商業(yè)健康險精品(七篇)

序論：寫作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇商業(yè)健康險范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

    為此,張先生搜集了各家壽險公司的健康險資料。通過比較,最后決定投保近期友邦保險推出的終身健康保障保險計劃“友邦康安一生”。張先生算了一下:投保友邦康安一生保險計劃,基本保險金額為100元(10份),付費年限為20年,每年需要付保險費3510元。如張先生在35歲時因腸炎住院5天,45歲時因闌尾炎住院10天,54歲時因交通意外住院15天,之后平平安安,至91歲高齡身故 (已過保單周年日)。其可獲得的保險金情況為——

    35歲時因腸炎住院 5天,共獲得的保險金有:住院給付金100元×5天=500元、出院康復(fù)保險金500元×50%=250元、健康增值保險金(500+250)元×25%=187.5元。

    45歲時因闌尾炎住院10天,共獲得的保險金有:住院給付金100元×10天=1000元、出院康復(fù)保險金1000元×50%=500元、健康增值保險金(1000+500)元×25%=375元。

    54歲時因交通意外住院15天,共獲得的保險金有:住院給付金100元×15天=1500元、出院康復(fù)保險金1500元×50%=750元、健康增值保險金(1500+750)元×25%=562.5元。

    在張先生70歲的時候,還可以獲得一筆生存現(xiàn)金,金額為45500元。

    在張先生71歲至91歲時,每年可以獲得1500元生存健康金,21年共計31500元。

    張先生 91歲身故時,其受益人可獲得身故保險金18500元。

篇(2)

內(nèi)部數(shù)據(jù)顯示，從2014年至2020年，健康險年均增速預(yù)計可達(dá)25%以上，到2020年健康險賠付支出占比將從目前的1.3%提升至4.5%左右。

保險新“國十條”和《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》的接連出臺，將商業(yè)健康保險提到了前所未有的高度。從權(quán)威渠道獲悉，保監(jiān)會正在與財政部等有關(guān)部委協(xié)調(diào)，爭取落實三項利于健康險發(fā)展的稅收優(yōu)惠政策。

這是保監(jiān)會主席項俊波近日在一次行業(yè)閉門會議上透露的。知情人士告訴記者，這三項稅優(yōu)政策具體包括：爭取制定出臺個人購買商業(yè)健康險的稅收優(yōu)惠政策；研究完善城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)保險保障基金政策；研究減免基本醫(yī)保經(jīng)辦的營業(yè)稅。

從國際經(jīng)驗來看，稅收優(yōu)惠是發(fā)展商業(yè)健康險最有效的政策杠桿之一，如美國對企業(yè)為員工、公民個人和自由職業(yè)者為自己購買健康保險免稅。但目前我國僅對企業(yè)購買補充醫(yī)療保險在工資總額5%以內(nèi)稅前列支，對個人購買商業(yè)健康險的稅收優(yōu)惠尚為空白。

不過，就在上述閉門會議上傳出，為鼓勵個人運用商業(yè)保險做好健康保障財務(wù)安排，保監(jiān)會正在爭取制定出臺個人購買商業(yè)健康險的稅優(yōu)政策，協(xié)調(diào)相關(guān)部委研究利用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康險，盤活醫(yī)保個人賬戶資金，將簡單儲蓄轉(zhuǎn)變成互助共濟(jì)，大幅提升保障能力和保障水平。

此外，完善城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)保險保障基金政策也正在研究中。上述人士透露說，為更好實現(xiàn)大病保險的“保本微利”，保監(jiān)會表示，可以比照根據(jù)不同風(fēng)險計算大病保險最低資本的思路，研究根據(jù)風(fēng)險特征，降低、減免大病保險業(yè)務(wù)保險保障基金的征收標(biāo)準(zhǔn)。

再者是研究減免基本醫(yī)保經(jīng)辦的營業(yè)稅。上述人士說，“現(xiàn)在已對一年期及以上的商業(yè)健康險免征營業(yè)稅，而商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障業(yè)務(wù)比一般商業(yè)健康險政策性更強，屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品服務(wù)，要爭取免征營業(yè)稅，這也有利于進(jìn)一步降低基本醫(yī)保經(jīng)辦的運行成本?！?/p>

事實上，除上述正在積極落實中的稅優(yōu)政策外，業(yè)內(nèi)人士也提出建議，是否可對保險公司經(jīng)營的健康管理業(yè)務(wù)扣除體檢成本之后再收取營業(yè)稅?！半S著健康險市場的不斷發(fā)展，健康保險公司的產(chǎn)品也涉及以服務(wù)為主的健康管理產(chǎn)品。由于這類產(chǎn)品的業(yè)務(wù)營業(yè)額中向保險人收取的體檢費用所占的比重大，而體檢費用作為成本并未轉(zhuǎn)換成直接營業(yè)額。”

毋庸置疑的是，稅優(yōu)政策是促進(jìn)商業(yè)健康險發(fā)展的主要杠桿，能夠?qū)撛谛枨笥行мD(zhuǎn)換為現(xiàn)實購買力。記者獲悉的一組內(nèi)部數(shù)據(jù)顯示，從2014年至2020年的7年間，健康險年均增速預(yù)計可以達(dá)到25%以上，到2020年全國健康險保費收入將達(dá)到6000億元，賠付支出可達(dá)到4000億元。若按照平均16%的增速計算，預(yù)計到2020年，我國醫(yī)療衛(wèi)生費用支出將為9萬億元，屆時，商業(yè)健康險的賠付支出將從目前的1.3%提升至4.5%左右。

知情人士透露稱，除落實稅優(yōu)政策盡快落地之外，保監(jiān)會也在加快健康險監(jiān)管制度的完善，做好制度頂層設(shè)計，包括對《健康保險管理辦法》和大病保險有關(guān)制度進(jìn)行修訂。

篇(3)

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險費率厘定風(fēng)險控制專業(yè)化經(jīng)營

中國保監(jiān)會在2000年頒發(fā)的42號文件中對商業(yè)健康保險作了這樣的陳述：按保險責(zé)任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發(fā)生為給付條件的保險；醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標(biāo)的的健康保險，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測，我國健康險2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險的發(fā)展之路，成為眾多保險學(xué)者關(guān)注的一個熱點問題。

國內(nèi)商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題

上世紀(jì)80年代初，原中國人民保險公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機(jī)，健康險業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等一系列健康險產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計局和中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達(dá)到、超過100%。

綜觀國內(nèi)健康保險市場，存在的主要問題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險險種已超過300個，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費用保險、收入損失保險、長期護(hù)理保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經(jīng)營的效益不佳使保險公司對開發(fā)新險種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。

健康險產(chǎn)品在費率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險隱患。從精算角度來看，健康險產(chǎn)品的定價基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費用水平不同，一個地區(qū)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不一定適合另外一個地區(qū)。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設(shè)計，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險費。隨著社會和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產(chǎn)品設(shè)計時長期風(fēng)險的做法確實存在很大的風(fēng)險隱患。

保險公司的風(fēng)險管控能力薄弱。保險公司在經(jīng)營過程中，對健康險的風(fēng)險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無法做到風(fēng)險共擔(dān)、利益共享。保險公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔(dān)任何風(fēng)險，在自身利益的驅(qū)動下，任意增加醫(yī)療費用、延長住院時間、虛報醫(yī)療費現(xiàn)象時有發(fā)生，造成保險公司賠付數(shù)額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險的發(fā)生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經(jīng)營健康險的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

國家應(yīng)進(jìn)一步明確社會保險和商業(yè)保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險，我國屬于發(fā)展中國家，國家財力非常有限，補充醫(yī)療保險應(yīng)交給商業(yè)保險公司來經(jīng)營和運作；我國商業(yè)保險公司一直是經(jīng)營商業(yè)補充醫(yī)療保險的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會保險部門、保險公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險，多個部門同時經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價和產(chǎn)品研發(fā)等。

國家要給予商業(yè)健康保險更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險有關(guān)財務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險和補充醫(yī)療保險都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動作用，因為對經(jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補充醫(yī)療保險的企業(yè)來說，允許的列支比例太?。簧鐣攫B(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個人投保商業(yè)健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動和促進(jìn)商業(yè)健康保險的發(fā)展。

要在保險公司與各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”機(jī)制

在保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因為缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫(yī)療費用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業(yè)健康保險發(fā)展較慢，除了保險公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達(dá)11萬億元，其中相當(dāng)大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發(fā)展商業(yè)健康保險的當(dāng)務(wù)之急。

加強行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競爭

在團(tuán)體健康險的展業(yè)中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈送高額保單、返還高比例手續(xù)費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進(jìn)行商業(yè)健康保險專業(yè)化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經(jīng)營健險技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領(lǐng)域?qū)ΡｋU公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實際情況，可以進(jìn)行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險公司要對其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價、利潤核算、風(fēng)險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險管理方式。在管理體系上，健康險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險種開發(fā)設(shè)計、費率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。

隨著中國商業(yè)健康保險市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風(fēng)險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計與定價、產(chǎn)品營銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業(yè)接軌，提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵商業(yè)保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險快速發(fā)展的捷徑之一。

參考資料：

1.曾卓、李良軍，商業(yè)健康保險的定義及分類研究，保險研究，2003

2.陳滔，中國商業(yè)健康保險經(jīng)營和發(fā)展戰(zhàn)略，財經(jīng)科學(xué)，2003

3.姚壬元，我國商業(yè)健康保險經(jīng)營形式的探討，廣東商學(xué)院學(xué)報，2003

4.王慧，淺談我國健康保險市場的發(fā)展?jié)摿?，上海保險，2004

5.馮珂、黃林，國內(nèi)商業(yè)健康保險專業(yè)化任重而道遠(yuǎn)，上海保險，2004

6.邱鵬，長期護(hù)理保險：我國健康保險市場未來的發(fā)展點，上海保險，2004

篇(4)

新醫(yī)改方案的頒布和實施似己不遠(yuǎn)，對于即將到來的變革，百姓心中有更多期待，也引發(fā)了各界的關(guān)注與熱議。其中關(guān)于發(fā)展商業(yè)健康保險的部分，更是猶如平地一聲驚雷，牽動著商業(yè)保險公司的神經(jīng)。有人說，新醫(yī)改正在“邊緣化”商業(yè)健康保險，也有人看到了新醫(yī)改下，商業(yè)健康保險的機(jī)會。

人保健康發(fā)力“結(jié)合型”業(yè)務(wù)

李玉泉　人保健康股份有限公司總裁

在新醫(yī)改基調(diào)下，由政府提供政策支持和業(yè)務(wù)平臺、由商業(yè)保險公司按商業(yè)化模式運作的“結(jié)合型”健康險業(yè)務(wù)試點，將面臨巨大的發(fā)展空間，以此進(jìn)一步提高公眾的保障程度。

中國人民健康保險股份有限公司總裁李玉泉表示，“在我們看來，要構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，需要社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助等多方協(xié)調(diào)發(fā)展和共同推動，大力發(fā)展商業(yè)健康保險在當(dāng)前既十分必要又十分緊迫，結(jié)合型業(yè)務(wù)正是商業(yè)健康保險發(fā)揮其必要補充作用的重要突破口?！?/p>

據(jù)了解，在此領(lǐng)域先行一步的人保健康，截至2008年底，其社會保險補充醫(yī)療險業(yè)務(wù)已經(jīng)覆蓋到12個省的84個地市。在青島、沈陽、天津、湛江、錦州等越來越多的城市，人保健康通過與地方政府合作，將業(yè)務(wù)觸角延伸至城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)低保人群大病保險、公務(wù)員補充醫(yī)療等諸多保障領(lǐng)域。

“大力發(fā)展商業(yè)健康保險，積極參與社會醫(yī)療保險的委托管理，可以分擔(dān)社會醫(yī)療保險的壓力，有助于迅速擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面?！?/p>

李玉泉認(rèn)為，隨著醫(yī)改的啟動，目前整個商業(yè)健康險行業(yè)正處在一個非常關(guān)鍵的發(fā)展時點上，盡管還面臨著不少發(fā)展上的制約因素，但如果想在未來國家醫(yī)療保障體系中扮演重要角色而不被邊緣化，就必須創(chuàng)新思維走專業(yè)化和規(guī)?；嘟Y(jié)合的道路。

他還透露，作為全面參與國家醫(yī)療保障體系建設(shè)的主要途徑，今后人保健康將加大與政府合作力度，在關(guān)注農(nóng)民工和失地農(nóng)民醫(yī)療保險問題的同時，繼續(xù)拓展職工補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，并積極參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點，以體現(xiàn)政府引導(dǎo)和市場化運作的專業(yè)優(yōu)勢。

商業(yè)健康險大有可為

林瑤珉　昆侖健康保險公司董事長

昆侖健康保險公司早在今年的2月份，就組織召開了“對話新醫(yī)改”主題論壇，對“新醫(yī)改方案”進(jìn)行了整體解讀，分析了新醫(yī)改對商業(yè)健康保險的影響、新醫(yī)改背景下健康保險公司如何拓展市場機(jī)會、如何深化與醫(yī)療結(jié)構(gòu)的合作、如何完善多層次的員工醫(yī)療保險福利體系等內(nèi)容。

昆侖健康保險公司董事長林瑤珉指出，從大環(huán)境來看，此次醫(yī)改強調(diào)了商業(yè)健康保險的補充作用，相信未來在政府的關(guān)注下，商業(yè)健康保險的支持政策會陸續(xù)出臺，逐步明朗。

“作為商業(yè)保險，在整個社會的保障體系當(dāng)中，總體上應(yīng)當(dāng)發(fā)揮非常重要的作用，而商業(yè)保險和社會保險如何互補，才能使整個社會的保障體系更加具有可操作性，目前在人壽和財險領(lǐng)域顯得還不是那么敏感，但是在健康保險領(lǐng)域，這個問題卻是非常突出?！绷脂庣胫赋?，新醫(yī)改雖然使社會的基本保障提高，但與整個醫(yī)療費用的飆升相比，顯得很微弱，“應(yīng)該發(fā)揮商業(yè)健康保險的作用，來緩解政府在醫(yī)療衛(wèi)生融資當(dāng)中的壓力?！?/p>

數(shù)據(jù)顯示，2008年，全國實現(xiàn)保費收入9784.1億元，同比增長39.1％。其中健康險業(yè)務(wù)僅為585.5億元，同比增長52.4％。雖然增長幅度較大，但健康險的保費規(guī)模仍然偏低。

“就目前的商業(yè)健康保險公司來說，發(fā)展都不太好，壓力比較大，但我覺得，隨著社會的進(jìn)步、老百姓對于健康的認(rèn)知和觀念的改變，可能希望健康保險公司提供的不僅僅是醫(yī)療費用的補償，而是包括養(yǎng)老金，以及老年的護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)生等方面的花費?！绷脂庣胝J(rèn)為，中國的健康保險公司要真正發(fā)展起來還需時間。

商業(yè)健康保險發(fā)展應(yīng)有新定位

張劍敏　華夏人壽副總經(jīng)理

新醫(yī)改方案將商業(yè)健康保險作為基本醫(yī)療保障的補充，張劍敏認(rèn)為，不應(yīng)人為地將商業(yè)健康保險簡單定位于補充地位，更重要的是要解決社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的合理定位問題。目前國家醫(yī)療保障制度存在的種種問題，很大程度上是因為沒有解決好兩者之間的角色定位和業(yè)務(wù)邊界的劃分問題。而只有回到原點，首先回答好在解決全民醫(yī)療保障這件事情上政府做什么、做到什么程度，商業(yè)保險公司做什么這些問題，我們才能真正找到商業(yè)健康保險的發(fā)展方向。

在國家醫(yī)療保障體系中，社會醫(yī)療保險要做商業(yè)健康保險“不愿做、做不了”的事情，在達(dá)到全民享受同樣的基本醫(yī)療保障水平之前，不能急于提高一部分人的保障水平。要給商業(yè)健康保險留出有利可圖的市場空間，只有這樣才能調(diào)動社會資本投入健康保險事業(yè)，共建完善的醫(yī)療保障網(wǎng)。

在國家醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險則充分體現(xiàn)商業(yè)競爭規(guī)律，最大程度地追求經(jīng)營的盈利性，一定要以客戶需求為導(dǎo)向，以較高收入人群為主要保障對象，吸引社會資本投入，重點滿足社保保障范圍以外的更高層次、多樣化的保障需求。

目前商業(yè)健康保險經(jīng)營最大的風(fēng)險來自于賠付風(fēng)險，商業(yè)保險公司作為獨立于醫(yī)患雙方之外的第三方付款人，缺乏對醫(yī)療服務(wù)提供者的有效約束機(jī)制，難以控制醫(yī)療費用的不合理支出，從而導(dǎo)致商業(yè)健康保費賠付水平居高不下。要徹底改變這種狀況，必須從法律法規(guī)和政策的制定著手，打破現(xiàn)有的“第三方付費”模式，在保險公司與醫(yī)療服務(wù)提供者之間建立“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的機(jī)制，使商業(yè)保險公司可以介入客戶的醫(yī)療管理過程，解決和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的信息不對稱，建立對醫(yī)療服務(wù)提供者的監(jiān)督和約束機(jī)制。控制醫(yī)療費用的不合理支出，有效降低賠付風(fēng)險，提升商業(yè)健康保險盈利水平。

明確商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系的地位和作用

鄧建華　昆侖健康保險運營總監(jiān)

眾所周知，全社會醫(yī)療保障體系由三個部分組成，即社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療救助體系。在我國，基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和社會救助都是醫(yī)療保障體系中的重要組成部分，為維護(hù)社會經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定發(fā)展和提高人民群眾醫(yī)療保障水平起到了十分重要的作用，三者相互促進(jìn)、互為補充，共建體系。因此，應(yīng)明確商業(yè)健康保險和醫(yī)療救助在醫(yī)療保障體系中的地位和作用，以相關(guān)法律、法規(guī)形式確定下來，給予政策扶持，共享管理成果和管理手段，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保障的需求。

對于基本醫(yī)療保險制度建設(shè)，“新醫(yī)改”方案強調(diào)了公平和政府主導(dǎo)，卻忽略了效率和市場參與，希望將現(xiàn)有制度轉(zhuǎn)變成為一種高度統(tǒng)一、效率低下、服務(wù)水

平較低的新的覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險制度，將會令“公費醫(yī)療”重蹈覆轍，其實，西方一些福利性國家，由于多年積累下來的財政負(fù)擔(dān)，正在逐步進(jìn)行改革。而我國作為一個發(fā)展中國家，要建立福利性的醫(yī)療保障體系，僅靠財政負(fù)擔(dān)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法達(dá)到的。據(jù)有關(guān)專家估計，國家要建立這一體系，必須使用財政收入的三分之一，這顯然是不現(xiàn)實的，因此，須引入商業(yè)健康保險等社會力量管理社會醫(yī)療保險，形成有序競爭，提供管理效率，實現(xiàn)管辦分離，從而更好地服務(wù)參保人群，平衡各方利益，形成一個良性發(fā)展的態(tài)勢。

商業(yè)健康險是為基本醫(yī)保拾遺補缺

郝演蘇　中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院執(zhí)行院長

針對一些專家認(rèn)為商業(yè)健康保險和基本醫(yī)保應(yīng)該是并重的觀點，郝演蘇教授表示不贊成，商業(yè)健康保險是為基本醫(yī)保錦上添花的。

新的醫(yī)保方案出臺以后，社會基本醫(yī)保對商業(yè)健康險市場不會造成擠壓，因為我國商業(yè)健康險所占市場份額是非常小的，從保費規(guī)模來看，僅占8％。如果從人口覆蓋面上看，這個比例就更低了。今后即使造成了擠壓，也是中國百姓的福音，因為這意味著中國的社會基本醫(yī)療保障已經(jīng)相當(dāng)完善，人民用不著再花更多的錢購買商業(yè)健康保險了。

但是，社會醫(yī)保即使做得很完善，我相信還是會有高端人群對商業(yè)健康險有所需求。他們希望得到更多的保障，更便捷的服務(wù)。這才是商業(yè)健康保險的用武之地。

商業(yè)健康險是為基本醫(yī)保拾遺補缺的，因此，在新的醫(yī)保方案出臺以后，商業(yè)健康險必須適時調(diào)整其產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和經(jīng)營策略，以配合基本醫(yī)保制度。大家應(yīng)該思考的問題是，“基本醫(yī)保有哪些不足，這些不足是如何造成的?是財力造成的，還是覆蓋面造成的?商業(yè)健康險如何針對這些不足做文章?”商業(yè)健康保險公司應(yīng)該針對有需要的人群來拾遺補缺。

商業(yè)健康保險公司不要認(rèn)為政府的動作砸了自己的飯碗。因為商業(yè)健康保險公司是商業(yè)機(jī)構(gòu)，而不是福利機(jī)構(gòu)。從世界范圍內(nèi)看，一個國家的社會醫(yī)療保險制度再發(fā)達(dá)，也總會有人需要商業(yè)健康險。何況中國的基本醫(yī)療保險制度還不甚發(fā)達(dá)。買保險就好像喝水，這是必須的。

所以，商業(yè)健康保險公司在新的醫(yī)保方案的制度框架下，首先要考慮的是客戶的定位問題。其所面對的客戶，一定是那些“僅喝礦泉水得不到滿足的人”。

健康保障＋健康管理專業(yè)健康保險的發(fā)展基石

黃建始　健康管理專家、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院教授

新醫(yī)改方案中基本公共服務(wù)將包括重大疾病防控、慢病管理、免疫接種、婦幼衛(wèi)生、精神衛(wèi)生、慢病管理以及逐步建立居民健康檔案。由此看出，我國政府把國民健康管理的計劃提上議事日程。實際上，健康管理服務(wù)作為一種新興的個人健康顧問式服務(wù)，也正在悄然興起，這對于現(xiàn)階段從根源上解決百姓“看病貴，看病難”的問題有著積極的意義。

建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，需要社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助等的協(xié)調(diào)發(fā)展和共同推動。其中，大力發(fā)展商業(yè)健康保險，將有利于擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面，提高醫(yī)療保障體系運行效率，完善醫(yī)療保障機(jī)制。

積極參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，是商業(yè)健康保險義不容辭的責(zé)任，健康保險必須將自身發(fā)展與服務(wù)社會緊密結(jié)合起來，主動履行社會責(zé)任和企業(yè)公民義務(wù)，積極參與醫(yī)療保障體系建設(shè)。把握健康保險發(fā)展規(guī)律，走專業(yè)化經(jīng)營之路，打造產(chǎn)品精算、風(fēng)險控制、信息技術(shù)等方面的專業(yè)化技術(shù)優(yōu)勢，滿足客戶多層次需求的產(chǎn)品與服務(wù)的差異化競爭優(yōu)勢等方面的精細(xì)化管理優(yōu)勢，高效決策、執(zhí)行有力的系統(tǒng)化運營優(yōu)勢等，不斷滿足人民群眾多層次、多樣化的健康保險需求，全面參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，迅速擴(kuò)大覆蓋面的同的，著力提高醫(yī)療保障體系的運行效率和健康保障力度。

新醫(yī)改帶領(lǐng)健康險市場朝正確的方向發(fā)展

約翰?P?杜梅卡　康眾總裁

作為進(jìn)入中國市場不足1年的新公司“掌門人”，康眾(上海)企業(yè)咨詢服務(wù)有限公司總裁兼首席執(zhí)行官約翰?P?杜梅卡(John P.Domelka)表示了對新醫(yī)改的期待?！拔阌怪靡?，我們非常關(guān)注新醫(yī)改方案給商業(yè)健康險帶來的機(jī)會?！奔s翰?P?杜梅卡指出，中國政府已經(jīng)注意到了健康險市場的巨大需求，并正在積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，“我們認(rèn)為，新醫(yī)改方案正帶領(lǐng)著中國健康險市場朝一個正確的方向發(fā)展，我們希望且有能力參與中國政府即將啟動的新醫(yī)改方案?！?/p>

在約翰?P?杜梅卡看來，“處理好政府與商業(yè)機(jī)構(gòu)的平衡，是健康險市場發(fā)展的關(guān)鍵。”醫(yī)療衛(wèi)生體制改革十分復(fù)雜，政府承擔(dān)著沉重的壓力，有很多問題需要解決和處理，商業(yè)機(jī)構(gòu)的參與能夠在很大程度上級解政府的資金壓力，并幫助醫(yī)療提供商抵御風(fēng)險。

另一方面，中國的醫(yī)院正在逐步走向市場化，醫(yī)院和健康保險經(jīng)營機(jī)構(gòu)之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系將大為加強。因此，約翰?P?杜梅卡認(rèn)為，隨著新醫(yī)改方案的公布，商業(yè)健康保險將與醫(yī)院之間建立起戰(zhàn)略伙伴關(guān)系。

篇(5)

據(jù)中國人保一人士透露，中國人保董事長唐運祥將出任人保健康的董事長，原人保控股副總經(jīng)理劉健將出任公司總裁一職。另外，人保健康幾大股東正式到位，并在會上齊集亮相。分別是中國人?？毓晒?、德國DKV商業(yè)健康保險公司、中國華聞投資控股有限公司等五家企業(yè)，其中人保控股占比51％、德國DKV為19％，其余三家股東平分剩余的三成股份。

德國DKV公司是歐洲最大的商業(yè)健康險公司，具有七十余年經(jīng)營商業(yè)健康險的歷史，2003年保費收入達(dá)到45億歐元。業(yè)內(nèi)人士分析，它的加盟除了會提升人保健康的品牌形象外，最為關(guān)鍵的一點是能夠為人保健康在商業(yè)健康保險領(lǐng)域帶來相應(yīng)的管理經(jīng)驗和成熟技術(shù)。

2000年以來，我國的健康險一直保持著高速增長的勢頭。2000至2002年，年復(fù)合增長率達(dá)到100％，預(yù)計2004到2006年3年間，也將會保持約50％的年復(fù)合增長速度。

但是今年上半年，不少壽險公司陸續(xù)停售了部分重大疾病險的產(chǎn)品，引起市場上的諸多爭議，并將成立專業(yè)的健康險公司視為健康險的唯一出路。事實上，經(jīng)營健康險的管理核保、理賠的成本及風(fēng)險相對較高，并非成立一家專業(yè)公司就可以解決問題的。

劉健也表示，雖然拿到了專業(yè)健康保險公司籌建的第一張執(zhí)照，但人保健康對即將進(jìn)入的市場現(xiàn)狀有相當(dāng)清醒的認(rèn)識，擺在人保健康面前的不僅是巨大的發(fā)展空間，也會有巨大的市場風(fēng)險和激烈競爭。

篇(6)

關(guān) 鍵 詞:商業(yè)健康保險;專業(yè)化經(jīng)營;醫(yī)療保障制度;賠付率;發(fā)展空間

中圖分類號:F840-684文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1006-3544（2006）04-0063-03

一､我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間

一個國家商業(yè)健康保險的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān),從理論上說,一個國家的公共醫(yī)療保障制度,即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”｡但實踐表明,即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū),也仍存在商業(yè)健康保險的發(fā)展空間｡

1.國家醫(yī)療保障制度｡在國家醫(yī)療保障制度安排下,國家通過財政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險資金的主要來源,為國民提供幾乎是免費的醫(yī)療保障,如英國､加拿大｡從理論上說,實行國家醫(yī)療保障制度的國家,由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險的“擠出效應(yīng)”,該國的商業(yè)健康保險將受到很大程度的抑制｡但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高､等待期長等缺陷,許多國民在國家免費提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險,以提高其健康保障水平｡例如,加拿大實行國家醫(yī)療保障制度,國民享受免費的醫(yī)療保險,但商業(yè)健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右｡

2.社會醫(yī)療保障制度｡在社會醫(yī)療保障制度安排下,通過立法強制實施,保險基金主要來自雇主和雇員,國家財政給予補貼,如德國､日本､臺灣地區(qū)｡在社會醫(yī)療保障制度安排下,社會醫(yī)療保險雖然覆蓋面廣,但往往保障水平不高,商業(yè)健康保險仍然存在很大的發(fā)展空間｡

3.商業(yè)健康保險制度｡在這種健康保障制度安排下,政府只為特定人群(如老年人､殘疾人､低收入者､軍人)提供醫(yī)療保障,其他人群通過購買商業(yè)健康保險提供醫(yī)療保障｡如美國,美國的醫(yī)療保險制度是一種政府健康保險計劃､私營健康保險計劃和管理型醫(yī)療保險的結(jié)合體｡除了老人和一些特殊群體,大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險來提供醫(yī)療保障｡美國是典型的以推行商業(yè)健康保險為主的國家,商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%,商業(yè)健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%｡

由此可見,無論是在實行國家醫(yī)療保障制度或是社會醫(yī)療保險制度的國家,還是以實行商業(yè)健康保險制度為主導(dǎo)的國家,商業(yè)健康保險都存在較大的發(fā)展空間,其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%｡

我國的商業(yè)健康保險同樣具有巨大的發(fā)展空間,據(jù)中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù),2005年全國人身險保費收入3697億元,健康保險費收入只有307億元｡如果我國的商業(yè)健康保險能達(dá)到壽險的20%,按2005年的壽險保費計算,商業(yè)健康保險費收入將達(dá)到739億元,可見我國商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿薮?#65377;

二､我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營狀況及其國際差距

(一)我國專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營狀況

2003年,保監(jiān)會出臺《關(guān)于加快健康險發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》,提出健康保險專業(yè)化經(jīng)營的理念,要求保險公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織,引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展｡2004年人保健康､平安健康等五家專業(yè)健康保險公司獲準(zhǔn)籌建,健康保險專業(yè)化經(jīng)營邁出實質(zhì)性步伐｡2005年以來,人保健康､平安健康､昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險公司先后開業(yè)｡

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念,即不僅提供事后補償,還將為客戶提供個性化的健康服務(wù),包括健康咨詢､健康維護(hù)､就診管理和診療服務(wù)等,目的在于改善客戶健康狀況,有助于保險公司降低賠付率和產(chǎn)品價格,增強競爭力｡人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優(yōu)勢,但由于人?；緵]有經(jīng)營健康保險的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)積累,經(jīng)營難度較大｡

平安健康保險公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù),引入“管理型醫(yī)療”模式｡在產(chǎn)品上將會突破傳統(tǒng)健康險的模式,為客戶提供如眼科與牙科保健､老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品｡平安健康保險公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險成本優(yōu)勢､渠道優(yōu)勢､綜合服務(wù)優(yōu)勢等,提高健康保險業(yè)務(wù)的盈利能力｡以目前的形勢來看,平安還處于“潛龍未動”狀態(tài),實力尚未顯示｡

其他專業(yè)健康險公司,昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收,但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗,也沒有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”,經(jīng)營難度很大｡

據(jù)保險公司的資料顯示,我國各家保險公司經(jīng)營商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點,部分已涉足商業(yè)健康保險的公司也漸生退意,有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出｡

(二)國外健康險的經(jīng)營狀況

與之相對應(yīng),國外眾多的以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績｡2002年,國外共有8家以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司入選《財富》500強,這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險的發(fā)展提供了有益的啟示｡

上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司的財務(wù)經(jīng)營狀況表明,經(jīng)營健康保險不僅不一定虧本,甚至可以進(jìn)入世界500強｡盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險經(jīng)營狀況不太好,但這并不意味著商業(yè)健康保險本身就必然經(jīng)營不好,而是我們的風(fēng)險控制能力薄弱｡只要充分借鑒其他國家健康保險經(jīng)營的成功經(jīng)驗,做好數(shù)據(jù)分析､風(fēng)險控制､產(chǎn)品開發(fā)､客戶服務(wù)､信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作,我國的商業(yè)健康保險必將大有可為｡

三､推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營,提高我國保險公司健康險水平

導(dǎo)致我國商業(yè)健康保險發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏｡專業(yè)化是健康保險的必由之路,這一點已在保險界形成共識,但如何進(jìn)行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問題,各保險公司應(yīng)采取綜合措施,不斷推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營,來提高我國保險公司的健康險水平｡

1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)｡專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式,可以是專業(yè)健康保險公司,也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司,還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務(wù)管理系列｡事實上,各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2),沒有適合所有保險公司的標(biāo)準(zhǔn)模式｡保險公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模､發(fā)展目標(biāo)､市場定位和戰(zhàn)略,選擇適合自己的經(jīng)營模式,而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡,也應(yīng)該鼓勵市場的多樣性,關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)､業(yè)務(wù)管理､產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能,徹底改變健康保險業(yè)務(wù)依附于壽險業(yè)務(wù)的狀況｡

2.要建立專門的核保和核賠體系｡鑒于健康保險的風(fēng)險控制特點,各保險公司應(yīng)建立專門的健康保險核保和核賠體系;制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法;加快研發(fā)和使用健康保險專用的核保､核賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具｡要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量,著手制定疾病表｡

3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)｡專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)和平臺,而且對健康保險的風(fēng)險控制和長遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要｡傳統(tǒng)的壽險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程､人機(jī)界面､系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問題｡由于健康保險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性､保險事故發(fā)生的頻繁性,需要有效的過程管控系統(tǒng),單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康保險的風(fēng)險管控需要｡公司可以通過自主開發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng),建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng),特別是完善健康保險的核保､核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng),滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要｡

4.完善的專業(yè)管理制度體系的建設(shè)｡首先,公司要加強內(nèi)控制度的建設(shè);其次是要建立專業(yè)的精算體系,注重積累精算數(shù)據(jù),加強精算評估,科學(xué)厘定產(chǎn)品費率,防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險;最后,還要提升精算師在經(jīng)營管理中的地位與作用｡

5.建立完善的健康保險產(chǎn)品體系｡開發(fā)適合群眾需要的健康保險產(chǎn)品,關(guān)系到保險公司能否在健康保險體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用及發(fā)揮作用的程度;關(guān)系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業(yè)空間｡隨著保險公司經(jīng)營經(jīng)驗的積累和外部條件的逐漸成熟,逐步開發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等｡有條件的公司,要積極探討長期護(hù)理保險､失能收入損失保險､全球醫(yī)療保險等險種的開發(fā)｡

參考文獻(xiàn):

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篇(7)

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險;制約因素;對策研究

中圖分類號：F842.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2015）24-0087-03

引言

商業(yè)健康保險與社會基本醫(yī)療保險一起構(gòu)成了我國最為廣泛的醫(yī)療保障體系。目前，健康保險市場主要呈現(xiàn)了兩個特點：一是業(yè)務(wù)規(guī)模增長速度快。據(jù)保監(jiān)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年全國健康險業(yè)務(wù)保費總收入已達(dá)到1 587.18億元，比上一年度的保費收入上漲41.27%，年均增長速度已經(jīng)超過了我國國民經(jīng)濟(jì)7.4%和保險行業(yè)的平均增長速度17.49%。二是健康保險的賠付率過高，導(dǎo)致我國多數(shù)健康險經(jīng)營凈利潤為負(fù)的狀態(tài)。因此，商業(yè)健康保險處于一種機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的環(huán)境中。

一、商業(yè)健康保險在發(fā)展中的制約因素

（一）政策優(yōu)惠力度不足，藥品理賠范圍有局限

首先，我國的商業(yè)健康險的稅收優(yōu)惠政策針對于企業(yè)和個人的優(yōu)惠力度不足。我國對企業(yè)購買補充醫(yī)療保險可以在工資總額中以5%的比例對所得稅利潤進(jìn)行稅前扣除，這對企業(yè)來說允許的扣除的比例太小，因此企業(yè)沒有動力給員工繳納補充醫(yī)療保險。而2015年5月國務(wù)院常務(wù)會議“對個人購買這類保險的支出，允許在當(dāng)年按年均2 400元的限額予以稅前扣除”的政策也明顯優(yōu)惠幅度有限。因此，商業(yè)健康保險的發(fā)展急需財稅政策更大力度的支持。

其次，商業(yè)健康保險藥品給付僅限于當(dāng)?shù)厣绫＞忠?guī)定的可報銷藥品目錄和醫(yī)療目錄的報銷藥品，所以對醫(yī)藥的賠付范圍跟社保用藥的賠付范圍是一樣的。對于社保內(nèi)無法報銷的藥品包括進(jìn)口藥品、特效藥品、輸血費用等，商業(yè)健康保險的用藥費用仍然需要被保險人自行承擔(dān)。但是由于損失補償原則的限制，被保險人在社會保險給付過后，從保險公司獲得的給付范圍是有限的，這對于參保人就顯得缺乏吸引力。

（二）與醫(yī)療行業(yè)數(shù)據(jù)難以共享

目前保險公司獲取被保險人健康資料的途徑包括：健康聲明書、疾病問卷、病史調(diào)查、間接調(diào)查、健康體檢，但上述調(diào)查被局限在病歷資料上，保險公司始終無法獲取被保險人在各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真實診療記錄，這樣極易產(chǎn)生承保風(fēng)險。

健康保險的費率一般是依據(jù)過往的疾病的發(fā)生概率，再結(jié)合年齡、職業(yè)、既往病史等條件來確定的，所以它需要相關(guān)數(shù)據(jù)的積累。而我國的健康保險行業(yè)之間的數(shù)據(jù)也不進(jìn)行分享，缺乏數(shù)據(jù)互動平臺導(dǎo)致了一些疾病的發(fā)生率、死亡率基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計不精確全面。因此，健康險保費費率、理賠率的核定受到影響。而且目前我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險公司各自有一套數(shù)據(jù)信息管理平臺，由于系統(tǒng)多、接口多、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，形成了大量的“信息孤島”，造成保險公司很難了解既往病史以及醫(yī)療費用的開支。

（三）健康保險險種創(chuàng)新少

健康保險因地域不同，人們所處的生活環(huán)境和生活習(xí)慣不同，導(dǎo)致所患疾病的種類大不相同，所以健康保險費率應(yīng)實行區(qū)域差別定價。但目前產(chǎn)品研發(fā)權(quán)都放在總公司，缺乏對健康險區(qū)域市場的調(diào)研，造成產(chǎn)品定位不清。目前銷售的產(chǎn)品中，仍以常見的重大疾病保險和住院醫(yī)療保險為主，產(chǎn)品單一，例如缺少眼科保險的?？漆t(yī)療保險、家庭護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)的護(hù)理險，缺少針對特定人群的失能保險、門診醫(yī)療保險以及慢性病的保險。而且各保險公司淹沒在同質(zhì)的產(chǎn)品中，產(chǎn)品差異小，市場有效供給不足，商業(yè)健康保險缺乏區(qū)別于社會醫(yī)療保險、具有代表性的、獨樹一幟的 “明星產(chǎn)品”。

（四）保險公司專業(yè)化程度有待提高

由于涉及生存環(huán)境、工作條件、年齡、既往病史、家族遺傳史等因素，經(jīng)營健康險的技術(shù)含量和管理要求要更高。健康保險精算是極其專業(yè)化的工作，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異、家族遺傳史等多項指標(biāo)，而且需要具有基于大數(shù)據(jù)統(tǒng)計的健康保險精算與核算技術(shù)。另外，經(jīng)營健康保險的公司需要建立不同人群的健康險精算數(shù)據(jù)庫才能確保經(jīng)營風(fēng)險可控，但是目前我國尚未建立起一個全國性的健康數(shù)據(jù)庫，加之健康險的精算和核算人才十分匱乏，精算核算體系尚不健全，精算與核算缺乏專門的實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，因此健康保險精算與核算較為困難。

（五）健康保險缺乏有效的風(fēng)險控制

首先，商業(yè)健康保險的道德風(fēng)險問題愈加嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在兩個方面上：一是投保人的道德風(fēng)險。投保人發(fā)現(xiàn)身體健康有異常時才去購買健康險，造成保險公司賠付金額和賠付率超出預(yù)算。二是被保險人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險。對于已購健康保險的被保險人患有屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的疾病后，面對不同費用的治療方案，被保險人往往會選擇需要更貴支出的醫(yī)療方案。同時醫(yī)院為了自身利益的最大化，會建議被保險人使用花銷大的治療方案，這就會增加保險公司的賠付金額。

其次，市場風(fēng)險。市場環(huán)境與價格的波動都會給健康保險帶來風(fēng)險。醫(yī)療、藥品費用的不斷上漲，醫(yī)療新技術(shù)、新設(shè)備的不斷涌現(xiàn)都增加了健康保險的風(fēng)險，保險公司無法控制醫(yī)療費用的價格，只能被動接受，導(dǎo)致醫(yī)療保險的賠付金額不斷上升。環(huán)境污染的加劇造成疾病高發(fā)，也使疾病保險賠付率上升。傷病護(hù)理價格的上漲、被保險人工資的增加都使得健康保險中的長期護(hù)理保險與收入補償保險賠付金額居高不下。

最后，制度風(fēng)險。據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年全行業(yè)健康險的賠付率為35%，居高不下的賠付率給各家保險公司帶來經(jīng)營上的難題，而賠付率太高主要的原因是缺少有效的制度去規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，同樣一種病在不同的醫(yī)院治療花費的金額相差很多，過度治療、小病大治、隨意住院的情況屢屢發(fā)生。因此，建立相關(guān)可行的診療規(guī)范制度十分必要。

二、促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展的對策

（一）加大稅收優(yōu)惠力度，保證藥品診療目錄的差異化

在現(xiàn)行稅收法律法規(guī)框架內(nèi)，建議財稅部門擴(kuò)大優(yōu)惠政策，包括：

1.針對購買健康保險的企業(yè)客戶，應(yīng)當(dāng)提高企業(yè)購買商業(yè)健康保險的保費支出稅前扣除比例，由現(xiàn)行的5%提升至8%～10%;針對個人客戶，對個人購買大眾類綜合性商業(yè)健康保險的支出，從目前政策的在當(dāng)年按年均2 400元的限額予以稅前扣除調(diào)整到全額扣除。

2.對經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司，對于健康險保費收入免征營業(yè)稅，來降低它的營業(yè)成本，增加保險公司的經(jīng)營信心。

商業(yè)健康的藥品與診療目錄應(yīng)該與社會醫(yī)療保險的目錄進(jìn)行差別化設(shè)計，以最大限度地滿足被保險人需求。同時政府應(yīng)擴(kuò)大藥品目錄的范圍，由于目錄中一些利潤較低的常用藥很多藥廠已停止生產(chǎn)，取而代之的是更為昂貴的同類藥物，被保險人在目錄中可選擇的余地不多。為提高診療效果，擴(kuò)大藥品目錄范圍是很有必要的，特別是一些病種唯一的治療藥物。另外，隨著新的藥品的不斷增加，商業(yè)健康保險的目錄需要及時更新新藥品，為投保人的提供更加全面的保障。此外，住院津貼醫(yī)療險種在理賠時是按照被保險人的住院天數(shù)來賠付相應(yīng)的保險金，所以健康保險公司也要和醫(yī)院在住院天數(shù)的計算方法上保持一致，避免被保險人獲得的商業(yè)健康險給付不夠醫(yī)療住院的天數(shù)，產(chǎn)生不必要的糾紛。

（二）建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略聯(lián)盟，加大健康保險行業(yè)間的合作

保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)該與衛(wèi)生、社保部門合作，建立健康保險大數(shù)據(jù)的交互平臺，制定醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)以及共享的藥品目錄，消除壁壘，推進(jìn)信息共享，建立安全有效的個人大數(shù)據(jù)醫(yī)療管理系統(tǒng)。

第一步應(yīng)推進(jìn)保險行業(yè)和醫(yī)療行業(yè)、社會醫(yī)療保險的合作機(jī)制，鼓勵在衛(wèi)生部門指導(dǎo)下各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)與在保險行業(yè)協(xié)會指導(dǎo)下的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作，保險行業(yè)應(yīng)積極地與社保、醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，整合社保和醫(yī)療系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，運用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺。通過這個平臺，收集社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立一個公共的內(nèi)容廣泛的數(shù)據(jù)庫。其中包含被保險人的健康狀態(tài)數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等等。利用這個數(shù)據(jù)庫，可以提高數(shù)據(jù)查詢、趨勢預(yù)測、醫(yī)療質(zhì)量評估等服務(wù)，為醫(yī)療保險風(fēng)險管控、產(chǎn)品設(shè)計、監(jiān)管服務(wù)提供有效支持。

第二步應(yīng)深化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟。擴(kuò)大商業(yè)保險機(jī)構(gòu)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，建立被保險人健康資料庫，被保險人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生治療費用以后，治療費用能夠從社保、商業(yè)保險自動扣除后，再由被保險人承擔(dān)，減輕被保險人墊資的費用。保險公司也可從數(shù)據(jù)庫獲得投保時被保險人的健康病史，減少承保風(fēng)險。保險公司通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享客戶健康檔案和診療信息，不僅可獲取被保險人的信息，有效降低賠付風(fēng)險，還可以研發(fā)有針對性的產(chǎn)品，讓參保者享受更加完善和個性化的健康管理服務(wù)。

（三）加強對商業(yè)健康保險產(chǎn)品的創(chuàng)新

保險公司在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)上，可以從兩個方面進(jìn)行調(diào)整：

1.滿足差異化需求。保險公司應(yīng)調(diào)整現(xiàn)有產(chǎn)品種類：一方面針對大眾客戶，設(shè)計滿足大部分人需求的低價格、寬范圍、低保障的保險;另一方面針對高端客戶，依據(jù)高收入群的需求，開發(fā)高端健康保險產(chǎn)品，滿足其個性化的追求。同時保險公司應(yīng)當(dāng)在被保險人收入差異、性別、年齡、地區(qū)、身體健康狀況以及社會保障政策等因素分析的基礎(chǔ)上對健康保險市場進(jìn)行有效細(xì)分，針對性地調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，為不同人群建立全面的健康風(fēng)險的保障。

2.提高病種覆蓋率。保險公司應(yīng)開發(fā)專項醫(yī)療保險產(chǎn)品和綜合醫(yī)療保險產(chǎn)品。同時加快稀缺保險產(chǎn)品的創(chuàng)新開發(fā)，例如?？漆t(yī)療險，保障型護(hù)理險，特定人群的失能保險和防癌險，盡早做到病種全覆蓋。面對市場上眾多的保險產(chǎn)品，如果保險公司能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力，便很容易脫穎而出。

（四）建立專業(yè)化健康保險管理系統(tǒng)

首先，保險公司應(yīng)該建立專業(yè)化的精算與核算體系，對策如下：

1.由于健康保險是根據(jù)疾病的發(fā)生概率和疾病的平均治療費用來定價的，而且健康保險在產(chǎn)品設(shè)計、精算定價和準(zhǔn)備金計算、提取等方面都需要進(jìn)行專業(yè)化的運作，所以需要積累精算數(shù)據(jù)，加強精算評估，制定專門的健康保險精算實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)務(wù)之急。

2.針對健康保險業(yè)務(wù)，可以建立專門的精算報告制度。健康險的精算人員應(yīng)在精算報告中對費率厘定、準(zhǔn)備金計算、健康保險利源分析和償付能力分析等方面的精算假設(shè)、評估基礎(chǔ)、修正方法、計算過程和結(jié)果進(jìn)行說明，最后由精算責(zé)任人簽字并上報保監(jiān)會。

3.保險公司在理賠環(huán)節(jié)需要合理評估客戶風(fēng)險，需要審核保單狀態(tài)、保障責(zé)任、責(zé)任判斷和保險金的計算與給付。因此保險公司需加強賠付監(jiān)測和業(yè)務(wù)分析，建立合理有效的保險核算體系，加快研發(fā)健康險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

其次，保險公司應(yīng)建立專業(yè)化的內(nèi)部管理體系，由于健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險公司必須進(jìn)行專業(yè)化管理。應(yīng)建立獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，來負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險種開發(fā)設(shè)計、費率厘定、條款擬定。同時建立業(yè)務(wù)管理部，來負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制定、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理。進(jìn)而提升健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務(wù)方式。

（五）提高風(fēng)險控制水平

為了防止被保險人不道德的行為，有必要加快建立相關(guān)的防范制度，保險公司可以從以下幾方面進(jìn)行道德風(fēng)險控制：

1.建立各種信用制度，保險公司可以建立客戶信用評估體系，定期收集有關(guān)被保險人的健康信息，定期評估被保險人的健康狀況。

2.健全公司內(nèi)部管理機(jī)制，遵循保前驗標(biāo)、雙人查勘定損、定期輪崗的制度，完善工作流程。

3.完善健康管理制度，保險公司不僅可以為被保險人提供醫(yī)療費用補償，還可以開設(shè)健康教育、疾病預(yù)防、慢性病管理、診療干預(yù)、藥品供應(yīng)、老年護(hù)理等綜合性的健康服務(wù)，深度干預(yù)醫(yī)療行為，對客戶健康狀況實施全面管理。

保險公司應(yīng)及時更新健康保險產(chǎn)品，結(jié)合不同地區(qū)特點，確定保險責(zé)任范圍，根據(jù)醫(yī)療價格的變化及時調(diào)整保險費率與險種，保險總公司應(yīng)給予省級保險公司健康保險的定價權(quán)，以適應(yīng)市場的不斷變化。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)病種制定合理的診療規(guī)范，對同樣的疾病采用規(guī)范的治療流程與用藥標(biāo)準(zhǔn)，減少不必要的醫(yī)療費用支出。衛(wèi)生管理部門還應(yīng)定期前往各醫(yī)院進(jìn)行隨機(jī)檢查，杜絕小病大治、隨意住院、過度治療的現(xiàn)象再次發(fā)生。保險公司應(yīng)將健康保險賠付的范圍限定在規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以促進(jìn)保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性的互通發(fā)展。

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