精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文

序論：寫作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了一篇精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”引發(fā)全球關(guān)注

目前，生物醫(yī)學(xué)研究與醫(yī)療實(shí)踐已到了一個(gè)歷史轉(zhuǎn)折點(diǎn)，2015年，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文演講中推出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”（Precision Medicine Initiative），提議在2016財(cái)年中向該計(jì)劃投入2.15億美元，以推動(dòng)個(gè)體化醫(yī)療的發(fā)展，其希望通過此項(xiàng)計(jì)劃，引領(lǐng)一個(gè)新的醫(yī)學(xué)時(shí)代。

當(dāng)今，臨床上用藥幾乎都是“一刀切”，由于個(gè)體差異，用同樣的藥，有的患者有效，有的患者則無效，而“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”將幫助醫(yī)生更好地了解病人病情的復(fù)雜成因，從而更準(zhǔn)確地找出最有效的用藥方案，這對(duì)于病人，對(duì)于國家都是有益的。因此，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”應(yīng)當(dāng)引起全球的關(guān)注，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”就是尋找病人的患病機(jī)制，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化診療，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”將是未來醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展方向。

我國需要“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)” 我國每年由藥物引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)約有250萬例，藥物所致死亡約有20萬例，2013年我國衛(wèi)生總費(fèi)用高達(dá)31868.95億元，醫(yī)?；鹬С稣夹l(wèi)生總費(fèi)用的比重超過30%，其中醫(yī)保支付藥費(fèi)超過5000億元，因常規(guī)藥品治療的有效率不高，估計(jì)約有1000億元藥費(fèi)是被浪費(fèi)了。我國人口眾多，國家還不富裕，盡早實(shí)現(xiàn)個(gè)性化治療，可節(jié)約大量經(jīng)費(fèi)，幫助那些更需要幫助的人?！熬珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)”在我國具有重大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”正遂步具備條件 隨著分子生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，通過大量人群的基因組、代謝組等組學(xué)數(shù)據(jù)（包括轉(zhuǎn)錄組、表觀組、蛋白質(zhì)組等數(shù)據(jù)），分析疾病表型特征，在了解疾病發(fā)生的分子機(jī)制的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)診療的靶點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化精準(zhǔn)診療，這在當(dāng)今是越來越具備條件了。美國在2011年就發(fā)表了“邁向精準(zhǔn)醫(yī)療”的報(bào)告，按疾病發(fā)生的分子機(jī)制，重新進(jìn)行分類，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行“對(duì)癥用藥”，把按基因匹配癌癥療法變得像輸血匹配血型那樣標(biāo)準(zhǔn)化，既簡單又有效。我們需要精準(zhǔn)醫(yī)療，它是以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，隨著基因測序技術(shù)快速發(fā)展，以及生物信息與大數(shù)據(jù)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的一種嶄新的醫(yī)療模式，它是一場醫(yī)學(xué)革命。

未來的發(fā)展 我國科學(xué)家也早已重視“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”，中科院于軍在2013年發(fā)表了從基因組到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的文章，我國已成立了基因組與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 建立了中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，制訂了我國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)或疾病診療標(biāo)準(zhǔn)、疾病預(yù)防和阻斷標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療的均等性、可及性和先進(jìn)性，從而降低重大疾病的發(fā)病率、病死率和醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。今后，我國研制新藥，也要在說明書上標(biāo)明人體的基因差異與藥品療效或不良反應(yīng)的關(guān)系，根據(jù)基因信息治療，能獲得更好的療效。開展精準(zhǔn)醫(yī)療，提高療效，也提高了經(jīng)費(fèi)的使用效率。目前，該計(jì)劃從腫瘤入手，開展了相關(guān)研究，尋找腫瘤防治新途徑，以后肯定會(huì)拓展到其他疾病。美國已組織了陣容豪華的研究團(tuán)隊(duì)，有著巨額的研究經(jīng)費(fèi)支持，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”在未來若干年將成為重點(diǎn)研究領(lǐng)域，我國醫(yī)學(xué)界也會(huì)急起直追，為人類防治疾病做出自己的貢獻(xiàn)。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的借鑒意義

摘要：現(xiàn)代外科學(xué)在近30年里的快速發(fā)展得益于微創(chuàng)、微創(chuàng)外科、微創(chuàng)醫(yī)學(xué)等概念和理念的提出。作者對(duì)"微創(chuàng)"、"微創(chuàng)外科"、"微創(chuàng)醫(yī)學(xué)"的概念和內(nèi)涵以及發(fā)展過程進(jìn)行了深入的研究和思考，認(rèn)為微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有借鑒意義。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)不應(yīng)被簡單認(rèn)為是個(gè)體化醫(yī)療。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)該是一個(gè)完整的醫(yī)學(xué)體系，是對(duì)微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的繼承與發(fā)展。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)外科；微創(chuàng)醫(yī)學(xué)；精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是2015年的熱門詞匯。在美國總統(tǒng)奧巴馬提出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略，計(jì)劃于2016年投入2.15億美元來推動(dòng)其發(fā)展[1]之后，中國也迅速出臺(tái)了自己的發(fā)展戰(zhàn)略。然而，目前所提出的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)都是借助于基因組測序技術(shù)、生物信息技術(shù)以及大數(shù)據(jù)對(duì)某一疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)志物的分析與鑒定，尋找到疾病產(chǎn)生原因和治療的靶點(diǎn)，同時(shí)對(duì)一種疾病的不同狀態(tài)和過程進(jìn)行更精確的亞分類，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病和特定患者的精確的和個(gè)性化的治療。這一理念的提出能夠推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。但是，如果做為一個(gè)新的醫(yī)學(xué)體系來提出，筆者認(rèn)為目前的理念還有一定局限性。

現(xiàn)代外科學(xué)在近30年里的快速發(fā)展得益于微創(chuàng)、微創(chuàng)外科、微創(chuàng)醫(yī)學(xué)等概念和理念的提出。我們對(duì)"微創(chuàng)"、"微創(chuàng)外科"、"微創(chuàng)醫(yī)學(xué)"等概念和內(nèi)涵以及發(fā)展過程進(jìn)行了深入地研究和分析，借鑒微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念發(fā)展的哲學(xué)思想，對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的未來進(jìn)行了思考與展望。

1微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展

英國泌尿外科醫(yī)生Payne于1985年第一次使用"minimally invasion procedure"這個(gè)詞匯[2]。這個(gè)詞匯被認(rèn)為是今天微創(chuàng)外科這個(gè)概念的最早來源。事實(shí)上，微創(chuàng)外科被廣泛接受和應(yīng)用是繼德國醫(yī)生（1986）和法國醫(yī)生（1987）完成了腹腔鏡切除膽囊術(shù)并應(yīng)用了"minimally invasion surgery，MIS"這個(gè)詞匯之后。當(dāng)時(shí)的微創(chuàng)外科的概念比較狹隘，它特指腔鏡技術(shù)，而像超聲介入技術(shù)、X線介入技術(shù)和纖維內(nèi)鏡技術(shù)都不屬于微創(chuàng)外科；另外它在內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)的是技術(shù)，缺乏一個(gè)完善、系統(tǒng)的理念。雖然微創(chuàng)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方向之一，但以當(dāng)時(shí)微創(chuàng)外科的概念和內(nèi)涵并不能構(gòu)建一個(gè)新的醫(yī)學(xué)體系。2004年，王永光[3]提出微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的概念，標(biāo)志著一個(gè)新的醫(yī)學(xué)體系--微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的建立。

在微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的理論體系下，微創(chuàng)的理念向著診斷微創(chuàng)化，治療微創(chuàng)化，人文社會(huì)微創(chuàng)化延伸。①診斷微創(chuàng)化：胃鏡在傳統(tǒng)基礎(chǔ)上縮小了外徑，由原來的9.8～12mm降至5.6mm。檢查的途徑也由從口腔插入改為從鼻腔插入，使患者的咽喉反射程度降到最低[4]。目前的全自動(dòng)血液分析儀在不久的將來將被手持式血液分析所取代，這種分析儀所需的血液標(biāo)本僅約0.2 mL，檢測過程只需2 min。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，更多的微創(chuàng)診斷技術(shù)和設(shè)備將出現(xiàn)，造福于人類。②治療微創(chuàng)化包括治療技術(shù)微創(chuàng)化和治療策略微創(chuàng)化。微創(chuàng)治療技術(shù)除了腹腔鏡技術(shù)，還包括內(nèi)鏡外科治療技術(shù)：主要包括經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）和經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開的鼻膽管引流術(shù)（ENBD）以及腸鏡下結(jié)腸梗阻內(nèi)支架減壓導(dǎo)管引流術(shù)等。介入治療技術(shù)：主要包括超聲或X線引導(dǎo)下的經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）、膽囊引流術(shù)（PTGD）和腹腔膿腫引流術(shù)等等。微創(chuàng)治療策略的提出是建立在微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的理念之上的。1993年，損傷控制手術(shù)概念的提出催生了"損傷控制性外科"理念。這一理念的確立和推廣，不斷推動(dòng)越來越多的外科醫(yī)師對(duì)急腹癥的傳統(tǒng)治療進(jìn)行反思，進(jìn)而助推了多種急腹癥治療策略的轉(zhuǎn)變，在嚴(yán)重急腹癥及其并發(fā)癥處理方面尤為明顯，最具代表性的疾病為急性腸系膜血管病變、嚴(yán)重閉合性腹部損傷和急性重癥胰腺炎等[5]。加速康復(fù)外科（fast-track surgery）是另一微創(chuàng)治療策略，主要是通過優(yōu)化圍手術(shù)期各種處理，減少手術(shù)及其相關(guān)的創(chuàng)傷和應(yīng)激，從而加速患者康復(fù)、減少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間。③人文社會(huì)微創(chuàng)化：隨著醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們的心理因素得到越來越多的關(guān)注。微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的理念是在給患者帶來更好的治療、服務(wù)的同時(shí)，使患者在整個(gè)醫(yī)療行為過程中，心理、精神創(chuàng)傷降到最低，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降到最低。

所以，微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念豐富了微創(chuàng)外科的內(nèi)涵，賦予了微創(chuàng)外科更為廣闊的發(fā)展空間。在這樣一個(gè)理論體系的支撐下，當(dāng)今的微創(chuàng)外科發(fā)展的趨勢是，①多元技術(shù)的組合應(yīng)用，如腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡，腹腔鏡聯(lián)合腸鏡或胃鏡等. 手術(shù)適應(yīng)癥的逐漸擴(kuò)大。如腹腔鏡技術(shù)由原來的擇期膽囊切除術(shù)擴(kuò)到急診膽囊切除，由胃腸道良性疾病的治療擴(kuò)展到腫瘤的治療。由簡單的手術(shù)邁向復(fù)雜的手術(shù)，如目前的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。 治療越來越遵循循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，逐漸走向規(guī)范化。④技術(shù)與理念并行發(fā)展。微創(chuàng)外科不再單純是一種技術(shù)，更是一種理念。2微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念發(fā)展的哲學(xué)思想

微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展極大地促進(jìn)了當(dāng)代外科學(xué)的發(fā)展。它給我們的啟示是：理念和技術(shù)是一個(gè)學(xué)科的兩個(gè)最基本要素。理念是技術(shù)發(fā)展的方向，技術(shù)是理念發(fā)展的手段。理念和技術(shù)是密不可分的，它們互相依存、互相滲透、互相轉(zhuǎn)化、互相促進(jìn)。所以對(duì)于一個(gè)新的學(xué)科，我們要善于發(fā)現(xiàn)其所處的發(fā)展階段，在理念和技術(shù)兩者之間選擇相對(duì)滯后的一個(gè)去加以發(fā)展。只有這樣才能促進(jìn)一個(gè)學(xué)科更好、更快的走向成熟。

3精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的思考及展望

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的提出是建立在現(xiàn)有高度發(fā)達(dá)的科技之上的。與現(xiàn)有高度發(fā)達(dá)的科技相比，目前的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念比較狹隘。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的精髓不外乎是追求最佳的診斷、治療效果，最小的創(chuàng)傷。所以從這一點(diǎn)出發(fā)，借鑒微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念發(fā)展的哲學(xué)思想，筆者認(rèn)為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)是一脈相承的，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)該是微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的繼承與發(fā)展，不應(yīng)該被簡單的認(rèn)為是個(gè)體化醫(yī)療。他同樣應(yīng)該是從診斷到治療，從技術(shù)到策略，從疾病到人文的一個(gè)完整的理論體系。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中的精準(zhǔn)不但是診斷上的精準(zhǔn)，更有治療上的精準(zhǔn)；不但是醫(yī)療技術(shù)的精準(zhǔn)，也要有醫(yī)療策略的精準(zhǔn)；不但要有疾病管理的精準(zhǔn)，也要有人文關(guān)懷的精準(zhǔn)。

在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，疾病的診治將上升到一個(gè)新的高度。腫瘤患者在接受治療前首先行基因組檢測，醫(yī)生根據(jù)每個(gè)患者的基因組特點(diǎn)制定最佳的個(gè)體化治療方案。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）將依托先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備，能夠勝任更復(fù)雜的操作，同時(shí)也將得到更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，可能會(huì)成為精準(zhǔn)外科的時(shí)代先鋒。機(jī)器人手術(shù)在精準(zhǔn)外科時(shí)代將扮演著極為重要的角色。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)向更小、更輕便、更方便移動(dòng)方向發(fā)展將是必然趨勢，并有望實(shí)現(xiàn)多方面的技術(shù)優(yōu)化[6]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，光學(xué)分子影像手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)正在迅速崛起[7，8]，在精準(zhǔn)外科時(shí)代將被廣泛應(yīng)用于患者的術(shù)中診療中。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文精神需要現(xiàn)代醫(yī)生具備超于常人的一切優(yōu)良精神品質(zhì)：仁愛、利他、熱心、周到、尊重、謙虛、果斷、沉著，科學(xué)而不迷信、冷靜而不盲目、進(jìn)取而不保守[9]。而在精準(zhǔn)外科時(shí)代，外科醫(yī)生不但要具有上述一般的品質(zhì)，還要傾聽患者及其家屬的聲音，針對(duì)每個(gè)患者不同的疾病，不同的心理狀態(tài)，甚至不同的家庭社會(huì)背景而給與更精準(zhǔn)的人文關(guān)懷。

綜上所述，我們認(rèn)為只有把精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)作為一個(gè)完整的醫(yī)學(xué)體系來發(fā)展，才能依托現(xiàn)有的先進(jìn)的技術(shù)，更好、更全面地促進(jìn)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來必將帶給我們更廣闊的發(fā)展空間，同時(shí)也給我們帶來新的挑戰(zhàn)。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”變革

6月1日，2015年美國臨床腫瘤學(xué)年會(huì)新聞會(huì)宣布了兩項(xiàng)致力于擴(kuò)展“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”（precision medicine）范疇的臨床研究計(jì)劃――N C I -MATCH和TAPUR，相繼于今年7月與年底啟動(dòng)患者招募，或?qū)⒔o攜帶特定基因突變的癌癥患者帶來靶向治療的新希望。美國國家癌癥研究所所長Doug Lowy如是評(píng)價(jià)NCIMATCH研究：“它堪稱一項(xiàng)獨(dú)特的、突破性試驗(yàn)，它是腫瘤領(lǐng)域內(nèi)首個(gè)蘊(yùn)含所有‘精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)’理念的有益臨床嘗試，未來極有可能改寫癌癥治療?！?

今年1月20日美國總統(tǒng)國情咨文會(huì)場上美國總統(tǒng)奧巴馬提出的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”，使人們仿佛可以遙望到開啟癌癥和糖尿病治愈大門的那一天，它所引領(lǐng)的“醫(yī)學(xué)新時(shí)代”也將不日降臨。

在美國，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”或已步入發(fā)展快軌。

舊詞新解

奧巴馬規(guī)劃的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”主要涉獵五方面內(nèi)容：第一，啟動(dòng)“百萬人基因組計(jì)劃”，將全力支持美國國立衛(wèi)生研究院1.38億美元，首先征集百萬志愿者并做好隊(duì)列及對(duì)照，建立臨床相關(guān)“史無前例的大數(shù)據(jù)”，收集基因組數(shù)據(jù)與臨床信息。第二，尋找引發(fā)癌癥的遺傳因素，將資助美國國立癌癥研究所78萬美元，繼續(xù)美國已經(jīng)開展的癌癥基因組研究計(jì)劃（TCGA）。第三，建立評(píng)估基因檢測的新方法，美國食品藥品監(jiān)督管理局將獲1000萬美元資助，特別扶持新一代測序技術(shù)的評(píng)估和審批通道，保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)與有關(guān)版權(quán)管理，以保證“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”和相關(guān)創(chuàng)新需求。第四，制定一系列相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和政策，美國國家醫(yī)療信息技術(shù)協(xié)作辦公室將得到500萬美元財(cái)力支撐，用于保護(hù)個(gè)人隱私和各種數(shù)據(jù)安全。第五，推行公私合作模式（PPP），屆時(shí)將邀請企業(yè)家和非盈利組織參與其中。

官方解讀稱，計(jì)劃可基本被劃歸為三個(gè)層面，即科學(xué)內(nèi)容，政府職能轉(zhuǎn)變、法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)建立，以及公私合作、社會(huì)參與。不僅如此，奧巴馬還為該藍(lán)圖設(shè)定了四大要素――正確的治療、正確的時(shí)機(jī)、共享和個(gè)體化信息。

事實(shí)上，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”并非一個(gè)橫空出世的全新概念，最早在2011年11月1日以美國醫(yī)學(xué)院名義發(fā)表的“邁向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”（Towards precision medicine）的報(bào)告中，已首次向世人全面、詳盡地闡述了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”，主要提及其是在疾病新分類基礎(chǔ)上“循病施治”，創(chuàng)建適用于生物醫(yī)學(xué)研究和疾病新分類的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)。

在部分專業(yè)人士的觀念里，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、個(gè)性化醫(yī)學(xué)、個(gè)體化醫(yī)學(xué)無非是同一事物的不同稱謂，甚至為數(shù)不少的臨床醫(yī)生以正在踐行個(gè)性化醫(yī)學(xué)和個(gè)體化醫(yī)學(xué)而沾沾自喜。在美國加州米爾斯半島健康服務(wù)糖尿病研究所醫(yī)療主任David C.Klonoff的心目中亦是如此，他認(rèn)可“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”本質(zhì)上等同于個(gè)體化醫(yī)學(xué)，只是絕大多數(shù)正在開展基因組學(xué)歸類疾病、指導(dǎo)個(gè)體化治療的科學(xué)家更青睞于選用“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”表達(dá)而已。

剖析為何會(huì)出現(xiàn)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”與“個(gè)體化醫(yī)學(xué)”之間新陳代謝的動(dòng)因，Klonoff解釋為，最主要的原因在于后者已然無法承載基因組學(xué)分析所持續(xù)發(fā)酵出的特殊增益。美國科學(xué)促進(jìn)會(huì)主席Philip Sharp曾將發(fā)現(xiàn)DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)、人類基因組計(jì)劃分稱為生命科學(xué)的第一次和第二次革命，正是“基因組學(xué)時(shí)代”向“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”展開了雙臂。

另一個(gè)重要原因歸功于人們已然開始借助大數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)個(gè)體化界定疾病和分層患者的現(xiàn)實(shí)趨向。目前，全球網(wǎng)民數(shù)量已超越20億人大關(guān)，至少50億人擁有個(gè)人手機(jī)。不僅于此，遙感器每天都在持續(xù)生成海量的結(jié)構(gòu)化或非結(jié)構(gòu)化混雜數(shù)據(jù)。相關(guān)預(yù)測顯示，到2020年，遙感裝置聯(lián)網(wǎng)量有望達(dá)到500億臺(tái)，屆時(shí)預(yù)測數(shù)據(jù)生成能力也將提升44倍。

再有，業(yè)已證實(shí)人類基因組包含有超過30億個(gè)堿基對(duì)。過去十年間，個(gè)人基因組測序成本一降再降，現(xiàn)行費(fèi)用水準(zhǔn)使得作為“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”立足點(diǎn)之一的基因組分析不再遙未可及。參考國家人類基因組研究所報(bào)告：2001年，個(gè)人基因組測序需花費(fèi)9500萬美元；2011年，相應(yīng)費(fèi)用大幅縮水至2.1萬美元；2014年，首款千美元基因組測序項(xiàng)目赫然問世。

正是得益于大規(guī)模生物數(shù)據(jù)庫（如人類基因組測序）、定性/定量患者特征的強(qiáng)效方法（如蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)、基因組學(xué)、細(xì)胞組分檢測以及移動(dòng)醫(yī)療科技）、大數(shù)據(jù)計(jì)算機(jī)分析技術(shù)突飛猛進(jìn)（圖1），“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的內(nèi)涵與范疇業(yè)已今非昔比。

試問，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”身為何物？簡言之，就是臨床醫(yī)生通過詳盡掌握患者乃至人群的基因組信息、生物標(biāo)志物、表型特點(diǎn)或心理特征數(shù)據(jù)，從相同臨床癥狀的人群中準(zhǔn)確甄別出特定患者，進(jìn)而提供能夠充分滿足個(gè)體患者需求的治療措施。從某種意義上講，診斷方法和治療手段變革所驅(qū)動(dòng)或激發(fā)出的醫(yī)療新局面或許才是“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的精髓所在。最大化改善臨床預(yù)后，將不必要的特定治療相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)降至最低，正是“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的愿景目標(biāo)與存世價(jià)值。

求新求變

自從開啟疾病分類與循診治療歷程至今，不變的是，人類醫(yī)療實(shí)踐的基石無時(shí)無刻不輝映著“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”準(zhǔn)則；變的更多的是，人們研發(fā)診斷方法、治療手段的前行步伐。

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”將如何改變臨床實(shí)踐？不妨從兩個(gè)臨床實(shí)例一窺究竟。多年來，人類與感染性疾病的抗?fàn)帒?zhàn)略早已轉(zhuǎn)變?yōu)殍b定病原體、有效抗菌藥物治療。對(duì)于細(xì)菌性感染，臨床醫(yī)生全然可以依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果或僅憑實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，判斷出致病微生物的藥物敏感譜，進(jìn)而優(yōu)選適宜抗生素初始治療。一旦實(shí)現(xiàn)床旁細(xì)菌或病毒檢測，理論上即時(shí)掌握它們對(duì)治療藥物的可能敏感性、迅速初始恰當(dāng)治療的夢想也可成真，過度處方廣譜抗感染藥物、繼發(fā)高抗生素耐藥率的多年尷尬則將被塵封如歷史。

再有較為典型的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”實(shí)踐是臨床血液科醫(yī)生將重組生物制劑作為替代治療之選。重組凝血因子Ⅷ、Ⅸ的問世，曾使一度陷入治療絕境的血友病患者重拾生存希望。然而，精準(zhǔn)完成血友病分型診斷是治療成功的前提。如今，憑借可以長期、穩(wěn)定必需凝血因子治療水平的突出優(yōu)勢，基因治療即將再次改變血友病患者的命運(yùn)。

特別值得一提的是，近年檢測特定基因異常已逐漸成為臨床癌癥診斷與治療決策的關(guān)鍵評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)（表1）。今天，人們牢記于心的包含解剖學(xué)、組織學(xué)指標(biāo)在內(nèi)的傳統(tǒng)肺癌分類，正遭遇到來自及其他基因標(biāo)志物分子檢測手段的迅猛挑戰(zhàn)。雖然非小細(xì)胞肺癌患者罕見融合基因（攜帶率

伴隨著遺傳學(xué)、信息學(xué)與影像學(xué)的交互融合，伴隨著細(xì)胞分選、實(shí)驗(yàn)胚胎學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)以及代謝組學(xué)技術(shù)的更新迭代，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的觸角正在不知不覺地延展開來，它不僅將全新界定疾病分類，而且必然深刻影響著臨床醫(yī)生的診療決策與患者的預(yù)后結(jié)局（圖2）。

在不斷涌現(xiàn)的新技術(shù)家族中，遺傳學(xué)和下一代DNA測序方法堪稱翹楚。目前，全外顯子組或基因組測序?qū)嶋H花費(fèi)已不足1000美元的事實(shí)，徹底拉近了人們與遺傳學(xué)檢測的距離。理論上，遺傳學(xué)檢測結(jié)果能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)患者的診斷分類、治療反應(yīng)、臨床預(yù)后做出早期判別。在實(shí)踐中，依據(jù)2型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤的分子診斷結(jié)果，臨床內(nèi)分泌醫(yī)生除需要建議患者接受預(yù)防性甲狀腺切除術(shù)外，還應(yīng)該常規(guī)完成甲狀腺髓樣瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥篩查，同時(shí)使無辜家庭成員免遭過度排查之累。

從嚴(yán)格意義上講，盡管影像學(xué)深刻地改變臨床治療路徑是無可爭辯的現(xiàn)實(shí)，但是它并非“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的構(gòu)成要件。大概在三十年前，為防止發(fā)生穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，很多重度腹痛患者需要借助外科手術(shù)?，F(xiàn)今，通過無創(chuàng)影像學(xué)檢查――腹部CT、超聲――實(shí)現(xiàn)術(shù)前敏感、特異性診斷闌尾炎已然司空見慣。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）提供的額外信息既是臨床醫(yī)生探查常規(guī)影像學(xué)方法力所不能及的代謝活躍腫瘤（如霍奇金淋巴瘤）的利器，同時(shí)對(duì)指導(dǎo)制定有效干預(yù)方案無可或缺。

不難預(yù)見，承載了浩瀚臨床信息數(shù)據(jù)的電子病歷未來將借助計(jì)算機(jī)程序升級(jí)擔(dān)負(fù)起三大臨床職能：其一，識(shí)別存在疾病危險(xiǎn)因素的患者，例如哪些糖尿病和低密度脂蛋白膽固醇水平升高患者沒能遵醫(yī)囑服用他汀類藥物；其二，遵從指南要求篩選出適宜人群，例如根據(jù)患者的年齡、家族史判斷結(jié)腸鏡檢查實(shí)際需求；其三，依從藥物基因組學(xué)指南建議，優(yōu)選治療藥物、執(zhí)行藥物管理。

一旦遺傳學(xué)檢測成本真正實(shí)現(xiàn)“親民”，相關(guān)遺傳學(xué)或藥物組學(xué)檢測數(shù)據(jù)必會(huì)被預(yù)設(shè)入電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)為臨床醫(yī)生提供更為準(zhǔn)確可行的細(xì)節(jié)信息，諸如哪些患者攜帶凝血因子Ⅴ Leiden，哪些患者無法耐受氯吡格雷治療，采取哪些恰當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施才能確保適應(yīng)證患者醫(yī)療安全……

必須謹(jǐn)記的是，無論新技術(shù)如何先進(jìn)與顛覆，都無法替代醫(yī)生對(duì)個(gè)體患者的臨床判斷。事實(shí)上，功能強(qiáng)大的電子病歷系統(tǒng)也難免隱藏著錯(cuò)誤信息，飽含的大量相關(guān)信息甚至可能對(duì)特定患者的治療決策無關(guān)緊要。

根據(jù)Klonoff的預(yù)想，不久的明天，人們將會(huì)看到一個(gè)新鮮事物――“精準(zhǔn)糖尿病診所”。它雖有多學(xué)科建制，卻更聚焦于為糖尿病前期患者提供預(yù)防服務(wù)，滿足糖尿病患者臨床靶向治療需求。診所將會(huì)充分借助糖尿病高新技術(shù)設(shè)備和mHealth工具，針對(duì)源于自我血糖監(jiān)測、持續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)流裝配無線傳輸與釋義設(shè)備，所有數(shù)據(jù)均可被無線上傳至云端，供患者、家屬和衛(wèi)生保健專家后續(xù)瀏覽。此外，它還能充分共享穿戴式檢測裝置提供的生理學(xué)指標(biāo)、運(yùn)動(dòng)軌跡、睡眠示蹤或膳食信息，為監(jiān)督患者的治療依從性貢獻(xiàn)新的解決方案，幫助臨床醫(yī)生明確患者預(yù)后不良是否可能歸因于劑量遞增，判定啟動(dòng)新治療方案的最佳時(shí)機(jī)等。在“精準(zhǔn)糖尿病診所”，患者有權(quán)申請接受像基因組測序、循環(huán)生物標(biāo)志物等最前沿的生物標(biāo)志物檢測。

到那時(shí)，“準(zhǔn)糖尿病診所”將身兼數(shù)職：一是，獲取與咨詢遺傳學(xué)和Omics信息；二是，基于實(shí)驗(yàn)室檢查、傳感器信息、數(shù)字化圖像和個(gè)體化數(shù)據(jù)分析，評(píng)估與咨詢數(shù)字化遺傳表型狀態(tài)；三是，提供以傳感器為基礎(chǔ)的行為評(píng)估與生活方式咨詢；四是，在基因組學(xué)指導(dǎo)下處方藥物治療。

盡管患者、臨床醫(yī)生、衛(wèi)生系統(tǒng)、支付方與診斷/制藥行業(yè)各有所求，但必須基于“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”構(gòu)建起利益共享集團(tuán)：身為患者，希望充分知曉疾病、預(yù)后以及最有效治療措施的利弊信息；作為臨床醫(yī)生和衛(wèi)生系統(tǒng)，必須在群體醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)則基礎(chǔ)上權(quán)衡個(gè)體患者需求，實(shí)現(xiàn)利益共享；診斷試驗(yàn)換代和新藥頻出可能將進(jìn)一步拉高醫(yī)療服務(wù)支出，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方難免質(zhì)疑并做出成本負(fù)擔(dān)與臨床獲益到底孰輕孰重的決斷；對(duì)于制藥企業(yè)，所探求研發(fā)的新藥往往可能出現(xiàn)替代現(xiàn)有高利潤治療手段的得失局面（圖3）。

毋庸置疑，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”需要目前的醫(yī)療體系發(fā)生一次革命性變化，繼而建立起一套新的業(yè)態(tài)格局與診療體系。

整合重組

當(dāng)被問及“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”所面臨的最艱巨現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)時(shí)，美國賓夕法尼亞大學(xué)佩雷爾曼醫(yī)學(xué)院J.Larry Jameson教授的答案是“如何攻克逐步細(xì)化疾病分類這一復(fù)雜難關(guān)”。

在漫長的醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程中，素存有關(guān)疾病分類的兩大陣營之辯，其中“統(tǒng)合派”傾向于將相關(guān)疾病歸為一類，而“分割派”極力主張更為精準(zhǔn)地細(xì)分并定義病種。恰恰是近年興起的遺傳學(xué)和生物標(biāo)志物檢測，打破了相對(duì)持平多年的分爭格局，“分割派”秤盤上的籌碼日趨持重。

不僅僅是疾病分類將變得愈發(fā)復(fù)雜，歸功于下一代基因測序技術(shù)，新的遺傳變異也正在以驚人的增速不斷挑戰(zhàn)著人們愈發(fā)繃緊的神經(jīng)。盡管部分基因突變被確證與某種疾病息息相關(guān)，但是它們在疾病發(fā)生、進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸全過程中到底發(fā)揮何種作用仍不盡而知。

面對(duì)時(shí)下信息與臨床指南“爆炸時(shí)代”，臨床醫(yī)生該何去何從？不管你愿意不愿意，靠記憶吃飯的輝煌已一去不復(fù)返，信息在更大程度上承載的是輔助功能，人們更需要能夠駕馭信息所直接告知或拼湊出的事實(shí)，并做出理性決斷。事實(shí)上，初級(jí)衛(wèi)生保健提供者在今天已漸漸成為“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”征途中最富于挑戰(zhàn)性的角色。他們必須堅(jiān)守住臨床醫(yī)療服務(wù)體系的前沿陣地，既要做好“健康守門人”――從發(fā)病前、疾病早期實(shí)施關(guān)鍵性“上游”干預(yù)，還需要成為臨床轉(zhuǎn)診流程的“導(dǎo)引者”。作為“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的實(shí)現(xiàn)要素，越來越多的轉(zhuǎn)診實(shí)踐需要初級(jí)衛(wèi)生保健提供者遵循可及信息與指南建議，實(shí)現(xiàn)部分患者與適宜專科醫(yī)生的精準(zhǔn)橋接。

尤其對(duì)于不具備強(qiáng)遺傳易感性的獲得性疾病患者而言，較理想的生物標(biāo)志物對(duì)于協(xié)助臨床醫(yī)生盡早識(shí)別疾病、指導(dǎo)合理治療不可或缺。近年各國財(cái)政對(duì)此投入豐厚，盡管診斷與治療成為不可分割的兩大醫(yī)療服務(wù)節(jié)點(diǎn)，但是相比診斷試驗(yàn)的更新?lián)Q代速度，新藥研發(fā)產(chǎn)出卻難盡如人意。

在當(dāng)前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)靶向改變部分惡性腫瘤遺傳背景的前提下，研究者將未來攻堅(jiān)目標(biāo)設(shè)定為癌癥患者的靶向免疫治療，抗腫瘤途徑抗體、免疫檢測點(diǎn)抑制劑、自體T細(xì)胞特異性抗原等均被囊括其中?！霸\斷-治療耦聯(lián)”必將成為未來免疫治療的核心標(biāo)識(shí)。

DNA測序技術(shù)的發(fā)展使探究微生物群成為可能，也使人類開始正視機(jī)體皮膚和黏膜腔內(nèi)存在著的令人無比驚訝的龐大生態(tài)系統(tǒng)。越來越多的證據(jù)表明，機(jī)體微生物群并非生而不變，實(shí)際上是人類后天免疫功能、生命早期組織器官形成、飲食方式、抗生素暴露以及其他環(huán)境因素的綜合作用結(jié)果。針對(duì)肥胖、心血管病、囊性纖維化、炎癥性腸病、皮膚疾病、自閉癥和癌癥高危患者微生物群的研究方興未艾，為真正實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)干預(yù)排除障礙。

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”蘊(yùn)含的又一個(gè)極具前景的發(fā)展機(jī)遇在于，通過先進(jìn)技術(shù)輔助個(gè)體患者的急性期干預(yù)，迄今最耳熟能詳?shù)慕?jīng)典范例是應(yīng)用自動(dòng)除顫器挽救惡性心律失?；颊摺Ｔ僭噯?，人們能否借助傳感裝置或生物標(biāo)志物預(yù)先篩選出可能發(fā)生早產(chǎn)乃至先兆子癇事件的女性？答案是肯定的，只是時(shí)間問題。今天，使用移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)監(jiān)測健康數(shù)據(jù)不再是新鮮事兒，更何況其與個(gè)人健康檔案充分整合早已被提上日程。不僅如此，行為健康也被圈入“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”范疇，以設(shè)計(jì)反饋系統(tǒng)或訂制專屬激勵(lì)方案為最鮮明特征。

因而，人們必須重視整合可能推動(dòng)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”實(shí)現(xiàn)的各型各類技術(shù)突破，后者最終將產(chǎn)生建設(shè)性抑或破壞性結(jié)局，根本上決定于人們能否駕馭海量的新實(shí)踐真知與合理規(guī)劃日益豐富的治療選擇。

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”還將引發(fā)的重要改變之一是，利益共享集團(tuán)中的各方亟需順勢完成模式再造：醫(yī)學(xué)院校的課程設(shè)置，需要重視培養(yǎng)未來醫(yī)生或行業(yè)管理者的信息管理能力；臨床醫(yī)生理應(yīng)在信息學(xué)支持和強(qiáng)大計(jì)算機(jī)運(yùn)算功能的背景下兌現(xiàn)優(yōu)化信息管理與精準(zhǔn)臨床決策；為順暢合理的?？漆t(yī)療服務(wù)供給，衛(wèi)生系統(tǒng)亟需完成路徑設(shè)計(jì)；監(jiān)管機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方，則該適當(dāng)履行評(píng)估和支持職能。

除醫(yī)療服務(wù)行業(yè)變革外，美國醫(yī)學(xué)研究新任主席Victor Dzau推測，未來半個(gè)世紀(jì)，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”將為美國醫(yī)療領(lǐng)域創(chuàng)造出數(shù)千億美元價(jià)值。

克難制勝

根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院院長Francis S.Collins介紹，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”的短期目標(biāo)是為癌癥患者尋找更多更好的治療方法，長期目標(biāo)則是為實(shí)現(xiàn)人類健康保障和所有疾病治療提供有價(jià)值的知識(shí)信息。

在“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的探索實(shí)現(xiàn)道路上，Klonoff指出，人們無可回避地需要破解技術(shù)壁壘與跨越臨床溝壑。

首先要解決的是四大技術(shù)難關(guān)。第一是“分析關(guān)”：現(xiàn)有的大規(guī)模數(shù)據(jù)庫可以被細(xì)分為多個(gè)大型數(shù)據(jù)存儲(chǔ)庫、電子數(shù)據(jù)表、移動(dòng)應(yīng)用程序、隨機(jī)存取內(nèi)存緩存、外部云、視頻以及非結(jié)構(gòu)化社交媒體網(wǎng)站，但相互之間往往呈現(xiàn)孤立并存業(yè)態(tài)，新的分析工具必須通過對(duì)各類數(shù)據(jù)的分析和解釋工作，挖掘出有實(shí)踐價(jià)值的臨床線索。第二是“適用關(guān)”：醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助大數(shù)據(jù)構(gòu)建出的用戶網(wǎng)關(guān)極其重要，如此便可實(shí)現(xiàn)有效分解查詢并快速、準(zhǔn)確地合成結(jié)果。網(wǎng)關(guān)界面必須包含理想的用戶界面，得以促成高效數(shù)據(jù)挖掘。第三是“隱私關(guān)”：構(gòu)成大型數(shù)據(jù)庫相關(guān)數(shù)據(jù)來源的隱私性必須得到充分保障。第四是“安全關(guān)”：確保醫(yī)療結(jié)構(gòu)患者相關(guān)數(shù)據(jù)的安全性。

Klonoff以“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)診所”為對(duì)象，給出了四大臨床成功前提。第一是治療特異性：經(jīng)由傳感器及其他數(shù)據(jù)化檢測工具導(dǎo)出的遺傳表型、行為數(shù)據(jù)，可以成為臨床醫(yī)生制定個(gè)體化治療方案的有力依據(jù)。但是對(duì)于部分基因變異，迄今尚沒有形成確切的靶向治療共識(shí)。第二是成本控制：盡管近年來基因組測序與結(jié)果推斷成本降幅顯著，但是對(duì)患者而言，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依舊是不可忽視的現(xiàn)實(shí)憂慮。第三是醫(yī)療保險(xiǎn)支付：截至目前，醫(yī)療保險(xiǎn)支付仍舊未覆蓋于此。第四是精確性：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)相關(guān)檢測方法必須具有優(yōu)越的特異性，以多基因疾病2型糖尿病為例，每個(gè)候選基因?qū)τ诎l(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的增益作用均極其有限，遠(yuǎn)遠(yuǎn)遜色于不健康生活方式涉及多臟器系統(tǒng)的長期確切危害。

無論你是否承認(rèn)，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”不僅已然步入臨床醫(yī)生、衛(wèi)生系統(tǒng)、醫(yī)藥行業(yè)，乃至患者和政策制定者的視野，而且或?qū)⑻崴僬w醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程。也許哪天會(huì)從人類的字典中消失，但它在醫(yī)療實(shí)踐長河中必定將留下不可磨滅的時(shí)代烙印。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)

2015年，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”成為一大熱詞。1月，美國總統(tǒng)奧巴馬提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”；3月，我國召開首次精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會(huì)議，籌劃啟動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃；其后，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究及應(yīng)用日益廣泛。

不同機(jī)構(gòu)對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理解不同，應(yīng)用也不盡相同。

四大質(zhì)量管理新趨勢

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)等，結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的疾病分類及診斷，制定個(gè)性化疾病預(yù)防和治療方案的一種醫(yī)學(xué)模式。這是目前被廣泛使用的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念。

對(duì)此，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院院長史兆榮并不完全認(rèn)同：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)行概念過于偏重利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)提高診斷和治療方案的精準(zhǔn)化，對(duì)治療技術(shù)手段的精準(zhǔn)化體現(xiàn)不夠，導(dǎo)致有人將“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”等同于“個(gè)性化醫(yī)療”。史兆榮認(rèn)為，“治療手段本身的精準(zhǔn)化，應(yīng)該是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要組成部分。作為一種醫(yī)學(xué)模式，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)要體現(xiàn)在預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)等整個(gè)過程?！?

“從醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷程上來講，我們追求醫(yī)學(xué)進(jìn)步的過程就是一步一步邁向精準(zhǔn)化的過程。”在他看來，不僅僅是治療手段，醫(yī)療診斷手段由傳統(tǒng)的視觸叩聽發(fā)展到現(xiàn)代檢驗(yàn)、影像等技術(shù)，本身也是一個(gè)不斷走向精準(zhǔn)化的過程。他表示，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和傳醫(yī)學(xué)的區(qū)別在于，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對(duì)疾病猶如精確制導(dǎo)導(dǎo)彈，精準(zhǔn)高效；而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)疾病猶如榴彈炮群，廣覆蓋、欠精準(zhǔn)，療效不高。

鑒于對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理解，作為醫(yī)院管理者，史兆榮把“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”理念納入醫(yī)療管理全過程的各個(gè)環(huán)節(jié)、細(xì)節(jié)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員由傳統(tǒng)醫(yī)療的疾病預(yù)防、診斷、治療向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的預(yù)防、診斷、治療思維模式轉(zhuǎn)變。只有這樣，疾病的診療才更精準(zhǔn)、更有效，患者獲益更多。

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)呈現(xiàn)出新趨勢，也對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)提出新要求，史兆榮總結(jié)為四個(gè)方面。

第一，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代醫(yī)療行業(yè)將更加注重內(nèi)涵發(fā)展。從臨床用藥看，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代靶向用藥將成為常規(guī)。史兆榮認(rèn)為，雖然靶向治療費(fèi)用昂貴，但變?yōu)槌Ｒ?guī)后相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用勢必大幅降低，國家必將通過提高臨床用藥效能降低醫(yī)療費(fèi)用的無效消耗。在這種情況下，醫(yī)院的發(fā)展模式必然發(fā)生深刻變化。

第二，醫(yī)院需要優(yōu)化學(xué)科布局?！熬珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)”的發(fā)展首先是基于現(xiàn)代遺傳技術(shù)和生物信息分析的疾病分類體系建立，新的疾病分類體系將推動(dòng)形成以疾病為單元的診療體系。因此，醫(yī)院有必要從學(xué)科設(shè)置多元化與人才隊(duì)伍專病化兩方面著手優(yōu)化學(xué)科布局，適應(yīng)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”發(fā)展趨勢，夯實(shí)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的學(xué)科基礎(chǔ)。

第三，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展離不開信息技術(shù)支撐，因此，醫(yī)院需要構(gòu)建強(qiáng)大的醫(yī)療信息平臺(tái)，建立完善的信息質(zhì)量保障機(jī)制，提高臨床診療信息的準(zhǔn)確性。

第四，醫(yī)院必須不斷健全創(chuàng)新機(jī)制，激發(fā)創(chuàng)新活力。“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代診療行為的個(gè)體化和精準(zhǔn)化，必然創(chuàng)造出更多的新技術(shù)、新療法和新藥物。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，創(chuàng)新將成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新常態(tài)?！笔氛讟s建議，醫(yī)院在創(chuàng)新診療技術(shù)同時(shí)務(wù)須健全創(chuàng)新機(jī)制，暢通由醫(yī)學(xué)研究向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化渠道。

夯實(shí)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范化管理

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要特點(diǎn)是高科技成果在各醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，以大力增強(qiáng)人類同疾病的抗?fàn)幈绢I(lǐng)。高新醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用豐富了診療手段，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提高了群眾的健康水平，同時(shí)也引發(fā)出諸多安全隱患。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院副院長楊國斌強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和監(jiān)督管理意義重大。

醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員以診斷、治療疾病為目的采取的診斷、治療措施，包括診斷性技術(shù)和治療性技術(shù)。今年5月，國務(wù)院發(fā)文取消“非行政許可審批”；7月，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)文取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批；8月，江蘇省等省市衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)文取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批。

楊國斌表示，在新環(huán)境下，第一類醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行管理；第二類醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行管理，省級(jí)衛(wèi)生行政部門事中、事后監(jiān)管；第三類醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主體責(zé)任，各級(jí)衛(wèi)生部門事中、事后監(jiān)管?！昂喺艡?quán)”提高了效率、降低了成本，有利于醫(yī)療新技術(shù)研發(fā)應(yīng)用和人才培養(yǎng)，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)審查、審批、應(yīng)用、管理等一攬子責(zé)任，面臨監(jiān)管缺失或失控風(fēng)險(xiǎn)。

他認(rèn)為，我國醫(yī)療技術(shù)分類管理目前存在四大不足，需要及時(shí)反思。

首先，由于分級(jí)診療尚未落實(shí)到位，大量患者繼續(xù)涌向大醫(yī)院而基層醫(yī)院依舊缺少病源，影響了一、二類醫(yī)療技術(shù)的廣泛應(yīng)用。三級(jí)醫(yī)院不得不將大量醫(yī)療資源用于治療本該由基層醫(yī)院收治的患者，不僅持續(xù)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和就醫(yī)難局面，也嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新研究與應(yīng)用發(fā)展。

其次，雖然當(dāng)前有相關(guān)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管，國家也相繼出臺(tái)相關(guān)政策，但法律法規(guī)建設(shè)不夠完善，執(zhí)行力度有待加強(qiáng)。部分醫(yī)院超范圍開展醫(yī)療技術(shù)、非法開展合作治療等現(xiàn)象，在一些中小醫(yī)院表現(xiàn)尤為突出，如很多科室被承包給非醫(yī)療機(jī)構(gòu)以實(shí)現(xiàn)商業(yè)運(yùn)作模式，造成不良社會(huì)影響。

再者，有些醫(yī)院不能實(shí)事求是做自我評(píng)估，盲目跟從、模仿其他醫(yī)院開展新技術(shù)新項(xiàng)目，自身基本條件是否具備、時(shí)機(jī)是否成熟、可能帶來的哪些后果等評(píng)估不夠，出現(xiàn)科室盲目申請、醫(yī)院盲目上報(bào)、上級(jí)部門盲目批準(zhǔn)，或干脆自行其事、盲目開展，導(dǎo)致超能力、超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象較為普遍。

最后，受市場經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員盲目追逐收益，哪項(xiàng)技術(shù)有“錢”景就開展哪項(xiàng)技術(shù)，甚至不惜違法犯罪。

那么。醫(yī)療機(jī)構(gòu)該如何應(yīng)對(duì)？楊國斌給出六大策略――充分認(rèn)識(shí)形勢責(zé)任，完善組織機(jī)構(gòu)建設(shè)，嚴(yán)把技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)口，強(qiáng)化臨床應(yīng)用監(jiān)管，規(guī)范技術(shù)檔案管理，加強(qiáng)技術(shù)創(chuàng)新培育。

他補(bǔ)充指出，完善組織機(jī)構(gòu)建設(shè)時(shí)不僅要成立“醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專業(yè)委員會(huì)”、建立醫(yī)療技術(shù)評(píng)估專家?guī)?，同時(shí)要設(shè)立專門的審核監(jiān)督機(jī)構(gòu)，依托第三方審核機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)審查評(píng)估。

快速康復(fù)外科是趨勢

談及技術(shù)創(chuàng)新時(shí)，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所副所長江志偉表示，“可以說，加速康復(fù)外科就是一個(gè)集成創(chuàng)新。創(chuàng)新有三個(gè)層次：一個(gè)層次是原始創(chuàng)新，這個(gè)很難；第二個(gè)層次是集成創(chuàng)新；第三個(gè)層次是改良引進(jìn)、再創(chuàng)新。加速康復(fù)外科就是集外科精準(zhǔn)操作、現(xiàn)代麻醉、優(yōu)良護(hù)理為一體的集成創(chuàng)新成果，堪稱外科領(lǐng)域的航空母艦?！?

傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理要求患者長時(shí)間禁飲食、長時(shí)間臥床、置入各種導(dǎo)管，住院時(shí)間長。而加速康復(fù)外科匯集外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)、理療、行政等資源，強(qiáng)調(diào)無痛、無應(yīng)激、無風(fēng)險(xiǎn)，采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少手術(shù)患者生理、心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

據(jù)江志偉介紹，2007年，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院在國內(nèi)率先提出“加速康復(fù)外科”理念。2011年，醫(yī)院劃撥出17張床位探索加速康復(fù)外科發(fā)展，當(dāng)年收治1421位患者，手術(shù)達(dá)到382臺(tái)次，平均住院日僅為4.37天。

談及加速康復(fù)外科的處理措施與傳統(tǒng)方法有何不同，他解釋道：術(shù)前，無需腸道準(zhǔn)備，不需徹夜禁食；術(shù)后，不再常規(guī)留置鼻胃管減壓，不放置或早期拔除腹腔引流管和導(dǎo)尿管，早期飲水、進(jìn)食，早期下床活動(dòng)……加速康復(fù)外科帶來的效果顛覆了傳統(tǒng)外科手術(shù)。2012年，加速康復(fù)外科概念被首次寫入外科研究生教材。

雖然效果顯著，但江志偉坦承，在傳播理念的同時(shí)亟需政府的政策支撐，以加強(qiáng)、加速康復(fù)外科學(xué)的推廣壯大。

麻醉學(xué)功不可沒

加速康復(fù)外科是一門多學(xué)科交叉的概念，是一系列術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后措施的綜合應(yīng)用，術(shù)前措施包括術(shù)前咨詢和培訓(xùn)、禁食要求，預(yù)防深靜脈血栓、預(yù)防性抗生素、預(yù)防鎮(zhèn)痛；術(shù)中措施包括體溫控制、手術(shù)徑路/切口、引流、麻醉、體液控制；術(shù)后措施包括術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期活動(dòng)、限制靜脈補(bǔ)液量、術(shù)后營養(yǎng)支持以及防治惡心、嘔吐。其中，麻醉起到不可估量的作用。

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科主任李偉彥指出：“沒有完備的加速康復(fù)麻醉就不可能有加速康復(fù)外科的存在與成功。加速康復(fù)外科的核心是減少創(chuàng)傷和應(yīng)激，在這個(gè)前提下，外科醫(yī)生盡可能微創(chuàng)治療，麻醉醫(yī)生則需盡可能保護(hù)患者、減少應(yīng)激反應(yīng)?！毙g(shù)前，麻醉醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行評(píng)估同時(shí)需對(duì)患者及家屬行術(shù)前宣教輔導(dǎo)，告知患者可能采取的麻醉方式、手術(shù)鎮(zhèn)痛措施、各康復(fù)階段可能出現(xiàn)的問題。

最為重要的是，加速康復(fù)外科建議通過術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”積極控制患者的疼痛。“預(yù)防鎮(zhèn)痛就是過去常說的超前鎮(zhèn)痛，是指將控制圍術(shù)期疼痛的給藥時(shí)機(jī)提前到手術(shù)開始前和手術(shù)過程中，達(dá)到降低疼痛觸發(fā)的不良生理反應(yīng)、減少術(shù)后痛覺過敏的目的。”李偉彥介紹，目前共識(shí)認(rèn)為，術(shù)前給予非甾體抗炎藥對(duì)于圍手術(shù)鎮(zhèn)痛的臨床獲益明顯。

在圍手術(shù)期，加速康復(fù)外科還要求優(yōu)化麻醉方法。優(yōu)化麻醉方法包括：在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑，如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥，如瑞芬太尼等，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動(dòng)；神經(jīng)阻滯是最有效的術(shù)后止痛方法，同時(shí)它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)后持續(xù)硬膜外止痛24？ 48h，可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。再如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛等局部麻醉技術(shù)不僅可以有效止痛，而且還有其他優(yōu)點(diǎn)，如有利于保護(hù)肺功能、減少心血管負(fù)擔(dān)、減少術(shù)后腸麻痹等。

李偉彥表示，采取麻醉方法時(shí)應(yīng)該優(yōu)先采用復(fù)合式麻醉技術(shù)，其中很重要的一大措施是麻醉深度監(jiān)測。它的作用是最大限度地預(yù)防術(shù)中知曉發(fā)生、避免麻醉過深、促進(jìn)全麻恢復(fù)，監(jiān)測方式主要包括吸入麻醉監(jiān)測呼吸末麻醉藥濃度，靜脈麻醉采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測麻醉深度。

在術(shù)后操作中，李偉彥提醒應(yīng)警惕術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的現(xiàn)象。“術(shù)后鎮(zhèn)痛不足普遍存在，術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量不高的原因并不是新技術(shù)或新藥發(fā)展不足所致，而主要應(yīng)歸咎于不能正確地應(yīng)用傳統(tǒng)藥物、方法或者管理不當(dāng)?！彼ㄗh，應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型和患者情況實(shí)施個(gè)體化鎮(zhèn)痛。

李偉彥總結(jié)指出：“麻醉學(xué)科在快速康復(fù)外科的發(fā)展壯大進(jìn)程中大有所為，它把傳統(tǒng)認(rèn)為外科醫(yī)生要提供最佳手術(shù)條件、保障患者圍術(shù)期安全的簡單職責(zé)，拓展為要確保患者的合并疾病得到最佳處理、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的更高層面?！?

質(zhì)量管理借力信息技術(shù)

隨著信息化技術(shù)的深入應(yīng)用，醫(yī)院質(zhì)量管理有了更為強(qiáng)大的助力工具。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部副主任劉玉秀談到：“采用信息化進(jìn)行全局性管理并使其成為重要的基礎(chǔ)設(shè)施，正上升成為大多數(shù)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的戰(zhàn)略選擇。當(dāng)前，以信息技術(shù)為支撐的醫(yī)療質(zhì)量管理成為必然路徑?！?

隨著更多人工智慧、傳感技術(shù)等高科技在醫(yī)療行業(yè)的深入應(yīng)用，醫(yī)療服務(wù)正在走向真正意義的智能化，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的繁榮發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療、移動(dòng)查房技術(shù)的應(yīng)用也讓醫(yī)療服務(wù)逐步走進(jìn)尋常百姓的生活。

對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量，則是指醫(yī)療服務(wù)過程、診療技術(shù)效果及生活質(zhì)量滿足患者預(yù)期康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的程度。如何應(yīng)用信息技術(shù)提升醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供更好的服務(wù)？

“只有想不到，沒有做不到。”劉玉秀表示，信息化技術(shù)無處不在，因此在使用信息化提升醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)時(shí)需要有明確的策略。

對(duì)此，他頗有管理心得：“第一，要以醫(yī)院的信息系統(tǒng)和電子病歷為重點(diǎn)。第二，要以患者為中心。這是醫(yī)院，不是商場，這就要求必須以患者為中心，必須以員工為核心，必須以群眾的健康作為管理目標(biāo)，不僅要主抓疾病管理，還不能疏忽預(yù)防、康復(fù)等健康管理事項(xiàng)。第三，管理的最終目標(biāo)是提升治療效果，這就需要借助信息化策略。我們要利用信息化為醫(yī)院管理服務(wù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，一定是通過管理引導(dǎo)信息化走向，而不是讓信息化導(dǎo)引醫(yī)院的管理走向?！?

作為支撐醫(yī)院管理的重要手段與技術(shù)，要想提升管理質(zhì)量，應(yīng)該全面提升醫(yī)院信息化水平。因此，必須要解決信息孤島問題，必須解決臨床業(yè)務(wù)和管理工作過程中所有環(huán)節(jié)的信息覆蓋問題，必須解決外部接口問題。對(duì)于醫(yī)院而言，通常表現(xiàn)為三條線的主軸管理――臨床信息系統(tǒng)、管理信息系統(tǒng)、服務(wù)信息系統(tǒng)，在三條主線之下實(shí)行各個(gè)分系統(tǒng)的全面覆蓋，實(shí)現(xiàn)全人員、全要素、全過程、全環(huán)節(jié)覆蓋。

“信息技術(shù)支撐醫(yī)療質(zhì)量管理的本質(zhì)，是對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)信息流的監(jiān)管?！眲⒂裥阋徽Z中的。他表示，采用信息技術(shù)手段可以強(qiáng)化醫(yī)療活動(dòng)事前預(yù)警、環(huán)節(jié)控制，構(gòu)建一整套科學(xué)、規(guī)范、長效的醫(yī)療質(zhì)量信息管控體系，將醫(yī)療質(zhì)量安全管理活動(dòng)常態(tài)化、制度化、信息化，在規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛以及確?；颊甙踩确矫婢苋〉幂^為理想的效果（圖1）。

劉玉秀肯定，以質(zhì)量安全為目標(biāo)、依托電子病歷、實(shí)現(xiàn)制度執(zhí)行自動(dòng)化，這是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理的必由之路。

同時(shí)，他提出醫(yī)療質(zhì)量管理信息化支持需遵循五大原則：其一，構(gòu)建完善的臨床應(yīng)用系統(tǒng)，確保患者安全；其二，構(gòu)建全面的臨床輔診系統(tǒng)，加強(qiáng)臨床支持；其三，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量管理平臺(tái)，實(shí)行全程管控；其四，構(gòu)建人性化服務(wù)系統(tǒng)，提升服務(wù)品質(zhì)；其五，構(gòu)建打通孤島的數(shù)據(jù)中心，集成利用信息資源。

面對(duì)數(shù)據(jù)的開發(fā)與利用，他認(rèn)為，要確保數(shù)據(jù)來源真實(shí)可靠，要關(guān)注信息產(chǎn)生的正確性和準(zhǔn)確性、自動(dòng)化流程的實(shí)現(xiàn)、信息的獲取技術(shù)、信息之間的關(guān)聯(lián)、信息的多維度利用、信息對(duì)管理和決策的支持、質(zhì)量管理、信息在科研等方面的利用。此外，要建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心，有效開展數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)加工、數(shù)據(jù)應(yīng)用三個(gè)層面的工作，充分利用醫(yī)院沉淀的數(shù)據(jù)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和分析決策水平的提升。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的喧囂前行

一年來，在中國醫(yī)療行業(yè)對(duì)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的討論持續(xù)升溫，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)也從一個(gè)小眾話題瞬間發(fā)展了到耳熟能詳?shù)母拍睢?

奧巴馬引爆“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”

自美國宣布精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃以來，中國也加大了對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的支持力度，一時(shí)間，引起醫(yī)療界、企業(yè)界、政界人士的廣泛關(guān)注。

對(duì)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的定義和范疇，目前并沒有明確統(tǒng)一的說法，但這并不影響“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”成為2015年最時(shí)髦的的詞匯之一，而業(yè)界的討論無非是源于兩個(gè)大事件。

其一，2015年1月20日，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文演講中啟動(dòng)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”。其二，是中國政府對(duì)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的高度重視。2015年2月，批示科技部和國家衛(wèi)生計(jì)生委，要求國家成立中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家組，共19位專家組成了國家精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家委員會(huì)。

隨即，在各種會(huì)議和論壇中，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)成了必然討論的話題。

為什么是現(xiàn)在推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)？奧巴馬1月30日的講話中特別引用了一項(xiàng)研究提供的數(shù)據(jù)：投入人類基因組計(jì)劃的每1美元的回報(bào)是140美元?！斑@一創(chuàng)新已得到巨大的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，為這一創(chuàng)新鼓掌絕對(duì)沒有錯(cuò)?！卑凑諍W巴馬的說法，為一個(gè)人進(jìn)行基因組測序曾經(jīng)需要1億美元，而現(xiàn)在已降至不到2000美元。因而“啟動(dòng)精確醫(yī)學(xué)的時(shí)機(jī)已成熟，就像我們在25年前所做出人類基因組計(jì)劃的決定一樣”。即是說，人類基因組測序技術(shù)的革新、生物醫(yī)學(xué)分析技術(shù)的進(jìn)步、大數(shù)據(jù)分析工具的出現(xiàn)是推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的三個(gè)重要因素。

1月30日上午，奧巴馬在白宮東廳宣布了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃的具體內(nèi)容，華大基因主席、華大基因?qū)W院院長楊煥明認(rèn)為這是對(duì)奧巴馬版精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的最為全面、也是最為“精準(zhǔn)”的自我解讀。

一是啟動(dòng)“百萬人基因組計(jì)劃，”資助美國國立衛(wèi)生研究院1.38億美元。首先要征集100萬的志愿者并做好隊(duì)列及對(duì)照，建立與臨床有關(guān)的“史無前例的大數(shù)據(jù)”，收集基因組數(shù)據(jù)與臨床信息。

二是尋找引發(fā)癌癥的遺傳因素，資助美國國家癌癥研究院78萬美元，即繼續(xù)美國已經(jīng)開始的癌癥基因組研究計(jì)劃，即癌癥基因組圖譜（TCGA）計(jì)劃。

三是建立評(píng)估基因檢測的新方法，資助食品藥品監(jiān)督管理局1000萬美元，特別是對(duì)新一代測序技術(shù)的評(píng)估和審批通道，以及保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)與有關(guān)版權(quán)的管理，以保證精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和相關(guān)創(chuàng)新的需求。

四是制定一系列的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和政策資助美國衛(wèi)生信息技術(shù)協(xié)調(diào)辦公室500萬美元。從第一天開始，就要努力保護(hù)個(gè)人隱私和各種數(shù)據(jù)的安全。

五是公私合作（PPP），邀請企業(yè)家和非盈利組織加以幫助。

有人概括說，奧巴馬精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的五項(xiàng)具體內(nèi)容可分為三部分：一是科學(xué)內(nèi)容，即百萬美國人測序與癌癥基因組；二是政府功能的相應(yīng)改變及法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的建立；三是公私合作，社會(huì)參與。

Medsci梅斯醫(yī)學(xué)的一篇文章指出，將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)列為國家重點(diǎn)發(fā)展項(xiàng)目的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟?！叭祟惢蚪M計(jì)劃”已經(jīng)幫助我們識(shí)別到疾病的分子層面，現(xiàn)在需要的是，把這些信息提供給化學(xué)家、藥理學(xué)家、生物物理學(xué)家和醫(yī)生們，讓他們利用這些信息來開發(fā)相應(yīng)的治療方案。此外，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)成為國家重點(diǎn)發(fā)展項(xiàng)目后，智力資本轉(zhuǎn)化為治療方法的成本也要被考慮在內(nèi)，并融入醫(yī)療保健體系中。鑒于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將帶來的巨大影響，政府和私營健康保險(xiǎn)公司也別無選擇，只能接受這種基于價(jià)值的藥物定價(jià)。

中國版精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

除了成立中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家組，2015年3月11日，我國科技部召開國家首次精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會(huì)議，并決定2030年前政府將在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域投入600億元，其中中央財(cái)政支付200億元，企業(yè)和地方財(cái)政配套400億元。根據(jù)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃，我國將研發(fā)一批國產(chǎn)新型防治藥物和醫(yī)療器械，形成一批我國定制、國際認(rèn)可的疾病診療指南，將顯著提升重大疾病防治水平。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將改變現(xiàn)有的診斷、治療模式，為醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來一場變革。

自中國推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念以來，有很多質(zhì)疑聲表示這是對(duì)奧巴馬政府的“跟風(fēng)”。許多業(yè)內(nèi)人士表示，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在中國并不是新的概念。中國工程院院士、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)副校長詹啟敏在2015年9月召開的“從新藥創(chuàng)制邁向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)高峰論壇”上介紹，早在20世紀(jì)70年代后期，英文雜志中就有了個(gè)性化醫(yī)療的概念。中國學(xué)者于2010年提出了精準(zhǔn)外科，2013年中國和國際同行也共同籌備了腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)國際會(huì)議。他表示，中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃并非2015年才提出，其實(shí)早在10年前國家的“十一五”計(jì)劃就布局了相關(guān)研究。目前，我國基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)研究位于國際前沿水平，分子標(biāo)志物、靶點(diǎn)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)發(fā)展迅速，部分疾病臨床研究都位于國際前列，臨床資源豐富，病種全，病例多，樣本量大，擁有一批國際競爭力的人才、基地和團(tuán)隊(duì)。這些都意味著，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)開展的工作基礎(chǔ)方面，中國并不落后于西方國家。

對(duì)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念，在中國也有不同的解讀。

2015年4月21日，“2015清華大學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論壇”的“會(huì)議指南”材料上是這樣定義的：“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是集合現(xiàn)代科技手段與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法，科學(xué)認(rèn)知人體機(jī)能和疾病本質(zhì)，以最有效、最安全、最經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)獲取個(gè)體和社會(huì)健康效益最大化的新型醫(yī)學(xué)范疇?！?

“所謂精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，是指根據(jù)個(gè)體基因特征、環(huán)境以及生活習(xí)慣進(jìn)行疾病干預(yù)和治療的最佳方法。”北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院院長季加孚指出，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)包括兩方面，即精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療。在精準(zhǔn)診斷方面，通過對(duì)患者臨床信息資料的完整收集，對(duì)患者生物樣本的完整采集，通過基因測序、分析技術(shù)對(duì)患者分子層面信息進(jìn)行收集，最后通過利用生物信息學(xué)分析工具對(duì)所有信息進(jìn)行整合并分析，使得醫(yī)生可以早期預(yù)測疾病的發(fā)生、可能的發(fā)展方向和疾病可能的結(jié)局，也就是業(yè)界所說的分子診斷。在形成精準(zhǔn)的診斷后，就需要精準(zhǔn)治療。

在2015年5月召開的“2015基因檢測與健康產(chǎn)業(yè)論壇”上，詹啟敏指出，所謂精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，就是應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)，結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的疾病分類和診斷，制定個(gè)性化疾病預(yù)防和診療方案，包括對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的精確預(yù)測、疾病精確診斷、疾病精確分類、藥物精確應(yīng)用，療效精確評(píng)估等。

這些定義之中，相比美國版精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，顯然要寬泛許多?！吨袊t(yī)院院長》在采訪中了解到，不少專家和業(yè)內(nèi)人士都表示，中國沒必要跟美國的風(fēng)，中國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)目標(biāo)要適合國情，更要注重以向人們提供更精準(zhǔn)、更安全、更高效的醫(yī)療健康服務(wù)為目標(biāo)，形成一批中國制定、國際認(rèn)可的疾病診療指南、臨床路徑和干預(yù)措施。

詹啟敏認(rèn)為，中國實(shí)施精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃的戰(zhàn)略意義總共有4點(diǎn)：提高疾病診治水平，惠及民生與國民健康；推動(dòng)醫(yī)學(xué)科技前沿發(fā)展，增強(qiáng)國際競爭力；發(fā)展醫(yī)藥生物技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)療體制改革；形成經(jīng)濟(jì)新增長點(diǎn)，帶動(dòng)大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。他同時(shí)指出，中國開展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃也面臨著一些挑戰(zhàn)，例如重大疾病防治形勢嚴(yán)峻、對(duì)醫(yī)改科技支撐亟待加強(qiáng)、自主創(chuàng)新能力亟待提升等，這些都需要盡力克服。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代:漸行漸近

2015年1月，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文演講中提出一個(gè)生命科學(xué)領(lǐng)域的新項(xiàng)目――“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”，該計(jì)劃致力于治愈心血管病、癌癥和糖尿病等疾病，通過加快在基因組層面對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，使臨床醫(yī)生能夠準(zhǔn)確了解病因、針對(duì)性用藥和治療。此消息一出，瞬間在全球引發(fā)熱議，也使“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”成為全球醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。據(jù)相關(guān)媒體報(bào)道，中國版“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”也在醞釀之中，并有望在今年下半年或明年啟動(dòng)。 近日，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心成立，標(biāo)志著上海已啟動(dòng)了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究和探索。什么是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，它與通常所說的“個(gè)體化治療”有什么不同？精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展將給醫(yī)學(xué)帶來什么樣的變革，哪些人會(huì)因此而受益？帶著諸多疑惑，本刊記者專程采訪了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長、肝外科主任周儉教授。

大眾醫(yī)學(xué)：在普通老百姓的眼中，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”是個(gè)很陌生的名詞。請問什么是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)？

周儉：所謂“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”，是以個(gè)體化醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，借助基因組、蛋白質(zhì)組等組學(xué)技術(shù)、生物信息和大數(shù)據(jù)技術(shù)，針對(duì)大樣本人群與特定疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)記物的分析與驗(yàn)證，精確尋找到疾病的原因，以及相應(yīng)治療或預(yù)防的“靶點(diǎn)”，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病和特定患者的個(gè)性化精準(zhǔn)治療，提高疾病防治的效果。

大眾醫(yī)學(xué)：美國總統(tǒng)奧巴馬曾這樣解釋精準(zhǔn)醫(yī)療：“把按基因匹配癌癥療法變得像匹配血型那樣標(biāo)準(zhǔn)化，把找出正確的用藥劑量變得像測量體溫那樣簡單。總之，每次都給恰當(dāng)?shù)娜嗽谇‘?dāng)?shù)臅r(shí)間使用恰當(dāng)?shù)寞煼ā！边@種說法聽起來十分誘人，不知是否能夠?qū)崿F(xiàn)？

周儉：“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的探索才剛剛起步，還有很多未知等待人們?nèi)フJ(rèn)識(shí)、發(fā)現(xiàn)和總結(jié)。目前，科學(xué)家只確定了少數(shù)基因位點(diǎn)與疾病之間的確切關(guān)系，真正可以用于臨床診斷和指導(dǎo)治療的基因檢測并不多。要想真正通過基因檢測來診斷和治療疾病，還需要臨床探索實(shí)踐的結(jié)果驗(yàn)證。

奧巴馬總統(tǒng)所說的這種理想狀態(tài)，雖然在短時(shí)間內(nèi)還無法達(dá)到，基因與癌癥療法的匹配也并非“一一對(duì)應(yīng)”這么簡單，但隨著基因檢測、大數(shù)據(jù)分析等研究的深入開展，我們將會(huì)更精確地接近疾病的本質(zhì)，把握疾病的“真相”，最終實(shí)現(xiàn)“給恰當(dāng)?shù)娜藢?shí)施恰當(dāng)治療”的個(gè)體化治療目標(biāo)。

大眾醫(yī)學(xué)：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的個(gè)體化治療，與我們通常所說的個(gè)體化治療，有什么不同？

周儉：通俗地說，精準(zhǔn)醫(yī)療就是在基因測序、生物信息和大數(shù)據(jù)分析等前沿技術(shù)支持下的個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療，它與我們通常所看到的以“臨床經(jīng)驗(yàn)”為基礎(chǔ)的個(gè)體化治療，有較大區(qū)別。

以腫瘤為例，醫(yī)生手中的“武器”有手術(shù)、放療、化療和靶向治療等。常規(guī)的做法是，醫(yī)生憑借臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者的具體情況，為其制訂“個(gè)體化”的治療方案，或手術(shù)，或放化療，或靶向治療。這種“經(jīng)驗(yàn)式”的個(gè)體化治療，就像是“摸著石頭過河”，最終結(jié)果極有可能是，同一種藥物或療法，對(duì)部分患者有效，而對(duì)某些患者完全無效。而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)更像是“找到靶點(diǎn)精確打擊”，借助基因檢測等技術(shù)，醫(yī)生可以獲知患者的“基因譜”，找到與腫瘤發(fā)生發(fā)展相關(guān)的基因（“靶點(diǎn)”），并通過大數(shù)據(jù)分析，為患者“匹配”最有效的治療方案，最終使療效“最優(yōu)化”、副作用最小化。

大眾醫(yī)學(xué)：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)目前發(fā)展到什么階段，是否已經(jīng)在臨床應(yīng)用？

周儉：盡管“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”這個(gè)名詞是最近剛剛興起的新概念，但實(shí)際上，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)并不是一個(gè)新生事物，在個(gè)性化用藥、產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷、靶向治療、癌癥免疫治療等領(lǐng)域，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念其實(shí)早已滲透其中。

比如，在腫瘤靶向治療領(lǐng)域，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)正發(fā)揮著重要作用。得益于DNA測序和癌癥基因組圖譜項(xiàng)目的突破，人們對(duì)引發(fā)癌癥的分子變化的理解更加深入。目前，對(duì)于肺癌、乳腺癌等腫瘤患者而言，以“基因檢測”為代表的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后的重要手段。

研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展與某些基因突變密切相關(guān)，只要阻斷了誘導(dǎo)腫瘤生長的基因，就相當(dāng)于關(guān)閉了腫瘤生長的“發(fā)動(dòng)機(jī)”，就能使腫瘤細(xì)胞停止生長。靶向治療就是基于這個(gè)原理，靶向藥物就是針對(duì)腫瘤相關(guān)基因（“靶點(diǎn)”）設(shè)計(jì)的特異性阻斷劑。通過基因檢測，我們可以知道哪些腫瘤患者有“靶點(diǎn)”，可以使靶向治療變得更有針對(duì)性，避免無效用藥。例如，靶向藥物EGFR-TKI對(duì)存在EGFR基因突變的肺癌患者療效明顯，而對(duì)EGFR基因突變陰性的患者而言，昂貴的靶向治療意義就不大了。

大眾醫(yī)學(xué)：中山醫(yī)院精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心首先將啟動(dòng)哪個(gè)領(lǐng)域的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究？

周儉：目前，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究在全球均處于起步階段，我國也正在積極推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和基因測序方面的技術(shù)突破。2014年3月，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)批準(zhǔn)開展高通量基因測序的試點(diǎn)工作，試點(diǎn)項(xiàng)目包括產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷、植入前胚胎遺傳學(xué)診斷等。2015年3月27日，我國了第一批腫瘤診斷與治療項(xiàng)目高通量基因測序技術(shù)臨床試點(diǎn)單位名單，中山醫(yī)院也位列其中。

為使精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究更快“落地”，并盡快應(yīng)用于臨床，使患者受益，中山醫(yī)院精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)與華大基因達(dá)成合作協(xié)議，利用他們的基因測序技術(shù)，首先在腫瘤學(xué)方面進(jìn)行精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究，探索腫瘤防治的新途徑。

大眾醫(yī)學(xué)：中山醫(yī)院為何選擇腫瘤學(xué)作為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的“突破口”，這些研究將為患者帶來哪些益處？

周儉：中山醫(yī)院之所以首選進(jìn)行腫瘤學(xué)方面的研究，主要有三個(gè)原因：首先是政策方面的支持，今年3月，中山醫(yī)院獲得了國家衛(wèi)計(jì)委的批準(zhǔn)，可以開展腫瘤診斷與治療項(xiàng)目高通量基因測序技術(shù)臨床試點(diǎn)工作；其次是技術(shù)支持，目前，中山醫(yī)院通過與華大基因的合作，可以更快速、高效地開展腫瘤相關(guān)基因測序工作，且目前全基因檢測費(fèi)用不斷下降，測序速度也大大加快，；第三是臨床與科研方面的支持，中山醫(yī)院與腫瘤的相關(guān)科室，如呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、肝臟外科、普外科、內(nèi)鏡中心的實(shí)力都非常強(qiáng)，腫瘤患者診治數(shù)量也很多，有利于研究的順利開展。

目前，我們已經(jīng)對(duì)20名肺癌患者進(jìn)行了全基因測序，獲得了其腫瘤基因譜、治療情況、預(yù)后等相關(guān)信息。接下來，我們計(jì)劃對(duì)1萬名腫瘤患者進(jìn)行全基因測序，分析這些患者的腫瘤基因型、治療情況、療效、預(yù)后等信息。當(dāng)我們的掌握足夠多的相關(guān)數(shù)據(jù)，借助大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，我們或許就能在一定程度上“破譯”腫瘤的“基因密碼”，初步確定基因與治療方式、藥物療效與副作用，以及疾病預(yù)后之間的關(guān)系，進(jìn)而更有針對(duì)性地指導(dǎo)臨床治療。例如，如果我們發(fā)現(xiàn)某種藥物對(duì)存在某種基因突變的腫瘤患者特別有效，那么藥物治療或許將成為此類患者的首選；如果我們發(fā)現(xiàn)某種存在基因突變的腫瘤患者在術(shù)后容易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，那就提示我們，這類患者在術(shù)后一定應(yīng)加強(qiáng)抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療和隨訪；如果我們發(fā)現(xiàn)某種類型的腫瘤患者手術(shù)效果極差，那么對(duì)于此類患者而言，或許將來手術(shù)就不作為治療的選項(xiàng)了。

另外，我們還將通過檢測腫瘤患者外周血中是否存在循環(huán)腫瘤細(xì)胞并進(jìn)行基因測序，來初步判斷腫瘤是否已經(jīng)有轉(zhuǎn)移，及其轉(zhuǎn)移能力的大小，從而科學(xué)指導(dǎo)手術(shù)方式和術(shù)后治療方案。比如，如果在腫瘤患者外周血中檢測到腫瘤細(xì)胞DNA，說明腫瘤轉(zhuǎn)移潛能增強(qiáng)了，手術(shù)中腫瘤的切緣（通常為1～2厘米）應(yīng)當(dāng)適當(dāng)擴(kuò)大，術(shù)后應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)輔助治療；如果檢測不到腫瘤細(xì)胞DNA，那么手術(shù)切緣可維持正?；蛑灰?.5厘米即可。

大眾醫(yī)學(xué)：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)就是基因測序嗎？精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)會(huì)取代現(xiàn)有的診療模式嗎？

周儉：基因測序是一種新型基因檢測技術(shù)，通過從血液、唾液、毛發(fā)或腫瘤的組織、細(xì)胞中提取DNA，進(jìn)行全基因測序。有關(guān)基因測序最廣為人知的事件，莫過于影星安吉麗娜?朱莉通過基因檢測，發(fā)現(xiàn)自己存在遺傳自母親的BRCA1基因缺陷，該基因缺陷會(huì)導(dǎo)致罹患乳腺癌和卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，分別為87%和50%。為此，她先后于2013年和2015年接受了預(yù)防性乳腺和卵巢切除手術(shù)，以降低乳腺癌和卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)。此外，蘋果公司創(chuàng)始人史蒂夫?喬布斯在罹患胰腺腫瘤期間，也曾接受過全基因測序。

必須明確，基因測序是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)得以發(fā)展的技術(shù)基礎(chǔ)，但精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)絕不僅僅是基因測序。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是個(gè)大概念，涵蓋了包括疾病預(yù)防、診斷、治療、藥物研發(fā)等多個(gè)領(lǐng)域。更需要指出的是，無論是現(xiàn)在還是將來，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)都不會(huì)，也無法完全取代現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)模式，而是作為一種有力補(bǔ)充，使醫(yī)療行為變得更加精準(zhǔn)、高效，使患者最大限度受益。

大眾醫(yī)學(xué)：安吉麗娜？朱莉因發(fā)現(xiàn)自己存在基因缺陷而預(yù)防性切除了乳腺和卵巢，該事件曾一度引起轟動(dòng)，也在全球掀起了一股“基因體檢”的熱潮。不知普通人有必要做全基因測序嗎？用“基因”來預(yù)測未來發(fā)生某種疾病的風(fēng)險(xiǎn)，靠譜嗎？

周儉：安吉麗娜？朱莉的做法雖然有些極端，但也“事出有因”。首先，她有乳腺癌和卵巢癌的家族史；其次，她的體內(nèi)確實(shí)存在容易導(dǎo)致卵巢癌和乳腺癌的基因缺陷。不過，她或許可以選擇更“折中”的做法，加強(qiáng)定期體檢，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，而不是“一切了之”。

至于普通人是否有必要做全基因測序？就目前而言，我覺得還為時(shí)過。理由有三：首先，盡管基因檢測在技術(shù)上已經(jīng)沒有障礙，檢測時(shí)間也大大縮短，但基因檢測是把“雙刃劍”，它雖然能提示將來罹患某種疾病的風(fēng)險(xiǎn)，可以提醒人們盡早采取預(yù)防措施，但“發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)”并不意味著一定會(huì)得??；其次，基因檢測可能造成的負(fù)面影響不容忽視，如不必要的心理負(fù)擔(dān)、可能發(fā)生的隱私泄露等問題；第三，對(duì)大多數(shù)疾病而言，遺傳基因是一方面，后天因素也很重要。

正因?yàn)槿绱?，針?duì)基因測序技術(shù)的應(yīng)用，國家也采取了“審慎”態(tài)度。為避免濫用，我國目前僅批準(zhǔn)基因測序技術(shù)在產(chǎn)前診斷和腫瘤診治方面的應(yīng)用。將來，基因體檢或許會(huì)變成現(xiàn)實(shí)，但就目前而言，進(jìn)行大規(guī)模基因體檢的時(shí)機(jī)還不成熟。

大眾醫(yī)學(xué)：展望未來，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將給帶來哪些變革？

周儉：首先，在某些疾病的個(gè)體化治療領(lǐng)域，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用將幫助我們更精確地“鎖定”疾病的“弱點(diǎn)”，采取更有效的“打擊”手段，大大提高療效；其次，在某些慢性疾病預(yù)防領(lǐng)域，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用將幫助我們更有效率地篩查疾病高危人群，比如腫瘤、糖尿病、心血管疾病等，使預(yù)防措施更有靶向性和針對(duì)性，最終減少或避免疾病的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療資源；第三，隨著基因檢測相關(guān)法律和制度的日益完善，以及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，更符合倫理原則、隱私保護(hù)做得更好、更有參考價(jià)值的“基因體檢”或?qū)⒊蔀楝F(xiàn)實(shí)。將來，我們每個(gè)人或許都可以擁有一張“基因身份證”。根據(jù)基因組信息，我們可以知道自己罹患某種疾病的風(fēng)險(xiǎn)，也可以了解自己對(duì)不同藥物的療效和副作用情況，醫(yī)生也可以參考這些數(shù)據(jù)，為患者實(shí)施更精準(zhǔn)的個(gè)體化醫(yī)療。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:榮之聯(lián):靜待精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和UBI車險(xiǎn)市場爆發(fā)

本周市場先抑后揚(yáng)，大盤保持震蕩盤升的格局，個(gè)股震蕩分化，策略上應(yīng)該適時(shí)優(yōu)化布局與調(diào)整持倉，選擇有兼具政策預(yù)期與業(yè)績可兌現(xiàn)的優(yōu)質(zhì)個(gè)股。

本周海通證券推薦了榮之聯(lián)（002642），理由包括第四季度的業(yè)績看點(diǎn)，以及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與UBI車險(xiǎn)市場的爆發(fā)性增長。二級(jí)市場上，近期榮之聯(lián)隨大盤而動(dòng)，股價(jià)有所回調(diào)，近日有回升跡象。公司正處于業(yè)務(wù)換擋期，未來新業(yè)務(wù)的爆發(fā)有望帶動(dòng)股價(jià)重回上軌。

海通證券指出，榮之聯(lián)前三季度業(yè)績平穩(wěn)增長，看點(diǎn)在四季度。2015年前三季度公司實(shí)現(xiàn)營收9.7億元，同比增長1.57%;實(shí)現(xiàn)歸屬于上市公司普通股股東的凈利潤7393萬元，同比增長2.14%。第三季度單季實(shí)現(xiàn)營收3.3億元，同比下降9.29%;歸屬于上市公司普通股股東的凈利潤1369萬元，同比下降41.28%。公司業(yè)績小幅增長，根據(jù)半年報(bào)披露的數(shù)據(jù)，認(rèn)為主要是來自于收購車網(wǎng)互聯(lián)后車載信息終端業(yè)務(wù)的增長。公司預(yù)計(jì)，2015年全年歸母凈利潤增長15%-45%。

公司在精準(zhǔn)醫(yī)療方面的布局也成為榮之聯(lián)未來發(fā)展的一大看點(diǎn)。公司深耕生物信息服務(wù)領(lǐng)域多年，有望受益精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)爆發(fā)性增長。據(jù)了解，榮之聯(lián)選擇了與華大基因合作，為其建設(shè)了生物云計(jì)算數(shù)據(jù)中心（生物云一期），在建設(shè)運(yùn)維管理系統(tǒng)、高性能計(jì)算系統(tǒng)資源管理和作業(yè)調(diào)度、海量存儲(chǔ)系統(tǒng)、高強(qiáng)度網(wǎng)絡(luò)傳輸及數(shù)據(jù)分析和3D格式化等方面積累的堅(jiān)實(shí)的技術(shù)基礎(chǔ)，具備實(shí)施生物信息IT基礎(chǔ)架構(gòu)的設(shè)計(jì)及建設(shè)能力。

此外，公司定增項(xiàng)目研發(fā)生物信息一體機(jī)，將大幅縮短全基因組測序，同時(shí)建設(shè)大型數(shù)據(jù)中心提供基因測序領(lǐng)域?qū)Ａ繑?shù)據(jù)存儲(chǔ)和計(jì)算分析的需求?；驕y序成本大幅下降將使精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)進(jìn)入普通醫(yī)療領(lǐng)域，在醫(yī)院的普及將帶動(dòng)基因測序爆發(fā)性增長，公司憑借生物信息服務(wù)多年的積累，將直接受益。

在投資榮之聯(lián)之前，投資者需了解車聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展前景以及公司在該領(lǐng)域的相關(guān)布局。資料顯示，車險(xiǎn)費(fèi)率市場化全國推行已進(jìn)入倒計(jì)時(shí)，車網(wǎng)互聯(lián)iOBD卡位UBI車險(xiǎn)市場。公司2013年收購車網(wǎng)互聯(lián)，切入車聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域，產(chǎn)品包括Carsmart核心平臺(tái)和iOBD終端樂乘盒子，主要客戶包括中國人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、廣汽本田、東風(fēng)本田、一嗨租車、黑河紅河谷汽車測試中心等。此次定增建設(shè)車聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)運(yùn)營項(xiàng)目推廣100萬臺(tái)OBD終端，公司將為保險(xiǎn)公司、汽車經(jīng)銷和服務(wù)商提供服務(wù)。明年起，商業(yè)車險(xiǎn)費(fèi)率市場化改革試點(diǎn)地區(qū)將從現(xiàn)有的6個(gè)試點(diǎn)地區(qū)擴(kuò)大到18個(gè)地區(qū)，利好公司車聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)在UBI保險(xiǎn)市場的拓展。

海通證券認(rèn)為，公司在生物信息服務(wù)領(lǐng)域的先發(fā)優(yōu)勢明顯，也是A股唯一標(biāo)的，將有望受益于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的增長;OBD產(chǎn)品成功卡位UBI車險(xiǎn)市場，車險(xiǎn)費(fèi)率市場化全國推行將打開公司產(chǎn)品服務(wù)的下游市場。業(yè)績方面，海通給予榮之聯(lián)2015-2017年EPS分別為0.52元、0.78元和1.19元。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”會(huì)顛覆傳統(tǒng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)嗎?

2015年1月，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文演講中談到“人類基因組計(jì)劃”所取得的成果，并宣布了新的項(xiàng)目――精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃。一時(shí)間，“精準(zhǔn)醫(yī)療”成為覆蓋全球的熱門話題，并引得醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)市場風(fēng)起云涌，國內(nèi)外的醫(yī)藥巨頭紛紛搶灘精準(zhǔn)醫(yī)療?？梢灶A(yù)見，精準(zhǔn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)、個(gè)人基因測序的普及化正帶來全球健康產(chǎn)業(yè)大變革。

精準(zhǔn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)前景如何？如何科學(xué)看待這一“新生事物”？近日，記者在上海舉辦的“從新藥創(chuàng)制邁向精準(zhǔn)醫(yī)療高峰論壇”采訪期間，與會(huì)的多名專家指出，面對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)療的熱潮，不必盲從跟風(fēng)，要根據(jù)中國國情進(jìn)行有針對(duì)性的部署和規(guī)劃。

精準(zhǔn)醫(yī)療并非奧巴馬原創(chuàng)

其實(shí)早在奧巴馬提出美國精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃之前，將精準(zhǔn)醫(yī)療用于癌癥治療的例子已不鮮見。

遺傳生物學(xué)家、中國科學(xué)院院士賀林表示：“2013年， ‘自然―遺傳學(xué)’大會(huì)的主題為‘From GWAS to Precision Medicine’（從全基因組關(guān)聯(lián)分析到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)），其中就已含有‘精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)’這個(gè)概念。同年9月20日，第十三屆東亞遺傳學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)研討會(huì)，其主題中也有‘Precision Medicine’。因此，‘精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)’對(duì)學(xué)界而言并非一個(gè)新的概念?！?

中國工程院院士、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)副校長詹啟敏表示：“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到現(xiàn)在有上百年，但是原來給你的信息很少，現(xiàn)在有了很多科學(xué)技術(shù)的幫助，包括基因組測序，生物醫(yī)學(xué)分析工具，大數(shù)據(jù)分析工具和技術(shù)的出現(xiàn)，我們今天談精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)才有可能?！?

百慕迪（上海）再生醫(yī)學(xué)科技有限公司CEO王健向記者表示，國內(nèi)推動(dòng)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”，被不少人認(rèn)為是跟風(fēng)美國“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”，但早在上世紀(jì)70年代后期就已經(jīng)有了個(gè)性醫(yī)療的概念，這并非奧巴馬提出，只是措辭有所區(qū)別。美國版“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”中的關(guān)鍵詞為基因測序、腫瘤、個(gè)性化。中國科學(xué)家眼中的“精準(zhǔn)醫(yī)療”與美國存在較大差異。在“2015清華大學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論壇”上，中國科學(xué)家對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的定義是：集合現(xiàn)代科技手段與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法，科學(xué)認(rèn)知人體機(jī)能和疾病本質(zhì)，以最有效、最安全、最經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)獲取個(gè)體和社會(huì)健康效益最大化的新型醫(yī)學(xué)范疇。

全球精準(zhǔn)醫(yī)療市場規(guī)模

近600億美元

今年3月，科技部召開國家首次精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會(huì)議，提出了中國精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃。會(huì)議指出，到2030年前，我國將在精準(zhǔn)醫(yī)療領(lǐng)域投入600億元，其中，中央財(cái)政支出200億元，企業(yè)和地方財(cái)政配套400億元。3月27日，我國了第一批腫瘤診斷與治療項(xiàng)目高通量基因測序技術(shù)臨床試點(diǎn)單位名單。

國家衛(wèi)計(jì)委科技教育司司長秦懷金表示，國家衛(wèi)計(jì)委和科技部正在準(zhǔn)備精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃工作，有望將其列入國家“十三五”科技發(fā)展重大專項(xiàng)。

一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示了中國在早期癌癥診斷、治療方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國家。據(jù)《全球癌癥報(bào)告2014》顯示，2012年中國癌癥發(fā)病人數(shù)為306.5萬，約占全球癌癥發(fā)病人數(shù)的1/5;癌癥死亡人數(shù)為220.5萬，約占全球癌癥死亡人數(shù)的1/4。一直以來，中國的很多患者在發(fā)現(xiàn)癌癥之時(shí)已經(jīng)到了晚期，錯(cuò)失了治療的最佳時(shí)機(jī)。采訪中有專家向記者表示，美國癌癥患者5年存活率達(dá)到85%，中國患者5年存活率僅為25%。提高我國腫瘤早期診斷和精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)迫在眉睫。

目前，精準(zhǔn)醫(yī)療更多地集中在人類對(duì)惡性腫瘤的早期診斷和治療上，基于個(gè)體基因檢測的腫瘤個(gè)體差異化治療成為重要趨勢。傳統(tǒng)的藥物治療由于沒有考慮到個(gè)體基因的差異性，在用藥效果上會(huì)產(chǎn)生很大的差異。基因檢測可以幫助醫(yī)生基于基因分析選擇潛在的靶向治療藥物。

美國生命技術(shù)公司大中華區(qū)總裁江路卡在講到現(xiàn)在的基因測序技術(shù)時(shí)顯得特別興奮：“1990年啟動(dòng)的人類基因組計(jì)劃花費(fèi)了30億美元，耗時(shí)10余年繪制出了人類基因組圖譜。今天，我們?nèi)蚪M測序只要花費(fèi)千余美元，一天時(shí)間就可以完成。這樣的改變難以想象。如果只是完成部分基因測序，成本甚至只需10美元或者100美元，這無疑是一場巨大的革命?！?

腫瘤基因測序的前景廣闊，A股中，以基因測序、細(xì)胞治療、干細(xì)胞這三大方面為主的中國上市公司已有26家。而國外，一些國際大藥企也都在積極開展細(xì)胞治療研發(fā)。有研究報(bào)告稱，2015年全球精準(zhǔn)醫(yī)療市場規(guī)模近600億美元，今后5年年增速預(yù)計(jì)為15%，是醫(yī)藥行業(yè)整體增速的3至4倍，其中，基因測序行業(yè)增速將超過20%。

中國應(yīng)尋找“自己的方向”

詹啟敏院士指出，所謂精準(zhǔn)醫(yī)療，就是應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)，結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的疾病分類和診斷，制定具有個(gè)性化的疾病預(yù)防和診療方案。包括對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的精確預(yù)測，疾病精確診斷，疾病精確分類，藥物精確應(yīng)用，療效精確評(píng)估，療后精確預(yù)測等，“中國在基因組學(xué)和蛋白組學(xué)方法的研究位于國際前沿，分子影像、靶點(diǎn)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)發(fā)展迅猛，中國在精準(zhǔn)醫(yī)療的基礎(chǔ)層面與西方國家保持同步，下一步的發(fā)展需要整合技術(shù)研發(fā)、臨床轉(zhuǎn)化、產(chǎn)業(yè)培育、示范推廣，實(shí)現(xiàn)交叉融合、協(xié)同創(chuàng)新?！?

詹啟敏向記者介紹，中國在制定“十三五”規(guī)劃過程中，專家形成了7個(gè)共識(shí)，包括基因組技術(shù)的大規(guī)模應(yīng)用已經(jīng)趨向成熟，蛋白質(zhì)組學(xué)將會(huì)取得重大突破，干細(xì)胞和再生醫(yī)學(xué)已經(jīng)進(jìn)入臨床應(yīng)用和產(chǎn)業(yè)化階段，疫苗和抗體將成為生物醫(yī)藥重點(diǎn)突破的領(lǐng)域，生物治療、個(gè)性化診療技術(shù)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要方向，醫(yī)療器械成為與藥物齊頭并進(jìn)的新型產(chǎn)業(yè)，最后是生物信息學(xué)向海量數(shù)據(jù)產(chǎn)出和廣泛應(yīng)用兩個(gè)方向發(fā)展。

采訪中，不少專家都認(rèn)為，我們沒必要跟美國的風(fēng)，在與國際前沿技術(shù)和理念接軌的同時(shí)，中國在精準(zhǔn)醫(yī)療上的目標(biāo)，更要注重向人們提供更精準(zhǔn)、更安全高效的醫(yī)療健康服務(wù)為目標(biāo)，建立國際一流的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究平臺(tái)和保障體系，自主掌握核心關(guān)鍵技術(shù)，研發(fā)一批國產(chǎn)新型防治藥物、疫苗、器械和設(shè)備，形成一批中國制定、國際認(rèn)可的疾病診療指南、臨床路徑和干預(yù)措施?！爸袊苿?dòng)精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，將受惠于普通百姓，所以降低成本、完善醫(yī)療保險(xiǎn)體制顯得尤為重要。我們完全有能力根據(jù)我們自己的想法、自己的基礎(chǔ)來建立精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，找尋中國自己的方向。” 百慕迪（上海）再生醫(yī)學(xué)科技有限公司CEO王健向記者表示，百慕迪正是基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理論，利用人體對(duì)創(chuàng)傷自我修復(fù)功能，在老化受損器官及神經(jīng)障礙自我再生領(lǐng)域，取得突破性進(jìn)展?！鞍倌降蠈Ｗ⒂谛哪X血管及神經(jīng)障礙患者的再生康復(fù)。其產(chǎn)品系統(tǒng)Biomobie（生命核）涵蓋了冠心病、心肌梗死、心律失常、心衰、高血壓、靜脈曲張、中風(fēng)以及失眠等慢性疾病的再生康復(fù)?！?

對(duì)此，中國工程院院士程京也認(rèn)為，發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，我們不能簡單盲目跟風(fēng)，一定要根據(jù)自己的國情，做好客觀評(píng)判，制定好自己的路徑圖。

中國工程院院士、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長 曹雪濤：

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和我們老祖宗提出的辨證施治，同病不同治，或者是同人不同治，這些理念都是相通的。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是個(gè)系統(tǒng)工程，通過全面認(rèn)識(shí)疾病的狀態(tài)，對(duì)整個(gè)醫(yī)療過程和臨床實(shí)踐進(jìn)行最優(yōu)化的診治。因?yàn)榉治鼍珳?zhǔn)原因以后，有沒有真正的利器去實(shí)施病人的治療，還是要依賴于藥物研發(fā)，不是僅憑測一下基因就可以的事。

清華大學(xué)副校長 薛其坤：

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念結(jié)合了諸多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的新方向，已迅速推廣和廣泛進(jìn)入到臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域。發(fā)展醫(yī)學(xué)和生命科學(xué)學(xué)科是清華大學(xué)的重要戰(zhàn)略，構(gòu)建精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)這一新型前沿學(xué)科，對(duì)于清華大學(xué)的醫(yī)學(xué)科學(xué)、生命科學(xué)等學(xué)科的發(fā)展具有良好的推動(dòng)作用。

百慕迪（上海）再生醫(yī)學(xué)科技有限公司CEO 王?。?

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療模式的革命和創(chuàng)新，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)以基因測序行業(yè)快速發(fā)展、生物醫(yī)學(xué)分析的日漸成熟和生物大數(shù)據(jù)云計(jì)算技術(shù)日新月異為前提，將會(huì)從現(xiàn)在“對(duì)癥醫(yī)療”的模式逐步轉(zhuǎn)化為“對(duì)個(gè)體醫(yī)療”的模式，針對(duì)每個(gè)人不同的生物醫(yī)學(xué)特征設(shè)定不同的醫(yī)療方案，這也是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療模式的革命和創(chuàng)新。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院院長 鄭樹森：

現(xiàn)在肝膽胰外科手術(shù)已跨入“機(jī)器人時(shí)代”，機(jī)器人最大的優(yōu)點(diǎn)是領(lǐng)悟性比較好、放大精度比較好、兩只機(jī)器手非常靈活，而且這樣的手術(shù)以后患者恢復(fù)很快，這是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的一個(gè)典范，所以在精準(zhǔn)醫(yī)療方面起到非常重要的作用。

蘇州生物納米園（BioBAY）總經(jīng)理 龐俊勇：

如果把精準(zhǔn)醫(yī)療擴(kuò)充來看，可能涉及到基本產(chǎn)業(yè)的任何一個(gè)部分。而對(duì)于我們產(chǎn)業(yè)園的經(jīng)營者來講，最重要的是把自己的技術(shù)不斷地通過創(chuàng)新、通過推向市場來真正地實(shí)現(xiàn)自身實(shí)力的提升，然后從國家層面再做精準(zhǔn)醫(yī)療的整體布局，可能這樣更加合理。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:“精準(zhǔn)醫(yī)療”引發(fā)醫(yī)學(xué)革命

從奧巴馬公開美國的“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃（PMI）”開始，全球科技界、衛(wèi)生界和工業(yè)界無不為之震動(dòng)。按照美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）對(duì)“精準(zhǔn)醫(yī)療”的定義：“精準(zhǔn)醫(yī)療”是一個(gè)建立在了解個(gè)體基因、環(huán)境以及生活方式基礎(chǔ)上的新興疾病治療和預(yù)防方法。2016年，美國將在“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”上投資2.15億美元 ，從逾百萬名美國志愿者那里收集數(shù)據(jù)，找尋科學(xué)證據(jù)，將“精準(zhǔn)醫(yī)療”從概念推進(jìn)到臨床應(yīng)用。不難看出，所謂“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”，實(shí)際上就是將遺傳和基因組的信息作為臨床治療出發(fā)點(diǎn)的一個(gè)行動(dòng)計(jì)劃。

這一計(jì)劃將如何改變目前的就醫(yī)模式

如果人們能夠深刻了解自己的遺傳和基因組學(xué)信息，那么對(duì)疾病的預(yù)測，特別是疾病易感性的預(yù)測將得以實(shí)現(xiàn)。首先，人們會(huì)被告知未來可能患有某些疾病，以便更好地進(jìn)行預(yù)防。其次，一旦患有了某種疾病，其診斷將會(huì)非常容易；診斷后的用藥，將針對(duì)個(gè)體對(duì)藥物的敏感性而制定，每個(gè)病人將得到最合適的藥，并在最佳劑量和最小副作用，以及最精準(zhǔn)用藥時(shí)間的前提下用藥；對(duì)疾病的護(hù)理和治愈后的效果也將得到準(zhǔn)確的評(píng)估和指導(dǎo)。

用奧巴馬的話定義“精準(zhǔn)醫(yī)療”，就是“要在正確的時(shí)間，給正確的人以正確的治療。而且要次次如此?！?他描述的這種場面，是目前的醫(yī)療體系無法實(shí)現(xiàn)或者很難實(shí)現(xiàn)的，實(shí)現(xiàn)它的過程也將從根本上改變目前的醫(yī)療模式，因此，說“精準(zhǔn)醫(yī)療”是一場“變革”并不為過。

美國“變革”前的長期籌備

看似突然爆發(fā)的“變革”，其實(shí)已經(jīng)有了長期的積累和醞釀?？梢哉f，從“人類基因組計(jì)劃”到“腫瘤基因組計(jì)劃”（TCGA）等多個(gè)大型基因組研究計(jì)劃，再到這次的“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”，美國人在按照既定目標(biāo)一步一步向“精準(zhǔn)醫(yī)療”邁進(jìn)。

從技術(shù)準(zhǔn)備角度來看，“千元基因組”已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，生物技術(shù)在不斷發(fā)展，大數(shù)據(jù)和云計(jì)算等支撐醫(yī)療領(lǐng)域的技術(shù)能力也在迅速發(fā)展。這些技術(shù)的發(fā)展為“精準(zhǔn)醫(yī)療”提供了技術(shù)保障。

從社會(huì)角度來看，人們越來越接受基因檢測的結(jié)果，已經(jīng)有像GenetWorx或者Quest Dx此類提供基因檢測服務(wù)的公司出現(xiàn)，23andme公司得到美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的支持更是證明了這一點(diǎn)。在美國的高端人群，進(jìn)行基因檢測已經(jīng)成為一種生活方式，并且出現(xiàn)了像美國影星安吉麗娜?朱莉這樣的開展基因檢測和預(yù)防性手術(shù)的案例。

從法律和保險(xiǎn)體系來看，已經(jīng)有人開始用遺傳研究作為保障自身權(quán)益的依據(jù)。2014年3月19日，有美國夏威夷民眾發(fā)起對(duì)制藥企業(yè)市場行為的訴訟，起因是該企業(yè)隱瞞了心血管疾病藥物“波立維”對(duì)該人群無效的信息，“波立維”在東亞和太平洋島居民身體中代謝不足，因此無法起效，而企業(yè)隱瞞了這一信息，造成大量患者濫用該藥物，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2014年5月2日，發(fā)生了“加利福尼亞州臨床實(shí)驗(yàn)室協(xié)會(huì)”訴“美國國民健康服務(wù)機(jī)構(gòu)HHS”的“當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)承保范圍”案，投訴討論了兩大醫(yī)保管理承包商N(yùn)oridian和Palmetto GBA的“當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)承保范圍”（其中包含遺傳檢測），其中未能保證基因檢測讓人們獲益的條款。這兩起事件的發(fā)生表明，遺傳和基因組信息的使用已經(jīng)遇到法律和保險(xiǎn)體系滯后的障礙，需要改變。而人們已經(jīng)開始爭取自己的遺傳信息在臨床上的使用權(quán)利。

對(duì)醫(yī)療行業(yè)而言，從醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)到醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和管理等多方面都在慢慢發(fā)生變化。

一是疾病分類的轉(zhuǎn)變。在醫(yī)療行業(yè)中，每一種疾病都有與其對(duì)應(yīng)的唯一代碼，從而完成對(duì)不同人的不同疾病的統(tǒng)一記錄。“國際疾病分類”（ICD）就是這些代碼的官方管理方式。我們?nèi)粘？吹降脑\斷報(bào)告，在中國的醫(yī)院里，是由醫(yī)院的“病案科”完成將手寫或者電子的診斷書轉(zhuǎn)化為代碼進(jìn)行保存和管理的事務(wù)，病案科所遵循的規(guī)范就是“國際疾病分類”。該分類目前已經(jīng)到了第十版，如果能在“國際疾病分類”中增加遺傳檢測相關(guān)分類，將推進(jìn)疾病分類往遺傳和基因組水平的精準(zhǔn)分型和管理方向發(fā)展。

二是專業(yè)術(shù)語的更新。2014年2月，“美國分子診斷評(píng)估計(jì)劃”表示支持美國醫(yī)藥協(xié)會(huì)（AMA）提出的“當(dāng)今程序術(shù)語”（CPT），為個(gè)體化醫(yī)療所作出的努力。截至目前，美國醫(yī)藥協(xié)會(huì)的“當(dāng)今程序術(shù)語”中已經(jīng)有101個(gè)遺傳檢測術(shù)語。AMA將推薦遺傳檢測術(shù)語進(jìn)入“國際疾病分類”術(shù)語，從而促進(jìn)遺傳檢測診斷方法的創(chuàng)新，以此提高對(duì)病人的治療效果。

三是從業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)提升。2014年11月，美國護(hù)理聯(lián)盟（ANA）的專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)覆蓋遺傳/基因組領(lǐng)域，在護(hù)理相關(guān)的學(xué)科或?qū)I(yè)中建立了遺傳和基因組的基本信息，其中規(guī)定護(hù)士必須具備的能力包括：將遺傳和基因組信息應(yīng)用于臨床實(shí)踐，向服務(wù)對(duì)象示范遺傳和基因組信息和服務(wù)的重要性。

就連臨床診療原則也因此發(fā)生了動(dòng)搖。美國的醫(yī)學(xué)研究所（IOM）在2015年2月26日的“展望”中提出，基于證據(jù)作出判斷，是基因組技術(shù)進(jìn)入臨床使用的一個(gè)重大障礙。在這份文件中，列出了最新的7個(gè)獨(dú)立撰寫的評(píng)論，探討基因組測序進(jìn)入臨床應(yīng)用的案例，研究了實(shí)施藥物基因組學(xué)檢測的政策問題和實(shí)施證據(jù)。這實(shí)際上已經(jīng)觸及了醫(yī)學(xué)診斷的基礎(chǔ)――必須基于大量人群的數(shù)據(jù)才能作為治療依據(jù)，而很多罕見的遺傳病不可能收集足夠多的病例進(jìn)行大規(guī)模人群研究，而遺傳檢測本身提供的證據(jù)，已經(jīng)可以作為診斷和治療的依據(jù)。此外，美國臨床藥物遺傳學(xué)實(shí)施協(xié)作組（CPIC）的臨床決策實(shí)踐，已經(jīng)包括遺傳藥理學(xué)和基因組藥理學(xué)數(shù)據(jù)庫（Pharm GKB），CPIC的在線訪問和教育指導(dǎo)方針的制定，工作流程的描述和開發(fā)代謝通路算法的努力，開發(fā)綜合的表型、基因型、藥物對(duì)應(yīng)關(guān)系表，定義、開發(fā)和維護(hù)用戶的藥物遺傳學(xué)“診斷書”的文本格式的結(jié)構(gòu)等，并為Pharm GKB數(shù)據(jù)庫的公布和更新提供了標(biāo)準(zhǔn)方案。

綜上所述，不難發(fā)現(xiàn)，美國的精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃已經(jīng)具備了實(shí)施的基本條件。跟“精準(zhǔn)醫(yī)療”有關(guān)的幾乎所有相關(guān)醫(yī)療協(xié)會(huì)，都對(duì)遺傳和基因組信息進(jìn)入臨床進(jìn)行了相應(yīng)準(zhǔn)備。一個(gè)“精準(zhǔn)醫(yī)療”的工作流程已經(jīng)被搭建起來，僅待實(shí)踐后再進(jìn)一步豐富。

中國醫(yī)療體系還需多方改變

目前，無論是美國還是中國，遺傳和基因組學(xué)信息都已經(jīng)在作為臨床診斷的依據(jù)，在實(shí)際的診斷和治療中發(fā)揮作用。美國FDA有將近1/4的藥物要進(jìn)行遺傳檢測才能使用。2014年，F(xiàn)DA公布了159個(gè)藥物/靶點(diǎn)需要進(jìn)行基因檢測指導(dǎo)用藥。在美國具備臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)CLIA認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室，均可提供遺傳和基因組學(xué)診斷服務(wù)。中國也在2014年開放了二代DNA測序試點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，開放了無創(chuàng)產(chǎn)前診斷、遺傳病、腫瘤等方向的基因組學(xué)診斷。但是，中國目前的醫(yī)療系統(tǒng)，實(shí)際上還沒有為“精準(zhǔn)醫(yī)療”的到來做好準(zhǔn)備。

醫(yī)療信息記錄：對(duì)“精準(zhǔn)醫(yī)療”而言，醫(yī)療信息記錄將按照高水平科學(xué)研究所使用的樣本規(guī)范來收集記錄，除了現(xiàn)有醫(yī)療記錄里需要提供的病人基本信息外，還要提供三代的家族病史，患者生物學(xué)意義上的父母身份，飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)和生活習(xí)慣等等，并且與可穿戴設(shè)備提供的相應(yīng)生理信息相結(jié)合，以確認(rèn)更加準(zhǔn)確的生活習(xí)慣信息。而與其它影像學(xué)數(shù)據(jù)的結(jié)合，則是更具挑戰(zhàn)性的工作。比如，將心血管病相關(guān)的基因信息與心臟CT影像指標(biāo)相結(jié)合等，需要跨學(xué)科、跨領(lǐng)域的研究者與醫(yī)護(hù)人員的互動(dòng)結(jié)合。

電子病歷系統(tǒng)：目前的病歷系統(tǒng)，是不包含遺傳和基因組檢測一項(xiàng)的，既然用藥須基于基因，那么電子病歷系統(tǒng)無法檢索基因檢測結(jié)果，也就無法根據(jù)基因檢測結(jié)果用藥。我們需要在現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)中，統(tǒng)一添加此內(nèi)容。但隨之而來的問題是，我們做別的檢測項(xiàng)目，比如血常規(guī)，CT等，常常需要拿著一家醫(yī)院的檢測報(bào)告到另外一家醫(yī)院就診，或者過了一定的時(shí)間可能就要重新做檢測。而遺傳性的基因組測序數(shù)據(jù)，可能一生只需要檢測一次，便可以終生使用。那么，醫(yī)生是不是應(yīng)該隨時(shí)可以接入病人的基因組數(shù)據(jù)，從而獲得相應(yīng)的信息幫助診斷和治療呢？當(dāng)然需要，但是目前的病歷系統(tǒng)，是不支持如此這般隨時(shí)獲取遺傳和基因組信息的。

醫(yī)生下單系統(tǒng)：目前尚沒有支撐醫(yī)生開具“遺傳和基因組學(xué)診斷”的系統(tǒng)，因?yàn)橥ǔＰ枰獧z測的相關(guān)基因有很多，比如肺癌相關(guān)基因就包含AKT1、 BCL2、CDH1、CDKN2A、EGFR、NFKB1、TP53、VEGFA等很多個(gè)。有些病人可能只需要檢查一個(gè)基因，但卻需要檢測極為稀有的突變；而有些病人則需要對(duì)不同的基因組合進(jìn)行檢查。那么，醫(yī)院的醫(yī)生下單系統(tǒng)是把所有基因都單列出來，還是列在一起？如果都列出來，那么單是肺癌基因就已經(jīng)有很多種了，明確與其它腫瘤相關(guān)的基因加起來還有幾百個(gè)。這幾百個(gè)基因如何下單，也是一個(gè)難題。

雖然這個(gè)問題解決起來或許簡單，但還有些問題更難解決。比如上文提到的EGFR基因突變，臨床上應(yīng)用比較多的是18到21號(hào)外顯子的突變，因?yàn)檫@些突變跟治療的關(guān)系已經(jīng)研究得非常明確，而其它外顯子的突變，都可能對(duì)EGFR的功能產(chǎn)生影響，繼而對(duì)用藥產(chǎn)生影響。臨床上如何使用這些新發(fā)現(xiàn)的突變，也沒有統(tǒng)一的操作規(guī)范。當(dāng)然，臨床上會(huì)有一些“共識(shí)”出現(xiàn)。然而我們希望通過精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃能夠?qū)崿F(xiàn)的，是基于“大數(shù)據(jù)”統(tǒng)計(jì)意義上的“共識(shí)”，這樣的數(shù)據(jù)，將真正為人們提供有價(jià)值的用藥指導(dǎo)。

藥物下單系統(tǒng)和持續(xù)護(hù)理系統(tǒng)：就目前的藥物下單系統(tǒng)而言，無須與遺傳和基因組信息關(guān)聯(lián)。然而，“精準(zhǔn)醫(yī)療”所需要的下單系統(tǒng)，是要根據(jù)基因檢測結(jié)果下單的。首先，查看基因信息和疾病相關(guān)性以后，再參照病人對(duì)藥物的敏感性開具處方；同時(shí)，在用藥后的持續(xù)護(hù)理過程中，藥物不良反應(yīng)的預(yù)盼、發(fā)生不良反應(yīng)后的上報(bào)和跟蹤、預(yù)后和復(fù)發(fā)等信息，都需要持續(xù)進(jìn)行跟蹤，以保證臨床上的精準(zhǔn)用藥，以及科研上基因型和表型結(jié)合的準(zhǔn)確性。

“精準(zhǔn)醫(yī)療”IT系統(tǒng)：以上“精準(zhǔn)醫(yī)療”所需要的信息，都需要IT系統(tǒng)提供支撐。目前，醫(yī)療IT系統(tǒng)提供的服務(wù)，都無法滿足存儲(chǔ)、管理、分析這些“精準(zhǔn)醫(yī)療”數(shù)據(jù)的能力，而且信息學(xué)將在“精準(zhǔn)醫(yī)療”計(jì)劃中起到關(guān)鍵作用。遺傳學(xué)和基因組學(xué)知識(shí)是“精準(zhǔn)醫(yī)療”的基本知識(shí)，這些知識(shí)如何通過IT系統(tǒng)最終實(shí)現(xiàn)，是對(duì)現(xiàn)有IT系統(tǒng)提出的重大挑戰(zhàn)。

小結(jié)

“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”無疑將使醫(yī)療行業(yè)發(fā)生巨變，而醫(yī)療是醫(yī)患雙方共同參與的過程。醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)務(wù)工作者乃至患者，每個(gè)人都要付出努力，去適應(yīng)一個(gè)全新的醫(yī)療流程。加州大學(xué)舊金山分校的臨床遺傳學(xué)家瑪麗?諾頓說，“隨著時(shí)間流逝，每個(gè)人都會(huì)對(duì)遺傳學(xué)懂得更多些”。然而她也承認(rèn)，在未來一段時(shí)間內(nèi)，DNA測序需求會(huì)驟然攀升，而“事情可能會(huì)先變糟，然后才開始好轉(zhuǎn)”。無論如何，我們都是這場變革的見證者和參與者。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:淺談精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在血液腫瘤治療中的應(yīng)用

【摘要】精準(zhǔn)醫(yī)療近期在醫(yī)學(xué)治療領(lǐng)域炙手可熱，推動(dòng)腫瘤個(gè)體化治療的應(yīng)用。本文初步介紹精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念及理念，以酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病（CML）為例，介紹精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念在血液腫瘤治療中的應(yīng)用，以及耐藥基因篩選譜和腫瘤基因或分子譜替代腫瘤類型治療的初步研究，以期對(duì)這一熱門領(lǐng)域有更深刻的認(rèn)識(shí)。

【關(guān)鍵詞】精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)；血液?。话邢蛑委?

美國總統(tǒng)奧巴馬在2015年國情咨文演講中談到了“人類基因組計(jì)劃”（Human Genome Project）所取得的成果，并宣布了新的項(xiàng)目――精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃（Precision Medicine Initiative）。精準(zhǔn)醫(yī)療由個(gè)性化醫(yī)療（personalized medicine）的概念進(jìn)化而來。對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在腫瘤個(gè)體化治療中的應(yīng)用，以助于對(duì)這一新概念的更好認(rèn)識(shí)和應(yīng)用。

1 什么是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)？

美國“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”計(jì)劃主要體現(xiàn)為：啟動(dòng)“百萬人基因組計(jì)劃”；做好隊(duì)列（cohort）及對(duì)照，建立與臨床有關(guān)的“史無前例的大數(shù)據(jù)”；尋找引發(fā)癌癥的遺傳因素，繼續(xù)美國已經(jīng)開始的癌癥基因組研究計(jì)劃；建立評(píng)估基因檢測的新方法，保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)與有關(guān)版權(quán)的管理和保證精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和相關(guān)創(chuàng)新的需求；制定一系列的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和政策，保護(hù)個(gè)人隱私和各種數(shù)據(jù)；PPP（Public-Private-Partnership，公私合作）模式：企業(yè)家和非盈利組織參加。上述內(nèi)容又可以概括為三方面，即科學(xué)內(nèi)容（百萬美國人測序與癌癥基因組）；政府功能的相應(yīng)改變及法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的建立，以及公私合作，社會(huì)參與。白宮科學(xué)技術(shù)辦公室科學(xué)部副主任Jo Handelsman1將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)描述為“一種考慮人群基因、環(huán)境和生活方式個(gè)體差異的促進(jìn)健康和治療疾病的新方法”。事實(shí)上，在20世紀(jì)80年代后期，不同機(jī)構(gòu)的研究人員就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一種過表達(dá)HER2蛋白的侵襲性乳腺癌亞型。1998年美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的曲妥珠單抗是首個(gè)癌癥分子靶向治療，用于治療HER2過表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，但當(dāng)時(shí)沒有考慮影響療效的分子和遺傳因素。

2 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在血液病治療中的應(yīng)用

慢性粒細(xì)胞白血病（CML）是一種骨髓中干細(xì)胞DNA異常引起的造血干細(xì)胞疾病，9號(hào)和22號(hào)染色體片段易位產(chǎn)生的異常蛋白酪氨酸激酶稱之為BCR-ABL，可引起白細(xì)胞無限制地增殖，凋亡減少，最終導(dǎo)致白細(xì)胞數(shù)目的急劇增加。伊馬替尼（imatinib） 2是一種酪氨酸激酶抑制劑，對(duì)B CR-ABL酪氨酸激酶有特異性抑制作用，已成為CML一線治療。早期在伊馬替尼治療慢性髓細(xì)胞白血病的臨床試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，一部分患者對(duì)靶向治療原發(fā)耐藥，或逐漸反應(yīng)不佳，進(jìn)一步基因檢測發(fā)現(xiàn)存在T315I突變。迄今為止，發(fā)現(xiàn)耐藥突變尤其是T315I突變的患者占Bcr-Abl突變的10%-20%，目前被批準(zhǔn)為CML的酪氨酸激酶抑制治療包括：伊馬替尼、尼羅替尼、和達(dá)沙替尼，根據(jù)患者基因檢測選擇能覆蓋耐藥基因的治療，可促進(jìn)臨床療效。因此，目前提出的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，主要是對(duì)腫瘤基因譜測序，進(jìn)而研發(fā)靶向特異性生物標(biāo)志的治療，用于具有特異性生物標(biāo)志陽性的敏感腫瘤患者。

腫瘤的另一種精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用是根據(jù)腫瘤基因或分子譜替代腫瘤類型，對(duì)患者采用個(gè)體化治療策略。諾華公司最近推出了一項(xiàng)名為 “Signature” 的臨床試驗(yàn)計(jì)劃3，根據(jù)遺傳學(xué)分類選擇靶向新藥進(jìn)行治療，而不考慮患者是乳腺癌，肺癌還是其他腫瘤類型。諾華公司描述這項(xiàng)試驗(yàn)為“患者方案”試驗(yàn)，因?yàn)槭歉鶕?jù)識(shí)別患者的分子標(biāo)志物進(jìn)行的新藥治療。這些試驗(yàn)正在研究的治療包括buparlisib，dovitinib，binimetinib，encorafenib和sonidegib。Sloan Kettering紀(jì)念癌癥中心（MSKCC）的“籃子試驗(yàn)”也是類似的概念4，將具有相同的分子靶點(diǎn)的不同腫瘤患者進(jìn)行同一種靶向藥物治療。

3 未來發(fā)展方向

個(gè)體化醫(yī)學(xué)在全球風(fēng)起云涌，基因測序技術(shù)也相應(yīng)的蓬勃發(fā)展，尤其是個(gè)體化用藥基因檢測與無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測，形成了個(gè)體化診療的重要基礎(chǔ)。個(gè)體化診療或個(gè)體化醫(yī)學(xué)是以每個(gè)患者的信息為基礎(chǔ)決定治療方案，從基因組成或表達(dá)變化的差異來把握治療效果或毒副作用等應(yīng)答的個(gè)性，對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行最適宜的藥物療法治療，如癌癥的藥物有效率為25%，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物有效率為50%，而同一藥物在不同個(gè)體內(nèi)的效果差異最高可達(dá)300倍。著名遺傳學(xué)家賀林院士表示，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué) = 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué) = 個(gè)性化醫(yī)療，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是口號(hào)， 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體化醫(yī)學(xué)是目標(biāo)，而遺傳咨詢是紐帶，貫穿始終。在血液學(xué)腫瘤的研究和學(xué)習(xí)中，個(gè)體化治療的理念由來已久，新的靶向藥物甚至對(duì)傳統(tǒng)化療以及移植提出挑戰(zhàn)，有望取代傳統(tǒng)治療，進(jìn)一步改善療效。隨著國內(nèi)醫(yī)學(xué)發(fā)展與國際的迅速接軌，相信未來基于靶向藥物的個(gè)體化治療策略將使更多腫瘤患者獲益。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué):現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

[摘要] 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是人類基因組計(jì)劃的延續(xù)，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然產(chǎn)物，是一種考慮人群基因、環(huán)境及生活方式個(gè)體差異的促進(jìn)健康和治療疾病的新興醫(yī)學(xué)模式。本文首次提出口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念，以口腔典型疾病為例，結(jié)合近期的研究成果與學(xué)者觀點(diǎn)，闡述口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對(duì)口腔學(xué)科發(fā)展的指導(dǎo)意義及實(shí)現(xiàn)口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將面對(duì)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

[關(guān)鍵詞] 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)； 口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)； 個(gè)體化醫(yī)療； 生物樣本庫

2011年美國科學(xué)院、美國工程院、美國國立衛(wèi)生研究院及美國科學(xué)委員會(huì)共同發(fā)出“邁向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的倡議，并首次提出了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（precision me-dicine）概念[1]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)可歸納為P4醫(yī)學(xué)，即前瞻性（predictive）、預(yù)防性（preventive）、個(gè)體化（personalized）及參與性（participatory）[2]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，隨著各種高通量組學(xué)技術(shù)快速進(jìn)步以及生物信息與大數(shù)據(jù)共享的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)有賴于基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白組、代謝組等組學(xué)技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，對(duì)大樣本人群與特定疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)記物的分析與鑒定、驗(yàn)證與應(yīng)用，從而精確尋找疾病的原因和治療的靶點(diǎn)，并對(duì)一種疾病不同狀態(tài)和過程進(jìn)行精確亞型分類，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病和特定患者進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)診療，提高疾病診治與預(yù)防效益。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究正成為國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的前沿與焦點(diǎn)。美國總統(tǒng)奧巴馬在2015年國情咨文演講中正式提出了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”（Precision Medicine Initia-tive），擬研究個(gè)體遺傳變異在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用，了解疾病治療的分子基礎(chǔ)，加速推動(dòng)個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)也引起了眾多國內(nèi)醫(yī)學(xué)工作者的關(guān)注。王辰院士領(lǐng)銜的研究團(tuán)隊(duì)已制定了臨床常見病種的個(gè)體化精準(zhǔn)治療指南，通過中國健康促進(jìn)基金會(huì)平臺(tái)，在國內(nèi)上百家三甲醫(yī)院建立精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心，根據(jù)患者基因特征，開展個(gè)體化精準(zhǔn)藥物治療，取得很好的效果。

口腔醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)的重要組成部分，許多口腔疾病都基于個(gè)體遺傳與環(huán)境因素，全身系統(tǒng)性疾病與口腔健康也有著十分密切的關(guān)系?，F(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)需主動(dòng)參與全球醫(yī)學(xué)研究前沿，構(gòu)建新的口腔疾病知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化口腔疾病個(gè)體預(yù)防、診斷及治療，提高口腔醫(yī)療的均等性、可及性和先進(jìn)性，降低重大口腔疾病的發(fā)病率，提升疑難疾病的治愈率，實(shí)現(xiàn)口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（precision stomatology），促進(jìn)中國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

1 口腔疾病的精準(zhǔn)醫(yī)療

當(dāng)前口腔疾病的診治主要基于臨床癥狀和病理學(xué)表現(xiàn)，但一些臨床或病理分型相同的疾病，經(jīng)過相同臨床治療的效果并不相同，提示現(xiàn)有口腔疾病診療遠(yuǎn)未達(dá)到個(gè)體化水平?？谇痪珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)深入研究個(gè)體差異對(duì)口腔疾病發(fā)生、發(fā)展的影響，根據(jù)疾病發(fā)生的遺傳背景，結(jié)合環(huán)境與宿主生活習(xí)慣等因素，建立新的口腔疾病知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的疾病“精準(zhǔn)預(yù)防”與“精準(zhǔn)診治”。下文以口腔醫(yī)學(xué)各學(xué)科典型疾病為例，結(jié)合近期相關(guān)研究進(jìn)展，闡述口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對(duì)各學(xué)科發(fā)展的指導(dǎo)意義。

1.1 口腔癌

美國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃主要從腫瘤防治新途徑入手，旨在基于分子標(biāo)志物對(duì)腫瘤進(jìn)行分類，并針對(duì)關(guān)鍵分子靶點(diǎn)制定個(gè)性化的治療方案，促進(jìn)疾病的預(yù)后[2-3]?？谇话┦穷^頸部最常見的惡性腫瘤之一，主要包括唇癌、牙齦癌、舌癌、軟硬腭癌、頜骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌和上頜竇癌以及發(fā)生于顏面部皮膚黏膜的癌癥等。廣義的口腔癌包括眼眶以下、頸部以上范圍內(nèi)所發(fā)生的癌癥，絕大部分屬于鱗狀上皮細(xì)胞癌，統(tǒng)稱為頭頸部鱗狀細(xì)胞癌（head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC）。中國是HNSCC的高發(fā)地區(qū)。全球HNSCC致死率在癌癥致死率中排名第六，診斷后5年生存率不及50%，屬預(yù)后較差、毀容性疾病。過去30年間，手術(shù)、放療及化療等治療手段的發(fā)展對(duì)HNSCC患者生存率的提高有限。如何早期檢測HNSCC病損，尋找有效藥物靶標(biāo)治療晚期和復(fù)發(fā)患者，是亟待解決的難題。獲得與臨床相關(guān)的癌變分子標(biāo)記，實(shí)現(xiàn)早期診斷、有效阻斷、靶向治療，成為HNSCC精準(zhǔn)醫(yī)療的關(guān)鍵。

鑒于口腔腫瘤與唾液在解剖學(xué)上的密切關(guān)系，以及唾液生物學(xué)樣本易獲取、轉(zhuǎn)運(yùn)、保存的生物學(xué)特點(diǎn)，近年來唾液組學(xué)借助各種高通量組學(xué)技術(shù)，從大規(guī)?？谇话┗颊呷巳和僖簶颖局泻Y選出大量的生物標(biāo)記物，為口腔腫瘤的早期診斷與個(gè)體化治療提供了眾多潛在的分子靶點(diǎn)。美國加州大學(xué)牙學(xué)院科學(xué)家團(tuán)隊(duì)建立了唾液組學(xué)知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，包括Saliva Ontology和SdxMart兩大功能模塊，前者通過統(tǒng)一的語言，實(shí)現(xiàn)不同研究者間以及唾液組學(xué)與其他系統(tǒng)組學(xué)間的數(shù)據(jù)對(duì)接；后者通過可視化界面，實(shí)現(xiàn)對(duì)口腔癌及其他常見口腔疾病在蛋白組、轉(zhuǎn)錄組、非編碼小RNA、代謝組等層面分子標(biāo)記物查找，旨在有效整合與共享唾液組學(xué)研究數(shù)據(jù)與臨床資源，促進(jìn)基礎(chǔ)研究成果向臨床口腔癌精準(zhǔn)醫(yī)療的轉(zhuǎn)化[4]。

近期針對(duì)頭頸部腫瘤組織的高通量測序研究表明，多數(shù)HNSCC中存在一些基因突變[5-8]，包括p53信號(hào)通路相關(guān)的TP53[9]、與有絲分裂相關(guān)的PIK3CA[10]以及Notch信號(hào)通路相關(guān)基因（Notch1、Notch2以及Notch3）等[11]。另外，血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）基因突變（936 C>

T）以及GSTM1功能失活突變均被證實(shí)與亞洲人群口腔癌的易感性密切相關(guān)[12-13]。針對(duì)上述分子靶點(diǎn)設(shè)計(jì)個(gè)體化基因治療，將有助于實(shí)現(xiàn)口腔癌的精準(zhǔn)治療。四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院李龍江教授團(tuán)隊(duì)對(duì)口腔癌不同階段患者接受基因治療敏感性的臨床研究積累了長期經(jīng)驗(yàn)，近期研究發(fā)現(xiàn)重組腺病毒p53基因治療結(jié)合常規(guī)化療可顯著提高口腔鱗狀細(xì)胞癌三期患者的生存率，但對(duì)口腔癌四期患者生存率無明顯促進(jìn)效果[14]，提示建立針對(duì)口腔癌臨床分期的個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療勢在必行。

值得注意的是，約有62%的口腔鱗狀細(xì)胞癌來源于口腔潛在惡性病損（oral potential malignant le-sion，OPML），后者主要包括白斑、紅斑及扁平苔蘚等口腔黏膜疾病。對(duì)于OPML患者，早期診斷與惡變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尤為重要，早期干預(yù)能夠顯著提高患者生存率及生活質(zhì)量[15]。目前研究[16]已發(fā)現(xiàn)一些可導(dǎo)致OPML惡變的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括病理組織學(xué)改變和環(huán)境因素，然而通過這些風(fēng)險(xiǎn)因素來判斷OPML是否可能惡變?nèi)匀淮嬖谝欢ǖ木窒扌訹15]。研究發(fā)現(xiàn)個(gè)體基因背景與OPML惡變與否顯著相關(guān)。具有惡變傾向的白斑病變組織中觀察到p53高表達(dá)，或p53低表達(dá)的同時(shí)伴有Ki67高表達(dá)[17]；具有惡變傾向的紅斑病變組織中p53突變率較高[18]。通過對(duì)不同階段OPML及口腔黏膜原位癌患者的病變組織樣本進(jìn)行組學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)了一些功能基因拷貝數(shù)改變以及mi-RNA改變與OPML進(jìn)程密切相關(guān)[15，19]，提示基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控及轉(zhuǎn)錄后調(diào)控可能參與了OPML惡變過程。深入研究個(gè)體基因信息與OPML轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，建立新的疾病分類體系，對(duì)早期診斷及精準(zhǔn)治療具有惡變傾向的OPML有重要意義。

1.2 口腔感染性疾病

齲病是最常見的口腔感染性疾病，可對(duì)牙體硬組織造成不可逆的損害，因此個(gè)體的齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及早期干預(yù)尤為重要。通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床回顧性研究，已發(fā)現(xiàn)了一系列患齲風(fēng)險(xiǎn)因素，包括致齲微生物檢出率、高糖飲食、口干癥等。然而近期研究顯示，部分人群即使暴露于高致齲風(fēng)險(xiǎn)因素，其患齲率仍較低，而一些較少暴露于上述齲病風(fēng)險(xiǎn)因素的人群，其患齲率卻比較高，提示現(xiàn)有齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)尚存在局限性，可能與忽略了個(gè)體遺傳背景及缺乏對(duì)個(gè)體口腔微生物群落結(jié)構(gòu)與功能的整體評(píng)價(jià)有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[20]及流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)遺傳因素與齲病發(fā)生相關(guān)[21]；進(jìn)一步通過連鎖分析及關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)某些參與釉質(zhì)發(fā)育、味覺喜好、唾液組成及宿主免疫的基因與齲病易感性相關(guān)[22-23]。隨著高通量測序技術(shù)的發(fā)展，全基因組關(guān)聯(lián)分析（genome-wide association study，GWAS）作為一種非假說驅(qū)動(dòng)的開放式研究，已成為篩選、鑒定更多與齲易感性相關(guān)基因的有力手段[24-27]。Shaffer等[24]早在2011年對(duì)3～12歲乳牙列患齲兒童進(jìn)行了全基因組掃描與關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)包括ACTN2、EDARADD、EPHA7、LPO、MPPED2、MTR、ZMPSTE24在內(nèi)的7個(gè)新基因與患齲風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。進(jìn)一步整合現(xiàn)有齲病相關(guān)GWAS研究數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析發(fā)現(xiàn)，MPPED2與乳牙患齲風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，而ACTN2與乳牙和恒牙患齲風(fēng)險(xiǎn)均顯著相關(guān)，提示MPPED2和ACTN2可為齲病精準(zhǔn)預(yù)測和精準(zhǔn)治療提供潛在分子靶點(diǎn)[28]。

牙周病也是常見的口腔感染性疾病。1999年牙周病分類世界研討會(huì)根據(jù)牙周病的臨床表現(xiàn)、牙周微生物群落、全身系統(tǒng)性疾病等因素，將牙周炎分為4類：慢性牙周炎、侵襲性牙周炎、全身系統(tǒng)疾病伴發(fā)性牙周炎及壞死性牙周炎。由于早期慢性牙周炎與侵襲性牙周炎在臨床表現(xiàn)、微生物群落、組織學(xué)形態(tài)等方面無法精確鑒別，現(xiàn)有牙周病分類系統(tǒng)已無法有效指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)一些個(gè)體進(jìn)行早期干預(yù)，導(dǎo)致一些侵襲性牙周炎患者在已造成較嚴(yán)重牙周組織損害后才得到針對(duì)性治療。有研究[29]指出可通過家族聚集、基因信息及一些環(huán)境因素對(duì)侵襲性牙周炎進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。Kebschull等[30-31]通過對(duì)120例慢性牙周炎或侵襲性牙周炎患者的牙周組織進(jìn)行轉(zhuǎn)錄組分析，并通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行聚類分析將所有樣本分為兩類；發(fā)現(xiàn)基于轉(zhuǎn)錄組信息進(jìn)行的分類與個(gè)體牙周炎相關(guān)指標(biāo)（炎癥破壞程度、牙周微生物群落等）更為相符。上述研究提示：根據(jù)個(gè)體基因信息與牙周疾病的關(guān)系，對(duì)牙周炎進(jìn)行全新的分子生物學(xué)分類，可對(duì)牙周炎風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，從而對(duì)一些高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行預(yù)防及早期治療。

由于人體是由人自身細(xì)胞及定植于人體內(nèi)部及表面微生物共同組成的超級(jí)復(fù)合體[32]，對(duì)影響人體功能及健康的第二基因組――微生物組進(jìn)行系統(tǒng)性、群落性和差異性研究，也必將為口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提供新模式。借助于高通量測序與生物信息學(xué)技術(shù)的發(fā)展，學(xué)者們[33-34]對(duì)健康與疾病狀態(tài)下口腔微生物群落多樣性及功能組成進(jìn)行了深度掃描，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)了大量與齲病、牙周病及口腔黏膜感染相關(guān)的微生物與功能基因簇，為疾病的精準(zhǔn)預(yù)測與診療提供了海量的生物學(xué)標(biāo)記。以齲病為例，除公認(rèn)的鏈球菌、乳桿菌及放線菌外，丙酸桿菌、韋榮菌、顆粒鏈球菌、纖毛菌等多種細(xì)菌在健康及疾病人群之間的分布存在顯著差異，這些細(xì)菌在疾病發(fā)生中的作用及其對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的價(jià)值有待深入研究。

發(fā)生在牙齒不同部位（釉質(zhì)、牙骨質(zhì)及牙本質(zhì)）的齲損組織內(nèi)微生物組成也存在顯著差異，齲病不同進(jìn)展階段的微生物組成也發(fā)生了明顯演替[35]，提示對(duì)臨床表現(xiàn)不一和/或處于疾病不同發(fā)展階段的人群采用單一的檢測、診斷及治療齲病的方式必將造成部分患者的防治失敗，發(fā)展口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在齲病防治領(lǐng)域勢在必行。在對(duì)牙周病相關(guān)微生物組的研究過程中，研究者不但篩選出了牙周病狀態(tài)下差異分布的微生物群落組成，還發(fā)掘出了差異性富集的功能基因及轉(zhuǎn)錄子。筆者所在課題組采用人體微生物功能基因組芯片技術(shù)發(fā)現(xiàn)了編碼毒力因子、氨基酸代謝、糖胺聚糖代謝和嘧啶代謝相關(guān)的功能基因在牙周炎患者中大量富集[36]。最近一項(xiàng)針對(duì)牙周炎患者齦下菌斑宏轉(zhuǎn)錄組的研究[37]發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)表達(dá)上調(diào)的致病毒力因子主要來自一些以往被忽視的微生物。除齲病及牙周病這兩大口腔最常見的感染性疾病外，筆者所在課題組對(duì)放療導(dǎo)致口腔黏膜炎患者口腔細(xì)菌組成進(jìn)行了全面分析，發(fā)現(xiàn)擬桿菌屬、費(fèi)克藍(lán)姆菌屬、葡萄球菌屬組成豐度在放療性黏膜炎發(fā)生、發(fā)展過程中產(chǎn)生了顯著變化，這些差異性分布微生物表型是否可作為疾病預(yù)防及診斷的分子生物學(xué)標(biāo)記亟待證實(shí)。

口腔常見感染性疾病防治研究進(jìn)展提示，口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)需全面考慮宿主遺傳因素與微生物群落因素對(duì)口腔常見感染性疾病發(fā)生、發(fā)展的影響。找尋與疾病發(fā)生密切相關(guān)的宿主基因及核心微生物組，建立全面的疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，可建立更為有效個(gè)體化預(yù)防措施和治療方法，如基于核心微生物群落組成與功能的椅旁診療系統(tǒng)和分子靶標(biāo)疫苗，以及基于宿主易感基因的個(gè)體化基因治療。

1.3 唇腭裂（cleft lip and palate，CLP）

CLP是一種由環(huán)境和遺傳因素交互作用所導(dǎo)致的多基因遺傳性疾病，是人類常見的出生缺陷。在世界范圍內(nèi)，CLP發(fā)病率約為1.7‰。CLP不但直接影響患者發(fā)音、聽力、吞咽等生理功能，還可影響患者長期心理健康，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對(duì)CLP的診治目標(biāo)是：深入研究CLP發(fā)生的遺傳機(jī)制，根據(jù)不同分子生物學(xué)發(fā)病機(jī)理對(duì)CLP進(jìn)行分類，實(shí)現(xiàn)精確的早期診斷，甚至胚胎期個(gè)體化基因治療。由于頜面部發(fā)育過程中有多種基因與信號(hào)傳導(dǎo)通路參與，任何環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤都有可能導(dǎo)致CLP發(fā)生，具有顯著的遺傳異質(zhì)性，因此對(duì)CLP遺傳機(jī)制的研究較為困難[38]。通過以家系或人群作為研究對(duì)象，采用連鎖分析[39]、外顯子測序[40]、GWAS[41]等遺傳學(xué)研究手段，篩選與CLP發(fā)生相關(guān)的基因，進(jìn)一步通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，驗(yàn)證并探究這些基因在CLP發(fā)生過程中的作用，目前已發(fā)現(xiàn)IRF6基因、Wnt/β-

catenin及BMP信號(hào)通路等功能異常與CLP發(fā)生密切相關(guān)。進(jìn)一步整合遺傳學(xué)研究成果，以不同表型的CLP為研究對(duì)象，一方面采用組學(xué)研究方法，發(fā)現(xiàn)更多與疾病發(fā)生相關(guān)的基因；另一方面優(yōu)化前瞻性功能研究模型，探索不同基因異常導(dǎo)致CLP發(fā)生的分子機(jī)制，對(duì)實(shí)現(xiàn)CLP的精準(zhǔn)醫(yī)療有重要意義。

1.4 錯(cuò)畸形

錯(cuò)畸形由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用而產(chǎn)生，Angle錯(cuò)分類將其分為Ⅰ～Ⅲ類。對(duì)于個(gè)別類型錯(cuò)畸形，通過早期預(yù)防矯治、阻斷矯治等干預(yù)措施，能阻礙其發(fā)生、減輕其畸變程度或改善后續(xù)的治療效果。然而基于家族遺傳史、早期口腔檢查及影像學(xué)檢查等，難以在早期對(duì)疾病進(jìn)行精確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及診斷。深入研究錯(cuò)畸形發(fā)生的遺傳機(jī)制，將利于錯(cuò)畸形早期診斷，并可通過基因信息判斷某些患者的治療效果[42]。

目前普遍認(rèn)為Ⅲ類錯(cuò)畸形是一種多基因遺傳性疾病[43]，但也有家系研究[44]表明Ⅲ類錯(cuò)畸形為單基因遺傳疾病，具有孟德爾遺傳疾病特征，提示Ⅲ類錯(cuò)畸形可能存在擁有不同遺傳發(fā)病機(jī)理的亞型。全基因組連鎖分析發(fā)現(xiàn)一些基因座上的遺傳信息改變與Ⅲ類錯(cuò)畸形發(fā)生相關(guān)[43]。關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)一些影響髁突軟骨生長的基因，如IHH、PTHLH、VEGF、RUNX2、SOX9等，與Ⅲ類錯(cuò)畸形的發(fā)生密切相關(guān)[43]。 通過對(duì)4個(gè)家系進(jìn)行外顯子測序，發(fā)現(xiàn)DUSP6的一個(gè)錯(cuò)義突變與Ⅲ類錯(cuò)畸形顯著相關(guān)[45]。通過GWAS等手段可獲得更多與錯(cuò)畸形發(fā)生相關(guān)的候選基因，進(jìn)一步對(duì)候選基因的機(jī)制研究亦將闡明其與錯(cuò)畸形發(fā)生及預(yù)后的關(guān)系，最終可實(shí)現(xiàn)通過個(gè)體遺傳信息對(duì)某些錯(cuò)畸形進(jìn)行早期診斷并進(jìn)行傳統(tǒng)的早期治療，甚至針對(duì)某些導(dǎo)致錯(cuò)畸形發(fā)生的遺傳因素進(jìn)行精確的基因治療。

1.5 牙列缺損與缺失

牙列缺損、缺失是口腔最常見疾病之一，嚴(yán)重影響咬合功能和全身健康。種植義齒修復(fù)是目前治療牙列缺損、缺失的理想方案，成功率高達(dá)90%，但是一旦牙種植失敗將對(duì)患者造成一定的經(jīng)濟(jì)損失與健康危害。骨整合是牙種植修復(fù)成功的重要標(biāo)志之一，其過程類似骨愈合，依賴于宿主的組織修復(fù)能力及免疫反應(yīng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)一些骨整合失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括吸煙、系統(tǒng)性疾病、手術(shù)感染與創(chuàng)傷等因素。然而尚有一些骨整合失敗病例并不能完全由以上臨床指標(biāo)解釋。一些學(xué)者[46]發(fā)現(xiàn)牙種植失敗存在聚集現(xiàn)象，即常發(fā)生于某些特定人群。目前認(rèn)為牙種植失敗存在遺傳易感性[47]，發(fā)現(xiàn)和鑒定與牙種植體失敗相關(guān)的個(gè)體遺傳信息，一方面可精準(zhǔn)評(píng)估個(gè)體牙種植失敗風(fēng)險(xiǎn)，為高風(fēng)險(xiǎn)人群制定個(gè)性化修復(fù)方案；另一方面可在高風(fēng)險(xiǎn)人群牙種植修復(fù)過程中進(jìn)行精準(zhǔn)靶向干預(yù)，提高牙種植成功率[47]。

目前針對(duì)牙種植失敗相關(guān)遺傳因素的研究仍局限于對(duì)一些參與骨代謝的基因進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，研究發(fā)現(xiàn)IL1B[48]和MMP1[49]等基因與牙種植體失敗相關(guān)。為能更全面地發(fā)現(xiàn)與牙種植失敗相關(guān)的基因多態(tài)性，GWAS、外顯子測序等高通量研究技術(shù)將是有力的工具。此外，還需建立更多的動(dòng)物模型研究，對(duì)候選基因進(jìn)行功能驗(yàn)證，并探究其分子機(jī)制。

1.6 其他

目前關(guān)于兒童口腔疾病發(fā)生、發(fā)展的分子機(jī)制研究相對(duì)較少。兒童早期齲（early childhood caries，ECC）定義為71月齡以下兒童發(fā)生的乳牙齲損。ECC病因與其他類型齲病有一致性，但亦存在一些特有的風(fēng)險(xiǎn)因素[50]，如產(chǎn)婦口腔健康情況以及生活習(xí)慣（糖、果汁攝入等）。遺傳因素也是ECC病因的重要組成部分，Bagherian等[51]發(fā)現(xiàn)ECC患兒基因組HLA-DRB1等位基因頻率顯著高于無齲組兒童。基于現(xiàn)有研究對(duì)ECC經(jīng)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與早期預(yù)防仍具有局限性，需要更廣泛而深入的研究。

牙釉質(zhì)發(fā)育不全（amelogenesis imperfecta，AI）是一系列影響釉質(zhì)形成或礦化過程的遺傳性疾病，具有多種表型以及遺傳異質(zhì)性。迄今已經(jīng)發(fā)現(xiàn)數(shù)十種基因異常與非綜合征型先天性AI發(fā)生相關(guān)，包括AMELX、ENAM、AMBN及MMP20等[52-53]。進(jìn)一步以不同表型AI為研究對(duì)象，利用組學(xué)研究手段發(fā)現(xiàn)更多的與疾病發(fā)生相關(guān)基因突變，通過機(jī)制研究探索其發(fā)病的分子生物學(xué)機(jī)理，可為AI的基因診斷與基因治療奠定基礎(chǔ)。

另外，上述一些口腔疾?。ㄈ鏑LP、錯(cuò)畸形等）的“精準(zhǔn)預(yù)防”與“精準(zhǔn)診治”與兒童口腔醫(yī)學(xué)范疇有明顯重疊。兒童口腔醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)決定其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)個(gè)體早期信息采集工作，推動(dòng)口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)相關(guān)研究與臨床進(jìn)展。

2 實(shí)現(xiàn)口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)

2.1 構(gòu)建口腔疾病知識(shí)新網(wǎng)絡(luò)

現(xiàn)有口腔疾病定義與分類存在局限性，即主要基于疾病的臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)改變，但一些臨床指標(biāo)及病理學(xué)指標(biāo)的判讀具有主觀性，導(dǎo)致一些疾病的診斷不夠精確。以表型為依據(jù)的疾病分類方式對(duì)一些在分子機(jī)制上不同而表型相似的疾病無法精確區(qū)分，導(dǎo)致采取同一種治療方法針對(duì)不同患者取得的療效差異顯著。另外，某些疾病的臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)表現(xiàn)具有滯后性，傳統(tǒng)方法往往只有在疾病已造成嚴(yán)重?fù)p害時(shí)才能進(jìn)行相應(yīng)診療。口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)要求針對(duì)口腔疾病發(fā)生的分子機(jī)制進(jìn)行深入研究，對(duì)口腔疾病進(jìn)行新的分子生物學(xué)定義或分類，從而形成口腔疾病知識(shí)新網(wǎng)絡(luò)[1]?？谇痪珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)所構(gòu)建的口腔疾病知識(shí)新網(wǎng)絡(luò)應(yīng)具有系統(tǒng)性、準(zhǔn)確性、個(gè)體化及前瞻性，并以實(shí)現(xiàn)口腔疾病椅旁診療與口腔衛(wèi)生宣教為主要目標(biāo)。具體需實(shí)現(xiàn)對(duì)當(dāng)前已獲得及后續(xù)將要獲得的高通量組學(xué)研究（基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白組、代謝組）海量數(shù)據(jù)和患者臨床信息的結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)和數(shù)據(jù)管理，實(shí)現(xiàn)臨床采樣、樣本分析、患者臨床信息、牙醫(yī)診療方案等核心步驟的高效整合；開發(fā)數(shù)據(jù)庫快速檢索和智能化數(shù)據(jù)挖掘工具，進(jìn)行多角度樣本對(duì)比與聚類，挖掘分子遺傳信息與患者臨床表現(xiàn)及檢測報(bào)告的相關(guān)性，通過各種交互式、可視化、圖形化操作界面，最終自動(dòng)生成口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告與治療方案，服務(wù)于牙醫(yī)和患者。

筆者所在研究團(tuán)隊(duì)在長期從事口腔內(nèi)科學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)與應(yīng)用基礎(chǔ)研究上，正在著手建立口腔菌群臨床助診系統(tǒng)。該系統(tǒng)的建立將實(shí)現(xiàn)椅旁采集個(gè)體口腔菌群樣本，應(yīng)用高通量測序技術(shù)獲得菌種組成等數(shù)據(jù)，匹配宿主臨床信息，實(shí)現(xiàn)海量測序數(shù)據(jù)與患者口腔健康狀態(tài)的結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)和數(shù)據(jù)管理；圍繞顯微成像與宏基因組學(xué)兩類數(shù)據(jù)，通過智能化的數(shù)據(jù)挖掘，自動(dòng)生成口腔微生物群落臨床助診系統(tǒng)檢測報(bào)告，并根據(jù)牙醫(yī)和患者需求，通過電腦、iPAD和智能手機(jī)等新一代醫(yī)患溝通工具，探索和示范新一代移動(dòng)遠(yuǎn)程口腔醫(yī)療系統(tǒng)，對(duì)口腔感染性疾病進(jìn)行“精準(zhǔn)預(yù)防”及“精準(zhǔn)診斷”。

2.2 組建口腔生物樣本庫

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)建立在大規(guī)模人群組學(xué)研究基礎(chǔ)上，依賴于高質(zhì)量、大數(shù)量的生物樣本，包括人體血液、尿液、病變組織及微生物群落等。因此，建立具有完整臨床信息的高質(zhì)量生物樣本庫是21世紀(jì)個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療的關(guān)鍵[54]。

生物樣本庫要求采集范圍廣，即要求納入的個(gè)體數(shù)量多，又要求采集的樣本種類多。例如丹麥國家生物樣本庫，含有1 500萬份生物樣本，包括血漿、血清、DNA等樣本，全國每天新增入庫的樣本約有1 000多份[54]?？谇痪珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)生物樣本庫不但包括血液、組織、DNA等生物學(xué)樣本，還應(yīng)包括口腔菌斑、唾液等樣本。

生物樣本庫的建立還需配套的管理與安全維護(hù)工具：首先，樣本庫應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)更新，以確?；谏飳W(xué)樣本的研究能準(zhǔn)確揭示疾病動(dòng)態(tài)變化的分子機(jī)理；其次，用于組學(xué)研究的生物樣本需在較長時(shí)間內(nèi)維持高質(zhì)量，一些易降解破壞的DNA、RNA樣本需要科學(xué)的保存；另外，在生物樣本庫的建立過程中還需加強(qiáng)對(duì)與之配套的信息化管理數(shù)據(jù)庫的安全維護(hù)，特別注意在各生物樣本庫數(shù)據(jù)共享過程中針對(duì)涉及個(gè)人遺傳信息方面的隱私保護(hù)。

隨著“十二五”國家科技計(jì)劃的推進(jìn)，我國的生物樣本庫建設(shè)取得了蓬勃發(fā)展，其中臨床疾病樣本庫和流行病研究人群對(duì)列樣本庫備受關(guān)注。筆者課題組在“十二五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目支持下，充分利用依托單位四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院巨大的臨床患者資源，建立了口腔臨床樣本采集規(guī)范，包括嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)、樣品采樣（唾液、軟組織、菌斑）、標(biāo)記和轉(zhuǎn)送、樣品處理、鑒定、分類、保存標(biāo)準(zhǔn)。在該系列流程的規(guī)范下，四川大學(xué)口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室已建立了我國人口腔微生物組資源庫。在口腔生物樣本庫的建設(shè)過程中，國際同行在臨床資源采集與安全管理方面有哪些可借鑒的經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)多中心聯(lián)合樣本庫建設(shè)現(xiàn)狀、遇到問題和困難，如何提高國內(nèi)口腔生物樣本庫樣本的數(shù)量與質(zhì)量，加強(qiáng)生物樣本實(shí)體庫與信息庫的安全管理，加速建設(shè)緊密圍繞口腔臨床重大疾病的生物樣本庫進(jìn)而為口腔精準(zhǔn)醫(yī)療提供有力的支持，是我們將長期面臨的一系列的實(shí)際問題。

3 結(jié)語

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式的提出集合了諸多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的知識(shí)與技術(shù)體系，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念“簡單到復(fù)雜，復(fù)雜到精準(zhǔn)”的發(fā)展趨勢，也代表了臨床實(shí)踐發(fā)展的方向。盡管現(xiàn)階段美國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃主要旨在實(shí)現(xiàn)腫瘤的精準(zhǔn)醫(yī)療，但在這場圍繞精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)開展的未來醫(yī)學(xué)格局的競爭中，應(yīng)立足國情，明確自身優(yōu)勢，從腫瘤和非腫瘤疾病兩方面入手，加速利用我國巨大的患者資源轉(zhuǎn)化為促進(jìn)臨床診療技術(shù)進(jìn)步的戰(zhàn)略資源。與傳統(tǒng)口腔醫(yī)學(xué)模式相比，口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)旨在把人們對(duì)口腔疾病機(jī)制的認(rèn)識(shí)與生物大數(shù)據(jù)和信息科學(xué)整合交叉，精確進(jìn)行疾病分類及診斷，為疾病患者提供更具針對(duì)性和有效性的防療措施，既有生物大數(shù)據(jù)的整合性，也有個(gè)體化疾病診治的針對(duì)性和實(shí)時(shí)檢測先進(jìn)性。有理由相信，口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將帶來一場新的醫(yī)療革命，并將深刻影響未來醫(yī)療模式。在口腔精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床研究方面，中國與美國處于同一起跑線，亟需國家大力投入與布局，整體提升我國口腔精準(zhǔn)醫(yī)療水平及其轉(zhuǎn)化應(yīng)用領(lǐng)域的核心競爭力，為國家科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、全面實(shí)現(xiàn)科學(xué)技術(shù)總體規(guī)劃目標(biāo)和造福人類做出更有力的推動(dòng)和重大的貢獻(xiàn)。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的意義

2015年1月20日美國總統(tǒng)奧巴馬在2015年美國國情咨文演講中宣布，美國將啟動(dòng)一項(xiàng)名為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的計(jì)劃。他說，美國已經(jīng)完成了人類基因組計(jì)劃，而且消滅了小兒麻痹癥，這意味著美國已經(jīng)使人類醫(yī)學(xué)邁入一個(gè)新的時(shí)代，接下來就要致力于治愈癌癥和糖尿病等疾病，讓所有人獲得需要保障自己和家人健康的個(gè)性化的信息和醫(yī)療。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是什么？

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)也稱精準(zhǔn)醫(yī)療，盡管人們可以在字面上大致理解這一計(jì)劃，但對(duì)于這一計(jì)劃的準(zhǔn)確含義還是有模糊的地方，或者見仁見智。

奧巴馬在國情咨文演講中對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)做了解釋，即基于患者的基因或生理來定制治療方案。唯一一位既參加起草1987年人類基因組計(jì)劃報(bào)告，也參與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃報(bào)告撰寫的華盛頓大學(xué)的歐森博士認(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)就是個(gè)性化醫(yī)療，這其實(shí)就是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的正常形式，而分子水平信息的正確使用會(huì)使醫(yī)學(xué)更精準(zhǔn)。

美國白宮科學(xué)技術(shù)辦公室科學(xué)部副主任喬?漢德爾斯曼則稱，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是“一種考慮人群基因、環(huán)境和生活方式、個(gè)體差異的促進(jìn)健康和治療疾病的新興方法”。

這些解釋都有一個(gè)共同點(diǎn)，即基于每個(gè)個(gè)體的基因差異而進(jìn)行的個(gè)體化治療才是有效的，這樣的醫(yī)療才更有效率，因而稱為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。這也正如要根據(jù)一個(gè)人的身高和胖瘦來量體裁衣一樣。由于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是根據(jù)每個(gè)人的基因組來看病和治病，因此精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在時(shí)間上是承接人類基因組計(jì)劃，而在本質(zhì)上是對(duì)現(xiàn)行的以藥物治療為主體的醫(yī)療進(jìn)行改革，因而將影響和改變未來的醫(yī)療、藥物研發(fā)和藥物使用。

進(jìn)一步理解或深入理解，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)就是先對(duì)大量的個(gè)人和患者進(jìn)行基因組測序，以建立一個(gè)龐大的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)信息庫，然后研究人員通過研究分析比對(duì)不同個(gè)體的基因信息，進(jìn)一步了解各種疾病的共同原因和特殊（個(gè)體）原因，從而開發(fā)出針對(duì)特定患者特定疾病突變（致?。┗虻陌邢蛩幬锖椭委煼椒?，當(dāng)然，也針對(duì)健康人群進(jìn)行個(gè)性化的預(yù)防保健。

無效治療提供的證據(jù)

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提出的根據(jù)是，每個(gè)人的基因組都有差異，正如世界上沒有完全相同的兩片綠葉，所以，要根據(jù)每個(gè)個(gè)體的基因組來治療疾病。不過，早在20世紀(jì)80年代產(chǎn)生的另一個(gè)科學(xué)概念也為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提供了證據(jù)，這就是需要治療的病例數(shù)（NNT）。

需要治療的病例數(shù)概念興起于20世紀(jì)80年代，是一種對(duì)臨床藥物或其他醫(yī)療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)，指的是，有多少人接受治療或預(yù)防治療（服藥）才能確保其中一人有效或受益。經(jīng)過大量的臨床調(diào)查，需要治療的病例數(shù)顯示的藥物治療的低效令人吃驚。例如，如果2000人每日服用阿司匹林，堅(jiān)持2年以上，才能防止一起首次心臟病突發(fā)事件，即需要治療的病例數(shù)為2000。同樣，當(dāng)哮喘病發(fā)作時(shí)，有8個(gè)人使用類固醇藥物，才能避免一人入院，也即對(duì)一個(gè)人有效，需要治療的病例數(shù)為8。如果鼻竇炎發(fā)作，15個(gè)人使用抗生素，只有其中1例會(huì)改善或治愈，所以需要治療的病例數(shù)為15。原因在于，盡管所有患同一種病的人都在吃同一種或同一類藥物，但是，每個(gè)人的基因是不同的，因此，服用同樣的藥物未必對(duì)每個(gè)人都有效。

在疾病的預(yù)防上，也有同樣的機(jī)理。在歐美，如果一個(gè)人發(fā)生過一次心臟病，為了避免以后再次復(fù)發(fā)，對(duì)其推薦的是地中海飲食，這種飲食是，多吃蔬菜、水果、魚、海鮮、豆類、堅(jiān)果類食物，其次是谷類，并且烹飪時(shí)要用植物油來代替動(dòng)物油，尤其提倡用橄欖油。但是，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，30位心臟病發(fā)作的幸存者采用地中海飲食要堅(jiān)持4年，才可產(chǎn)生防止1人死亡的效果。

地中海飲食也被視為對(duì)從未得過心臟病但有患心臟病風(fēng)險(xiǎn)的人有預(yù)防作用。結(jié)果是61人堅(jiān)持地中海飲食5年，才有1人會(huì)避免心臟病突發(fā)、卒中或死亡。顯然，這樣低的預(yù)防效果基本上難以讓人們相信地中海飲食的預(yù)防作用，而且，要讓人們堅(jiān)持地中海飲食4～5年才會(huì)達(dá)到一起預(yù)防效果，很難讓更多的人堅(jiān)持這樣的生活方式。

那么，被視為對(duì)某一疾病有效的藥物和可能預(yù)防某種疾病的生活方式為何對(duì)不同的人效果不同，或者效果有時(shí)低下呢？原因還在于每個(gè)人的基因有差異。這從癌癥的化學(xué)藥物治療可以得到驗(yàn)證。西妥昔單抗治療一些人的大腸癌有效，同樣，伊馬替尼治療一些人的慢性骨髓性白血病也有效，但是，這兩種藥并非對(duì)所有大腸癌和慢性骨髓性白血病都有效。

原因在于，如果一個(gè)人的RAS基因發(fā)生了突變，則西妥昔單抗治療大腸癌就無效;如果一個(gè)人的T315I基因發(fā)生了突變，則伊馬替尼治療慢性骨髓性白血病就無效。所以，對(duì)于大腸癌病人和慢性骨髓性白血病病人就得對(duì)其進(jìn)行基因組測序，以決定用什么藥。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的具體做法

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容顯然已經(jīng)跨越了僅僅對(duì)病人，如癌癥病人依據(jù)基因組的不同來治療的范疇，而是要對(duì)所有人進(jìn)行基因組測序，以決定對(duì)病人如何用藥和對(duì)健康人如何進(jìn)行預(yù)防。所以，美國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃有比較具體的做法。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃主要是先招募100萬名甚至更多的志愿者進(jìn)行基因組測序，把他們的基因組數(shù)據(jù)加入到美國的全國生物信息庫（生物銀行）中，由研究人員對(duì)這些基因信息進(jìn)行分析歸類，從而為藥物研發(fā)和疾病預(yù)防提供有效的針對(duì)性信息和做法。

對(duì)龐大的個(gè)人基因組測序當(dāng)然需要資金保證，因此，美國計(jì)劃從2015年10月開始投入2.15億美元用于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃。具體的資金分配是：1.3億美元分配給美國國立衛(wèi)生研究院（NIH），用于首批志愿者的招募和基因測序;7000萬美元分配給美國國立衛(wèi)生研究院的癌癥研究所，用于解碼腫瘤基因及資助開發(fā)新的療法;1000萬美元分配給美國食品與藥物管理局（FDA），以便該機(jī)構(gòu)在需要協(xié)調(diào)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)項(xiàng)目時(shí)，允許其引進(jìn)相關(guān)的技術(shù)和專家;500萬美元分配給國家協(xié)調(diào)委員會(huì)衛(wèi)生信息技術(shù)部，用以建立保護(hù)個(gè)人隱私的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，以確保精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)參與者的健康隱私和數(shù)據(jù)信息的安全。

不過，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)并非只是美國一個(gè)國家在進(jìn)行，2014年8月，英國也出臺(tái)了一個(gè)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃，但是沒有稱其為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，而是叫作10萬基因組計(jì)劃，這個(gè)計(jì)劃其實(shí)就是更早的時(shí)候英國千人基因組計(jì)劃的升級(jí)版，也就是通過對(duì)個(gè)人基因組進(jìn)行測序，確定引起癌癥和其他疑難疾病的基因，并且要區(qū)分在不同個(gè)體中有哪些不同的基因?qū)餐募膊?，如癌癥起了作用。

英國對(duì)10萬基因組計(jì)劃投入的資金是3億英鎊，而且并非只對(duì)癌癥患者特定的癌癥基因進(jìn)行測序，而是要對(duì)參與者進(jìn)行全基因組測序。英國的計(jì)劃是，在2017年全部完成10萬人的基因組測序，目前已完成了1000多人的基因組測序，計(jì)劃在2015年完成1萬人的基因組測序。對(duì)10萬人的基因組測序數(shù)據(jù)將整合進(jìn)英國公共醫(yī)療體系當(dāng)中，以便研究人員對(duì)不同疾病的病因，以及對(duì)相同疾病的不同個(gè)體的病因進(jìn)行分析，找出具有針對(duì)性的靶目標(biāo)，如生物標(biāo)記，進(jìn)行藥物研發(fā)和個(gè)性化治療。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的難題

美國醫(yī)學(xué)界其實(shí)早在2011年就提出了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念，但是，由于種種原因和困難，這一計(jì)劃一直難以啟動(dòng)和實(shí)施。奧巴馬在2015年1月20日宣布精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃后，美國國立衛(wèi)生研究院院長弗朗西斯?科林斯也比較慎重地稱，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃的短期目標(biāo)是為癌癥找到更多更好的治療手段，長期目標(biāo)則是為實(shí)現(xiàn)多種疾病的個(gè)性化治療提供有價(jià)值的信息。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)現(xiàn)在主要在一些癌癥治療上帶來治療方式的轉(zhuǎn)變，比如，有越來越多的乳腺癌、肺癌、腸癌、黑色素瘤和白血病患者會(huì)在治療中接受基因組檢測，醫(yī)生可根據(jù)每個(gè)人的基因組差異制定最佳治療方案。但是，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)可能遭遇技術(shù)和社會(huì)方面的難題。

技術(shù)上的難題主要是基因組的測序技術(shù)、測序速度和經(jīng)費(fèi)。第一個(gè)人類基因組計(jì)劃測序耗時(shí)大約13年，耗費(fèi)30億美元，可謂費(fèi)時(shí)費(fèi)力費(fèi)錢。但現(xiàn)在基因測序技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到第三代。對(duì)一個(gè)人全基因組測序需要2周時(shí)間，費(fèi)用需要約1000美元。在費(fèi)用上已經(jīng)能讓普通人承受得起。

即便如此，現(xiàn)在的基因組測序也還面臨另一個(gè)難題，即測序容易，分析基因組困難。因?yàn)橐獜囊粋€(gè)人海量的基因組信息中找到與疾病相關(guān)的多種基因猶如大海撈針。但是，技術(shù)問題可以逐步解決，從而能使基因組測序和分析又快又高效。例如，最近美國國家兒童醫(yī)院的彼得?懷特博士團(tuán)隊(duì)就研發(fā)了一種基因組分析軟件，可以在個(gè)人的基因組中找到致病基因，時(shí)間從過去的幾周縮短到90分鐘。

這個(gè)基因分析軟件稱為“丘吉爾”，可以自動(dòng)輸入個(gè)人基因組測序的原始序列資料，通過一系列密集復(fù)雜的計(jì)算，最終分析出有臨床或者科研意義的遺傳基因變異。由于這個(gè)分析基因組的軟件在分析過程中每一步都有優(yōu)化，因而能顯著減少分析時(shí)間，但不損害數(shù)據(jù)的完整性，而且分析可百分之百重復(fù)。未來，由于技術(shù)越來越先進(jìn)，基因組的測序也許會(huì)更快更便宜。

不過，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的社會(huì)難題可能更難以解決，例如，如何把一些已經(jīng)進(jìn)行基因組測序的個(gè)人研究結(jié)果與國家項(xiàng)目結(jié)合起來。曾在人類基因組計(jì)劃中做出重大貢獻(xiàn)的美國知名學(xué)者克雷格?文特爾領(lǐng)銜的團(tuán)隊(duì)在2014年就宣布一項(xiàng)計(jì)劃，打算在2020年前完成100萬個(gè)個(gè)人基因組測序。他認(rèn)為，由于基因組測序會(huì)觸及有關(guān)醫(yī)學(xué)隱私權(quán)的法規(guī)規(guī)定，“我們不能簡單地把數(shù)據(jù)庫混在一起使用。白宮打算把現(xiàn)有志愿者納入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)項(xiàng)目的想法聽起來有些天真了”。

不過，美國國立衛(wèi)生研究院院長科林斯回應(yīng)說，混合數(shù)據(jù)庫的做法雖然充滿挑戰(zhàn)，但不是不可行。“這是能辦到的事情，但顯然我們還需要為此付出許多努力?！?

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:曹雪濤院士談精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

隨著美國總統(tǒng)奧巴馬在白宮正式宣布美國啟動(dòng)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”研究計(jì)劃，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”成了健康熱詞。那么什么是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)？美國啟動(dòng)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究計(jì)劃的主要內(nèi)容又是什么？對(duì)于我國醫(yī)學(xué)科技現(xiàn)階段以及未來發(fā)展有何啟示呢？我國免疫學(xué)專家、中國工程院院士、現(xiàn)任中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長的曹雪濤先生在接受《科技日報(bào)》采訪時(shí)作了詳細(xì)解讀。

21世紀(jì)的經(jīng)濟(jì)將有賴于美國的科學(xué)技術(shù)和研究開發(fā)。我們曾消滅了小兒麻痹癥，并初步解讀了人類基因組。我希望，我們的國家能引領(lǐng)醫(yī)學(xué)的新時(shí)代――這一時(shí)代將在合適的時(shí)間給疾病以合適的治療。對(duì)那些患有囊泡纖維化的病人，我們能將他們轉(zhuǎn)危為安，這個(gè)病在過去是不可逆轉(zhuǎn)的。今天晚上，我要啟動(dòng)一個(gè)新的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃（Precision Medicine Initiative）”。這一計(jì)劃將使我們向著治愈諸如癌癥和糖尿病這些頑癥的目標(biāo)邁進(jìn)一步，并使我們所有人都能獲得自己的個(gè)體化信息。我們需要這些信息，使我們自己，我們的家人更加健康。

―― 奧巴馬

美國總統(tǒng)奧巴馬在2015年1月20日發(fā)表的這一段話，作為國情咨文的重點(diǎn)內(nèi)容之一，得到了美國兩黨、各國政要與國際媒體的普遍關(guān)注，同時(shí)也獲得了科學(xué)界不同流派的一致支持。

作為科技超級(jí)大國的美國，一個(gè)多世紀(jì)來對(duì)生命科學(xué)與醫(yī)學(xué)臨床的貢獻(xiàn)不勝枚舉，美國以至于全球要應(yīng)對(duì)的疾病成千上萬，但奧巴馬僅舉了3個(gè)例子，以歐裔中發(fā)病率最高的囊泡纖維化作為單基因病或其他罕見病的例子，把糖尿病作為常見復(fù)雜疾病的例子，而把癌癥列為“重中之重”，提到“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將使我們更加接近于治愈癌癥”。

奧巴馬還列舉了一種白血病的例子：“在使用了一種新的針對(duì)一種特別基因的靶藥物，80%的病人的血細(xì)胞恢復(fù)正?！薄！拔覀儗⑽覀兊倪z傳密碼與癌癥進(jìn)行‘配型’，并成為切實(shí)可行的標(biāo)準(zhǔn)，我們決定藥物的劑量，將如同測量我們的體溫一樣方便――這就是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)給我們帶來的希望”。“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)給了我們實(shí)現(xiàn)新的醫(yī)學(xué)突破的前所未有的最好機(jī)會(huì)”。

我們看到，奧巴馬為他的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”羅列了4個(gè)要素：精確、準(zhǔn)時(shí)、共享和個(gè)體化。

以下為《科技日報(bào)》就該計(jì)劃對(duì)雪濤院士的專訪，讓我們聽聽尊敬的雪濤院士怎么說――

記者：美國總統(tǒng)奧巴馬在白宮正式宣布美國啟動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究計(jì)劃，您認(rèn)為什么是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)？美國啟動(dòng)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究計(jì)劃的主要內(nèi)容是什么？

曹雪濤：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)、隨著基因組測序技術(shù)快速進(jìn)步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式。其本質(zhì)上是通過基因組、蛋白質(zhì)組等組學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，對(duì)于大樣本人群與特定疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)記物的分析與鑒定、驗(yàn)證與應(yīng)用，從而精確尋找到疾病原因和治療靶點(diǎn)，并對(duì)一種疾病不同狀態(tài)和過程進(jìn)行精確亞分類，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)于疾病和特定患者進(jìn)行個(gè)性化精準(zhǔn)治療的目的，提高疾病診治與預(yù)防的效益。

美國此次啟動(dòng)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)資助計(jì)劃包括五方面內(nèi)容，其中心任務(wù)是通過分析100萬名志愿者的基因信息，研究遺傳性變異在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，了解疾病治療的分子基礎(chǔ)，為藥物研發(fā)與患者“精準(zhǔn)治療”明確方向。

目前該計(jì)劃主要從腫瘤入手開展相關(guān)的研究，尋找腫瘤防治新途徑，由美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）負(fù)責(zé)實(shí)施。同時(shí)安排美國食品藥品管理局和國家健康信息協(xié)調(diào)辦公室開展相應(yīng)的法規(guī)制定與評(píng)估、隱私保護(hù)與數(shù)據(jù)共享等。

記者：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的顯著特點(diǎn)是什么？與以往傳統(tǒng)意義上的醫(yī)學(xué)診療有何不同又有何種聯(lián)系？

曹雪濤：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是因人因病而異的、更加精確的個(gè)體化醫(yī)療。其實(shí)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥的辯證施治例如“同病不同治”的思想是一致的，而且我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥的整體觀對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展很有指導(dǎo)意義。例如目前國際醫(yī)學(xué)界倡導(dǎo)的系統(tǒng)醫(yī)學(xué)、整合醫(yī)學(xué)就是具體體現(xiàn)。

上世紀(jì)中葉醫(yī)學(xué)界開始關(guān)注個(gè)體化醫(yī)療并逐步提出分子醫(yī)學(xué)的概念，推動(dòng)了人們深入認(rèn)識(shí)疾病發(fā)生發(fā)展機(jī)制。但生物醫(yī)學(xué)界面臨的一個(gè)嚴(yán)峻問題是，大量的基礎(chǔ)研究不能與臨床疾病的診治有效銜接，很多重要疾病沒有得到有效控制或者仍然缺乏有效防治手段。所以，十幾年前美國國立衛(wèi)生研究院前院長提出轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念，即將基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，聚焦病人臨床醫(yī)療的提高。此理念一經(jīng)提出立即得到全球醫(yī)學(xué)界的普遍重視?？梢钥闯?，醫(yī)學(xué)科技確實(shí)有了新突破，但如何提高疾病診斷與防治效果仍然是醫(yī)學(xué)界集體努力的方向。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的提出是集合了諸多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的知識(shí)與技術(shù)體系，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展趨勢，也代表了臨床實(shí)踐發(fā)展的方向。與以往醫(yī)學(xué)理念相比， 其進(jìn)步之處是將人們對(duì)疾病機(jī)制的認(rèn)識(shí)與生物大數(shù)據(jù)和信息科學(xué)相交叉，精確進(jìn)行疾病分類及診斷，為疾病患者（目前主要是乳腺癌、白血病）提供更具針對(duì)性和有效性的防療措施，既有生物大數(shù)據(jù)的整合性，也有個(gè)體化疾病診治的針對(duì)性和實(shí)時(shí)檢測先進(jìn)性。相信會(huì)帶來一場新的醫(yī)療革命并將深刻影響未來醫(yī)療模式。

記者：美國啟動(dòng)并資助精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃，對(duì)于我國醫(yī)學(xué)科技現(xiàn)階段以及未來發(fā)展有何啟示？

曹雪濤：美國此次在政府層面率先啟動(dòng)并資助精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃，再次證明關(guān)注民眾健康與醫(yī)療是全球的責(zé)任。

當(dāng)然，我們在看到該計(jì)劃惠及民生的社會(huì)效益的同時(shí)，也要清醒地認(rèn)識(shí)到其經(jīng)濟(jì)效益，這一計(jì)劃將造就新的經(jīng)濟(jì)生長點(diǎn)。該計(jì)劃的實(shí)施很大程度上是依賴于二代基因測序技術(shù)的發(fā)展。目前認(rèn)為，二代基因測序的全球市場規(guī)模為200億美元，并將極大帶動(dòng)藥品研發(fā)、腫瘤診斷和個(gè)性化臨床應(yīng)用，其快速發(fā)展的市場規(guī)模難以估計(jì)。而目前基因測序相關(guān)設(shè)備制造與原創(chuàng)技術(shù)主要來自美國，這從一個(gè)層面對(duì)于我國自主研發(fā)基因測序設(shè)備乃至藥械提出了迫切需求。

美國此次實(shí)施該計(jì)劃將科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用與相關(guān)的法規(guī)、評(píng)估體系建設(shè)同步進(jìn)行，對(duì)于我國的科技規(guī)劃、新醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用以及前瞻性制定相應(yīng)規(guī)范管理文件等很有啟發(fā)性。

記者：在各類科技計(jì)劃的支持下，我國基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、藥物藥械、臨床科學(xué)等研究與應(yīng)用取得了一定的進(jìn)展。您認(rèn)為我國開展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)有哪些基礎(chǔ)與優(yōu)勢？其薄弱環(huán)節(jié)是什么？發(fā)展前景如何？

曹雪濤：通過國家863計(jì)劃、973計(jì)劃、支撐計(jì)劃、科技重大專項(xiàng)、行業(yè)專項(xiàng)等經(jīng)費(fèi)支持，我國近30年來在基因組測序技術(shù)、疾病發(fā)病機(jī)制、臨床疾病分子分型與診治標(biāo)記物、藥物設(shè)計(jì)靶點(diǎn)、臨床隊(duì)列與生物醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)等方面有了相當(dāng)?shù)姆e累與發(fā)展，形成了一批有實(shí)力參與國際同領(lǐng)域競爭的基地與研究團(tuán)隊(duì)。特別是我國的基因測序能力居國際領(lǐng)先地位，這為我國開展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究與應(yīng)用奠定了人才、技術(shù)基礎(chǔ)。

但是，我國開展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)面臨諸多不足與挑戰(zhàn)，最突出的不足是開展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)所需要的核心測序儀器設(shè)備與關(guān)鍵性前沿技術(shù)主要依賴進(jìn)口，與國外產(chǎn)品和技術(shù)相比，我國自主研發(fā)產(chǎn)品與創(chuàng)新能力存在一定差距。

另外突出的不足是國家層面的頂層設(shè)計(jì)與統(tǒng)籌規(guī)劃協(xié)調(diào)有待于進(jìn)一步加強(qiáng)，目前醫(yī)學(xué)科技資助多途徑、碎片化問題嚴(yán)重，缺乏攻關(guān)合力，導(dǎo)致醫(yī)療數(shù)據(jù)庫和生物資源庫共享機(jī)制缺乏。

當(dāng)然，一個(gè)現(xiàn)實(shí)的問題是國家穩(wěn)定性醫(yī)學(xué)科技投入仍顯不足，在研項(xiàng)目與臨床精確診治結(jié)合不夠緊密，在國家層面制定基因診斷、病人數(shù)據(jù)安全、臨床新技術(shù)新產(chǎn)品監(jiān)管等政策法規(guī)體系尚不完善。這些不足限制了我國精確醫(yī)學(xué)以及相關(guān)前沿科技的開展。

隨著國家對(duì)科技發(fā)展越來越重視，隨著科技投入的加大，只要我們明確發(fā)展思路， 揚(yáng)長“補(bǔ)”短，相信我國的精確醫(yī)學(xué)發(fā)展前景是美好的。

記者：我國的醫(yī)學(xué)事業(yè)與其他國家不同，面對(duì)著十幾億的龐大人口基數(shù)，而且人口老齡化日趨明顯，各種慢性疾病包括心血管疾病、糖尿病、癌癥高發(fā)。我國如何瞄準(zhǔn)醫(yī)學(xué)科技國際前沿，及時(shí)抓住機(jī)遇，推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，最終惠及人民大眾健康與疾病救治？對(duì)此您的具體建議有哪些？

曹雪濤：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)以網(wǎng)格化的形式牽動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，以新的理念帶動(dòng)生物醫(yī)學(xué)與信息科學(xué)的交叉合作。所以，我國應(yīng)該積極抓住這個(gè)新的發(fā)展機(jī)遇，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，匯聚創(chuàng)新洪流，推動(dòng)醫(yī)學(xué)科技前沿的發(fā)展，提升我國臨床醫(yī)學(xué)水平，造福廣大國民，助力健康中國的建設(shè)。

我建議開展“中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究計(jì)劃”并納入國家“十三五”發(fā)展規(guī)劃;建議將中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究計(jì)劃作為專項(xiàng)進(jìn)行實(shí)施。同時(shí)要前瞻性地處理好精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和已經(jīng)實(shí)施的和即將實(shí)施的生物醫(yī)學(xué)項(xiàng)目研究體系與項(xiàng)目的關(guān)系，促成其與創(chuàng)新藥物國家重大專項(xiàng)等的銜接，促進(jìn)國家醫(yī)藥科技整體協(xié)調(diào)發(fā)展。

由于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究計(jì)劃涉及到臨床樣本和健康人群的信息收集、臨床資料的分析、個(gè)體化醫(yī)療的實(shí)施等方面，醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)明顯，也就是說，既要研究數(shù)據(jù)“眾籌”，也要臨床實(shí)踐實(shí)施方式“眾享”。希望由衛(wèi)生行業(yè)權(quán)威機(jī)構(gòu)牽頭，聯(lián)合國家相關(guān)部門以及全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、大學(xué)、醫(yī)學(xué)院和信息科學(xué)研究機(jī)構(gòu)共同實(shí)施。在計(jì)劃的具體實(shí)施中要充分發(fā)揮我國特色。在生物樣本選取上，要發(fā)揮我國病種全、病例多的優(yōu)勢，開展千萬測序計(jì)劃;在學(xué)科協(xié)作上，發(fā)揮資源優(yōu)勢，通過頂層設(shè)計(jì)整合資源，凝練和攻克交叉性關(guān)鍵性難題。透過精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究計(jì)劃的實(shí)施，彌補(bǔ)我國自主研發(fā)醫(yī)療設(shè)備的短板。我們有理由相信醫(yī)學(xué)前沿科技進(jìn)步會(huì)在不久的將來顯著惠及國民健康與疾病防治，為全面建設(shè)小康社會(huì)貢獻(xiàn)力量。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)研究和臨床轉(zhuǎn)化

人類基因組計(jì)劃的完成使得人類得以從基因的角度透析疾病?而后分子和細(xì)胞生物學(xué)的多層次的表觀基因組?轉(zhuǎn)錄組?蛋白質(zhì)組?脂質(zhì)組?微生物組?代謝組以及暴露組的研究使得能夠從分子和細(xì)胞水平解讀疾病發(fā)生和發(fā)展?同時(shí),大量臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)的積累,為實(shí)施大規(guī)模隊(duì)列研究和人類表型組計(jì)劃打下基礎(chǔ)?測序技術(shù)的迅猛發(fā)展以及超級(jí)計(jì)算機(jī)對(duì)生物大數(shù)據(jù)的處理能力也使得精確分析表型與遺傳因素之間關(guān)系成為可能?

組學(xué)研究?大規(guī)模隊(duì)列試驗(yàn)和數(shù)據(jù)處理是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的核心?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是綜合個(gè)體遺傳因素及環(huán)境因素信息與表型關(guān)聯(lián)的個(gè)體化醫(yī)學(xué)模式,是在大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)下的一門多學(xué)科交叉學(xué)科?鑒于我國巨大的醫(yī)療資源需求的現(xiàn)狀,研究和實(shí)施適合我國國情的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃旨在解決以“群體”為對(duì)象的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診斷誤差大?用藥非精準(zhǔn)以及醫(yī)療資源浪費(fèi)大的難題,具有積極的社會(huì)意義和經(jīng)濟(jì)意義?本文就精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的提出和發(fā)展基礎(chǔ),以及國內(nèi)相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述?

1從循證醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

在2008年提出以表述分子診斷使得醫(yī)生不用依賴于直覺和經(jīng)驗(yàn)便可以明確診斷?循證醫(yī)學(xué)時(shí)代強(qiáng)調(diào)“群體”的臨床證據(jù),而忽視了“個(gè)體”的復(fù)雜性以及“個(gè)體”的遺傳特性和環(huán)境因素的差異性?循證醫(yī)學(xué)過分關(guān)注群體統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,忽視了臨床實(shí)踐的真正意義;而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)正是關(guān)注于“個(gè)體”:這便決定未來的醫(yī)學(xué)模式將從循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榫珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)?“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)(precision medicine)”一詞最早是由哈佛大學(xué)商學(xué)院商業(yè)戰(zhàn)略家Clayton Christensen但是,當(dāng)時(shí)這個(gè)描述并沒有引起太多的關(guān)注?2011年美國國立研究委員會(huì)下屬的“發(fā)展新疾病分類法框架委員會(huì)”發(fā)表的《邁向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué):建立一個(gè)生物醫(yī)學(xué)知識(shí)網(wǎng)絡(luò)和一個(gè)新疾病分類法框架》藍(lán)圖,作為“個(gè)體化醫(yī)學(xué)”的新表述形式,“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”才開始被廣泛重視?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是指為每位病患的個(gè)體特征制定醫(yī)療方案,根據(jù)對(duì)某種疾病的易感性或特定治療方案的反應(yīng)將患者個(gè)體分成亞群;然后將預(yù)防或治療措施集中于有效病患,而免去給無效患者帶來費(fèi)用和副作用?“精準(zhǔn)”包括“準(zhǔn)確(accurate)”和“精密(precise)”兩重含義?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)根據(jù)病人個(gè)體特異性制定個(gè)性化精準(zhǔn)預(yù)防?精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療方案,是具有顛覆性的醫(yī)學(xué)新模式?2015年初,奧巴馬政府在國情咨文中提出美國的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃(precision medicine initiative,PMI)”,并為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃的5個(gè)具體內(nèi)容在2016財(cái)年預(yù)算案中提出2.15億美元預(yù)算?“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”是以遺傳信息的發(fā)現(xiàn)和人類基因組計(jì)劃的實(shí)施為基礎(chǔ),依靠百萬志愿者的基因組信息和臨床信息的大數(shù)據(jù)來支撐癌癥與其它多基因病研究,轉(zhuǎn)變相關(guān)管理部門的監(jiān)管方式,尋求公立機(jī)構(gòu)和私立機(jī)構(gòu)良好合作的大型全國性乃至全球性前瞻性項(xiàng)目?從循證醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一個(gè)粗放到精確的過程:循證醫(yī)學(xué)關(guān)注于“群體”統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)則關(guān)注于“個(gè)體”組學(xué)特征;循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù),精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)分子生物學(xué)證據(jù)?

2精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的核心和基礎(chǔ)

基因組研究中新產(chǎn)生的流行病學(xué)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為與未來臨床應(yīng)用相關(guān)的信息?組學(xué)技術(shù)的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵之一?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)和關(guān)鍵環(huán)節(jié):通過對(duì)患者遺傳特性的研究和分型,在我國原創(chuàng)抗癌新藥西達(dá)本胺(組蛋白去乙?；敢种苿?的研發(fā)和上市過程中,藥物基因組學(xué)便起到了極大的促進(jìn)作用?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的主要目的是通過標(biāo)準(zhǔn)化的各種大型的隊(duì)列研究和多種組學(xué)研究,尋找疾病的新的生物標(biāo)志物以完善疾病分類;完善后的新疾病分型通過藥物基因組學(xué)等手段進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化,達(dá)到個(gè)體化的精準(zhǔn)醫(yī)療(Fig 2)?其中大型隊(duì)列研究是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的核心;多種組學(xué)研究是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ),其中藥物基因組學(xué)?藥物表觀基因組學(xué)以及藥物蛋白組學(xué)等是精準(zhǔn)醫(yī)療臨床轉(zhuǎn)化的橋梁;大數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化處理與發(fā)掘是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要憑據(jù)?

2.1大型隊(duì)列研究

作為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的核心,大規(guī)模隊(duì)列研究通過對(duì)大規(guī)模健康和疾病人群的隨訪信息和臨床樣本的收集,進(jìn)行多層次綜合性的組學(xué)研究,有利于發(fā)現(xiàn)疾病早期診療的生物標(biāo)志物?其中新藥臨床試驗(yàn)由于規(guī)范度高?標(biāo)準(zhǔn)化好等優(yōu)勢,是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)大規(guī)模隊(duì)列研究中規(guī)范樣本和表型數(shù)據(jù)的重要來源?醫(yī)院生物樣本和臨床信息是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的寶貴資源和重要前提,由于其復(fù)雜的多樣性,其可靠性成為決定精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)成敗的關(guān)鍵?

歐洲癌癥與營養(yǎng)關(guān)系的前瞻研究計(jì)劃(european pro-spective investigation into cancer and nutrition,EPIC)自二十世紀(jì)末起開始調(diào)查膳食?代謝及遺傳因素與癌癥發(fā)病之間的關(guān)系?EPIC通過對(duì)10個(gè)歐洲國家的50萬余人群的長期隨訪(其中2.6萬人后期發(fā)展為癌癥),以及對(duì)900萬例樣本的收集和分析,研究了不同膳食類型?遺傳多態(tài)性等與癌癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)系?其研究結(jié)果對(duì)降低癌癥發(fā)病率?減輕癌癥患者的痛苦并延長患者的生存期具有積極的意義?

歐洲遺傳和基因組流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)(european network forgenetic and genomic epidemiology,ENGAGE)薈萃了13個(gè)國家的39份隊(duì)列研究中超過60萬的研究對(duì)象?其目的是通過將歐洲及其他種群隊(duì)列遺傳和ENGAGE使得研究人員能夠確定大量的影響代謝?行為和心血管性狀的新易感基因,并研究基因和生活方式的因素之間的相互作用?

電子醫(yī)療記錄(electric medicine record,EMR)作為數(shù)字化的臨床信息記錄,具有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一?可讀性強(qiáng)等特點(diǎn)?電子醫(yī)療記錄基因組學(xué)網(wǎng)絡(luò)(eMERGE網(wǎng)絡(luò))是EMR的發(fā)展?自2007年成立以來,eMERGE網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)在基因組學(xué)和生物信息學(xué)領(lǐng)域取得了長足的進(jìn)步,是基因組學(xué)研究的一個(gè)強(qiáng)大且非常具有成本效益的工具?

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論文:論高職高專院?？谇会t(yī)學(xué)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教育

摘 要： 隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)以及口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，高職高?？谇会t(yī)學(xué)學(xué)專業(yè)的生存以及畢業(yè)生的就業(yè)成為了較大的困難，造成了比較突出的醫(yī)療矛盾。因此明確培養(yǎng)目標(biāo)，改變培養(yǎng)方式，將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教育以及創(chuàng)業(yè)教育有機(jī)結(jié)合，才能實(shí)現(xiàn)高職高?？谇会t(yī)學(xué)生的長遠(yuǎn)發(fā)展，解決就業(yè)以及醫(yī)生缺口等問題。

關(guān)鍵詞：高職高專 口腔醫(yī)學(xué) 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教育 創(chuàng)業(yè)教育

中國作為口腔疾病的高發(fā)國家，我國目前的口腔醫(yī)學(xué)教育和口腔衛(wèi)生事業(yè)與發(fā)達(dá)國家相比差距很大，且地區(qū)發(fā)展不均衡，廣大農(nóng)村基層地區(qū)的人們?nèi)缘貌坏秸?guī)有效的口腔醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此，高醫(yī)學(xué)院校為社會(huì)培養(yǎng)服務(wù)于基層的高素質(zhì)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)用型人才是解決當(dāng)前基層口腔醫(yī)療人才需求問題的重要措施。但是由于種種原因，高職醫(yī)學(xué)院?？谇会t(yī)學(xué)專業(yè)在教學(xué)模式上普遍存在專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)不明確、課程設(shè)置高度模仿五年制本科、口腔基礎(chǔ)和專業(yè)課程課時(shí)不足、教學(xué)內(nèi)容應(yīng)用性不強(qiáng)、教學(xué)手段單一落后、實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)薄弱等問題，嚴(yán)重影響了教學(xué)效果，致使培養(yǎng)出來的畢業(yè)生崗位適應(yīng)性差，動(dòng)手能力不強(qiáng)，難以適應(yīng)基層工作崗位的需要。

如何培養(yǎng)出符合基層需要的合格口腔醫(yī)學(xué)人才是高職醫(yī)學(xué)院校不可回避的問題，漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)?？谇幌翟谏钊胄袠I(yè)基層調(diào)研的基礎(chǔ)上，將精準(zhǔn)醫(yī)療的理念與高職高?？谇会t(yī)學(xué)教育相結(jié)合，開展三年制高職高?？谇会t(yī)學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教育改革研究，提出“河南口腔”的宏偉目標(biāo)，現(xiàn)就口腔人才需求調(diào)研、職業(yè)能力、教學(xué)改革等方面進(jìn)行探討。

一、基層口腔醫(yī)療人才的需求

1.專業(yè)能力

專業(yè)能力主要是指從事某一職業(yè)的專業(yè)能力。專業(yè)技術(shù)能力是崗位職業(yè)能力的核心和基礎(chǔ)，是高職高專教育的重點(diǎn)內(nèi)容。本著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教育的理念，為基層培養(yǎng)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，成就河南口腔的偉大夢想。我校口腔系經(jīng)過基層調(diào)研，現(xiàn)將專業(yè)技術(shù)能力總結(jié)如下。

掌握口腔疾病的病史采集，口腔檢查及病例書寫

掌握牙體牙周以及口腔頜面部組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

掌握口腔及頜面部常見疾病的臨床診療原則和診療技術(shù)

掌握口腔常用材料性質(zhì)和作用

掌握口腔常用藥物的藥理和應(yīng)用

掌握口腔疾病與全身疾病的關(guān)系

掌握人體的基本結(jié)構(gòu)和體格檢查的方法

掌握全身常見疾病的臨床表現(xiàn)和診斷

掌握無菌術(shù)、心肺復(fù)蘇等急救常識(shí)

掌握牙體牙髓、牙周、粘膜疾病的基本治療方法

掌握牙齒拔除術(shù)，牙槽外科手術(shù)

掌握口腔頜面部缺損的常見的修復(fù)方式

2.創(chuàng)業(yè)能力

在“大眾創(chuàng)業(yè)、萬眾創(chuàng)新”的號(hào)召下，在現(xiàn)階段全國經(jīng)濟(jì)不景氣，中國GDP增速首次突破了7%的大背景下，鼓勵(lì)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)是具有劃時(shí)代的意義。高職高?？谇会t(yī)學(xué)畢業(yè)生能通過創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)開辟一條新通道，在這個(gè)開放有規(guī)則的社會(huì)和市場里，每個(gè)人都有可能通過自己的努力拓展自己的人生，獲取更好的生活[1]。

二、口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)綜合改革建設(shè)

1.以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為基礎(chǔ)滿足個(gè)體需求的課程設(shè)置

醫(yī)師資格考試是評(píng)價(jià)一名醫(yī)學(xué)畢業(yè)生是否具備從業(yè)資格的基本知識(shí)與技能考試，是國家醫(yī)師管理制度的核心內(nèi)容。口腔醫(yī)學(xué)作為更具實(shí)踐操作性的學(xué)科，其執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試具有自己的特點(diǎn)。在口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)施十年后，2009 年考試大綱進(jìn)行了修訂，不僅增加了考試的范圍和內(nèi)容，同時(shí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)也更加細(xì)化和規(guī)范。因此，我?？谇会t(yī)學(xué)教育應(yīng)在課程設(shè)置、學(xué)時(shí)安排等方面進(jìn)行調(diào)整和改革。由專門研究執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的教師負(fù)責(zé)分析執(zhí)業(yè)考試執(zhí)考點(diǎn)以及權(quán)重分，并且以此重新定義教學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)以及各科以及理論實(shí)踐技能的課時(shí)分配。兩年課程根據(jù)需要進(jìn)行優(yōu)化組合，將綜合英語納入選修課，學(xué)生可以根據(jù)自己制定的自身發(fā)展目標(biāo)以及規(guī)劃進(jìn)行選擇。同時(shí)適當(dāng)增加解剖病理等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的比例，為我系學(xué)生的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。增設(shè)口腔設(shè)備學(xué)、口腔市場拓展與營銷、河南各市文化集錦等課程為學(xué)生更好的了解口腔醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀、個(gè)人創(chuàng)業(yè)奠定基礎(chǔ)。

2.創(chuàng)業(yè)教育實(shí)踐課程體系的構(gòu)建

我系結(jié)合本校以及河南省實(shí)際情況出發(fā)，在實(shí)習(xí)階段，通過帶教老師進(jìn)行系統(tǒng)的創(chuàng)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，使創(chuàng)業(yè)教育貫穿整個(gè)過程。同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生參與到醫(yī)院以及門診的運(yùn)作管理當(dāng)中，激勵(lì)學(xué)生與患者的溝通能力，并邀請國內(nèi)外創(chuàng)業(yè)的成功人士，行業(yè)專家做創(chuàng)業(yè)方面的講座。

3.教學(xué)模式方法的調(diào)整

高職高?？谇会t(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在校時(shí)間相對(duì)較短，課程任務(wù)量繁重，如何讓學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)掌握書本上的重難點(diǎn)，一直是困擾教師的問題所在。我?？谇会t(yī)學(xué)系制定了臨床見習(xí)--理論講解--實(shí)訓(xùn)室操作--生產(chǎn)實(shí)習(xí)互相滲透的教學(xué)方式。讓學(xué)生在學(xué)習(xí)書本知識(shí)前了解，實(shí)訓(xùn)操作后讓知識(shí)更加形象具體，幫助學(xué)生理解。為學(xué)生以后臨床執(zhí)業(yè)以及應(yīng)對(duì)考試打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)學(xué)校制定了每一學(xué)年的的臨床見習(xí)規(guī)劃，返校后進(jìn)行見習(xí)交流。

單純的課堂講述已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前形勢對(duì)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)提出的更高的要求?，F(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)培養(yǎng)出的應(yīng)該是技能與人文并重，良好的溝通能力與終身學(xué)習(xí)能力兼?zhèn)?。我?？谇幌翟谝允谡n為基礎(chǔ)的教學(xué)（lecturebasedlearning，LBL）模式下，對(duì)某些疾病采取以問題為中心的教學(xué)（problem-based learning，PBL）模式，引入以案例為中心的教學(xué)（case-based learning）方法進(jìn)行教學(xué)，同時(shí)MOOC（massive open onlinecourses）為學(xué)生提供自主式學(xué)習(xí)平臺(tái)。實(shí)驗(yàn)室采用標(biāo)準(zhǔn)化病人、虛擬診室等虛擬口腔科常見疾病診療程序，訓(xùn)練學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化接診。醫(yī)患角色扮演，加強(qiáng)課堂趣味性，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生參與的積極性，使枯燥的理論知識(shí)與臨床訓(xùn)練無縫對(duì)接，為口腔醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換做好充分的知識(shí)及心理儲(chǔ)備，更快的適應(yīng)臨床工作。

創(chuàng)業(yè)能力與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教育是高職高專口腔醫(yī)學(xué)生應(yīng)對(duì)就業(yè)壓力及適應(yīng)社會(huì)的積極探索。盡管精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教育在我院仍處于起步階段，但通過對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重視及課程體系的建設(shè)和評(píng)價(jià)機(jī)制的完善，高職高?？谇会t(yī)學(xué)學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力也會(huì)隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教育得改革而不斷得到深化。