監(jiān)管完善路徑

（一）加強(qiáng)對(duì)消費(fèi)者個(gè)人信息的保護(hù)1、針對(duì)消費(fèi)者個(gè)人信息保護(hù)立法。在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)的個(gè)人信息保護(hù)中，應(yīng)該同時(shí)考慮到個(gè)人信息保護(hù)在互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)內(nèi)的共性和因涉及保險(xiǎn)行業(yè)而產(chǎn)生的特殊性，并據(jù)此做出個(gè)性化的、有差異的制度設(shè)計(jì)。互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)個(gè)人信息保護(hù)既要適用《民法典》《個(gè)人信息保護(hù)法》等法律規(guī)定和互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，還要符合保險(xiǎn)行業(yè)的特殊要求。保險(xiǎn)行業(yè)的個(gè)人信息保護(hù)相較于其他業(yè)務(wù)領(lǐng)域的特殊之處，主要體現(xiàn)在對(duì)個(gè)人信息的分類上。例如，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)營(yíng)銷的精準(zhǔn)定位和保費(fèi)的定價(jià)需要參考的是個(gè)人財(cái)務(wù)信息，而人身險(xiǎn)的銷售需要收集的則是就醫(yī)記錄中所包含的個(gè)人健康信息等。所以，在完善《個(gè)人信息保護(hù)法》同時(shí)，也要對(duì)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的監(jiān)管條例加以改善，要細(xì)化對(duì)個(gè)人信息保護(hù)的規(guī)定，設(shè)置違規(guī)懲戒機(jī)制和對(duì)消費(fèi)者的救濟(jì)機(jī)制，從立法的角度保護(hù)消費(fèi)者個(gè)人信息。2、強(qiáng)化對(duì)于個(gè)人信息保護(hù)的行為監(jiān)管。當(dāng)前，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)存在的主要問(wèn)題之一便是監(jiān)管主體的不明確。針對(duì)此弊端，我國(guó)可以參考和學(xué)習(xí)域外的相關(guān)行業(yè)監(jiān)管模式，如以英國(guó)以及我國(guó)香港地區(qū)的制度設(shè)計(jì)為摹本，建立以銀保監(jiān)會(huì)為企業(yè)行為和個(gè)人信息保護(hù)監(jiān)管主體的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管架構(gòu)，并由銀保監(jiān)會(huì)制定互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)個(gè)人信息保護(hù)的具體實(shí)施細(xì)則。同時(shí)，可在消費(fèi)者保護(hù)局內(nèi)設(shè)專項(xiàng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，承擔(dān)投訴處理、糾紛解決、企業(yè)抽檢等工作，并有權(quán)對(duì)抽檢不合格的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)企業(yè)責(zé)令整改、處以罰款，真正做到保護(hù)消費(fèi)者的個(gè)人信息及權(quán)益。

（二）健全互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)市場(chǎng)準(zhǔn)入退出制度。目前，我國(guó)有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的法律法規(guī)缺乏對(duì)市場(chǎng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和退出機(jī)制的規(guī)定，在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)市場(chǎng)日益繁榮的情況下，建立健全完整有效的市場(chǎng)準(zhǔn)入和退出機(jī)制是十分有必要的。由于互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)全程線上進(jìn)行，相比于傳統(tǒng)保險(xiǎn)，其風(fēng)險(xiǎn)性更大，但現(xiàn)階段我國(guó)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)準(zhǔn)入要求卻比傳統(tǒng)保險(xiǎn)低。為維護(hù)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)市場(chǎng)的健康競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境和良性發(fā)展空間，以免不具備相應(yīng)市場(chǎng)能力的企業(yè)亂入行業(yè)，監(jiān)管者應(yīng)適當(dāng)限縮互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。首先，要提高最低注冊(cè)資本，剔除不符合資金要求的經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)；其次，要注重企業(yè)的誠(chéng)信管理體系和信用等級(jí)認(rèn)證，并完善互聯(lián)網(wǎng)征信系統(tǒng)的建設(shè)；最后，應(yīng)提高對(duì)網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)水平的要求，定期對(duì)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司進(jìn)行資格復(fù)核，改善如今互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)魚龍混雜的情況?；ヂ?lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)的退出機(jī)制，可以參考經(jīng)營(yíng)模式、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)模、市場(chǎng)價(jià)值等因素按不同的類別標(biāo)準(zhǔn)分類設(shè)定，這樣可以最大限度保證退出公平，維護(hù)行業(yè)穩(wěn)定。同時(shí)，應(yīng)設(shè)置合理簡(jiǎn)潔的退出程序，避免繁雜程序帶來(lái)的退出困難、監(jiān)管困難等問(wèn)題。對(duì)于退出的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)企業(yè)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)還應(yīng)及時(shí)進(jìn)行公示，讓消費(fèi)者能及時(shí)掌握互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)市場(chǎng)變化的相關(guān)信息。此外，監(jiān)管機(jī)構(gòu)還應(yīng)做好企業(yè)退市后監(jiān)督其即時(shí)關(guān)停網(wǎng)站、清理網(wǎng)址鏈接等善后工作。

（三）完善互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)消費(fèi)者維權(quán)機(jī)制。傳統(tǒng)的線下保險(xiǎn)業(yè)務(wù)出現(xiàn)理賠糾紛時(shí)，消費(fèi)者可以到保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所尋求理賠，與保險(xiǎn)公司的工作人員當(dāng)面進(jìn)行協(xié)商，若協(xié)商不成再進(jìn)入后續(xù)的司法環(huán)節(jié)。但由于互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)所特有的開放、虛擬、注重時(shí)效等性質(zhì)，保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人發(fā)生糾紛且協(xié)商不成時(shí)，通過(guò)司法程序維權(quán)的成本過(guò)高，且耗時(shí)較長(zhǎng)，并且互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的無(wú)紙化、信息化等特征，使得消費(fèi)者舉證困難。所以，面對(duì)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的理賠糾紛，除現(xiàn)有的訴訟解決機(jī)制外，還應(yīng)尋求更加切實(shí)有效的處理方法?？梢詤⒖加?guó)、日本等互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管成熟的國(guó)家，設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)糾紛解決專項(xiàng)機(jī)構(gòu)和線上申訴渠道，為消費(fèi)者提供專業(yè)化指導(dǎo)。建立多元化的消費(fèi)者維權(quán)機(jī)制，不僅能切實(shí)降低消費(fèi)者維權(quán)的難度和成本，也有利于互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)更好地發(fā)展。目前我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)正處于積極拓展的階段，作為新興的保險(xiǎn)形式，其利用互聯(lián)網(wǎng)的便捷給消費(fèi)者帶來(lái)了不同的服務(wù)體驗(yàn)，具有公眾需求廣、市場(chǎng)潛力大等優(yōu)勢(shì)，尚有很大的發(fā)展空間。但我國(guó)當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)的法律監(jiān)管還不到位，存在著個(gè)人信息保護(hù)不得當(dāng)、市場(chǎng)準(zhǔn)入退出制度不健全、消費(fèi)者維權(quán)機(jī)制單一等問(wèn)題。為了營(yíng)造良好健康的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)環(huán)境，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)監(jiān)管法律制度的完善迫在眉睫，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展需要更進(jìn)一步的規(guī)制和規(guī)范。

作者:王紅玉 單位:東北財(cái)經(jīng)大學(xué)法學(xué)院

保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管范文3

2020年2月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確提出，要健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制。2021年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中強(qiáng)調(diào)，未來(lái)仍需加快健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不合規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)管是醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管中的重要環(huán)節(jié)，近年來(lái)通過(guò)多方監(jiān)管的積極開展，已取得了一定的成效，但也面臨一些困境。

1樣本與數(shù)據(jù)資料來(lái)源

1.1樣本地區(qū)選擇鑒于江蘇各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不均衡性，本文選取江蘇蘇南、蘇中和蘇北地區(qū)的X市、Y市和Z市作為樣本地區(qū)，研究當(dāng)?shù)蒯t(yī)保監(jiān)管取得的成效及面臨的困境。

1.2數(shù)據(jù)資料來(lái)源在2020年和2021年7～10月，課題組多次前往3個(gè)樣本地區(qū)進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，通過(guò)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保負(fù)責(zé)人訪談和問(wèn)卷調(diào)查獲取近年來(lái)醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)數(shù)據(jù)資料。

2監(jiān)管取得的成效

2.1監(jiān)管流程更加完善以往對(duì)醫(yī)保不合規(guī)行為的監(jiān)管重點(diǎn)主要集中在醫(yī)療服務(wù)提供的過(guò)程中以及不合規(guī)行為發(fā)生后的處理上，忽視了不合規(guī)行為的預(yù)防。監(jiān)管流程存在的缺陷，為醫(yī)保不合規(guī)行為的多發(fā)和監(jiān)管高成本帶來(lái)了隱患。近年來(lái)，樣本地區(qū)不斷將監(jiān)管重心由事中監(jiān)測(cè)和事后處理向預(yù)防醫(yī)保不合規(guī)行為環(huán)節(jié)傾斜，使得監(jiān)管流程更加完善，如圖1。監(jiān)管重心向預(yù)防環(huán)節(jié)前移，可有效降低醫(yī)保不合規(guī)行為發(fā)生的頻率，節(jié)約監(jiān)管成本，提高監(jiān)管效率。為此，3個(gè)樣本地區(qū)從建立健全地方法規(guī)、完善醫(yī)保協(xié)議管理、落實(shí)醫(yī)保誠(chéng)信體系考核、出臺(tái)群眾舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策等方面進(jìn)行全面預(yù)防，同時(shí)提高社會(huì)群眾參與度。

2.2監(jiān)管手段更加智能化近年來(lái)，隨著醫(yī)?；鸢踩珕?wèn)題得到重視以及信息化建設(shè)迅速發(fā)展和治理水平的提升[1]，對(duì)醫(yī)保不合規(guī)行為的監(jiān)管手段也由傳統(tǒng)單一的人工審核逐步向計(jì)算機(jī)智能化審核發(fā)展，樣本地區(qū)針對(duì)不同的監(jiān)管對(duì)象，靈活運(yùn)用多種監(jiān)管手段，總體呈現(xiàn)出智能化特征。①針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取自主監(jiān)管和外部監(jiān)管相結(jié)合方式。自主監(jiān)管是由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自查自糾，自行發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并主動(dòng)上報(bào)，從而實(shí)現(xiàn)源頭治理；外部監(jiān)管是由醫(yī)保監(jiān)管部門或社會(huì)大眾進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)管手段多樣，既包括了日常巡查、飛行檢查、專項(xiàng)檢查、群眾舉報(bào)、專家審查等人工審核手段，也包括了利用大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行的計(jì)算機(jī)智能監(jiān)控手段。智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院內(nèi)系統(tǒng)，既能做到醫(yī)生疑似違規(guī)前的事前提醒，又能做到醫(yī)生違規(guī)行為的事中控制，同時(shí)可供醫(yī)保機(jī)構(gòu)事后審查，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的全方位監(jiān)管。②針對(duì)定點(diǎn)藥店和參保人，主要采取日常巡查、視頻監(jiān)控和智能監(jiān)控等多種手段。鑒于參保人易于在定點(diǎn)藥店發(fā)生冒名刷卡、串換藥品等行為，除了人工日?，F(xiàn)場(chǎng)巡查之外，在定點(diǎn)藥店內(nèi)安裝了視頻監(jiān)控系統(tǒng)，以保證全過(guò)程、全方位監(jiān)控。另外，在醫(yī)保監(jiān)管部門引進(jìn)了藥品進(jìn)銷存管理系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)藥店出現(xiàn)的異常售藥情況，如一人使用多卡進(jìn)行套現(xiàn)、人卡匹配不成功、一人短期內(nèi)連續(xù)多次使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥等行為迅速識(shí)別記錄，隨后通過(guò)該系統(tǒng)進(jìn)行智能審核。

2.3監(jiān)管重點(diǎn)逐漸清晰2018-2020年，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回的醫(yī)保不合規(guī)資金占追回總資金的比例較高（表1）。2020年X市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比高達(dá)99.47%。顯然，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是未來(lái)醫(yī)保監(jiān)管的重點(diǎn)對(duì)象。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保不合規(guī)行為中，違反協(xié)議內(nèi)容的行為占據(jù)主要位置。表2結(jié)果顯示2018-2020年樣本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有醫(yī)保不合規(guī)行為中，排名前五的違規(guī)類別，以及主要涉及的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別。以Y市為例（表2），“項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)”這一違規(guī)類別，2018年違規(guī)金額占比41.2%，2019年違規(guī)金額占比47.8%，2020年違規(guī)金額占比18.5%，連續(xù)3年成為監(jiān)管的重點(diǎn)，但在2020年末，違規(guī)金額顯著下降。此外，近3年內(nèi)有相同違規(guī)行為的類別占比也呈下降趨勢(shì)，這說(shuō)明當(dāng)年出現(xiàn)的重點(diǎn)違規(guī)項(xiàng)目會(huì)成為未來(lái)的監(jiān)管重點(diǎn)，也表示近年對(duì)醫(yī)保不合規(guī)行為監(jiān)管取得了較好的成效。此外，三級(jí)醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象較為嚴(yán)重，2020年突增的“串換項(xiàng)目收費(fèi)”占比最高，全部發(fā)生在三級(jí)醫(yī)院，成為新的監(jiān)管重點(diǎn)。細(xì)分到與違規(guī)項(xiàng)目有關(guān)的疾病，也有跡可循，會(huì)成為未來(lái)監(jiān)管的重點(diǎn)。在Y市2020年上半年發(fā)生的3230條“項(xiàng)目重復(fù)”違規(guī)項(xiàng)目中，與護(hù)理相關(guān)有2528條，占比達(dá)78.27%。其中，“二級(jí)護(hù)理”項(xiàng)目違規(guī)有1958條，占比達(dá)77.45%，主要發(fā)生在具有阿爾茨海默病、精神疾病等患者身上。此部分患者具備共同特征，即神智不清晰、生活需要人照護(hù)，該特征也為監(jiān)管指明了方向。

2.4追回的不合規(guī)資金逐年增多近年對(duì)醫(yī)保不合規(guī)行為監(jiān)管最直觀的成效則體現(xiàn)在醫(yī)?；鸬淖坊亟痤~上。總體上，近3年追回的不合規(guī)資金逐年增長(zhǎng)，這一特征在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤為明顯。表1所示，X市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回金額從2018年至2020年增長(zhǎng)了約90倍。這一特征在定點(diǎn)藥店與參保人上卻并未體現(xiàn)，但是由于其追回金額占總金額的比重較小，因此其不規(guī)律的呈現(xiàn)并未影響到總資金的變化趨勢(shì)。

3監(jiān)管面臨的困境

3.1智能監(jiān)控系統(tǒng)與臨床實(shí)際銜接不暢智能監(jiān)控系統(tǒng)雖然能夠依靠大數(shù)據(jù)技術(shù)檢測(cè)出醫(yī)保不合規(guī)行為，但在投入使用的過(guò)程中還會(huì)存在監(jiān)控內(nèi)容不全面、技術(shù)開發(fā)滯后等問(wèn)題，這與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床科室密切相關(guān)。在面對(duì)一些有定量標(biāo)準(zhǔn)的疾病上，智能監(jiān)控系統(tǒng)擅于發(fā)揮其作用，可展開精準(zhǔn)識(shí)別；然而在面對(duì)一些定性標(biāo)準(zhǔn)的疾病上，緣于疾病的復(fù)雜性和臨床治療的專業(yè)性，智能監(jiān)控系統(tǒng)與臨床實(shí)際銜接不暢，存在較大的爭(zhēng)議。從監(jiān)管人員的角度看，依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，以及系統(tǒng)內(nèi)定義的一系列規(guī)則，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員各種違規(guī)行為的判定毋庸置疑。但在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的角度，常常對(duì)醫(yī)保規(guī)則中較為定性的標(biāo)準(zhǔn)存在理解性偏差，引發(fā)爭(zhēng)議，加上臨床技術(shù)發(fā)展迅速，在與智能監(jiān)控系統(tǒng)中出現(xiàn)的矛盾解決之后，又會(huì)出現(xiàn)新問(wèn)題，由此需要監(jiān)管機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床實(shí)際情況不斷磨合、不斷更新。

3.2稽查依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一目前針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保不合規(guī)行為已采用多種監(jiān)管手段。國(guó)家醫(yī)療保障局主導(dǎo)的監(jiān)管手段主要包括飛行檢查和交叉檢查等，在具體實(shí)施時(shí)，按照“雙隨機(jī)，一公開”原則，進(jìn)行各種稽核檢查。例如國(guó)家醫(yī)保局到地方進(jìn)行稽查，或者各省之間交叉進(jìn)行稽查，在這其中，存在稽查依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問(wèn)題。國(guó)家級(jí)的稽查隊(duì)伍按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，而地方醫(yī)保監(jiān)管部門則按照地方標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核查，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的同一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目而言，在不同的稽查標(biāo)準(zhǔn)下往往會(huì)產(chǎn)生不同的定性結(jié)果。例如，在樣本地區(qū)同一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目如果按照當(dāng)?shù)鼗闃?biāo)準(zhǔn)并不違規(guī)，而按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，則有可能被認(rèn)定為醫(yī)保不合規(guī)行為。另外，在違規(guī)的定量結(jié)果認(rèn)定上，因標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，可能導(dǎo)致飛行檢查和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核查存在較大出入，這給稽查隊(duì)伍以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作都帶來(lái)一定的困難。

3.3部門聯(lián)動(dòng)動(dòng)力不足鑒于醫(yī)保不合規(guī)行為的復(fù)雜性、專業(yè)性和隱蔽性，單一的監(jiān)管力量很難對(duì)其進(jìn)行有效的監(jiān)管，只有多部門聯(lián)動(dòng)才能取得更好的監(jiān)管效果。然而從樣本地區(qū)實(shí)際情況來(lái)看，部門聯(lián)動(dòng)雖然在當(dāng)?shù)睾彤惖匾延兴袆?dòng)，并取得了一定的成效，但聯(lián)動(dòng)過(guò)程中還存在動(dòng)力不足的情況。主要體現(xiàn)在以下方面：①部門聯(lián)動(dòng)執(zhí)法積極性不高。樣本地區(qū)醫(yī)保局常聯(lián)合衛(wèi)生健康行政部門、公安局、市場(chǎng)監(jiān)管局等進(jìn)行聯(lián)合執(zhí)法[2]。在責(zé)任分工上，衛(wèi)生健康行政部門主要參與對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)治理，公安局及市場(chǎng)監(jiān)管局主要在檢查過(guò)程中提供安全、便利的執(zhí)法環(huán)境。但是，部門聯(lián)動(dòng)執(zhí)法過(guò)程中，隨行人員無(wú)法積極主動(dòng)地參與其中，多數(shù)情況下依靠上級(jí)部門部署安排，機(jī)械執(zhí)法。②部門聯(lián)合懲戒難以落實(shí)。出于自身部門利益的考量，一個(gè)部門的懲戒結(jié)果很難被其他部門認(rèn)同，如醫(yī)保誠(chéng)信考核失信醫(yī)師的懲戒結(jié)果僅限于醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)有效，而與衛(wèi)生系統(tǒng)和社會(huì)征信系統(tǒng)相脫節(jié)，聯(lián)合懲戒行動(dòng)很難落實(shí)。③異地協(xié)同監(jiān)管意愿不強(qiáng)。在屬地管理原則之下，異地就醫(yī)人員醫(yī)保不合規(guī)行為的監(jiān)管任務(wù)需要委托異地醫(yī)保管理部門協(xié)同監(jiān)管，在監(jiān)管利益分配上，追回資金全部歸屬于本地。這種無(wú)償性質(zhì)的協(xié)同監(jiān)管，無(wú)法調(diào)動(dòng)異地醫(yī)保管理部門的積極性。

3.4社會(huì)力量未能充分發(fā)揮作用社會(huì)力量參與監(jiān)管醫(yī)保不合規(guī)行為的方式主要體現(xiàn)在社會(huì)監(jiān)督員制度、群眾舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度和引入第三方力量監(jiān)管等方面[3]。當(dāng)前3個(gè)樣本地區(qū)在引入第三方力量監(jiān)管方面，進(jìn)展較順利、已取得較好的成效，但是在推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督員制度和群眾舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度方面還存在許多困難。由于監(jiān)督內(nèi)容廣泛且復(fù)雜，再加上監(jiān)督目的和考核標(biāo)準(zhǔn)模糊，使得社會(huì)監(jiān)督員制度在具體執(zhí)行時(shí)存在困難，有部分地區(qū)僅完成政策上的第一步，即聘用了社會(huì)監(jiān)督員，而后期的監(jiān)管什么、如何監(jiān)管及如何考核等一系列問(wèn)題均無(wú)法落實(shí)到位。理論上，群眾舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策的出臺(tái)，能夠激勵(lì)更多的群眾積極參與舉報(bào)，然而每年實(shí)質(zhì)有效的群眾舉報(bào)數(shù)量較少。以X市為例，2020年，群眾舉報(bào)案件數(shù)量只有4件，群眾舉報(bào)追回資金10.85萬(wàn)元，占全年總追回資金的比重僅有0.12%。在其他樣本地區(qū)，最近幾年來(lái)由群眾舉報(bào)追回資金占總追回資金的比重最高的也只有3.79%。究其原因，一方面，舉報(bào)過(guò)程存在許多顧慮，部分舉報(bào)人礙于對(duì)個(gè)人隱私的擔(dān)憂、害怕遭受打擊報(bào)復(fù)，或是不去舉報(bào)，或是提供的真實(shí)信息較少，對(duì)監(jiān)管人員的核實(shí)工作帶來(lái)困難。另一方面，潛在舉報(bào)人受專業(yè)知識(shí)能力所限，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保不合規(guī)行為。

4克服困境對(duì)策

4.1及時(shí)更新完善智能監(jiān)控系統(tǒng)各地智能監(jiān)控系統(tǒng)在投入使用后雖然發(fā)揮了較大的作用，可提高醫(yī)保監(jiān)管的效率和準(zhǔn)確性[4]，但在實(shí)際監(jiān)管中，智能監(jiān)控系統(tǒng)需要不斷更新完善，否則無(wú)法及時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)新增的醫(yī)保不合規(guī)方式和存在較大爭(zhēng)議的違規(guī)點(diǎn)。更新完善措施上，一方面需要加大資金投入、引用先進(jìn)技術(shù)，同時(shí)吸納計(jì)算機(jī)人才以提升智能監(jiān)控系統(tǒng)的監(jiān)管水平[5]；另一方面要根據(jù)臨床反饋的問(wèn)題及時(shí)更新監(jiān)控規(guī)則，對(duì)有爭(zhēng)議的部分反復(fù)商討研究以得出合理評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，緊抓重點(diǎn)，疏通爭(zhēng)議所在之處的解決流程，確保智能監(jiān)控系統(tǒng)與臨床實(shí)際無(wú)縫對(duì)接。

4.2強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)一稽查標(biāo)準(zhǔn)在省級(jí)交叉檢查、國(guó)家級(jí)飛行檢查較為頻繁之際，建立統(tǒng)一的稽查標(biāo)準(zhǔn)有助于規(guī)范各地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供，減少各方存在的分歧，提高監(jiān)管稽查效率。鑒于當(dāng)前各地稽查標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一問(wèn)題，建議今后要強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，在省級(jí)層面甚至于國(guó)家層面，由醫(yī)療保障局牽頭主導(dǎo)，設(shè)計(jì)出統(tǒng)一的監(jiān)管稽查標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)針對(duì)當(dāng)前分歧存在比較多的地方，如醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄庫(kù)的內(nèi)涵規(guī)則、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)庫(kù)解釋、藥典以及臨床用藥說(shuō)明等方面，需要統(tǒng)一設(shè)計(jì)。

4.3建立有效的激勵(lì)與約束制度針對(duì)部門聯(lián)動(dòng)動(dòng)力不足的困境，需要從根源上調(diào)動(dòng)協(xié)同參與部門的積極性。對(duì)于參與異地協(xié)同監(jiān)管的醫(yī)保管理部門需采用激勵(lì)政策，如制定科學(xué)的利益分配方案，可從追回的醫(yī)保不合規(guī)資金中按監(jiān)管付出程度給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于參與聯(lián)合懲戒的部門需建立有效的約束制度，督促相關(guān)部門對(duì)懲戒結(jié)果相互認(rèn)同、并聯(lián)合懲戒，另外還需實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)、衛(wèi)生系統(tǒng)、社會(huì)征信系統(tǒng)的有效對(duì)接，打破行業(yè)壁壘，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用來(lái)約束其行為；對(duì)于參與聯(lián)動(dòng)執(zhí)法的部門需采用激勵(lì)與約束相結(jié)合的方式來(lái)提高其工作積極性，可建立考核獎(jiǎng)勵(lì)制度和問(wèn)責(zé)制度來(lái)實(shí)現(xiàn)[6]。

4.4營(yíng)造社會(huì)積極參與的良好氛圍為能充分發(fā)揮社會(huì)力量參與醫(yī)保監(jiān)管的作用，需要從政策落實(shí)、服務(wù)宣傳、預(yù)期引導(dǎo)等方面營(yíng)造社會(huì)積極參與監(jiān)管的良好氛圍[7]。一方面，要落實(shí)社會(huì)監(jiān)督員制度。明確社會(huì)監(jiān)督員在聘期內(nèi)各項(xiàng)工作的監(jiān)督目標(biāo)、監(jiān)督方式和監(jiān)督內(nèi)容，制定社會(huì)監(jiān)督員在聘期內(nèi)的考核方式和考核任務(wù)，將考核結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤。另一方面，要完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度[8]。撤除只有舉報(bào)屬實(shí)才能獲得獎(jiǎng)勵(lì)的條件限制，明確只要提供有用線索即可獲得獎(jiǎng)勵(lì)；做好舉報(bào)全過(guò)程的個(gè)人信息安全保密工作；準(zhǔn)確解讀政策內(nèi)容[9]，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，消除群眾顧慮；擴(kuò)大政策知曉度，做好宣傳工作[10]，激發(fā)群眾積極參與。

參考文獻(xiàn)

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作者:詹長(zhǎng)春 華曉玲 單位:江蘇大學(xué)管理學(xué)院碩士研究生