高血壓二級預(yù)防措施精品(七篇)

序論：寫作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇高血壓二級預(yù)防措施范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

提早預(yù)防，配合醫(yī)囑

白教授提到中國腦卒中發(fā)病率逐年上升的原因，一方面是因為高血壓、高血糖及血脂紊亂發(fā)病率的增高所導(dǎo)致；另一方面則是因為針對“三高”的防治措施沒有廣泛實施，腦卒中的一級和二級預(yù)防沒有到位。而對于腦卒中這類突發(fā)性的疾病，白教授強(qiáng)調(diào)，預(yù)防是關(guān)鍵。

腦卒中有三級預(yù)防，一級預(yù)防是針對未發(fā)生過腦卒中的人，二級預(yù)防是針對發(fā)生過腦卒中患者的預(yù)防，三級預(yù)防則是指對腦卒中后造成殘疾的患者的干預(yù)措施。其中，二級預(yù)防與臨床醫(yī)生的關(guān)系最為密切，其目的是防止腦卒中復(fù)發(fā)。二級預(yù)防有兩個主要措施：一是控制危險因素；二是抗血小板、穩(wěn)定斑塊和調(diào)控血壓治療。只有堅持二級預(yù)防才能有效減少腦卒中的復(fù)發(fā)。二級預(yù)防提倡在醫(yī)生的指導(dǎo)下堅持長期藥物干預(yù)。白教授強(qiáng)調(diào)，藥物吃吃停停是腦卒中二級預(yù)防的禁忌，應(yīng)遵從醫(yī)囑按時按量服藥，配合治療。國內(nèi)外大量臨床研究證明，重視二級預(yù)防，并針對腦卒中的可干預(yù)危險因素采取有效的預(yù)防措施，可以將發(fā)生卒中的危險降低32%～43%，死亡率降低50%。

對于缺血性腦卒中的治療，白教授向我們介紹了ASA治療方案，即抗血小板藥物+他汀類藥物+降壓三重配合治療，是腦卒中二級預(yù)防的基石，推薦所有動脈粥樣硬化性卒中患者均應(yīng)接受ASA治療方案。首先是抗血小板治療，目前用得最多的藥物是阿司匹林；其次是使用穩(wěn)定斑塊的他汀類藥物，多項研究顯示，他汀類藥物通過降低低密度脂蛋白膽固醇、抗炎癥、抗氧化等多種途徑穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)斑塊效果較好；第三就是調(diào)控血壓，患者血壓必須控制到140/90毫米汞柱以下，而同時患有高血糖、慢性腎病及血脂紊亂的患者血壓必須控制到130/80毫米汞柱以下。白教授介紹道，ASA治療方案是近幾年診斷治療上的進(jìn)步，患者在進(jìn)行治療時應(yīng)積極配合醫(yī)囑，才能達(dá)到最佳效果。

腦卒中自我評估

在日常生活中如何評估是否患有腦卒中？白教授介紹了“FAST”評估方法，在兩分鐘內(nèi)即可評估患者是否發(fā)生了腦卒中。

“F”（Face） 臉部是否麻木或者一側(cè)面部無力，不能微笑；

“A”（Arm） 雙手平舉時是否在同一水平線，是否感覺手無力，無法抬起；

“S”（Speech） 對答是否流利，口齒是否清晰；

篇(2)

腦血管病患者治療后血壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。因此，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。

冠心病患者再次發(fā)生心血管事件的危險性極高，這些事件發(fā)生與血壓有明確關(guān)系。EUROPA試驗表明穩(wěn)定性冠心病患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用培哚普利顯著降低了一級終點事件。

HOPE試驗中80％有冠心病，患者在接受常規(guī)治療基礎(chǔ)上，觀察加用雷米普利的療效，可降低心血管事件和死亡。

ACTION和CAMELOT試驗評估了鈣拮抗劑治療穩(wěn)定型冠心病患者的長期療效，均提示對血壓正常和高血壓患者在血壓控制后加用鈣拮抗劑和ACEI類藥均能減少心血管事件的發(fā)生。

高血壓和心力衰竭發(fā)生密切相關(guān)，需ACEI和β受體阻滯劑治療，多項大規(guī)模臨床試驗證明，該類藥物能降低慢性心力衰竭患者的死亡率和心血管事件的發(fā)生率。

腎功能不全的患者使用各種降壓藥物使血壓進(jìn)一步降低能延緩腎臟病變的進(jìn)展。也有一些研究提示使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑可減少蛋白尿以及延緩腎功能惡化。

高血壓靶器官損害及心血管疾病的監(jiān)測

高血壓引起心、腦、腎等靶器官的損害是有一定程度的。靶器官損害可以是單個臟器，亦可以是幾個臟器同時受損害。因此，在積極治療高血壓的同時應(yīng)注意患者靶器官損害和心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。

臨床觀察①定期測量血壓。不管有無癥狀，強(qiáng)調(diào)人群采取定期測量血壓，特別是中青年人和無癥狀性高血壓更顯得十分必要。此外，定期測量血壓對已知有高血壓的患者亦是十分重要的，不僅幫助了解治療效果，而且有助于根據(jù)血壓升高的臨床表現(xiàn)特點來判斷靶器官損害的程度及心血管疾病是否發(fā)生。強(qiáng)調(diào)病情變化或健康人群有頭暈、頭痛、失眠和心悸等高血壓臨床癥狀時要隨時測量血壓。此外，高血壓患者可行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，這有助于高血壓預(yù)后判斷和用藥治療的時間選擇。②重視自覺癥狀。由于沒有根治的方法，原發(fā)性高血壓只能長期治療，因此屬于慢性疾病的范圍，部分單純高血壓患者癥狀少而輕，出現(xiàn)靶器官損害和心血管疾病時會出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。發(fā)生心臟疾病時表示有勞力型呼吸困難和(或)夜間陣發(fā)性呼吸困難：早期腎功能受損時出現(xiàn)夜尿增多；出現(xiàn)腦血管疾病時則伴有頭痛、四肢活動異常。③尋找異常體征。高血壓病早期，部分患者除有心率增快外，無其他異常體征，但出現(xiàn)靶器官損害時，臨床上可有異常體征出現(xiàn)。因此，對于高血壓患者每次就診時要定期進(jìn)行體格檢查，發(fā)現(xiàn)異常體征對早期發(fā)現(xiàn)心血管疾病有實際意義。

靈活運(yùn)用輔助檢查 ①掌握化驗數(shù)據(jù)。高血壓患者出現(xiàn)靶器官損害和心血管疾病時，應(yīng)定期做化驗檢測，這對評估高血壓病情有幫助，化驗內(nèi)容及監(jiān)測時間在以后敘述。②注意特殊檢查。高血壓靶器官損害及心血管疾病的診斷，除了上述監(jiān)測指標(biāo)異常外，還需要依靠一些儀器的特殊檢查來幫助確定診斷。

靶器官損害和血管疾病的防治對策

高血壓防治長期研究表明，有效地控制高血壓是預(yù)防靶器官損害和心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵，能明顯降低腦卒中、心力衰竭等的發(fā)生率和死亡率。

但是，在我國高血壓人群中，高血壓控制率在6.1％，也有部分醫(yī)務(wù)人員不能將測量血壓作為患者就診的常規(guī)處置，這是測壓率與知曉率低的主要原因之一。醫(yī)務(wù)人員要重視給就診患者進(jìn)行血壓測量，在人群中注意高血壓患者的檢出。此外，還要積極宣傳測定血壓的重要性和對高血壓患者治療的必要性。

控制心血管疾病的危險因素 ①控制高血壓。很多大規(guī)模臨床試驗表明，抗高血壓治療對各種高血壓患者均能預(yù)防心血管疾病發(fā)生發(fā)展，ALL－HAT研究表明只要使血壓下降到一定程度，利尿劑和長效鈣拮抗劑保護(hù)靶器官作用也很明顯。目前對不同情況下血壓控制的值已有明確的規(guī)定，應(yīng)該在臨床實踐中達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。②消除心血管疾病的其他危險因素。高血壓患者合并危險因素時更容易引起或加重靶器官的損害。因此，在抗高血壓治療的同時，消除心血管疾病危險因素，可使高血壓患者靶器官損害和心血管疾病的發(fā)生率明顯下降。a．血脂異常：20世紀(jì)60年代血脂異常已被確定為心血管疾病的危險因素，高血壓和血脂異常的關(guān)系正在被進(jìn)一步闡明，伴有高血壓的血脂異常者，降脂目標(biāo)已有規(guī)定，我們要求對血脂異常者要堅持飲食控制、運(yùn)動等，同時給予調(diào)脂藥物治療。b．糖尿病：高血壓患者伴糖尿病不少見，特別是有些空腹血糖正常而僅表現(xiàn)餐后血糖升高，因此對每位高血壓患者均應(yīng)測餐后2小時血糖，以便及時發(fā)現(xiàn)糖尿病。糖尿病不僅是心血管疾病的危險因素，又是心血管疾病的等危癥。高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格限制血糖和嚴(yán)格控制血壓。c．吸煙：吸煙對高血壓靶器官損害及心血管疾病的發(fā)生有明顯的促進(jìn)作用。吸煙是冠心病、腦卒中的危險因素。高血壓患者戒煙后，患心血管疾病的危險性在一年內(nèi)能降到接近不吸煙者的水平。由此可見，戒煙是防止高血壓發(fā)生心血管疾病的重要措施之一。這不僅適用于冠心病的一級預(yù)防，而且也適用于二級預(yù)防。d．飲酒：飲酒超過一定限度者可致血壓升高，并可導(dǎo)致頑固性高血壓。因此，戒酒不僅有利于防治高血壓，而且可減少高血壓靶器官損害的發(fā)生。e．缺少運(yùn)動：運(yùn)動可以減肥、控制血壓，從而達(dá)到降低心血管疾病的目的。

篇(3)

【關(guān)鍵詞】缺血性腦卒中；二級預(yù)防藥物服用情況；再發(fā)卒中

596文章編號：1004-7484（2014）-06-3472-01

腦血管疾病在臨床上有發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高的特點，是所有疾病當(dāng)中死亡的主要原因之一，對患者的健康存在了巨大的隱患，因此必須在臨床治療上引起足夠的重視。本文通過電話隨訪的方式對來我院接受過治療并出院的100例腦卒患者的臨床資料和服藥用藥情況進(jìn)行分析，探討缺血性腦卒中患者二級預(yù)防藥物服用情況和再況，現(xiàn)將具體的情況報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取來我院接受治療并出院的100例腦卒中患者，其中男68例，女32例，年齡在54歲-77歲之間，平均年齡為63.8歲，以上數(shù)據(jù)在性別、年齡等方面的比較無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。

1.2研究方法對來我院接受治療并出院的100例腦卒中患者進(jìn)行電話隨訪，詳細(xì)記錄患者的臨床資料（高血壓、心臟病等情況）以及出院后服用藥物的情況，調(diào)查患者相對應(yīng)的家庭生活情況。在患者出院后的1個月和1年時間分別電話隨訪2次，了解患者按時服藥情況、停藥原因以及發(fā)病情況，進(jìn)而分析再發(fā)缺血性腦卒中的影響因素。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)①高血壓：患者在服用抗壓藥之前，非同日測試二次平均收縮壓在140mmHg以上，舒張壓在90mmHg以上，如果患者有高血壓史且同時在服用降壓藥物，那么要求其血壓在140/90mmHg以下。②糖尿?。夯颊叩难侵翟?1.1mmol/L以上，或是在空腹的情況下檢測血糖值在7mmol/L以上。而正常的患者空腹血糖值在6.1mmol/L以下以及2h的血糖值在7.8mmol/L以下，對患者實行OGTT試驗，血糖值在11.1mmol/L以上的都鑒定為患有糖尿病。③血脂異常：患者的膽Te在5.7mmol/L以上，TG在1.7mmol以上，HDL-C在1mmol/L以下，LDL-C在3.2以上。④吸煙：標(biāo)準(zhǔn)為患者每天都有1支以上的吸煙量，持續(xù)1年以上的都被歸納為吸煙的范疇。⑤停藥：患者不規(guī)律服藥達(dá)到每周不足4天的均為停藥的范疇。如果患者具有以上任意情況，又是在原本患有缺血性腦卒中在不斷好轉(zhuǎn)和改善的前提下出現(xiàn)了更新的神經(jīng)缺失情況，或是發(fā)生了新的臨床癥狀，再經(jīng)過權(quán)威的CT或是MRI檢測確診的，都屬于再發(fā)缺血性腦卒中。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法本研究采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行統(tǒng)計分析，X2檢驗，P

2結(jié)果

2.1不同時間患者服藥情況見表1。

2.2患者出院1年間停藥的原因在1年中停藥的13例患者中，有2例因為出現(xiàn)不良反應(yīng)，有1例屬于血壓和血糖可自控，有2例因為治療無效，有4例因為經(jīng)濟(jì)因素，剩下的屬于患者自我感覺無需服藥，最終有12例患者出現(xiàn)了再發(fā)缺血性腦卒中，再發(fā)率達(dá)到12%，再發(fā)患者中8例來自停藥患者。

3討論

缺血性腦卒中是患者多方面原因致使患者的腦部在血液的供應(yīng)上出現(xiàn)了問題，最后出現(xiàn)了腦組織缺氧和缺血導(dǎo)致壞死的情況，腦神經(jīng)的功能受到了損壞，我國的缺血性腦卒中患者多屬于這種類型，而再發(fā)腦卒中患者則是更為危險的一種個體，且發(fā)生率也不低。自2010年我國出臺了關(guān)于這種疾病再次發(fā)作的二次預(yù)防指南后，臨床上加強(qiáng)了對其的重視程度，但理論和實踐依據(jù)有一定的差距。

本研究的再發(fā)腦卒中患者達(dá)到了12%，且復(fù)發(fā)患者中2/3來自停藥患者，從調(diào)查原因中可以看出，這種高發(fā)率主要與沒有控制好一些可干預(yù)的危險相關(guān)。過去很多的臨床資料已經(jīng)證明，高血壓、糖尿病、吸煙等多方面的因素都能夠致使缺血性腦卒中再次復(fù)發(fā)，本研究也對這些因素進(jìn)行了分析，但是由于患者存在了地方性、思想觀念、文化程度、吸煙習(xí)慣、對藥物治療認(rèn)識程度等多種原因使其忽略了對醫(yī)囑的遵循，最終導(dǎo)致了缺血性腦卒中的再發(fā)。

高血壓是缺血性腦卒中患者再發(fā)疾病的重要因素，有研究發(fā)現(xiàn)兩者之間具有非常緊密的相關(guān)性，曾有臨床的試驗證明，對患者降壓情況的治療可以有效減少再發(fā)卒中，甚至心肌梗死等多種與血管相關(guān)疾病的可能，在患者血壓下降的同時患者再發(fā)卒中的可能性逐漸下降，這與本研究的結(jié)論相同。此外，糖尿病也是非常重要的因素，患者在接受藥物治療期間必須嚴(yán)格控制好自身的血糖情況，保持血糖相對穩(wěn)定并正常，才能降低再發(fā)腦卒中的危險。除了與患者血壓還有血糖有密切的關(guān)聯(lián)，大量臨床資料還顯示，其再發(fā)疾病還與服用調(diào)脂藥物（他汀類藥物）、抗栓類藥物有關(guān)，本研究不做具體探討。

本研究通過對來本院接受治療出院后的100例缺血性腦卒中患者進(jìn)行電話隨訪的資料分析與研究，發(fā)現(xiàn)有13例患者由于吸煙、藥物出現(xiàn)副作用、經(jīng)濟(jì)原因、自身用藥思想原因等因素停止使用藥物治療，致使血壓和血糖等情況沒有得到良好的控制，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，再次證明了高血壓以及糖尿病等原因是缺血性腦卒中再發(fā)的危險因素。為此，必須加強(qiáng)對這些危險因素的干預(yù)，提高患者在降壓藥和降糖藥等藥物治療的服用效率，從而有效降低患者病情的復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)

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[3]趙佃果.缺血性腦卒中患兒二級預(yù)防藥物服用情況計再發(fā)卒中分析[J].第二軍醫(yī)大學(xué)，2012，11（09）：78.

篇(4)

關(guān)鍵詞：腦卒中;短暫性腦缺血發(fā)作;二級預(yù)防;指南;解讀與思考

中圖分類號：R743R255文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.011

文章編號：16721349（2015）01002805

Interpretation of Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack（2014）

Han Fang，Li Shuang，Cao Kegang

Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China

Corresponding Author：Cao kegang

Abstract：The American Heart Association（AHA）/American Stroke Association（ASA） recently released Guidelines for the Prevention of Stroke in patients with Stroke and Transient Ischemic Attack（2014）.It was updated from 2011 edition.This review interprets some main contents in the guide.

Key words：stroke;transient ischemic attack;secondary prevention;guideline;interpretation

2014年，美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）發(fā)表了最新的腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的二級預(yù)防指南，在2011版基礎(chǔ)上作了許多修訂，如補(bǔ)充了睡眠呼吸暫停和主動脈弓動脈粥樣硬化等腦卒中復(fù)發(fā)的普遍危險因素[1，2]，增加營養(yǎng)部分，刪除Fabry病等。新指南引起很大關(guān)注。本文主要針對指南更新的要點結(jié)合我國國情進(jìn)行解讀與思考，力求為臨床醫(yī)師提供腦卒中二級預(yù)防實用的循證建議。

1更新部分的要點解讀

1.1如何控制危險因素

1.1.1調(diào)控血壓高血壓是腦卒中和TIA的主要危險因素，無論收縮壓還是舒張壓升高均與腦卒中或TIA的發(fā)生密切相關(guān)[3]。特別是近幾年，隨著我國社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，高血壓的患病率明顯增加。根據(jù)2010中國高血壓防治指南[3]，血壓與腦卒中發(fā)病危險呈對數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每增加10 mmHg，腦卒

中發(fā)病相對危險增加49%，舒張壓每增加5 mmHg，腦卒中危險增加46%。高血壓也是腦卒中復(fù)發(fā)的危險因素，因此，治療高血壓是腦卒中二級預(yù)防的重要措施[4]。2014年指南采納了AHA的建議，對高血壓開始治療的時機(jī)進(jìn)行了界定：對于既往有過缺血性卒中或TIA未經(jīng)治療的高血壓患者，血壓開始治療的時機(jī)是在最初發(fā)病的幾天后，收縮壓（SBP）≥140 mmHg或舒張壓（DBP）≥90 mmHg（Ⅰ類;B級證據(jù)），但對于治療前SBP<140 mmHg和DBP<90 mmHg的患者受益情況不確定（Ⅱb類;C級證據(jù)）;高血壓繼續(xù)治療是針對經(jīng)過治療的此類高血壓患者，目的是預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)和其他血管性事件（Ⅰ類;A級證據(jù)）。此外，2014版指南提出，血壓的下降目標(biāo)值雖然應(yīng)該個性化，但達(dá)到SBP<140 mmHg和DBP<90 mmHg是合理的（Ⅱa類;B級證據(jù)）。小皮層下卒中的二級預(yù)防研究[5]（SPS3）證實[5]，最近有過腔隙性腦梗死的患者，血壓目標(biāo)值SBP<130 mmHg是合理的（Ⅱb類;B級證據(jù)）。另外，新指南推薦進(jìn)行高血壓的管理，如生活方式的改變，作為高血壓綜合治療的一部分（Ⅱa類;C級證據(jù)）。

1.1.2防控血脂異常根據(jù)衛(wèi)生部《中國心血管病報告2012》[6]，我國血脂異常者至少為2.5億，其中成年人患病率更高，且有逐年增加的趨勢，其中低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）的達(dá)標(biāo)率更低，而LDLC升高是缺血性卒中獨立的危險因素[7]。一項他汀類藥物結(jié)合其他預(yù)防措施的隨機(jī)試驗的Meta分析得出結(jié)論[8]，他汀類能很好降低LDLC水平，LDLC每下降1 mmol/L，相當(dāng)于卒中相對風(fēng)險減少21.1%，且他汀類藥物強(qiáng)烈降低LDLC，可顯著降低卒中復(fù)發(fā)和主要心血管事件的風(fēng)險。新指南對此部分進(jìn)行修訂，并使之與《2013ACC/AHA降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險之膽固醇治療指南》的認(rèn)識一致[9]。新指南不再強(qiáng)調(diào)LDLC的目標(biāo)值，他汀類藥物因其強(qiáng)化降脂作用被推薦用于減少缺血性卒中及TIA患者卒中及心血管事件的風(fēng)險，這些患者被認(rèn)為是起源于動脈粥樣硬化和LDLC≥100 mg/dL，有或無臨床動脈粥樣硬化性心臟?。ˋSCVD）證據(jù)（Ⅰ類;B級證據(jù)）。也可用來治療無ASCVD證據(jù)且LDLC<100 mg/dL的此類患者（Ⅰ類;C級證據(jù)）。如合并其他ASCVD，應(yīng)該根據(jù)2013年ACC/AHA指南進(jìn)行管理[9]，包括生活方式的改變、飲食及藥物治療建議（Ⅰ類;A級證據(jù)）。

1.1.3改善糖代謝紊亂和糖尿?。―M）糖代謝紊亂包括1型糖尿病、糖尿病前期、2型糖尿病。糖尿病前期先于2型糖尿病發(fā)病，它包括空腹血糖受損、糖耐量減低和糖化血紅蛋白（HbA1c）在5.7%～6.4%。在美國，2型糖尿病占成年人糖尿病發(fā)病的95%[10]，糖尿病已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生的威脅。

在我國，近年來隨著經(jīng)濟(jì)的快速增長，人民生活水平的提高，生活方式發(fā)生了重大變化，如高熱量飲食及久坐等，致我國糖尿病發(fā)病率迅猛增長。2007年―2008年進(jìn)行的中國糖尿病和代謝紊亂的橫斷面研究得出結(jié)論，我國擁有世界上最多的糖尿病患者，包括大約9 240萬成年糖尿病患者及1.482億成年糖尿病前期的患者[11]。上海高危糖尿病篩查項目也證實[12]，上海糖尿病患病率從2002年―2012年顯著增加，且糖尿病前期和糖尿病存在有多個危險因素的人群中患病率較高。一項關(guān)于高齡腦卒中患者糖代謝異常對不良預(yù)后的影響研究結(jié)果證實[13]，高齡急性初發(fā)腦卒中患者中一半以上的患者符合糖代謝異常診斷，糖尿病及糖尿病前期均是腦卒中后預(yù)后不良的獨立風(fēng)險預(yù)測因素。

腦卒中是糖尿病患者的一個重要并發(fā)癥，糖尿病可使卒中的風(fēng)險比普通人群增加1.5倍～3倍[1417]。新指南推薦，TIA或缺血性卒中后，所有患者應(yīng)通過檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白或口服葡萄糖耐量試驗進(jìn)行糖尿病篩查[18]。測試和時機(jī)的選擇應(yīng)該遵循臨床判斷，并且要認(rèn)識到急性疾病可能暫時擾亂血漿葡萄糖的檢測水平。一般而言，應(yīng)激狀態(tài)后HbA1c測量可能更準(zhǔn)確[19]。

1.1.4控制體重肥胖是指體重指數(shù)（BMI）>30 kg/m2，它是冠心病確定的危險因素[20]，也可增加突發(fā)卒中的風(fēng)險，體重指數(shù)從20 kg/m2開始，每增加1 kg/m2，卒中風(fēng)險增加5%[21]。來自俄羅斯的數(shù)據(jù)資料顯示[22]，到2050年，男性肥胖率預(yù)計將增至76%，冠心病和卒中的發(fā)生率將達(dá)到每10萬人中12 723例。我國北京市成年男性肥胖人群流行病學(xué)調(diào)查及危險因素分析結(jié)果顯示[23]，北京市35歲～60歲男性居民超重率及肥胖率分別為39.8%和21.0%，是偏高的。

關(guān)于肥胖，2014年指南推薦TIA或腦卒中患者通過測量體重指數(shù)進(jìn)行肥胖的篩查（Ⅰ類;C級證據(jù)）。盡管減肥對控制心血管風(fēng)險有益[24]，但對于新發(fā)生的伴有肥胖的TIA或缺血性卒中患者的有用性還不確定（Ⅶb類;C級證據(jù)）。

1.1.5適當(dāng)增加體力活動適當(dāng)?shù)捏w力活動可以減少卒中的風(fēng)險[25，26]。AHA/ASA發(fā)表了給腦卒中幸存者的關(guān)于體力活動和運(yùn)動的建議[27]，其中包括體力活動和運(yùn)動處方應(yīng)該被納入腦卒中幸存者的管理中，強(qiáng)調(diào)低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，并加強(qiáng)肌肉鍛煉，減少久坐的行為習(xí)慣等。關(guān)于這部分內(nèi)容，新指南推薦，對于愿意并且有能力增加體力活動的患者，建議制定全面的計劃（Ⅱa類;C級證據(jù)）。

1.1.6合理營養(yǎng)營養(yǎng)部分是指南新增的內(nèi)容。腦卒中患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率并不清楚，但很可能對患者預(yù)后有影響，而且患者的營養(yǎng)狀況經(jīng)常在住院期間惡化[28]。因此，剛?cè)朐簳r有必要對腦卒中患者進(jìn)行營養(yǎng)評估。新指南也推薦，對既往缺血性卒中或TIA的患者進(jìn)行營養(yǎng)評估是合理的，以尋找營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)不良的征象（Ⅱa類;C級證據(jù)）。如營養(yǎng)不良，則推薦個性化的營養(yǎng)建議（Ⅰ類;B級證據(jù)），建議患者減少鈉的攝入量，每日少于2.4 g是合理的;如能進(jìn)一步減少至<1.5 g/d，則能達(dá)到更好的降壓效果（Ⅱa類;C級證據(jù)）。并建議其遵循地中海飲食，強(qiáng)調(diào)蔬菜、水果與全谷物，限制甜食和紅肉攝入（Ⅱa類;C級證據(jù)）。不推薦常規(guī)補(bǔ)充維生素（Ⅲ類;A級證據(jù)）。

1.1.7治療阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）新指南首次把OSA列為腦卒中或TIA二級預(yù)防需要控制的危險因素。在美國，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征影響了超過1 200萬人，多達(dá)20%為成年人[29]。有研究表明，嚴(yán)重和未經(jīng)治療的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征提高了醫(yī)療利用率，并且增加了花費(fèi)，每年每人可達(dá)2 720美元[30]。未經(jīng)治療的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征會有多個伴發(fā)疾病，如心血管疾病、卒中、糖尿病、抑郁癥和認(rèn)知障礙[31]。楊建學(xué)等[32]研究證實，OSAS可引起血液流變學(xué)指標(biāo)異常，腦卒中發(fā)病率上升，早期診治睡眠呼吸暫停綜合征，有助于腦卒中防治。

新指南建議對缺血性卒中或TIA患者實施睡眠研究（Ⅱb類;B級證據(jù)）。此外，對于此類患者，可能會考慮持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療（Ⅱb類;B級證據(jù)）。

1.2介入治療在大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的二級預(yù)防中是怎樣應(yīng)用的有關(guān)顱外頸動脈病變，新指南建議，當(dāng)選擇頸動脈血管成形和支架植入術(shù)（CAS）及頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)（CEA）時，應(yīng)該考慮患者年齡。對于老年患者（70歲以上），與CAS相比，CEA可能與改善相關(guān)結(jié)局有關(guān);對于年輕患者，考慮到圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險（如卒中、心?；蛩劳觯┖屯瑐?cè)卒中的長期風(fēng)險，CAS與CEA相當(dāng)（Ⅱa類;B級證據(jù)）。但如圍術(shù)期卒中和死亡的風(fēng)險小于6%，則可考慮CEA和CAS（Ⅰ 類，B級證據(jù)）。新指南不推薦使用彩超進(jìn)行顱外頸動脈循環(huán)的長期隨訪（Ⅲ類;B級證據(jù)）。

對于顱內(nèi)動脈粥樣硬化，新指南推薦，最近（30 d內(nèi)）有過卒中或TIA的患者，由于主要的顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（70%～99%），在阿司匹林的基礎(chǔ)上增加氯吡格雷75 mg/d治療90 d可能是合理的（Ⅱb類;B級證據(jù)）。卒中或TIA患者歸因于主要顱內(nèi)動脈狹窄50%～99%，且長期SBP<140 mmHg，高強(qiáng)度的他汀類藥物治療是推薦的（Ⅰ類;B級證據(jù)）（修改建議，證據(jù)級別由Ⅱb提升到Ⅰ類證據(jù)）。如中度狹窄（50%～69%），不推薦血管成形術(shù)或支架植入術(shù)（Ⅲ類;B級證據(jù)）;如嚴(yán)重狹窄（70%～99%），支架與翼展支架系統(tǒng)不推薦作為初始治療，即使對正在服用抗血栓藥的卒中或TIA患者也不推薦（Ⅲ類;B級證據(jù)）。

對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，新指南推薦使用抗血小板藥物，以減少復(fù)發(fā)性卒中和其他心血管事件的風(fēng)險（Ⅰ類;A級證據(jù)）。值得注意的是，關(guān)于抗血小板藥物的使用，舊指南不推薦阿司匹林和氯吡格雷同用。但是，隨著CHANCE研究結(jié)果的公布，中國的研究第一次改寫了美國的指南。王擁軍等[33]研究證實，在小的缺血性卒中或TIA發(fā)作的24 h內(nèi)開始服用阿司匹林和氯吡格雷并連續(xù)服用90 d減少卒中風(fēng)險，且不增加出血風(fēng)險，效果優(yōu)于單用阿司匹林（Ⅱb類;B級證據(jù)）。有關(guān)心源性腦栓塞的內(nèi)科治療，新指南也作出了更新。

對于最近有過急性缺血性卒中或TIA而無其他明顯誘因的房顫患者，新指南推薦6個月內(nèi)進(jìn)行長時間（約30 d）心率監(jiān)測（Ⅱa類;C級證據(jù)。）對于大多數(shù)既往房顫的卒中或TIA患者，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀14 d始口服抗凝藥是合理的（Ⅱa類;B級證據(jù)）;但在出血性轉(zhuǎn)化高風(fēng)險存在的情況下（如大面積梗死），延遲啟動口服抗凝藥至超過14 d是合理的（Ⅱa類;B級證據(jù)）。

對于有急性早期ST段抬高性心肌梗死且沒有明顯的左室（LV）附壁血栓形成，超聲心動顯示心尖前壁運(yùn)動不能或障礙的缺血性卒中或TIA患者，可考慮維生素K拮抗劑（VKA）治療3個月（目標(biāo)INR，2.5;范圍2.0～3.0）（Ⅱb類;C級證據(jù)）;對合并LV附壁血栓的患者，當(dāng)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%，因非出血性不良事件不能耐受VKA治療，用低分子肝素（LMWH）、達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班治療3個月，可視為VKA替代治療（Ⅱb類;C級證據(jù)）。

對于超聲心動示左心房或LV血栓的竇性心律的缺血性卒中或TIA患者，新指南建議抗凝治療與VKA聯(lián)用≥3個月（Ⅰ類;C級證據(jù)）。有機(jī)械性左心室輔助裝置（LVAD）的患者，在沒有主要禁忌證（如活性胃腸道出血）情況下，VKA治療（目標(biāo)INR2.5，范圍2.0～3.0）是合理的（Ⅱa類;C級證據(jù)）。

對于不合并房顫及其他引起癥狀（如頸動脈狹窄）的風(fēng)濕性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，長期VKA治療INR目標(biāo)值2.5，可能被考慮代替抗血小板治療（Ⅱb類;C級證據(jù)）。如患者正在接受足量的VKA治療，可考慮增加阿司匹林（Ⅱb類;C級證據(jù)）。對于沒有房顫和其他抗凝指征的缺血性卒中和TIA患者，無論有無二尖瓣環(huán)鈣化，抗血小板治療都是推薦的（Ⅰ類;C級證據(jù)）。對于先天性主動脈瓣疾病或非風(fēng)濕性二尖瓣疾病不合并有房顫或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治療也是推薦的（Ⅰ類;C級證據(jù)）。

既往有缺血性卒中或TIA的患者，在植入機(jī)械性主動脈瓣和二尖瓣之前，VKA治療都是推薦，但是INR目標(biāo)值不同，分別為2.5（范圍2.0～3.0）和3.0（范圍2.5～3.5），均為Ⅰ類證據(jù)。如出血的風(fēng)險較低，建議在VKA治療的基礎(chǔ)上增加阿司匹林（75～100）mg/d（Ⅰ類;B級證據(jù)）。對植入生物瓣膜的患者，瓣膜置換術(shù)3個月～6個月后，如無其他抗凝治療指征，新指南推薦阿司匹林（75～100）mg/d長期治療優(yōu)于長期抗凝治療（Ⅰ類;C級證據(jù)）。

1.3對于一些特殊情況的腦卒中該如何治療對于主動脈弓動脈粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者，新指南推薦抗血小板治療（Ⅰ類;A級證據(jù)）和他汀治療（Ⅰ類;B級證據(jù)）。此外，新指南不推薦為了二級預(yù)防而實施主動脈弓斑塊的動脈內(nèi)膜切除術(shù)（Ⅲ類;C級證據(jù)）。

對于卵圓孔未閉（PFO）的缺血性卒中或TIA患者，沒有抗凝治療的情況下，抗血小板治療是推薦的（Ⅰ類;B級證據(jù)），修訂后證據(jù)級別由Ⅱa變?yōu)棰耦?而對于有PFO和靜脈源性栓塞的此類患者，抗凝治療是需要的（Ⅰ類;A級證據(jù)）;當(dāng)抗凝治療有禁忌證時，下腔靜脈濾器置入是合理的（Ⅱa類;C級證據(jù)）。同時，新指南提出，在有PFO或者深靜脈血栓形成（DVT）的情況下，根據(jù)復(fù)發(fā)性DVT的風(fēng)險，經(jīng)導(dǎo)管裝置封堵術(shù)可能被考慮（Ⅱb類;C級證據(jù)）;但是對于沒有DVT證據(jù)的隱源性卒中或TIA合并PFO的患者，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)不支持封堵有益（Ⅲ類;A級證據(jù)），證據(jù)級別由Ⅱb變?yōu)棰箢悺?/p>

新指南推薦，對最近發(fā)生過缺血性卒中或TIA的患者進(jìn)行高同型半胱氨酸（Hcy）的常規(guī)篩查不是必要的（Ⅲ類;C級證據(jù)）。成年人有輕至中度的高同型半胱氨酸血癥，近期有過缺血性卒中或TIA，補(bǔ)充葉酸、VB6和VB12，可安全的降低Hcy，但并沒有證據(jù)表明能預(yù)防卒中（Ⅲ類;B級證據(jù)），修訂后證據(jù)級別由Ⅱb類降至Ⅲ類證據(jù)。

對于缺血性卒中或TIA患者，血栓形成篩查的有用性未知（Ⅱb類;C級證據(jù)）。缺血性卒中或TIA后，對于凝固測試有異常發(fā)現(xiàn)的患者，如無抗凝治療，則推薦抗血小板治療（Ⅰ類;A級證據(jù)）。

新的指南提出，對缺血性卒中或TIA患者沒有抗磷脂抗體綜合征的其他表現(xiàn)，且缺血性事件有另一種解釋，如動脈粥樣硬化、頸動脈狹窄等，抗磷脂抗體（APA）的常規(guī)檢測是不推薦的（Ⅲ類;C級證據(jù)）。缺血性卒中或TIA患者滿足APS的標(biāo)準(zhǔn)，抗凝治療沒有開始，抗血小板治療是必要的（Ⅰ類;A級證據(jù)）。

患有鐮狀細(xì)胞病的既往缺血性卒中或TIA患者，推薦慢性輸血以降低血紅蛋白S<血紅蛋白總量的30%（Ⅰ類;B級證據(jù)），證據(jù)級別由Ⅱa升為Ⅰ類;如果輸血治療不可用或不實際，可以考慮羥基脲治療（Ⅱb類;B級證據(jù)）。

關(guān)于孕期和哺乳期，新指南推薦，在血栓形成高風(fēng)險存在的情況下，對于正在接受適量低分子肝素（LMWH）治療的孕婦，在孕期結(jié)束后需要抗凝治療，使用華法林、UFH或LMWH是合理的（Ⅱa類;C級證據(jù)）。如計劃分娩，在引產(chǎn)術(shù)或剖宮產(chǎn)之前LMWH停止≥24 h是合理的（Ⅱa類;C級證據(jù)）。在低風(fēng)險的情況下，抗血小板治療是非孕期的推薦治療，早期妊娠根據(jù)臨床情況可考慮使用普通肝素（UFH）、LMWH或不予治療（Ⅱb類;C級證據(jù)）;早期妊娠后，可考慮小劑量的阿司匹林（Ⅱa類;B級證據(jù)）。

此外，關(guān)于新指南的實施，推薦監(jiān)測被廣泛接受的循證指南成果，以利于改善促進(jìn)健康行為，并減少卒中高危人群健康管理分歧（Ⅰ類;C級證據(jù)）。指南建議實行自發(fā)的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)督和改進(jìn)項目，以改善對于卒中二級預(yù)防指南的遵守程度（Ⅰ類;C級證據(jù)）。

2有關(guān)2014年指南的一些思考

根據(jù)2010年《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》，目前我國現(xiàn)存腦血管病患者700多萬人，約70%為缺血性腦卒中，這個龐大的群體是復(fù)發(fā)性卒中的高發(fā)人群。因此，我國腦卒中的防治形勢十分嚴(yán)峻，尤其需要做好二級預(yù)防。

2014年美國腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南在舊版的基礎(chǔ)上作了許多修訂，可更好地指導(dǎo)臨床規(guī)范，有利于腦卒中和TIA的二級預(yù)防。但是，由于美國居民和國人體質(zhì)不同，指南實施的過程中要注意結(jié)合我國的具體國情，考慮到國民的身體素質(zhì)情況，并強(qiáng)調(diào)個體化的治療原則。另外，在指南學(xué)習(xí)過程中也有一些思考，比如，他汀類因其強(qiáng)化降脂作用被推薦用來治療血脂異常的患者，但隨著其在臨床中應(yīng)用范圍越來越廣，使用時間越來越長，與其相關(guān)的不良事件的報道也越來越多，如他汀類引起的肌病[34]、偶發(fā)糖尿病[35]、肝酶異常[36]、顱內(nèi)出血[37]，提醒我們在臨床應(yīng)用過程中需監(jiān)測患者血常規(guī)及肝腎功等，預(yù)防不良事件的發(fā)生。

我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)歷史悠久，而且適合國民體質(zhì)，比如針刺[38]等方法可以有效針對腦卒中的二級預(yù)防，可以將祖國醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，研究具有預(yù)防和治療意義的中成藥及中藥注射液等，力求將我國腦卒中和TIA的二級預(yù)防做到更好。

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篇(5)

阿司匹林

阿司匹林是一種歷史悠久的解熱鎮(zhèn)痛藥，用于治感冒.發(fā)熱.頭痛.牙痛.關(guān)節(jié)痛.風(fēng)濕病，還能抑制血小板聚集，用于預(yù)防和治療缺血性心臟病.心絞痛.心肺梗死.腦血栓形成，應(yīng)用于血管形成術(shù)及旁路移植術(shù)也有效。

藥物效力動力學(xué)及代謝動力學(xué)：阿司匹林對血小板聚集的抑制作用是通過抑制血小板的前列腺素環(huán)氧酶.從而防止血栓烷A2的生成而起作用(TXA2可促使血小板聚集)。由于血小板內(nèi)這些酶不可再合成，所以此抑制作用尤為顯著。阿司匹林對血小板還有其他抑制作用。因此它可廣泛應(yīng)用于心血管疾病[2]。阿司匹林口服后吸收迅速.完全。在胃內(nèi)已開始吸收，在小腸上部可吸收大部分。吸收率與溶解度.胃腸道pH有關(guān)。半衰期15～20分鐘；水楊酸鹽的半衰期長短取決于劑量的大小和尿pH，1次服小劑量時2～3小時；大劑量時可達(dá)＞20小時，反復(fù)用藥時可達(dá)5～18小時。

不良反應(yīng)：不良反應(yīng)常見的有惡心.嘔吐.上腹部不適或疼痛等胃腸道反應(yīng)，停藥后多可消失。長期或大劑量服用可有胃腸道出血或潰瘍過量時實驗室檢查可有腦電圖異常.酸堿平衡改變.低血糖或高血糖.酮尿.低鈉血癥.低鉀血癥及蛋白尿。

臨床應(yīng)用

糖尿病使用阿司匹林中的不良反應(yīng)：對于糖尿病患者來說，醫(yī)生更關(guān)注的是患者有沒有高血壓.血脂紊亂，有沒有肥胖，血糖控制得好不好，患者的糖脂代謝以及血壓.肥胖等相關(guān)因素控制得如何。如果這些相關(guān)因素控制得非常滿意，那么，患者的血液黏稠度不一定很高，同時還會明顯下降，此時服用阿司匹林的必要性就大大降低。阿司匹林是對癥下藥，它只針對血液黏稠，所以在應(yīng)用前必須先查清是什么原因?qū)е碌难吼こ?。并不是所有糖尿病患者確診就可以應(yīng)用阿司匹林，只建議有心血管事件的高危人群服用[3]。一般建議肥胖的糖尿病患者和合并有高血壓.血脂紊亂的糖尿病患者服用阿司匹林，目的是減輕患者的高凝狀態(tài)，而且建議長期服用。阿司匹林最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，還有就是對有出血傾向的患者來說，它會加重該出血。另外，如果是近期有出血疾病的患者，如十二指腸球部潰瘍出血.眼底出血.腦出血或某些血液疾病等，服用阿司匹林可能會導(dǎo)致血小板下降，所以應(yīng)禁用[4]。

糖尿病合并高血壓：對于糖尿病合并高血壓的患者來說，目前并無特別規(guī)定用以限制其阿司匹林的使用劑量。醫(yī)生更多地關(guān)注患者的心血管事件，患者是心血管疾病的高危人群，會建議使用劑量大一點。對于只是單純糖尿病，沒有肥胖.高血壓.血脂紊亂，那么可以服用小劑量，如40mg/日[5]。如果患者又心血管事件的高危因素，建議80～100mg/日。歐洲的一些試驗結(jié)果顯示，患者每天服用75～150mg阿司匹林效果最好；每天低于75mg是否有效不能確定；而如果每天劑量>325mg，則不良反應(yīng)增加，療效反而降低[6]。因此，目前醫(yī)學(xué)界已達(dá)成一致，“小劑量”阿司匹林是指每天75～325mg，而長期使用的最佳劑量是每天75～150mg。但這一試驗結(jié)果并不適合亞裔人群，對于亞裔人群來說，如果沒有高風(fēng)險的心血管事件，常規(guī)給藥又40mg/日即可；如果有高風(fēng)險因素，80～100mg/日就可以達(dá)到預(yù)防目的了[7]。

阿司匹林在二級預(yù)防中的使用：阿司匹林二級預(yù)防心血管事件的療效，已被>20萬人參與的200多個隨機(jī)臨床試驗所證實[8]。在美國糖尿病學(xué)會(ADA)2010年的指南中，阿司匹林作為合并心肌梗死.血管旁路.腦卒中.外周血管疾病.間歇性跛行或心絞痛的糖尿病患者的二級預(yù)防的推薦量75mg/日[9]。

阿司匹林應(yīng)用新進(jìn)展

美國心臟協(xié)會指出，事實上任何年齡段的婦女患心臟病的風(fēng)險都很高，她們應(yīng)當(dāng)明確咨詢醫(yī)生，堅持每日服用阿斯匹林[10]。凡是>65歲的女性，無論以前是否有心臟病史，都應(yīng)服藥預(yù)防。對那些47歲的男性和>57歲的女性未來10年間發(fā)生冠心病的幾率10%[11]。研究人員指出，針對這么高的風(fēng)險，應(yīng)該采取預(yù)防措施，而阿司匹林則是一種效果明顯且價格便宜的藥物。

研究表明，中老年人服用阿司匹林預(yù)防心臟病是一種可行的選擇。除非是患有胃潰瘍等疾病.服藥后可能導(dǎo)致危險的不良反應(yīng)，否則阿司匹林對中老年人利大于弊。但服阿司匹林之前要與醫(yī)生充分溝通，根據(jù)個人情況，決定是否需要用藥。

參考文獻(xiàn)

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篇(6)

A阿司匹林與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑:前者具有抗血小板聚集作用,減少動脈內(nèi)血栓形成;后者改善心臟功能,阻斷心室重塑,對合并高血壓和心功能不全的病人更為有利。

Bβ-受體阻滯劑與血壓控制:如沒有禁忌癥,心梗后應(yīng)用β-受體阻滯劑,可以明顯降低心梗復(fù)發(fā)率,改善心功能,減少猝死的發(fā)生。良好的血壓(135/85毫米汞柱)可減少冠心病急性事件,減少中風(fēng)、眼底和腎臟損害,對于合并糖尿病者更為重要。

C降低膽固醇與戒煙:通過飲食控制和服用調(diào)脂藥物,如他汀類,把膽固醇降至4.6毫摩爾/升,低密度脂蛋白膽固醇控制在2.8毫摩爾/升以下,可大大降低心梗再次發(fā)作的風(fēng)險。最新研究證實,心梗后病人即使血脂正常,也應(yīng)長期服用他汀類調(diào)脂藥,以降低急性冠脈事件的發(fā)生率。吸煙對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害是不可忽視的,因為內(nèi)皮損傷是動脈粥樣硬化的第一步。戒煙是防范動脈硬化的第一關(guān),把好這一關(guān),對預(yù)防冠心病大有裨益。

D飲食控制與治療糖尿病:飲食中過多的膽固醇攝入,是冠心病發(fā)生的重要一環(huán),必須積極控制。日常飲食宜清淡(低脂、低鹽、低糖),多蔬菜與瓜果。糖尿病人除血糖升高外,還存在多種代謝紊亂。在同樣的條件下,糖尿病人的冠心病患病率比血糖正常人高出2~3倍。積極治療糖尿病才能防范冠心病。

篇(7)

【中圖分類號】R714.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0060―03

1 出生缺陷基本概況

1.1基本情況：

出生缺陷可導(dǎo)致胎兒死亡、嬰兒死亡和殘疾，它不僅影響人的一生，還給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，出生缺陷的發(fā)生呈上升趨勢。根據(jù)1996―2000年全國出生缺陷監(jiān)測，我國每年約有80萬―120萬名缺陷兒出生，平均每天出現(xiàn)近3000例，占全部出生人口的4%至6%。最常見的五種出生缺陷和殘疾依次是：唇裂、神經(jīng)管畸形、多指（趾）、先天性心臟病和腦積水。

滿洲里市2002至2012十年間共發(fā)生出生缺陷97例；出生缺陷前五位為：唇腭裂（如何治療唇裂）、外耳畸形、多指趾、并指趾及先天性心臟病。（見表1）

1.2出生缺陷定義

出生缺陷也叫先天異常，先天畸形。它包含兩個方面：一是指嬰兒出生前，在媽媽肚子里發(fā)育紊亂引起的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能、代謝、精神、行為等方面的異常。形態(tài)結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)為先天畸形，如無腦兒、脊柱裂、兔唇、四肢異常等；生理功能和代謝缺陷常常導(dǎo)致先天性智力低下，以及聾啞、致盲等異常。二是指嬰兒出生后表現(xiàn)為肉眼可看見，或者輔助技術(shù)診斷的器質(zhì)性、功能性的異常，如先天性心臟病、白血病、青光眼等。但不包括出生時損傷造成的異常。

1.3出生缺陷原因：

出生缺陷的發(fā)生原因比較復(fù)雜，主要有兩個方面：一是遺傳因素，是指由于基因突變或染色體畸變導(dǎo)致的出生缺陷，可分成單基因缺陷、染色體異常、多基因缺陷。如近親結(jié)婚所致的遺傳病發(fā)生率明顯增加；孕婦患有糖尿病等疾病會增加胎兒畸形的發(fā)生率。二是環(huán)境因素，包括營養(yǎng)、疾病、感染、用藥和接觸有害物質(zhì)等。如胚胎時期（懷孕的前3個月）受各種感染或接觸放射線、化學(xué)物質(zhì)、藥物，以及懷孕期間母親生病，或長時間在高溫高熱環(huán)境工作等。據(jù)資料報道，單純由遺傳因素造成的出生缺陷占10%―25%，在很多情況下，缺陷兒的發(fā)生是環(huán)境因素引發(fā)的，或者是由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。如高齡妊娠使唐氏綜合征發(fā)病風(fēng)險增高；孕期營養(yǎng)缺乏（如葉酸缺乏等）可造成神經(jīng)管畸形，如脊柱裂等；孕婦發(fā)生病毒（如風(fēng)疹病毒）感染會導(dǎo)致出生缺陷；孕期使用某些藥物可能致畸；孕婦有不良嗜好（如吸毒、吸煙、飲酒、大量飲用咖啡等）可增加胎兒畸形的發(fā)生率；孕婦接觸有毒有害物質(zhì)（如汞、鉛、苯、農(nóng)藥、X射線）等會導(dǎo)致出生缺陷。

1.4滿洲里市引起出生缺陷的原因包括：

一是母親不良生活習(xí)慣，如抽煙喝酒、微量元素缺乏（葉酸、碘）；二是環(huán)境因素的影響，比如孕期病毒感染（風(fēng)疹、巨細(xì)胞）、接觸有害物質(zhì)（農(nóng)藥、X射線、化工產(chǎn)品）、服用致畸藥物及保健品；三是遺傳因素。不過，在已發(fā)生的出生缺陷中，遺傳因素不到10%，由母親不良生活習(xí)慣以及環(huán)境所引起的出生缺陷占到了90%以上。（見表2）

2 出生缺陷預(yù)防

據(jù)目前研究結(jié)果，已知可預(yù)防的出生缺陷根據(jù)其發(fā)生原因可分為三類：第一類是孕期微量營養(yǎng)素的缺乏，主要指碘缺乏和葉酸缺乏，碘缺乏造成地方性克汀病，葉酸缺乏造成神經(jīng)管畸形。第二類是致畸因素，重要的有孕期感染，許多病毒感染在孕前3個月到孕初3個月可導(dǎo)致卵子畸變，胎兒畸形，發(fā)生越早對胎兒損害越大。第三類是遺傳因素，多基因缺陷如先天性心臟病、神經(jīng)管畸形和唇腭裂等。

2.1全國重點推廣的出生缺陷三級預(yù)防措施，可預(yù)防大多數(shù)缺陷兒的出生或減輕癥狀。

2.1.1一級預(yù)防：

進(jìn)行婚前醫(yī)學(xué)檢查和孕前保健，包括婚前咨詢檢查，了解未婚雙方的健康狀況有無影響下一代生命健康的疾病，需要采取什么相應(yīng)的預(yù)防措施。懷孕前作好充分準(zhǔn)備，孕前婦女要選擇最佳的生育年齡、預(yù)防感染、戒煙戒酒、避免接觸放射線和有毒有害物質(zhì)、避免接觸高溫環(huán)境等，并根據(jù)需要增補(bǔ)葉酸、注射疫苗等。禁止近親婚育。

2.1.2二級預(yù)防：

主要是指孕早期保健，包括合理營養(yǎng)、謹(jǐn)慎用藥，推廣聯(lián)合產(chǎn)前篩查在早孕期（8―14周）、中早孕期（15―20周）進(jìn)行，孕婦可在孕12―14周、孕20―22周及32周左右各進(jìn)行一次B超檢查，可有70%―80%的出生缺陷被檢測出來。母血生化指標(biāo)產(chǎn)前篩查對高危的可以檢測出60%―70%。產(chǎn)前診斷在孕16―20周進(jìn)行產(chǎn)前診斷如染色體、基因診斷臨床醫(yī)學(xué)診斷等，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷，及早采取措施，預(yù)防缺陷兒的出生。

2.1.3三級預(yù)防：

是指對新生兒篩查，開展先天性甲狀腺功能低下、苯丙酮尿癥、先天性聽力障礙等疾病的篩查診斷和治療，對缺陷兒童及早診斷，選擇最佳的手術(shù)矯正時機(jī)，以降低缺陷兒給家庭造成的負(fù)擔(dān)。但預(yù)防工作的重點是一級和二級預(yù)防，即婚前、孕前和孕期干預(yù)。

2.2滿洲里市積極推廣國家三級預(yù)防措施。

2.2.1我市采取的主要辦法是在一級預(yù)防措施上，預(yù)防出生缺陷不發(fā)生，從孕前的六個月到懷孕早期。第一，做好計劃懷孕，準(zhǔn)備什么時候懷孕，什么時候開始實施預(yù)防措施。盡量避免年齡過大生孩子?，F(xiàn)在有些城市的婦女，結(jié)婚以后不想馬上生孩子，為了工作、為了掙錢、為了要房子，把生孩子的時間拖得比較晚，到35歲以后。35歲以后生孩子，發(fā)生先天染色體異常、唐氏綜合癥的機(jī)率高很多。第二，孕前改善身體的微量營養(yǎng)素的狀況，現(xiàn)在主要是葉酸和碘的缺乏。第三，對一些慢性疾病要進(jìn)行檢查，比如高血壓、甲狀腺的疾病、糖尿病的檢查治療。第四，做好傳染病的預(yù)防接種，如風(fēng)疹、流感、肝炎疫苗的接種。第五，做好職業(yè)環(huán)境有毒有害物質(zhì)的預(yù)防，盡量避免接觸。第六，改變一些不良的生活習(xí)慣，比如吸煙、喝酒或者是濫用一些藥。這是一級預(yù)防措施在滿洲里市實施的六個主要方面。

3.6把好二級預(yù)防的關(guān)口。二級預(yù)防（分娩前干預(yù)）最核心是產(chǎn)前篩查。其目的就是對妊娠期婦女做到三早，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。我市通過加強(qiáng)孕期保健和高危妊娠監(jiān)護(hù)、提高診療手段等措施來減少出生缺陷和殘疾兒的出生，其成本效益比明顯強(qiáng)于出生后干預(yù)（見表3）。

3.7 2002---2012年，全市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健建卡率達(dá)85以上%，全市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健機(jī)構(gòu)共對26109名孕婦進(jìn)行了弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒等病原體篩查，對有出生缺陷風(fēng)險的孕產(chǎn)婦做到了早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3.8在孕前進(jìn)行優(yōu)生遺傳咨詢、加強(qiáng)營養(yǎng)、增強(qiáng)免疫力、進(jìn)行致病微生物檢查，把握良好受孕時間計劃懷孕；在孕期避免誘發(fā)出生缺陷的不良因素，均衡膳食合理補(bǔ)充營養(yǎng)，到醫(yī)院建卡，定期接受檢查。

3.9 產(chǎn)前診斷因地制宜。我市利用超聲診斷對胎兒缺陷和殘疾進(jìn)行篩查，2004年起用實時三維彩超進(jìn)行超聲產(chǎn)前診斷，對明顯的缺陷胎兒提出干預(yù)措施；2010年開展了孕期篩查唐氏綜合征，努力防止出生缺陷和傷殘的發(fā)生，不斷贏得就診群體的好評。

3.10參加疾病篩查網(wǎng)絡(luò)。在婦幼保健院的指導(dǎo)下，2009年我市開展了新生兒聽力篩查，兒童保健醫(yī)生每天都要逐個病房動員家長接受新生兒聽力篩查。3年來共篩查1238人次，建議37人聽力篩查未通過的新生兒進(jìn)行聽力訓(xùn)練后復(fù)查，返院復(fù)查的20人次中已有14人恢復(fù)正常，有效遏止了聾啞殘疾兒的發(fā)生率（見表4）。

3.11 開展感覺統(tǒng)和訓(xùn)練。我市2009年開展了兒童感覺統(tǒng)和訓(xùn)練，使3個輕度腦癱患兒基本康復(fù)，語言說話都有明顯好轉(zhuǎn)。同時，還開展了嬰兒撫觸、早教、新生兒游泳等新項目。

三個級別干預(yù) 讓寶寶遠(yuǎn)離缺陷。

4 出生缺陷監(jiān)測結(jié)果

2006年我市開展了出生缺陷監(jiān)測，2003年在強(qiáng)制婚檢取消的情況下，出生缺陷忽然上升到18.5‰。隨著三級預(yù)防干預(yù)措施的不斷加強(qiáng)，出生缺陷率呈逐年下降趨勢，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，卡方檢驗，P

5 體會

5.1 婚檢與孕前咨詢有機(jī)結(jié)合，是夯實一級預(yù)防基礎(chǔ)的前提。提高出生人口素質(zhì)的關(guān)鍵是預(yù)防出生缺陷，而預(yù)防出生缺陷風(fēng)險的關(guān)鍵是在缺陷尚未形成，風(fēng)險沒有出現(xiàn)的孕前。因此，各級各部門應(yīng)加大宣傳動員力度，把婚前健康檢查、孕前體檢咨詢及風(fēng)險評估有機(jī)地結(jié)合起來，讓出生缺陷的風(fēng)險停留在萌芽之中，從而夯實一級預(yù)防的基礎(chǔ)。

5.2 產(chǎn)前保健與產(chǎn)前診斷有機(jī)結(jié)合，是把好二級預(yù)防關(guān)口的重點。對孕婦進(jìn)行系統(tǒng)的產(chǎn)前保健，是盡早發(fā)現(xiàn)先天性和/或遺傳性胎兒并及時作出診斷的最好方法。因此，應(yīng)大力推廣利益共享、風(fēng)險共擔(dān)的保健保償制，激發(fā)孕婦尋求保健檢查的主動性，及時對孕婦和胎兒的健康問題做出科學(xué)的醫(yī)學(xué)建議，最大限度地減少缺陷兒出生。從而把好二級預(yù)防這個重要的關(guān)口。

5.3 新生兒疾病篩查與防殘治療有機(jī)結(jié)合，是扎牢三級預(yù)防籬笆的保障。新生兒疾病篩查是三級預(yù)防的重要手段，但是，目前的篩查率還不盡如人意。因此，加大新生兒疾病篩查和防殘治療的動員力度，使新生兒疾病篩查與防殘康復(fù)有機(jī)結(jié)合，盡量控制出生缺陷兒不發(fā)生傷殘，從而扎牢三級預(yù)防的籬笆，切實提高出生人口素質(zhì)。

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