醫(yī)保監(jiān)管論文精品(七篇)

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篇(1)

論文摘要：2009年新醫(yī)改方案提出了人人享有基本衛(wèi)生醫(yī)療服務的醫(yī)療保障理念和全民醫(yī)保的目標，為提高醫(yī)保水平提供了政策保證。實現(xiàn)醫(yī)保水平的真正提高，要強化各級地方政府對醫(yī)保的責任，要保證醫(yī)保投入既因地制宜，又要體現(xiàn)公平性，要加強醫(yī)保機構自身能力建設，還要發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導功能，引導居民到基層醫(yī)院就醫(yī)，尊重參保人員就醫(yī)的選擇權，實現(xiàn)醫(yī)保定點醫(yī)院的競爭。

1強化各級地方政府對醫(yī)保的責任是提高醫(yī)保水平的基礎

為了實現(xiàn)醫(yī)改的目標，經初步測算，2009年～2011年各級政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。按照這一要求，各級地方政府需要投入5182億元，占總投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。資金投入的保證，是維護醫(yī)療服務公益性的制度和物質基礎。為了全民醫(yī)保目標的實現(xiàn)，首先，必須強化地方政府對醫(yī)保的投入責任。新醫(yī)改方案在加快推進基本醫(yī)療保障制度建設方面，提出了擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面、提高基本醫(yī)療保障水平、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等目標，并明確指出：到2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合參保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的目標就不能實現(xiàn)。所以，必須強化地方政府的財政投入責任。將地方政府財政投人落實情況納入地方政府的政績考察范嗣，醫(yī)保資金不能按時足額到位者，應追究地方政府責任。其次，強化對醫(yī)保資金運行的監(jiān)管。加大政府投入是全民醫(yī)保的重要保障，但是，如果不加強監(jiān)管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，應對醫(yī)保資金使用過程進行全面監(jiān)管，明確醫(yī)保資金的投入數(shù)額、使用去向、落實情況，確保醫(yī)保資金不被挪用或貪污。

2醫(yī)保投入既要因地制宜，又要體現(xiàn)公平性

新醫(yī)改方案提出了“全民醫(yī)?！钡哪繕?，但必須面對地區(qū)問發(fā)展不平衡的現(xiàn)實。中國地域廣大，各地經濟發(fā)展水平和居民收入差距大，實現(xiàn)全民醫(yī)保難度很大，在全國建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度更不可能在短期內實現(xiàn)，只有因地制宜，分步驟、分階段逐步推進，才能與我國的經濟發(fā)展水平相匹配。

首先，醫(yī)保投人要因地制宜。在有限的醫(yī)療資源里，應優(yōu)先保證偏遠農村和經濟落后地區(qū)。對于貧困地區(qū)，應加大中央財政的支持力度，同時監(jiān)督地方政府優(yōu)先保證醫(yī)保投入，這樣，才能保證貧困地區(qū)的群眾也能有醫(yī)療保障，實現(xiàn)醫(yī)保的公平性。

其次，醫(yī)保資金統(tǒng)籌標準要因地制宜。2009年7月23日，國務院辦公廳下發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》，要求將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和農民人均純收入的6倍左右。提高支付限額有助于提高醫(yī)保水平，但全國統(tǒng)一的比例實際上使經濟發(fā)展水平低的地區(qū)和農村地區(qū)居民所能享受的醫(yī)保待遇低于經濟發(fā)展水平高的地區(qū)和大城市，使本來就不均衡的地區(qū)和城鄉(xiāng)間的醫(yī)療待遇更加懸殊。因此，應該結合各地的平均工資和城鄉(xiāng)差異制定不同的參照倍率，讓農村地區(qū)和平均收入較低的地區(qū)提高的倍率更大一些，讓大城市和平均收入較高的地區(qū)提高的倍率稍小一些。

第三，醫(yī)保制度既要因地制宜，又要逐步實現(xiàn)三種醫(yī)保的統(tǒng)一。我國現(xiàn)有的種基本醫(yī)保制度，在制度設計上分別以城鄉(xiāng)不同人群為覆蓋對象，各相應險種政策不一，在保障待遇上差距較大。這種分散化的醫(yī)保體系，造成了不同醫(yī)療保障制度之間的不銜接，增加了醫(yī)保制度的管理費用，也造成了嚴重的不公平。為了使新醫(yī)改方案設計的全民醫(yī)保早13實現(xiàn)，應根據(jù)各地不同情況，因地制宜，逐步解決不同制度間的銜接、合并問題，逐步建立城鄉(xiāng)居民一體化的醫(yī)療保障制度。城鄉(xiāng)經濟差距不太大的地區(qū)應該優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度接軌；城鄉(xiāng)條件差距大的地區(qū)，首先要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。

3加強醫(yī)保機構自身能力建設是提高醫(yī)保水平的關鍵

新醫(yī)改方案對醫(yī)保報銷上限的提高，意味著醫(yī)保水平的提高。但是，醫(yī)療保障本身改變的是醫(yī)療費用的分攤方式，并不具備降低醫(yī)療費用的功能，如果對醫(yī)療機構缺少有效的監(jiān)督，有限的醫(yī)保資金必將不能應對醫(yī)藥費用的增長。伴隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度建設，經辦機構能力不足的問題日趨明顯，如何進一步加強醫(yī)保機構的能力建設，是醫(yī)保水平能否提高的關鍵。首先，要加強醫(yī)療保險專業(yè)人才的引進，實現(xiàn)醫(yī)療保險經辦機構管理的科學化、制度化、規(guī)范化。其次，加強醫(yī)保工作人員管理，加強工作指導和業(yè)務培訓，不斷提高業(yè)務素質和能力。第三，改善服務態(tài)度，加強對醫(yī)保的宣傳，像商業(yè)保險那樣，上門服務，使醫(yī)保對象充分了解政策，以此應對逆向選擇。第四，要探索建立醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制，使之足以控制和規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為和藥品供應商的行為，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用。

4發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導功能，引導居民到基層醫(yī)院就醫(yī)

基層和農村醫(yī)療機構的醫(yī)療條件和醫(yī)療水平遠不及大醫(yī)院，因此，患者大多選擇到大醫(yī)院就醫(yī)。新醫(yī)改方案重點面向基層，但這種調整需要一個漸進的過程，不可能一步到位。為此，必須發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導功能，積極引導居民到基層就醫(yī)。首先，在醫(yī)保管理方面，要鼓勵有條件的地區(qū)逐步將城鄉(xiāng)居民常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險支付范圍，擴大醫(yī)保范圍的病種，提高門診保障水平。其次，要大幅提高在基層醫(yī)院就醫(yī)的報銷比例，降低起付線，提高報銷額度的上限，吸引患者到基層醫(yī)院就醫(yī)。第三，提高基層醫(yī)務人員服務水平，加強群眾對基層醫(yī)院的信任。目前最實用最便捷的方法是專家直接下基層門診，新醫(yī)改方案中允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)為充實基層力量提供了可能。這樣，既可以解決群眾對基層醫(yī)院的信任問題，還可以建立起人才培養(yǎng)機制，提高基層醫(yī)院醫(yī)生的水平。同時，應發(fā)揮大醫(yī)院的優(yōu)勢，為基層醫(yī)務人員提供到大醫(yī)院進修、實習的機會，逐步提高他們的專業(yè)水平和救治能力。

篇(2)

關鍵詞：河北??；醫(yī)療保險；異地就醫(yī)

基金項目：本論文為河北省人力資源和社會保障廳2012年科研項目《河北省基本醫(yī)療保險制度一體化研究》（編號：JRS-2012-2033）階段性成果

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A

收錄日期：2012年11月8日

醫(yī)療保險異地就醫(yī)難是包括河北省在內的全國各統(tǒng)籌地區(qū)普遍存在的問題。1998年國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）規(guī)定，基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣為統(tǒng)籌單位。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。這樣的規(guī)定在當時的社會、經濟條件下對減輕人們的醫(yī)療負擔起到了一定程度上的積極作用。但隨著社會和經濟的發(fā)展以及勞動力流動的加快，人口在各地區(qū)之間的流動越來越頻繁，異地就醫(yī)現(xiàn)象也越來越突出。

一、我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)問題產生背景

（一）異地就醫(yī)的概念。異地就醫(yī)并沒有十分明確的法律定義。在我國的在社會醫(yī)療保險范疇內，“異地”一般是指參保人參保的統(tǒng)籌地區(qū)以外的其他國內地區(qū)。統(tǒng)籌地區(qū)就是同一個統(tǒng)籌層次所包括的所有地區(qū)。我國的醫(yī)療保險是在一定的統(tǒng)籌層次上統(tǒng)一運作的，包括社會保險費的繳費標準、各項待遇的計發(fā)辦法、社會保險基金的使用等內容都要在這一范圍內進行統(tǒng)一設計和管理。“就醫(yī)”則是參保人的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)，一般是指參與醫(yī)療保險的人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。

異地就醫(yī)申辦人員主要有以下幾種：（1）退休異地安置的參保人員；（2）退休后在境內同一異地居住半年以上的參保人員；（3）常駐境內異地工作的參保人員；（4）其他人員。

（二）異地就醫(yī)基本情況?！爱惖鼐歪t(yī)”問題的存在由來已久，只要是醫(yī)療服務的享受者和費用支付者不是同一主體，這一問題就會發(fā)生。由于我國基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次比較低，全國有市縣級統(tǒng)籌地區(qū)約2，700多個。隨著我國市場經濟體制的逐漸建立，人員流動日益增多，異地就醫(yī)人員數(shù)量也逐漸增加。

由于我國經濟發(fā)展不平衡在短期內不能完全解決，基本醫(yī)療保險在一定時間內也無法實行全國統(tǒng)籌，也就意味著異地就醫(yī)此種形式在一定時間內將繼續(xù)存在。

二、河北省異地就醫(yī)現(xiàn)狀

由于提高統(tǒng)籌層次是實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結算的有效途徑，從2009年開始，河北省大力推行醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌試點，首批確定的城市是環(huán)京津的秦皇島、唐山、廊坊、承德4個市，2011年開始在所有設區(qū)市推開，2011年底前11個設區(qū)市全部實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌。為了實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，各級政府采取各種行動。為提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，提升醫(yī)療保障服務能力和保障水平，石家莊市出臺了《石家莊城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》，自2012年1月1日起，石市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，2015年起，所有縣市全部執(zhí)行市級政策。

三、河北省異地就醫(yī)問題解決構想及原則

（一）河北省異地就醫(yī)問題解決構想。關于河北省醫(yī)療保險異地結算構想的思路可以總結為：點-線-面。所謂“點-線-面”的發(fā)展構想，就是在解決醫(yī)療保險的異地結算問題的過程中，要先由點開始，“點”指代的是“市”，也就是各市要實現(xiàn)醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌；“線”由多個“點”組成，也就是說實現(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌的市與市要連接起來；“面”由無數(shù)條線組成。當越來越多的城市之間的異地就醫(yī)問題得以解決，再通過相似的線與線的連接，形成全國范圍內的無障礙就醫(yī)。

就河北省的實際而言，解決異地就醫(yī)結算問題的重點還是“線”的構建。雖然河北省醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的提高起步較晚，從2009年開始才大力推行醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌試點，2011年開始在所有設區(qū)市推開，預計2015年能夠達到省內所有市的市級統(tǒng)籌。目前有些市已經實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，沒有實現(xiàn)的市也在積極行動，所以“點”的目標應該沒有問題。

在統(tǒng)籌層次還沒有得到適當提高的期間，對于異地就醫(yī)問題，可以分情況采取兩種不同的做法。一是對于異地就醫(yī)人員較集中的省市，可以采取異地就醫(yī)協(xié)作機制或者在異地設立代辦點這兩種方法來形成“線”。目前在有些地區(qū)已經被采用了這些方法。如2010年7月，繼上海與浙江杭州、嘉興、湖州等12個城市簽訂相關協(xié)議后，上海市醫(yī)保部門又與青海省、貴陽市兩地醫(yī)保部門簽訂醫(yī)療保險異地就醫(yī)委托報銷服務協(xié)議。2010年11月，天津與海南、河北、山西、吉林、寧夏、內蒙古、新疆生產建設兵團等7省市簽訂了異地就醫(yī)經辦合作協(xié)議；二是針對異地就醫(yī)人員較少的地方，則可以學習山東威海的方法，將異地就醫(yī)人員醫(yī)療保險納入居住地管理。目前，河北省應當注重醫(yī)療保險異地結算問題上的“線”的建設，建立與北京、天津等市的醫(yī)療協(xié)作關系。

京津冀探索醫(yī)保同城化如果成功，可以作為一個成功的范例來推廣，即對于地域相近的省市，可以采取醫(yī)保同城化的方式化解異地就醫(yī)問題。而對于其他一些地域比較遠的省市，可以采用省市區(qū)的醫(yī)保協(xié)作來解決。河北省應該在京津冀醫(yī)保同城化的基礎上，積極探索與其他省市的醫(yī)療協(xié)作問題，實現(xiàn)全國層“面”就醫(yī)無障礙，最大限度地為河北省居民的異地就醫(yī)提供方便。

（二）河北省醫(yī)療保險異地就醫(yī)問題解決的原則

1、試點先行逐漸擴大原則。在現(xiàn)行制度下，各地政策基礎和技術條件不同，在全國范圍內全面推開異地就醫(yī)管理服務尚有一定難度。在這種情況下，可以選擇有條件的區(qū)域先行試點，逐步提高統(tǒng)籌層級和標準化程度，通過異地監(jiān)管委托，初步建立信息化程度較高的異地就醫(yī)管理服務平臺。通過區(qū)域范圍內協(xié)調建立相關制度，制定相對統(tǒng)一的操作辦法，初步形成異地就醫(yī)管理服務框架體系。

2、分類實施的原則。對異地就醫(yī)行為進行分類政策，方便勞動力合理流動，抑制患者不合理選擇。沒有區(qū)別就沒有政策，對生產經營為導向的異地就醫(yī)行為，不加以限制，實行與當?shù)鼐歪t(yī)相同的醫(yī)保政策，同門檻、同比例、同限額，三個目錄實行就高不就低原則，就醫(yī)地高于當?shù)氐?，按就醫(yī)地目錄執(zhí)行。對異地安置的可發(fā)給醫(yī)療補貼，緩解待遇差。對因為當?shù)蒯t(yī)療資源不足造成的跨地區(qū)就醫(yī)的，也實行當?shù)蒯t(yī)保政策。對患者主動要求赴外地醫(yī)療的，實行有差別的醫(yī)保政策和管控措施。

3、分步進行的原則。目前，河北省已經基本上實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，但是要徹底解決異地就醫(yī)的問題，目標應該是全國統(tǒng)籌。根據(jù)河北省目前的經濟發(fā)展水平和未來經濟的走勢，我們可以分三步走以實現(xiàn)醫(yī)療保險制度全國統(tǒng)籌的目標。第一步（2012～2015年）實現(xiàn)市級統(tǒng)籌：統(tǒng)一河北省各市的基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄，打破市、縣級統(tǒng)籌區(qū)域管理的界限。河北省社會保障三級網(wǎng)絡要全部聯(lián)通，建成鏈接省、市、縣三級醫(yī)保經辦機構的全省醫(yī)療保險骨干網(wǎng)，并能通過該網(wǎng)絡使河北省醫(yī)保中心直接和全省異地就醫(yī)定點醫(yī)院（藥店）相連接；第二步（2015～2018年）實現(xiàn)省級統(tǒng)籌：在基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌的基礎上，省級醫(yī)保經辦機構建立全省醫(yī)保信息網(wǎng)絡平臺，負責上傳下達任務，向下負責全省醫(yī)保信息的傳遞，向上負責與國家和其他省市醫(yī)保信息的傳遞交流。要統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄，主要打破省級統(tǒng)籌區(qū)域管理的界限，實施以異地定點聯(lián)網(wǎng)結算為主的其他各種結算辦法相結合的異地就醫(yī)結算辦法。相關政府部門應該發(fā)文明確異地就醫(yī)管理經費的列支渠道，由統(tǒng)籌地區(qū)財政預算安排專項工作。人力資源和社會保障部門制定異地就醫(yī)管理工作評估標準，對不同統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)管理服務工作進行監(jiān)督、指導和評估；第三步（2018～2020年）實現(xiàn)全國統(tǒng)籌：這個時期應統(tǒng)一全國基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄，以 “金保工程”為載體，實現(xiàn)異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結算。

4、醫(yī)療保險統(tǒng)籌和個人賬戶區(qū)別對待的原則。我國的醫(yī)療保險制度是一種統(tǒng)籌結合的模式，統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶在性質、資金來源及使用上有很大的區(qū)別，因此應該區(qū)別對待。醫(yī)療保險的統(tǒng)籌賬戶資金屬于公共資金，主要用于參保者的大病住院報銷。異地就醫(yī)行為不管是從就醫(yī)的動機還是所耗費的資金來講，都是和統(tǒng)籌賬戶緊密聯(lián)結在一起的，因此，異地就醫(yī)問題迫切需要解決的是統(tǒng)籌賬戶問題。不管是省內還是跨省的異地就醫(yī)問題，都可以通過提高統(tǒng)籌層次來實現(xiàn)。個人賬戶部分，它是一種私有資金，參保者對其擁有完全的所有權。但是目前受統(tǒng)籌層次所限，個人賬戶不能在統(tǒng)籌市區(qū)之外通用，這更多的是個技術問題?，F(xiàn)在各地加快信息化的“金?！惫こ痰慕ㄔO，大力度宣傳和發(fā)放社?！耙豢ㄍā?，“十二五”期末預計全國發(fā)卡8億張。有了社保一卡通，在醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次提高后，或在沒有提高的情況下，實現(xiàn)了一定范圍內的信息和資源的共享，就可以便捷地進行異地就醫(yī)過程中屬于個人賬戶范疇內的結算。

四、河北省醫(yī)療保險異地結算政策建議

（一）建立和完善醫(yī)療服務體系，改善就地醫(yī)療環(huán)境。異地就醫(yī)除了勞動力流動因素外，還有一個可能性因素就是各地醫(yī)療水平的差異，這種差異既體現(xiàn)在大、中、小城市之間，更體現(xiàn)在城市和農村之間。我國醫(yī)療資源配置不合理，過度向大城市、中心城市傾斜，基層醫(yī)療資源嚴重不足、缺醫(yī)少藥的情況還較普遍。改革開放以來，在市場機制的激勵下，大量衛(wèi)生資源流入城市和高端衛(wèi)生服務領域，廣大農村地區(qū)衛(wèi)生人力資源的匱乏，表現(xiàn)為一種典型的“倒三角模式”。近70%的農村人口只擁有30%的衛(wèi)生資源，而30%的城市人口擁有70%的衛(wèi)生資源，城市衛(wèi)生資源80%又集中在大醫(yī)院。

針對這種情況，首先應該加強對醫(yī)療資源合理配置的研究，找出醫(yī)療資源配置不合理的根源所在，研究出適合我國現(xiàn)階段社會經濟發(fā)展水平的醫(yī)療資源配置模式。同時，要強化政府責任、增加公共財政投入增加醫(yī)療資源的供給，縱向和橫向兩個面改變衛(wèi)生資源失衡狀況。最后，要重視專業(yè)醫(yī)療服務人員的境況和投資，建立與服務均等化相適應的靈活的醫(yī)療人力資源政策體系。

（二）全面提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。統(tǒng)籌層次低是我國醫(yī)療保險異地結算問題產生的根本制度性原因。西方發(fā)達市場經濟國家社會保障體系的統(tǒng)籌層次一般都很高，幾乎都是國家一級的，這樣就從根本上解決了由于統(tǒng)籌地區(qū)不同所帶來的異地就醫(yī)問題。但我國對醫(yī)療保險政策只有原則性規(guī)定，醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次低，所以統(tǒng)籌層次特別多。各統(tǒng)籌層次的繳費基數(shù)、繳費年限、醫(yī)保目錄和醫(yī)保支付比例等方面有所差異。隨著人口流動增加，異地就醫(yī)現(xiàn)象越來越普遍，各統(tǒng)籌地區(qū)政策間的差異對異地就醫(yī)管理帶來了很多問題，統(tǒng)籌層利益關系很難平衡。所以，要首先解決的是政策問題，提高醫(yī)保統(tǒng)籌水平，在國家層面建立相對統(tǒng)一的醫(yī)保政策，協(xié)調異地就醫(yī)機制。國家需要建立全國層面的協(xié)調機構，在各統(tǒng)籌地區(qū)相對平衡的基礎上，設定保障標準，規(guī)范報銷辦法，實現(xiàn)異地就醫(yī)報銷的統(tǒng)一標準，以減少參保人員墊付比例，減輕異地就醫(yī)人員的經濟壓力。

（三）破除地方保護主義，建立全國異地就醫(yī)協(xié)調機構。地方政府實行地方保護主義，為了讓當?shù)氐尼t(yī)院有飯吃，當?shù)卣幌佑眯姓侄危M量以畫地為牢的方式，把異地就醫(yī)設置了無數(shù)的障礙，以損害參保人利益為代價。國家層面尚沒有跨部門的協(xié)調機構，沒有全國醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)院通行互認的管理、服務和技術標準，各地的醫(yī)保報銷目錄、報銷辦法等不盡統(tǒng)一。因此，經辦機構對異地就醫(yī)人員的醫(yī)療情況鞭長莫及、無法實行監(jiān)管；定點醫(yī)院在接診來自全國各省市的異地就醫(yī)人員時，缺少有效的信息溝通渠道，也無法協(xié)助醫(yī)保經辦機構進行身份確認、自費項目提醒等管理工作，客觀造成異地就醫(yī)的醫(yī)保監(jiān)管工作和服務工作缺位。

建立具有中國特色的異地就醫(yī)人員管理辦法，一種做法就是借鑒歐盟的管理方式，建立全國異地就醫(yī)協(xié)調機構和專家組，協(xié)調中央部門之間、各省之間和各統(tǒng)籌區(qū)之間的政策并研究謀劃解決辦法。這種方法是在現(xiàn)有統(tǒng)籌層次和管理模式下，這是目前解決異地就醫(yī)管理難題的一個重要途徑，需各地醫(yī)保機構之間要加強聯(lián)系和協(xié)作。參保人員在異地就醫(yī)治療時，各地醫(yī)保經辦機構可以委托異地的醫(yī)保經辦機構代為監(jiān)督管理，甚至可以直接按異地醫(yī)保政策進行結算。這樣不但大大加強了監(jiān)管力度，節(jié)約了管理資源和成本，而且簡化了報銷手續(xù)，縮短了報銷周期，減輕了參保人員的個人負擔。一旦發(fā)生跨區(qū)域的違規(guī)案例，也可以通過該機構進行解決。

（四）充分發(fā)揮政府部門的管理和監(jiān)管職責。異地就醫(yī)的人員分布十分廣泛，涉及到的人員、各級行政部門和經辦機構很多，由于醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次比較低，各地又實行了不同的異地就醫(yī)結算辦法，所以管理存在很多不一致、不規(guī)范的地方。各級政府部門應該加強管理，全國應建立起標準化的異地就醫(yī)管理規(guī)范，主要是統(tǒng)一的異地就醫(yī)管理規(guī)范和業(yè)務操作流程。比如，設計標準化的異地就醫(yī)申請表?，F(xiàn)在各地用于異地就醫(yī)申請的表格在格式、相關項目、蓋章、照片等要素方面各不相同，這樣不利于人員的流動和異地就醫(yī)的管理。所以在包括管理規(guī)范和業(yè)務操作方面，相關部門應該出臺或制定統(tǒng)一的政策或規(guī)范性文件。在醫(yī)療服務市場上，同樣存在信息不對稱的情況，造成市場或政府失靈，影響效率和公平。相關部門應該加強監(jiān)管，加大異地就醫(yī)的核算和處罰力度。

主要參考文獻：

[1]呂學靜.我國異地就醫(yī)的“三個五”五大難五成因五措施.人民網(wǎng)，2011.11.8.

篇(3)

摘要：違規(guī)濫用醫(yī)保卡的現(xiàn)象在全國已不是個別現(xiàn)象了。醫(yī)?？▎栴}的出現(xiàn)，其實反映的是醫(yī)療保險中個人賬戶的問題。從三個方面對個人賬戶進行論述：第一部分介紹醫(yī)保個人賬戶的基本知識；第二部分結合濫用醫(yī)保卡的現(xiàn)象談論個人賬戶在運行中存在的問題；第三部分論述個人賬戶的出路。

關鍵詞：個人賬戶；醫(yī)療保險；激勵型賬戶

1個人賬戶的基本知識

(1)個人賬戶設計的初衷。我國實行個人醫(yī)療賬戶的目的是通過對勞動者在職期間的強制性儲蓄達到部分醫(yī)療自我保障，抑制醫(yī)療費用的過快增長和醫(yī)療資源的浪費。展開來講，建立個人賬戶主要出于兩個目的：一是明確個人在醫(yī)療保障中的責任。即個人要為自己的賬戶繳一部分費用，個人賬戶用于支付門診或小病費用，用完賬戶里的錢后由個人自付；二是通過明確個人賬戶屬于個人所有，促使個人主動約束不合理的醫(yī)療消費。從功能上講，支付現(xiàn)時醫(yī)療費用是個人賬戶的直接功能，約束醫(yī)療行為和積累醫(yī)療基金是間接功能。

(2)個人賬戶的優(yōu)點。第一，個人賬戶的選擇和建立對平穩(wěn)地解決公費勞保醫(yī)療向社會醫(yī)療保險過渡發(fā)揮了積極作用，極大地緩解了經濟改革特別是國企改革給職工帶來的震動。第二，個人賬戶的建立彌補了共濟型醫(yī)療保險的缺陷，使我國的社會醫(yī)療保險制度更有可持續(xù)性。

(3)個人賬戶的資金來源。個人賬戶資金來源于兩部分：一是職工個人繳納的醫(yī)療保險費全部記人個人賬戶；二是用人單位檄納的基本醫(yī)療保險費按30％左右劃人個人賬戶，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉和繼承。

2個人賬戶推行中存在的問題

2.1設計違背了社會醫(yī)療保險的基本原則

國務院發(fā)展研究中心課題組在報告中指出個人賬戶的設立降低了醫(yī)療保險的互濟功能。個人賬戶屬于個人所有，沒有互助互濟，不能在群體之間分散醫(yī)療風險。現(xiàn)行個人賬戶制度規(guī)定的支付范圍很不合理，這不僅會導致當期基金供給減少，統(tǒng)籌壓力加大，也不能讓個人賬戶在參保人醫(yī)療風險出現(xiàn)時發(fā)揮更有效作用。

另外，個人的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求是隨機性的，不可能先積累后消費；引人積累制并不符合醫(yī)療需求規(guī)律?！按蟛〗y(tǒng)籌，小病自費”的制度設計，違背了“預防為主”的醫(yī)學規(guī)律。另外個人賬戶支付的只是門診費用，是小額的醫(yī)療費用，這都不是個人醫(yī)療費用風險所在。而醫(yī)療保險基金主要是用來防御疾病風險，所以作為基金之一的個人賬戶是不符合保險原理的。

2.2主管部門監(jiān)督不力

(1)監(jiān)督人員不足，手段困難。醫(yī)保部門的編制，多是在醫(yī)療保險制度建立之初確定的，隨著參保覆蓋面的擴大和參保人數(shù)的不斷增加，醫(yī)保部門的工作量在不斷加大。而人員卻沒有增加，因此人手不足是醫(yī)保部門面對的普遍難

(2)沒有專門的監(jiān)督機構。目前，除了作為主管部門的勞動和社會保障局，還沒有一個機構和部門對醫(yī)保中心的業(yè)務進行直接監(jiān)督。就醫(yī)保中心而言，醫(yī)保定點機構的選擇、日?？己伺c監(jiān)管，還有醫(yī)保定點機構的報銷，都是醫(yī)保中心說了算。這種“自我監(jiān)督”的運作模式，也使得監(jiān)督相對缺乏。

2.3個人賬戶管理成本高，收益小

個人賬戶的建立需支付很大的管理成本。醫(yī)療保險經辦機構要建計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)、向參保人發(fā)放個人賬戶卡。參保人持卡就醫(yī)、購藥后，醫(yī)保經辦機構還要通過網(wǎng)絡系統(tǒng)向醫(yī)療機構結算費用，并在結算過程中對是否合理診治和用藥進行監(jiān)督和審核。加之小額醫(yī)療費用面廣量大。更增加了管理的難度，個人賬戶的管理成本大，收效小也就成了必然。

2.4個人賬戶的約束功能沒有實現(xiàn)

制度設計的初衷是通過個人賬戶控制醫(yī)療消費，但運行中不僅沒有達到目的，甚至起到了反向刺激作用。參保人員對個人賬戶認識有誤區(qū)，認為個人賬戶的基金歸自己所有，是自己的錢，可以隨便花，加之個人賬戶資金中有一部分來自單位繳費，人們對賬戶資金的珍惜程度便遠遠不如對個人手中的現(xiàn)金的珍惜程度了。

2.5個人賬戶的積累功能沒有得到體現(xiàn)

在積累方面，一些地方的管理松弛也使積累功能得不到體現(xiàn)。由于個人賬戶管理的工作量大，參保人又希望使用個人賬戶更方便，相當一部分地區(qū)醫(yī)保經辦機構對個人賬戶的管理十分寬松，不僅沒有相應的監(jiān)督、審核，有的甚至完全放開不管，“只管建賬、不問去向”。加之部分參保人員對醫(yī)療保險卡的作用認識有誤，認為卡不是錢，隨意借用給他人刷卡購藥，或者一人參保全家持卡購藥這便加快了個人賬戶基金的流失。使得個人賬戶積累的功能受到限制。

3個人賬戶的出路

個人賬戶出現(xiàn)了太多的問題，從其設計到其運行操作，都顯得象個爛柿子，所以有專家提出要廢除個人賬戶，如中國社科院社會所研究所社保專家鄭秉文所認為，取消個人賬戶是大勢所趨。有報道還透露，國家勞動和社會保障部正在研究“個人賬戶的存廢”問題。

那么個人賬戶應不應該取消呢?筆者認為醫(yī)療保險個人賬戶雖然問題很多，但是它的存在是有必要的，當前中國老百姓已把個人賬戶視為國家給予的一種福利，在這種情況下，如果取消個人賬戶，容易引起強烈反應。所以對于個人賬戶應當采取改進的態(tài)度，逐漸淡化其功能和作用。

最先在療保險制度中引入個人賬戶的國家是新加坡。新加坡于1984年建立了強制儲蓄型個人賬戶，用于支付職工本人和家庭(配偶、子女、父母)的住院醫(yī)療費用和一些昂貴的門診費用。它強調家庭的責任，不注重社會共濟。根據(jù)對新加坡的個人賬戶的了解和中國的實際國情，筆者認為中國的個人賬戶應當從以下幾個方面努力：

3.1引入互濟功能

個人賬戶的設計沒有體現(xiàn)社會保障的互濟性，這也是它不能夠健康發(fā)展的一個重要的原因。個人賬戶設計之初就是歸定由個人支配的，所以既便在最早使用醫(yī)療保險個人賬戶的新加坡，互濟的問題也很難解決，但是新加坡政府作出了一定的措施——調整了個人賬戶的功能，允許個人自愿從賬戶中拿出一定額度參加大病統(tǒng)籌或互助醫(yī)療保險；同時對醫(yī)療保險個人賬戶積累規(guī)定了最高限度。

根據(jù)我國個人賬戶的運行情況，調整個人賬戶的功能是十分必要的。重新定位個人賬戶功能，調整個人賬戶管理方式。是解決問題的必然選擇。在個人賬戶上，政府應控制其規(guī)模，適當放松對個人賬戶管制，允許并鼓勵參保單位將個人賬戶定向用于基層醫(yī)療機構的門診保障，將互濟引入個人賬戶使用。

3.2推廣健康保險

從數(shù)據(jù)統(tǒng)計中可以看出，目前個人賬戶變“購物卡”的現(xiàn)象主要在健康人群中存在，針對這種情況，應該認真研究的是健康人群的個人賬戶使用問題，使其更有效地發(fā)揮作用。

有專家提出，可以在健康人群中通過推廣健康保險來完善個人賬戶制度。我國的醫(yī)療保險制度主要是針對參保人員中患有疾病的人通過保險的方式給予事后經濟補償，是疾病保險，不是兼有預防保健功能的健康保險。而許多國家的醫(yī)療保險已經從疾病保險向健康保險過渡。相比之下。這是一種更為積極的保障方式，因為只有預防抓得好，患病的人才少。如果基本醫(yī)療保險與預防保健能夠結合起來，使得那些還沒有得病的健康人和亞健康人能夠用自己個人賬戶內積累的資金用于健康保健和疾病預防上，既有利于減輕醫(yī)療保險基金的負擔。也有利于實現(xiàn)健康的最終目標。而基本醫(yī)療保險與預防保健結合的途徑，也使得個人賬戶找到了發(fā)展出路。

3.3建立激勵型個人賬戶

我國，既沒有政府保證的基本利率，也沒有考慮對患者使用個人賬戶資金的額度做出限定。因此，賬戶持有人存在著提前支取和使用不斷貶值的個人積累的強烈動力和充分自由。

所以，要實現(xiàn)個人賬戶的積累目的，都不是解決問題的根本辦法，更重要的是引導。政府在監(jiān)督其?？顚Ｓ玫耐瑫r，要限制提前過度消費和鼓勵儲蓄動機。

這就要求建立激勵型賬戶?，F(xiàn)在有很多職工雖然參保了，但仍對有病時多不愿支付現(xiàn)金，如有可觀的個人賬戶來支付，則能解決很大的問題。所以應當提高個人賬戶的利率，以吸引更多的職工自覺地積累個人賬戶里的基金。如此反復則使個人賬戶的基金越積越多，產生“滾雪球”效應。職工的富足感和安全感也隨之建立。為鼓勵積累，在計息方面，應高于同期的銀行定期利率。

如果能對激勵型賬戶合理的操作，那么便能增強參保職工對個人賬戶的合理使用的意識，使醫(yī)療保險工作進入良性運行軌道。

3.4放寬個人賬戶使用范圍，宣傳個人賬戶的用途

個人賬戶的使用范圍被規(guī)定的過死，應當有管理地放寬個人賬戶使用范圍，由個人支配，定向用于與醫(yī)療相關的用途。也就是說允許個人賬戶支付門診醫(yī)療費用或其他醫(yī)療費用外，也可以為自己購買保險，用于預防、體檢等。另外，許多人雖然建立了個人賬戶，但是對個人賬戶的了解還很不足，所以有關部門應當宣傳個人賬戶對參保人的益處。使其主動參加，積極有效的使用個人賬戶，使其發(fā)揮出更有效的作用。

3.5加強對醫(yī)保定點醫(yī)院、藥店的管理。改進管理措施

針對醫(yī)院藥店出現(xiàn)的違規(guī)現(xiàn)象，許多地方出臺了相應的措施，其中鎮(zhèn)江的一些做法是比較成功的，可借鑒性很強。具體做法是：

①加強醫(yī)保行為管理，大力推進社會監(jiān)督機制成立醫(yī)保行為督查小組，專門負責醫(yī)保行為的督查工作。讓社會直接參與醫(yī)療保險行為的監(jiān)督，使醫(yī)療機構和參保人員的醫(yī)保行為得到進一步規(guī)范。

②不斷完善結算辦法，加大人頭人次比指標的考核力度。

篇(4)

論文摘要：通過文獻資料分析等方法探討中國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，剖析中國醫(yī)療保險制度改革和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫(yī)療保障體系的有效途徑及政策建議。認為，要使我國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴大中國城鄉(xiāng)覆蓋面，仍是推動醫(yī)療保險體系不斷完善的當務之急。

一、當前我國新型醫(yī)療保障體系建設中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時農村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點：

(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機關事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務等還沒有得到有效的落實。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進的關鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補償機制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償政策也有所變化，補償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫(yī)院的經營動機。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業(yè)生產的價格高昂的藥品。

此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫(yī)療費用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對醫(yī)院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機構，改變了過去與醫(yī)院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機構的沖突。醫(yī)院和社保機構的矛盾，也導致了參?；颊叩牟粷M。他們認為雖然參加了醫(yī)療保險，但事實上卻得不到醫(yī)療保障，這將會動搖他們對醫(yī)保制度的信心和對政府的信任。

(四)政府對醫(yī)療資源投入不足

改革開放以來，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原因。

總之，政府財政對醫(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險制度產生了十分不利的影響，醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時，由于醫(yī)療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。

二、完善我國醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議

我國醫(yī)療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：

(一)加大政府對醫(yī)療服務領域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運行奠定基礎

政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個方面，一是對醫(yī)療服務供方(醫(yī)院)的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對醫(yī)院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經營模式。需要強調的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫(yī)療保險制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業(yè)和個人等共同編制的社會保障安全網(wǎng)；對于農民合作醫(yī)療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫(yī)療保障。(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實施的良好環(huán)境

醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協(xié)調運作，才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務，維護人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯(lián)動，齊頭并進。首先，政府對公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機構正確定位，通過適當?shù)难a償機制轉變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現(xiàn)“用比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務的需要”的醫(yī)療制度改革目標。

(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務具有“預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建設至關重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展，首先應當大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設立的，也可以是由區(qū)級(一、二級)醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進入社區(qū)醫(yī)療服務領域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點醫(yī)院。

(四)加快社會醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證

醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴格控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進行立法。對于醫(yī)療服務的供方，嚴格醫(yī)保定點醫(yī)院、定點零售藥店的準入資格，醫(yī)保經辦機構通過與定點醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業(yè)和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來源。對于社會醫(yī)療保險管理機構，也要有相應的行為規(guī)范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。

(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險體系

為了進一步推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補充醫(yī)療保險應該交由商業(yè)醫(yī)療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業(yè)保險不應插手；而屬于基本醫(yī)療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優(yōu)惠政策。比如補充醫(yī)療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫(yī)療保險的公司，保費收入減免營業(yè)稅；對個人繳納的醫(yī)療保險費部分不征收個人所得稅等。

篇(5)

摘要：造成藥品價格虛高問題的根本原因在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”框架下的現(xiàn)行藥品價格管理體制。解決藥品價格虛高問題是一個系統(tǒng)工程，需要在各環(huán)節(jié)同時進行規(guī)制，核心措施是廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，實行藥品價格上限制度。

關鍵詞：藥價虛高；以藥養(yǎng)醫(yī)；價格上限規(guī)制

藥品價格虛高是指政府規(guī)定的藥品最高零售限價或企業(yè)自主制定的藥品零售價格遠遠高于其社會平均成本，使藥品最終以遠遠高于社會平均成本的價格出售。目前，我國藥品售價基本達到以下比例：中成藥出廠價格一般為零售價格的20％－25％，化學藥品為10％－20％，極個別在10％以下。。也就是說，藥品的零售價格一般是出廠價格的4－10倍，甚至更多。藥品價格虛高是造成老百姓看病難、看病貴的重要原因，已嚴重影響社會和諧，必須下大力氣解決。

一、藥品價格虛高的原因

(一)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的藥品價格管理體制是藥品價格虛高的根本原因。20世紀90年代以來，我國衛(wèi)生支出預算逐年下降，醫(yī)院為謀求更大的利潤，把目光轉移到藥品上，開大處方，提高藥價，實行“以藥養(yǎng)醫(yī)”。從2001年至2006年的六年間，我國人均藥費占人均醫(yī)療費用的比重始終保持在42.7％以上，醫(yī)院本來應依靠醫(yī)療服務獲取收入、維持運行，而出現(xiàn)藥費支出過高的情況顯然不合理。國家對“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制基本采取默認態(tài)度，在藥品定價上直接預留了醫(yī)院的利潤空間，成為導致藥價虛高的根本原因。

(二)醫(yī)藥生產企業(yè)以給醫(yī)院高額回扣推動藥品銷售。我國醫(yī)藥生產企業(yè)數(shù)量多，很多企業(yè)規(guī)模小，難以實現(xiàn)規(guī)模經濟，導致成本高。而企業(yè)研發(fā)新藥的能力低，以生產仿制藥為主，同一藥品往往有幾十家甚至上百家企業(yè)生產，產品同質化問題嚴重，缺乏競爭力。最終的后果是藥品企業(yè)間無序競爭和惡性競爭，企業(yè)只能以給醫(yī)院高額回扣推動藥品銷售，造成藥價虛高。

(三)醫(yī)藥流通企業(yè)銷售費用高。據(jù)統(tǒng)計，我國前10位藥品批發(fā)商僅占國內醫(yī)藥批發(fā)28％的市場份額，全行業(yè)平均利潤率不足1％，而銷售費用率卻平均高達12％。醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)數(shù)量多，規(guī)模小，行業(yè)集中度不高，單個企業(yè)市場覆蓋率低，造成銷售環(huán)節(jié)多，費用高，提高了藥價。而不計其數(shù)的醫(yī)藥個體商規(guī)模更小，并且由于缺乏監(jiān)督機制，回扣更隱秘，數(shù)額更大。個體商經銷的藥品種類和數(shù)量往往有限，無法實現(xiàn)市場覆蓋，所以轉手頻繁。每次轉手，都提高藥價。值的注意的是，個體商合法的經營身份和政府監(jiān)管的缺失在客觀上為哄抬藥品價格創(chuàng)造了便利條件。

(四)醫(yī)患間信息不對稱使醫(yī)院提高藥價。藥品是一種特殊的商品，其特殊性體現(xiàn)在患者并不是真正意義上的需方?；颊呷狈I(yè)知識，而醫(yī)生利用其掌握的專業(yè)知識和信息的絕對優(yōu)勢成為患者用藥的決定者，醫(yī)生與患者間存在嚴重的信息不對稱。在缺乏監(jiān)督機制和利益的驅使下，基于這種信息不對稱的道德風險便大面積產生。醫(yī)院提高藥價，醫(yī)生開大處方，過度提供藥品，造成藥費上升。

(五)藥品集中招標采購存在“暗箱操作”。1999年，為改變藥品采購腐敗和混亂現(xiàn)象，降低虛高的藥價，我國開始實行藥品集中招標采購制度。但從目前看，上述目標都沒實現(xiàn)，相反，藥品招標采購卻使“中介機構獲利，患者和企業(yè)受損”。藥品招標又增加了醫(yī)藥企業(yè)的負擔，企業(yè)為招標成功，不得不拿出一筆可觀的“公關”費，進行“暗箱操作”，這些費用都追加到藥價上，最終轉嫁到患者身上。藥價并未降低，甚至出現(xiàn)越招標藥價越高的現(xiàn)象，藥品招標的作用只不過是通過招標增加了一個利益分享者而已。

(六)多頭管理的醫(yī)藥管理體制造成藥價虛高。我國目前的醫(yī)藥管理體制是：發(fā)改委負責藥價的調控，衛(wèi)生部分管醫(yī)院，藥監(jiān)局分管藥品生產企業(yè)和流通企業(yè)。在藥品定價機制上，分為非醫(yī)保品種和醫(yī)保品種兩大類，其中，非醫(yī)保品種由藥品生產企業(yè)自行定價，只需將有關定價資料報當?shù)匚飪r管理部門備案即可在全國銷售。而醫(yī)保品種則分為甲、乙兩類，實行不同的價格管理辦法，其中甲類由國家發(fā)改委統(tǒng)一定價和調價，全國執(zhí)行同一價格；乙類由各地物價管理部門分別定價，在生產企業(yè)自行定價的基礎上有上下15％的調控空間，各地分別執(zhí)行各地的價格。近年來，雖然發(fā)改委屢屢降低藥價，但醫(yī)院、藥店和醫(yī)藥企業(yè)每次都能迅速地找到替代藥，使降價藥“消失”，形成“降價死”的現(xiàn)象，將發(fā)改委的降價努力化為烏有。替代藥品中，不僅包括療效相同或相近的藥品，更多的是通過改包裝、改劑型、改規(guī)格等辦法使同一藥品改頭換面，逃避降價，以高價重新上市。在這一過程中，藥監(jiān)局管理失控，為“四改”大開綠燈，使新藥審批達到泛濫的程度。藥品生產企業(yè)對自行定價藥品往往虛報成本，以提高藥價。地方政府出于地方保護的考慮，對藥品生產企業(yè)上報的定價資料采取睜一只眼閉一只眼的態(tài)度，缺乏真實有效的測算和監(jiān)管，造成企業(yè)自行定價藥品和醫(yī)保乙類藥品價格虛高。

二、治理藥品價格虛高的措施

由于藥品市場上存在嚴重的信息不對稱，導致市場失靈，因此政府有必要介入進行規(guī)制。從目前的情況看，從根本上解決藥品價格虛高問題是一項系統(tǒng)工程，需要在各環(huán)節(jié)同時進行規(guī)制。

(一)實行全國統(tǒng)一的涵蓋全部藥品的價格上限規(guī)制。在藥品定價方法上，取消預留的醫(yī)院的利潤空間，實行價格上限規(guī)制，制定藥品的最高零售限價。藥品最高零售限價應以藥品的生產和流通費用為依據(jù)進行制定。對療效確切的廉價經典藥和有臨床應用前景的創(chuàng)新藥，應適當提高限價，以鼓勵企業(yè)生產廉價經典藥并進行新藥研發(fā)。價格上限規(guī)制的“最基本的目的是保護消費者”，最大限度的使企業(yè)在關注利潤的同時，進一步激勵企業(yè)提高生產效率和促進創(chuàng)新。將現(xiàn)有的按廠家、按規(guī)格、按劑型、按給藥途徑定價的單一被動的定價方法，改為同一藥品按廠家、按規(guī)格、按劑型、按給藥途徑定價和按劑型、按給藥途徑制定單位數(shù)量的價格兩種方式并舉的復式定價方法，并以單位數(shù)量的定價乘藥品的規(guī)格數(shù)量計算得出藥品的定價。這樣，無論醫(yī)藥生產企業(yè)怎樣“四改”，都無法躲避規(guī)制，擺脫了通過所謂的“新藥審批”逃避規(guī)制的被動局面，避免“新藥”審批的泛濫，便于患者監(jiān)督藥價。同時，在定價藥品的范圍上，考慮到現(xiàn)有定價機制存在的問題，應對全部藥品實行定價，這有利于解決企業(yè)自主定價所產生的虛報成本問題。

(二)設立專門的藥品價格規(guī)制機構。在藥品定價的機構設置和權力分配上，應取消地方政府的定價權，在中央政府內成立藥價規(guī)制機構，作為全國統(tǒng)一的藥價管理機關，配備一定數(shù)量藥學專家、臨床醫(yī)生專家和經濟學專家等專業(yè)技術人員，對所有藥品進行動態(tài)、實時的成本跟蹤測算，并通過網(wǎng)絡等傳播媒體，實時公布，提高透明度，實行全社會監(jiān)督。藥品價格規(guī)制機構應建立新藥審批的聯(lián)動機制，將藥品定價作為新藥審批的一個必要程序，沒有進行藥品定價的新藥一律不得審批。為了規(guī)范新藥審批程序，嚴格新藥審批管理，可考慮在各省市建立中央藥價規(guī)制機構的派出機構，承擔與當?shù)蒯t(yī)藥企業(yè)的聯(lián)絡工作，但派出機構沒有定價權。通過這些機構的設置，統(tǒng)一全國藥價并可避免地方保護主義，保證所有藥品包括新藥都納入藥價規(guī)制的范圍內。為防止在藥品定價過程中產生腐敗現(xiàn)象，審計部門應加強對藥價規(guī)制機構的審計監(jiān)督，對定價藥品進行抽樣測算，提出整改意見，使藥價規(guī)制更透明、更合理、更科學。

(三)全面整合醫(yī)藥流通企業(yè)。整合醫(yī)藥流通企業(yè)可擴大市場覆蓋，減少流通環(huán)節(jié)，實現(xiàn)規(guī)模經濟，降低成本，進而降低藥價。我國應由政府出面，推動醫(yī)藥流通企業(yè)的兼并重組，培植大型醫(yī)藥公司，提高藥品流通產業(yè)的集中度。在整合過程中，不宜按行政區(qū)劃為醫(yī)藥企業(yè)指定市場范圍，以免造成某一行政區(qū)劃的市場壟斷。應保持全國統(tǒng)一的、完整的藥品市場體系，允許所有的醫(yī)藥公司在全國市場范圍內開展業(yè)務，展開競爭。在醫(yī)藥企業(yè)的經營管理方式上，應引入現(xiàn)代化的物流運作模式，利用現(xiàn)代信息技術，實行集中配送，連鎖經營，高效率利用人力資源，提高配送效率，實現(xiàn)成本低、效率高、投資少的目的。應取消醫(yī)藥個人模式，消除醫(yī)藥個人所產生的種種弊端，凈化醫(yī)藥流通市場。

篇(6)

 

[論文摘要] 本文簡要描述了美國金融危機的成因，列舉了金融危機對我國經濟產生的諸多影響，分析了由此帶來的一系列風險。最后就我國經濟如何防范風險，降低損失、提出了建議。 

一、金融危機的原因與進程 

次級債，是指發(fā)放給信用級別低、收入證明缺失，因而存在較高違約風險的借款者的抵押貸款。美國的次級抵押貸款主要是次級住房抵押貸款。由于風險較大,次級按揭貸款的利率較高。金融機構為獲取更多利潤，把“次級貸款”門檻降得很低。在逐利動機下，美國次級貸款規(guī)模迅速攀升。2004年之后，由于美國的利率上升和住房市場的持續(xù)降溫，次級抵押貸款的違約率急劇上升,引起次級抵押貸款機構破產、投資基金被迫關閉、股市劇烈震蕩，次貸危機爆發(fā)。 

從美國次貸危機開始，到美國的房利美和房地美“兩房”危機，雷曼兄弟申請破產、美國最大的保險公司aig瀕臨破產被注資850億美元拯救、全美最大的儲蓄及貸款銀行華盛頓互惠公司倒閉、冰島等國家瀕臨破產，再到全球股市持續(xù)下跌，到目前已經演化為席卷美國、影響全世界的金融危機。 

二、金融危機對中國經濟的影響 

1.對中國虛擬經濟的影響 

(1)對金融業(yè)的影響。①從對外國投資的情況來看，工行、建行、中行在次級債中的投資占資產比重小于1%，有海外投資的6家中資銀行次級債虧損49億人民幣，其損失不會影響銀行的正常營業(yè)。中國商業(yè)銀行共持有美國雷曼公司20562萬美元貸款，雷曼的破產對中資銀行的影響也很有限。其他投資機構可能會受到一定影響，比如中國投資有限公司曾斥資30億美元入股黑石，5只qdii出資1232億元，截止2008年3月兩者的賬面虧損分別為48%和31.37%。通體來看，由于中國金融業(yè)相對封閉，金融危機對我國金融業(yè)的直接影響并不大。②從證券市場情況來看，中國股市一年來跌幅巨大，滬市從最高點的6124.04點跌至今年9月18日的最低點1802.33點，跌幅達70.57%。其中一個原因是，這幾年通過外資通過各種渠道進入中國股市，金融危機引發(fā)的國外資產組合調整和對中國新興市場重估，使熱錢從中國撤資，推動了對這次股市下跌。 

(2)對匯率的影響。中國擁有1.8萬億的美元外匯儲備資產，隨著美元貶值中國的外匯儲備資產會面臨貶值風險。美元下調聯(lián)邦基金利率,一方面致使短期撤回的資本會重新回到中國，推動國內資本品價格的上升,產生更大的投機泡沫;另一方面給中國的貨幣政策運用、宏觀調控帶來很大困難:由于出口不足導致的經濟衰退與能源價格上漲導致的通貨膨脹并存，政府不但不能采用擴張性貨幣政策拉動內需，還必須運用緊縮的貨幣政策抑制通脹,這會進一步加深人民幣升值。日元逃離資金撤出美國可能導致日元升值,影響人民幣有效匯率的穩(wěn)定，導致中國外匯資產實際購買力下降。 

2.對實體經濟的影響 

(1)對貿易的影響。①對出口的影響。中國是高儲蓄低消費的國家，經濟主要依賴國外需求，而美國占我國出口貿易中的50%，美國國內需求下降極大地抑制了中國的出口，影響中國經濟發(fā)展。據(jù)花旗銀行測算顯示，若美國經濟放緩1%，中國經濟增長將會放緩1.3%。美國需求下降還導致全球對外需求降低，使中國的產能過剩問題更為突出。人民幣不斷升值，也會進一步抑制中國的出口，導致經濟衰退，增加了國內就業(yè)壓力。②對進口影響。國際大宗商品均使用美元標價，美元貶值造成石油、農產品、能源價格持續(xù)走高，降低企業(yè)利潤空間，引發(fā)通貨膨脹。 

(2)對房地產市場的影響。①隨著美國金融危機蔓延，美國投行都在為潛在的流動性危機做準備，并有撤出中國房地產市場的計劃，出現(xiàn)了美國投行拋售在華房地產資產的現(xiàn)象，這讓低迷的市場雪上加霜。②金融危機使人們的心理預警增強，打擊購房者的購房信心，市場的觀望氣氛更加濃郁。③銀行給房地產的貸款在減少，上市融資的方式也隨著股市下跌而破滅，房地產融資的兩個主要渠道均受到阻礙，再加上之前的二次購房限制、個人住房貸款利率的提高等等政策，房地產資金供應緊張。④從2001到2007年10月，房價平均漲了100%，此次金融危機會擠壓掉中國房地產自身的泡沫，但也會增加商業(yè)銀行的房地產貸款所面臨的風險。 

三、中國應對此次金融危機的對策 

1.加強金融業(yè)的監(jiān)管 

加強風險管理，進一步完善法人治理結構，建立有效的風險評級和風險預警機制；積極發(fā)展綜合經營，提高金融體系抵御風險的能力。積極穩(wěn)妥推進海外擴張，通過資產在各地區(qū)的配置實現(xiàn)風險的配置，有效降低總體風險。穩(wěn)步推進衍生產品市場發(fā)展，為各行業(yè)創(chuàng)造應對利率、匯率風險的避險工具。 

2.調整外匯儲備戰(zhàn)略 

要完善對外匯儲備資產的多元化策略，將從美元資產為主到多種貨幣資產，同時優(yōu)化美元資產的投資結構；購買海外石油及其他稀缺資源，參股收購相應海外企業(yè)；盡可能購買有助于培育國內自主創(chuàng)新的海外次核心技術、先進設備；支持有條件的企業(yè)“走出去”，支持國內居民對外金融理財與投資，以鼓勵“藏匯于民”。 

3.刺激內需，升級產業(yè)結構 

擴大就業(yè)，提高人民可支配的工資收入；由國家提供更多的公共服務，例如醫(yī)保、教育、養(yǎng)老保障等，促使公眾減少“預防性”儲蓄，增加內需；加快轉變經濟增長方式，出臺相應政策促進出口結構調整和產業(yè)結構優(yōu)化升級；出口企業(yè)要積極開拓新市場，落實市場多元化戰(zhàn)略。 

4.加強監(jiān)管房地產市場 

我國的監(jiān)管部門應設立房地產等行業(yè)風險預警機制、危機升級后的處理措施，以避免危機發(fā)生或有效應對危機。金融機構應建立和完善個人征信系統(tǒng)，實行嚴格的貸款審核制度和風險管理措施。推進資產證券化，增加融資渠道，實現(xiàn)信用風險的分散和轉移，同時加強對金融衍生品的監(jiān)管。 

參考文獻： 

篇(7)

S著話語的停頓，他的下巴會皺在一起，有時醒目地向上抬，有時黯然下垂。說到第一個重點時他的頭會先向右偏，再向上抬起，然后向左偏，從而優(yōu)雅地結束這輪動作。但他的肩膀一動也不動，胳膊垂在身體兩側。與此同時，觀眾們則會等著他冷靜而敏捷地再次開腔。

可以察覺的沉默出現(xiàn)過很多很多次。2008年奧巴馬在芝加哥發(fā)表勝選演說時，他最激情澎湃的句子中就有10個這樣的停頓：

如果有人/對在美國/任何事情都有可能/仍感到懷疑，/還不知道/我們祖國的締造者的夢想/是否存在于我們這個時代，/還在質疑/我們民主的力量，/那么今晚/他們就有了答案。

2015年，南卡羅來納州查爾斯頓市黑人教堂槍擊案造成九人喪生。奧巴馬在悼念儀式上提到《奇異恩典》后停頓了足足13秒鐘，然后令人驚訝地唱起了這首基督教贊美詩，由此實現(xiàn)了美國南方牧師所珍視的那種“現(xiàn)場的寧靜”。

2012年6月宣布新移民政策時，奧巴馬停頓了太長時間，以至于一位魯莽的記者以為他說完了，然后插了嘴。脫口秀主持人斯蒂芬?科爾伯特為這位記者辯解說，人們經常沒辦法猜測奧巴馬到底講完了沒有。他的停頓習慣是如此地根深蒂固，以至于科爾伯特先生將其稱為“美國總統(tǒng)中斷大法”。有人在博客中批評奧巴馬“對數(shù)百萬無意識的美國民眾進行催眠誘導”。

達到間歇效果

學者們對此進行了研究。有些學者注意到奧巴馬的語速全面放慢，競選期間他每分鐘講180個-190個詞，當選后這個數(shù)字則大幅下降。三位土耳其語言學教授寫了篇論文，探討了他在介詞前后的停頓;奧巴馬在介詞后停頓的時間較長，但他“保持了句法/詞塊的完整性”――這一點令人欣慰。烏得勒支的一位博士研究生在一段9分21秒的采訪中統(tǒng)計出奧巴馬說了106個“呃”（uh）和18個“嗯”（um）。喬治?W.布什在同樣時間里用的這兩種語氣詞只有前者的一半。但布什停頓的時候看起來很蠢，奧巴馬則被譽為偉大的演說家。這位研究生的結論是，奧巴馬先生用幾乎聽不到的“哼”（hum）填充了自己話語中的停頓，這種默默的連接代表著冷靜的控制;布什先生給人的印象則是他完全忘了自己到底在說什么。

評論人士也就這些停頓的含義展開了激烈討論。對奧巴馬的支持者來說，停頓象征著智慧、謹慎和心思縝密，說明他不會因為頭腦發(fā)熱而在海外冒險，比如在利比亞、烏克蘭和敘利亞，特別是敘利亞。他會權衡利弊。在狂熱的前任進軍阿富汗和伊拉克之后，奧巴馬代表著一個比較慎重的美國。他最棒的兩項外交舉措，也就是簽署伊核協(xié)議以及向古巴敞開大門，是長期外交努力的成果。第三項外交行動――擊斃奧薩馬?本?拉登――則表明，如果愿意的話，他能有多么果敢?？傊?，既然美國唯我獨尊的軍事實力已經給了他一根大棒，奧巴馬就把重點放在“柔聲細語”上。或者，在把聲音提的足夠高以后，突然以掌控全場的氣度停頓一下。

在國內，奧巴馬同樣在冷靜地深思熟慮之后實施了各種各樣的政策――醫(yī)保改革、空氣清潔法案以及金融監(jiān)管。當充滿敵意的國會否決了其他政策時，他的反應依然沉著。一系列聳人聽聞的槍擊事件造成多人傷亡后，奧巴馬在講話中的停頓流露出了真情實感。但即使這樣，他也未能說服國會同意控槍。在盡最大努力做出干涉后，奧巴馬選擇了放棄。他并未施展掣肘國會的下流手段，而是像羅丹的“思想者”那樣坐在一旁，以高貴而大氣的沉靜冷眼旁觀。

貶低他的人對奧巴馬話語中的停頓有截然不同的看法：這個人幾乎不能下定決心，或者說，不能在作出決定后貫徹執(zhí)行。當選時奧巴馬承諾將關閉關塔那摩監(jiān)獄。八年過后，這個監(jiān)獄仍在運作。他花了幾個月時間來考慮是否撤回駐阿富汗美軍，以及撤回多少人。他希望移民的子女有權成為美國公民，但隨后又放棄了這個念頭。敘利亞總統(tǒng)巴沙爾?阿薩德不能使用化學武器是他的底線，化學武器還是被用上了，他的底線卻消失了。三軍總司令的重大職責對他來說顯然是一種折磨，需要不停地大口喘氣。無論是好還是壞，就像哈姆雷特一樣，“原本赤誠的決心因為思慮而蒙上一層蒼白的病容”。