商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)精品(七篇)

序論：寫作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來(lái)了七篇商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)范文，愿它們成為您寫作過(guò)程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定風(fēng)險(xiǎn)控制專業(yè)化經(jīng)營(yíng)

中國(guó)保監(jiān)會(huì)在2000年頒發(fā)的42號(hào)文件中對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)作了這樣的陳述：按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險(xiǎn)。

隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來(lái)越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測(cè)，我國(guó)健康險(xiǎn)2004到2008年間的市場(chǎng)規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路，成為眾多保險(xiǎn)學(xué)者關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。

國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問(wèn)題

上世紀(jì)80年代初，原中國(guó)人民保險(xiǎn)公司開(kāi)始在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開(kāi)，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長(zhǎng)到2002年的104.1億元（見(jiàn)表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂(lè)觀的市場(chǎng)。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過(guò)100%。

綜觀國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，存在的主要問(wèn)題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場(chǎng)上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過(guò)300個(gè)，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國(guó)外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的效益不佳使保險(xiǎn)公司對(duì)開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來(lái)看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個(gè)地區(qū)。我國(guó)健康險(xiǎn)全面開(kāi)展只有不足10年時(shí)間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國(guó)的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測(cè)試出來(lái)的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國(guó)外健康險(xiǎn)多為短期品種，長(zhǎng)期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國(guó)內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會(huì)有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，對(duì)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒(méi)有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無(wú)法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過(guò)程中，無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無(wú)需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專門的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

這些問(wèn)題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開(kāi)發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的對(duì)策建議

如何對(duì)癥下藥，使商業(yè)健康保險(xiǎn)突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

國(guó)家應(yīng)進(jìn)一步明確社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限

因?yàn)椋话銇?lái)說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，國(guó)家財(cái)力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)和運(yùn)作；我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司一直是經(jīng)營(yíng)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會(huì)保險(xiǎn)部門、保險(xiǎn)公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，多個(gè)部門同時(shí)經(jīng)營(yíng)，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價(jià)和產(chǎn)品研發(fā)等。國(guó)家要給予商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購(gòu)買保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問(wèn)題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動(dòng)作用，因?yàn)閷?duì)經(jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)來(lái)說(shuō)，允許的列支比例太小；社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒(méi)有規(guī)定明確的列支渠道，也沒(méi)有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個(gè)人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)沒(méi)有給予稅收減免。如果國(guó)家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動(dòng)和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

要在保險(xiǎn)公司與各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制

在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會(huì)帶來(lái)諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫(kù)，如投保人數(shù)據(jù)庫(kù)、疾病數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)、患者（或被保險(xiǎn)人）數(shù)據(jù)庫(kù)、藥品數(shù)據(jù)庫(kù)等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開(kāi)發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少諸如客戶在投保時(shí)不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問(wèn)題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院?jiǎn)为?dú)作假“謀取”保險(xiǎn)公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)

目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較慢，除了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)的問(wèn)題。目前我國(guó)居民儲(chǔ)蓄存款高達(dá)11萬(wàn)億元，其中相當(dāng)大的比例是用來(lái)防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購(gòu)買保險(xiǎn)，這是公眾保險(xiǎn)意識(shí)很弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險(xiǎn)公司宣傳不到位的問(wèn)題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)是目前發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的當(dāng)務(wù)之急。

加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)

在團(tuán)體健康險(xiǎn)的展業(yè)中，過(guò)去有些壽險(xiǎn)公司在與其他公司競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈(zèng)送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈(zèng)送汽車等貴重物品等手段來(lái)?yè)寴I(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，不僅攪亂了市場(chǎng)，而且也損害了保險(xiǎn)公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場(chǎng)行為，才能維持商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的探索

健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營(yíng)健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。再如健康保險(xiǎn)的管理不僅涉及到核保、核賠、財(cái)務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險(xiǎn)事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營(yíng)模式。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司要對(duì)其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式。在管理體系上，健康險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開(kāi)拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營(yíng)者的積極性。

隨著中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)、產(chǎn)品營(yíng)銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有保險(xiǎn)公司加快健康險(xiǎn)體系的改造，也有利于與國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)接軌，提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的捷徑之一。

參考資料：

1.曾卓、李良軍，商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類研究，保險(xiǎn)研究，2003

2.陳滔，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)和發(fā)展戰(zhàn)略，財(cái)經(jīng)科學(xué)，2003

3.姚壬元，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的探討，廣東商學(xué)院學(xué)報(bào)，2003

4.王慧，淺談我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展?jié)摿Γ虾１ｋU(xiǎn)，2004

5.馮珂、黃林，國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化任重而道遠(yuǎn)，上海保險(xiǎn)，2004

6.邱鵬，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)：我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)未來(lái)的發(fā)展點(diǎn)，上海保險(xiǎn)，2004

篇(2)

[關(guān)鍵詞]健康保險(xiǎn)，市場(chǎng)特征，客戶需求，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，營(yíng)銷渠道，產(chǎn)品開(kāi)發(fā)

深圳地區(qū)作為我國(guó)改革開(kāi)放的前沿陣地，經(jīng)濟(jì)發(fā)展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消費(fèi)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)其它地區(qū)。在商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)領(lǐng)域，由于深圳的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民消費(fèi)觀念與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的顯著差異，呈現(xiàn)出了極其明顯的地區(qū)特征。

一、深圳健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的環(huán)境分析

(一)政策環(huán)境

深圳市自建市以來(lái)，一直把建設(shè)現(xiàn)代金融中心城市作為發(fā)展方向，保險(xiǎn)作為金融市場(chǎng)的重要組成部分，長(zhǎng)期以來(lái)都受到了深圳市政府相關(guān)部門的高度重視，推出了一系列鼓勵(lì)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的優(yōu)惠政策。特別是2004年12月，深圳市政府出臺(tái)了《推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展若干意見(jiàn)》，提出了五年建成全國(guó)“保險(xiǎn)中心城市”，使深圳成為六個(gè)中心，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聚集中心、保險(xiǎn)市場(chǎng)輻射中心、保險(xiǎn)技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)引進(jìn)創(chuàng)新中心、保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)中心、保險(xiǎn)人才交流培訓(xùn)中心、保險(xiǎn)資金運(yùn)用中心。同時(shí)，深圳市政府借助地理優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)深港保險(xiǎn)業(yè)之間的合作和交流，通過(guò)多種措施吸引保險(xiǎn)公司在深圳設(shè)立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，這些措施包括對(duì)新設(shè)立的全國(guó)性總公司一次性獎(jiǎng)勵(lì)500萬(wàn)元，對(duì)新設(shè)立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)地區(qū)總部的一次性獎(jiǎng)勵(lì)200萬(wàn)元等等。除此之外，深圳對(duì)吸引優(yōu)秀保險(xiǎn)人才也非常關(guān)注，出臺(tái)很多針對(duì)境內(nèi)外保險(xiǎn)人才的優(yōu)待條件，比如優(yōu)先解決戶口、提高待遇水平、解決家屬就業(yè)等等。

(二)經(jīng)濟(jì)環(huán)境

深圳市是我國(guó)第一批對(duì)外開(kāi)放城市之一，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度居全國(guó)前列，全年GDP由1979年的1.96億元增加到2004年的3422.80億元，按常住人口計(jì)算人均GDP達(dá)59271元。2004年末深圳居民儲(chǔ)蓄存款余額2625.39億元，居民可支配收入達(dá)25935.84元，人均消費(fèi)支出為19960.32元，人均醫(yī)療保健類支出1162.32元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)其它地區(qū)。同時(shí)，深圳市私營(yíng)企業(yè)發(fā)達(dá)，已發(fā)展到8.5萬(wàn)家，注冊(cè)資金1407多億元，上繳稅金額200多億元，從業(yè)人員已近150萬(wàn)人，占全市就業(yè)總數(shù)的45%以上，這就給團(tuán)體健康保險(xiǎn)市場(chǎng)非常廣闊的發(fā)展空間。

(三)社會(huì)環(huán)境

深圳地區(qū)居民的消費(fèi)觀念比較超前，由于收入水平和整體素質(zhì)比較高，因此健康投入意識(shí)強(qiáng)，對(duì)健康產(chǎn)品、健康服務(wù)需求特別強(qiáng)烈，擺脫了“看病靠政府，報(bào)銷找單位”的原有傳統(tǒng)觀念，而向“看病靠保險(xiǎn)”的消費(fèi)觀念轉(zhuǎn)變。從深圳地區(qū)的城市文化氛圍看，深圳屬于移民城市，年輕人很多，擁有兼容并蓄的多元化移民文化，同時(shí)，毗鄰香港的地理位置也增加了深圳的國(guó)際化氛圍。深圳的社會(huì)醫(yī)療保障情況發(fā)展滯后，根據(jù)深圳市統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)，目前深圳常年平均人口已達(dá)到1200萬(wàn)人，其中能享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人口總數(shù)為231萬(wàn)人，僅占人口總數(shù)的19.25%。職工家屬、部分三資企業(yè)、民營(yíng)企業(yè)和私營(yíng)企業(yè)職工，城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、中小學(xué)生等均不能充分享受基本社會(huì)醫(yī)療保障。

二、深圳健康保險(xiǎn)市場(chǎng)狀況

2004年深圳市人均保費(fèi)約1500元，比全國(guó)平均水平高出3.5倍，保險(xiǎn)深度2.75%，居全國(guó)首位。但健康保險(xiǎn)覆蓋面低，據(jù)深圳保監(jiān)局2004年度對(duì)全市保費(fèi)收入的統(tǒng)計(jì)顯示，商業(yè)健康保險(xiǎn)提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的醫(yī)療費(fèi)用支出只占全部醫(yī)療費(fèi)用支出的6%，而這兩個(gè)數(shù)字在美國(guó)分別為60%和50%以上，在法國(guó)有80%以上的家庭擁有商業(yè)保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療保障。

(一)市場(chǎng)總體狀況

截至2004年底，深圳保險(xiǎn)業(yè)總資產(chǎn)為2496.98億元，累計(jì)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入781.71億元，保費(fèi)收入增長(zhǎng)速度超過(guò)全國(guó)平均水平5.5個(gè)百分點(diǎn)。深圳地區(qū)對(duì)健康保險(xiǎn)的需求非常旺盛，呈現(xiàn)出按照收入水平劃分的層次化需求結(jié)構(gòu)，2004年實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入2.16億元，企業(yè)和居民的購(gòu)買能力很強(qiáng)，對(duì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的選擇和服務(wù)要求也比較高。

由于深圳的保險(xiǎn)市場(chǎng)相對(duì)比較成熟，競(jìng)爭(zhēng)也比較激烈，費(fèi)率水平相對(duì)于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)較低。一些團(tuán)體客戶往往從自身需要出發(fā)，提出極為苛刻的條件，不斷壓縮保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)空間。在各家經(jīng)營(yíng)主體的競(jìng)爭(zhēng)方式上，很大程度上仍停留在價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，尚不能通過(guò)服務(wù)和產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

(二)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)主體

截止2004年底，深圳市場(chǎng)上共有保險(xiǎn)法人機(jī)構(gòu)6家，保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)270家，外資保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代表處8家，專業(yè)保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)74家，保險(xiǎn)兼業(yè)機(jī)構(gòu)2515家，從業(yè)人員約19400人。深圳市場(chǎng)上的主要壽險(xiǎn)公司都開(kāi)辦了健康保險(xiǎn)，主要包括平安、中國(guó)人壽、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修訂的《保險(xiǎn)法》開(kāi)始實(shí)施以來(lái)，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司也可以經(jīng)營(yíng)意外傷害保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，深圳市場(chǎng)上經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)主體日益增多。2005年11月，國(guó)內(nèi)第一家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司——人保健康深圳分公司開(kāi)業(yè)，推出了“健康保障健康管理”的創(chuàng)新理念，為深圳地區(qū)的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)增添了新的活力。

(三)市場(chǎng)上主要的健康險(xiǎn)產(chǎn)品

深圳市場(chǎng)上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，只有人保健康、平安、國(guó)壽等少數(shù)幾家大型保險(xiǎn)公司和專業(yè)健康保險(xiǎn)公司擁有以主險(xiǎn)形式的住院費(fèi)用和住院補(bǔ)貼個(gè)險(xiǎn)產(chǎn)品，一般都對(duì)這些主險(xiǎn)輔之附加型的住院類、手術(shù)類和意外醫(yī)療類產(chǎn)品。其他一些保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品大多屬于附加型產(chǎn)品。相對(duì)來(lái)說(shuō)，團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品類型比較靈活，目前主要有團(tuán)體門急診費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)，團(tuán)體住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)、團(tuán)體住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)、團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)和團(tuán)體疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、女性和生育健康保險(xiǎn)等。高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、基金管理或第三方管理這些險(xiǎn)種雖然較多公司已經(jīng)開(kāi)發(fā)，但實(shí)際操作中只是處于起步階段，還不是市場(chǎng)中的主要產(chǎn)品。

三、深圳健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的特征

(一)客戶需求旺盛，對(duì)服務(wù)要求較高

深圳居民的物質(zhì)生活水平居全國(guó)前列，對(duì)個(gè)人健康狀況的問(wèn)題更為關(guān)注。通過(guò)對(duì)一些居民的訪談，發(fā)現(xiàn)他們對(duì)健康保險(xiǎn)的需求非常旺盛，特別是高端客戶，希望能夠享受到優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。深圳是一個(gè)非常年輕的城市，大多數(shù)居民對(duì)待工作的態(tài)度不是追求穩(wěn)定，而是追求工作的挑戰(zhàn)性，造成他們換工作的頻率也較高，這就在一定程度上增強(qiáng)了他們的保險(xiǎn)意識(shí)，特別是商業(yè)健康保險(xiǎn)的購(gòu)買意識(shí)。同樣，由于深圳的商業(yè)氛圍，人們擁有成熟的經(jīng)濟(jì)頭腦和理財(cái)觀念，愿意投資買健康保險(xiǎn)，特別對(duì)儲(chǔ)金型產(chǎn)品感興趣。深圳發(fā)達(dá)的服務(wù)業(yè)使得客戶對(duì)服務(wù)的要求較高，這就要求保險(xiǎn)公司能夠提供豐富的服務(wù)內(nèi)容和優(yōu)良的服務(wù)品質(zhì)，只有這樣才能夠有效提高客戶的忠誠(chéng)度和滿意度。

(二)外來(lái)勞務(wù)工形成了巨大市場(chǎng)空間

深圳有500多萬(wàn)外來(lái)勞務(wù)工，這些勞務(wù)人員缺少基本的醫(yī)療保障，合作醫(yī)療問(wèn)題一直沒(méi)有得到很好的解決，“勞務(wù)工就醫(yī)難”在“移民之城”深圳表現(xiàn)非常突出，也最為典型。這個(gè)市場(chǎng)特點(diǎn)對(duì)于深圳的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體來(lái)說(shuō)，既是機(jī)會(huì)也是很大的挑戰(zhàn)。外來(lái)勞務(wù)工具有流動(dòng)性大、收入低的特點(diǎn)，如何針對(duì)這一特殊市場(chǎng)設(shè)計(jì)出健康保障方案，對(duì)于取得深圳政府支持、占領(lǐng)深圳市場(chǎng)具有重要意義。

(三)市區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)比較成熟，有利于搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

作為新興城市，深圳市的社區(qū)規(guī)劃非常完善，整個(gè)城市可以按照社區(qū)組織各種各樣的活動(dòng)。深圳市衛(wèi)生局利用這一優(yōu)勢(shì)，根據(jù)地理位置劃分醫(yī)院轄區(qū)，由各醫(yī)院在所屬轄區(qū)內(nèi)建立了若干“社康中心”，負(fù)責(zé)社區(qū)內(nèi)居民的醫(yī)療和衛(wèi)生保健。截止到目前，深圳市擁有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)856家，其中醫(yī)院87家(不合婦幼保健院)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有床位15069張，全市有衛(wèi)生技術(shù)人員2.29萬(wàn)人，建立健全了市、區(qū)、鎮(zhèn)及社區(qū)級(jí)的疾控中心、健康服務(wù)中心、衛(wèi)生監(jiān)督所和市、區(qū)及較大型醫(yī)院醫(yī)療急救中心或醫(yī)療急救組織?！边@一特點(diǎn)非常有利于保險(xiǎn)公司搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，搜集客戶信息，最大限度地貼近客戶。

(四)地區(qū)發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外市場(chǎng)差異較大

由于特區(qū)設(shè)置的歷史原因，深圳地區(qū)被劃分為關(guān)內(nèi)和關(guān)外兩個(gè)地區(qū)，關(guān)內(nèi)包括羅湖、福田、鹽田、南山四個(gè)區(qū)，關(guān)外有龍崗和寶安兩個(gè)區(qū)。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城市規(guī)劃定位的不同，各地區(qū)的發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)區(qū)別較大。關(guān)內(nèi)市場(chǎng)比較類似于內(nèi)地發(fā)達(dá)城市的市場(chǎng)，而關(guān)外的小型民營(yíng)企業(yè)很多，這些小型團(tuán)體客戶對(duì)服務(wù)和保障擁有與關(guān)內(nèi)客戶不同的要求，比如更傾向于基本的醫(yī)療保障、需求的層次性更突出等等。同時(shí)，由于關(guān)外地區(qū)本地人較多，大多講客家話，性格、風(fēng)俗習(xí)慣上都具有明顯的客家人特征，因此，在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和市場(chǎng)開(kāi)拓過(guò)程中，需要結(jié)合客戶的購(gòu)買偏好進(jìn)行策略研究。

四、深圳健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的營(yíng)銷策略建議

(一)營(yíng)銷渠道

綜合深圳地區(qū)的特點(diǎn)，健康保險(xiǎn)的營(yíng)銷渠道除了傳統(tǒng)的渠道類型以外，應(yīng)大膽進(jìn)行渠道創(chuàng)新，重點(diǎn)關(guān)注一些新型渠道。首先，要重點(diǎn)發(fā)展門店銷售渠道。健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)具有理賠次數(shù)頻繁、單筆業(yè)務(wù)金額較小等特點(diǎn)，而深圳地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)管理、社區(qū)文化活動(dòng)等發(fā)展比較成熟，居民對(duì)服務(wù)的要求比較高，因此，門店銷售渠道比較能夠適應(yīng)深圳地區(qū)健康險(xiǎn)的特點(diǎn)，使渠道觸角往縱深發(fā)展。其次，要重視職團(tuán)開(kāi)拓渠道模式。深圳市的企業(yè)比較密集，針對(duì)這些大型客戶，通過(guò)開(kāi)展職團(tuán)開(kāi)拓，能夠充分開(kāi)發(fā)團(tuán)體客戶的資源，拓展個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)。第三，要探索延伸渠道模式。針對(duì)勞務(wù)工市場(chǎng)，保險(xiǎn)公司可以積極與政府合作，推進(jìn)與國(guó)家醫(yī)療保障政策配套、受政府委托的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，參照“深圳市工傷意外補(bǔ)充保險(xiǎn)”的銷售模式，與社保機(jī)構(gòu)開(kāi)展深層次合作，利用社保網(wǎng)點(diǎn)等代辦外來(lái)勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)。

(二)產(chǎn)品設(shè)計(jì)

根據(jù)深圳健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的需求特色，保險(xiǎn)公司一方面要注重針對(duì)高端客戶的產(chǎn)品設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)，包括社保補(bǔ)充型、老年護(hù)理型、收入損失補(bǔ)貼類和保障類產(chǎn)品等。另一方面，要針對(duì)特定客戶群開(kāi)發(fā)與之相對(duì)應(yīng)的產(chǎn)品。比如針對(duì)建筑業(yè)客戶開(kāi)發(fā)建工類產(chǎn)品，針對(duì)關(guān)外小型民營(yíng)企業(yè)開(kāi)發(fā)不同保障層次的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼保險(xiǎn)等。

(三)服務(wù)策略

服務(wù)是實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品差異化的關(guān)鍵途徑，同時(shí)也是風(fēng)險(xiǎn)控制的重要手段。根據(jù)深圳市民需求的現(xiàn)狀，保險(xiǎn)公司可以通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，建設(shè)以醫(yī)院、社康中心為網(wǎng)點(diǎn)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，不斷豐富服務(wù)內(nèi)容，為客戶提供預(yù)約專家、陪同檢查、慢性病管理、健康體檢、住院預(yù)約等服務(wù)項(xiàng)目。在服務(wù)品質(zhì)上，要建設(shè)客戶關(guān)系管理系統(tǒng)，通過(guò)服務(wù)績(jī)效監(jiān)督考核制度、客戶投訴制度、服務(wù)過(guò)程跟蹤制度等一系列控制手段提高服務(wù)質(zhì)量。

(四)促銷方式

健康保險(xiǎn)在深圳地區(qū)的發(fā)展?jié)摿薮?，有很多領(lǐng)域還處于空白狀態(tài)，因此，通過(guò)有效的促銷方式可以快速占領(lǐng)市場(chǎng)，形成先人優(yōu)勢(shì)。在促銷方式選擇上，保險(xiǎn)公司可以針對(duì)深圳市居民重視服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)內(nèi)容的特點(diǎn)，采取“買產(chǎn)品、送服務(wù)”、“產(chǎn)品服務(wù)優(yōu)惠套餐”等方式拓展市場(chǎng)，既達(dá)到產(chǎn)品銷售的目的，同時(shí)也可以通過(guò)服務(wù)增強(qiáng)客戶對(duì)新型健康管理內(nèi)容的體驗(yàn)，為進(jìn)一步開(kāi)拓市場(chǎng)打好基礎(chǔ)。

(五)價(jià)格策略

深圳市的高收入人群相對(duì)于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)較多，同時(shí)也存在收入較低的勞務(wù)工群體。因此，在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)策略上應(yīng)深入分析客戶群的心理因素、消費(fèi)偏好，針對(duì)不同目標(biāo)客戶群、不同產(chǎn)品、不同市場(chǎng)定位進(jìn)行區(qū)別定價(jià)。

篇(3)

農(nóng)村健康保障困境呼喚商業(yè)健康保險(xiǎn)

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的。20世紀(jì)70年代后期開(kāi)始的經(jīng)濟(jì)改革對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生供給的基本體系提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前我國(guó)農(nóng)村地區(qū)農(nóng)產(chǎn)主要采取自費(fèi)醫(yī)療的形式，他們用以規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)的安全網(wǎng)主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業(yè)保險(xiǎn)、政府和村委會(huì)的救濟(jì)措施構(gòu)成。越來(lái)越多的農(nóng)民無(wú)力承受日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，己成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。

一方面，農(nóng)民成為幾乎毫無(wú)保障的群體，另一方面，醫(yī)療費(fèi)用的攀升超過(guò)了農(nóng)民實(shí)際平均收入的增長(zhǎng)幅度。1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長(zhǎng)了2.2倍。同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)的每人次平均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長(zhǎng)了6.2倍和5.1倍。這樣，農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均消費(fèi)支出的比重不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用的增幅大大超過(guò)了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力。

疾病和貧困是一對(duì)孿生兄弟。按照國(guó)際貧困標(biāo)準(zhǔn)，以年人均收入低于900元作為農(nóng)村居民的最低貧困線，1999年我國(guó)農(nóng)村的貧困人口仍然高達(dá)1.2億人，其中50%集中在西部。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)產(chǎn)(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據(jù)1998年調(diào)查的5萬(wàn)戶農(nóng)民，貧困率是7%。如果把這些人的醫(yī)療費(fèi)用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說(shuō)醫(yī)療費(fèi)用這一項(xiàng)就使中國(guó)農(nóng)民的貧困率增加了3個(gè)百分點(diǎn)。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題，不僅僅是一個(gè)道義、公正問(wèn)題，更是一個(gè)需要重視的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展，由此導(dǎo)致的農(nóng)民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國(guó)勞動(dòng)力素質(zhì)下降。創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障體系顯得尤為必要和迫切。

借助于保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。發(fā)展農(nóng)村健康保險(xiǎn)既可以拓展和帶動(dòng)目前非常薄弱的農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，又可以服務(wù)于農(nóng)村居民的健康保障，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能。

商業(yè)健康保險(xiǎn)在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中的定位

在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱(如圖1所示)。

這種定位具體體現(xiàn)在以下諸多方面：

(一)健康風(fēng)險(xiǎn)管理的示范作用

目前一些富裕起來(lái)的農(nóng)民也往往通過(guò)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。特別值得指出的是，農(nóng)村的中小學(xué)校在很多地區(qū)是最大的投保群體。學(xué)校為所有在校生集體購(gòu)買“學(xué)生平安險(xiǎn)”，包括住院保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。盡管很多做法有“強(qiáng)制投保”之嫌，但客觀上有利于廣大農(nóng)民增強(qiáng)利用保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。日漸擴(kuò)張的商業(yè)健康保險(xiǎn)具有健康風(fēng)險(xiǎn)管理示范作用，它可以在當(dāng)前作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的前導(dǎo)。

(二)在合作醫(yī)療制度中引入保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制

合作醫(yī)療試驗(yàn)陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒(méi)有很好地貫徹保險(xiǎn)機(jī)制的基本原理和原則。

第一，不符合大數(shù)法則。根據(jù)健康保險(xiǎn)的原理，最有經(jīng)濟(jì)效率的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式是在較大的投保人群中，對(duì)發(fā)生頻率較低但治療費(fèi)用較高的疾病進(jìn)行保險(xiǎn)。可是目前的合作醫(yī)療多在村莊一級(jí)試行，對(duì)于資金籌集而言不可能形成具有經(jīng)濟(jì)規(guī)模的投保人群。如果將規(guī)模微小的基金僅用于補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較高的疾病治療費(fèi)用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補(bǔ)償重點(diǎn)置于發(fā)生頻率較高但治療費(fèi)用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經(jīng)濟(jì)，因?yàn)樗葘?dǎo)致較高的管理成本又增加患者的交易費(fèi)用。這種兩難困境在目前推行的合作醫(yī)療制度框架內(nèi)是無(wú)法解決的。因此，深化改革農(nóng)村合作醫(yī)療制度要引入契約共濟(jì)的保險(xiǎn)意識(shí)和保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制，擴(kuò)大投保人群，不斷提高保障社會(huì)化程度。

第二，缺乏精算技術(shù)的支持。合作醫(yī)療的費(fèi)用籌集、給付水平一般都沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的、精算意義上的測(cè)算，大多是根據(jù)上年醫(yī)療費(fèi)用支出作簡(jiǎn)單的匡算。但在合作醫(yī)療的實(shí)際運(yùn)行中，投保人的逆選擇、疾病發(fā)生率的不確定性、不同醫(yī)療費(fèi)用控制技術(shù)的運(yùn)用等都會(huì)影響合作醫(yī)療的運(yùn)行效果，使之很難按初始目標(biāo)運(yùn)作。因此，非常有必要在合作醫(yī)療中引入保險(xiǎn)精算，通過(guò)精算技術(shù)，對(duì)資金籌集、基金積累、給付水平等進(jìn)行嚴(yán)格測(cè)算，這是合作醫(yī)療成功運(yùn)行的前提和基礎(chǔ)。

(三)農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作

社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是農(nóng)村醫(yī)療制度改革的方向和遠(yuǎn)期目標(biāo)，目前我國(guó)正在全面改進(jìn)“福利——風(fēng)險(xiǎn)型”的合作醫(yī)療制度，在原有合作醫(yī)療基礎(chǔ)上實(shí)施市(縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級(jí)統(tǒng)籌的大病風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療制度，進(jìn)行社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度(并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度并軌，實(shí)行城鄉(xiāng)一體)試點(diǎn)工作，逐步推廣。為提高運(yùn)行效率，可以探索商業(yè)化運(yùn)營(yíng)的模式。

如太平洋人壽就在農(nóng)村社會(huì)健康保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作方面進(jìn)行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開(kāi)展由政府牽頭、商業(yè)保險(xiǎn)參與運(yùn)作的全市性農(nóng)村健康保險(xiǎn)。按照“行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補(bǔ)償、?？顚Ｓ谩⑹罩胶狻痹瓌t，商業(yè)保險(xiǎn)公司建立起“以定點(diǎn)醫(yī)院為基礎(chǔ)、醫(yī)保專員為依托、信息技術(shù)為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運(yùn)作引起包括國(guó)家衛(wèi)生部等相關(guān)部門的高度重視和普遍關(guān)注，為農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

(四)農(nóng)村補(bǔ)充健康保險(xiǎn)

另外，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，隨著農(nóng)民人均GDP和收入水平的增長(zhǎng)加快。生活水平的提高，對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，人們對(duì)合作醫(yī)療提供的低水平醫(yī)療服務(wù)已不再滿足，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本保障也難以滿足鄉(xiāng)村工業(yè)化程度中高收入農(nóng)民對(duì)較高質(zhì)量健康服務(wù)的需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為重要補(bǔ)充，將滿足人們對(duì)健康保障的差異化需求。

(五)作為廣義的“農(nóng)村保險(xiǎn)”來(lái)經(jīng)營(yíng)

法國(guó)安盟保險(xiǎn)公司進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司望而卻步的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)曾引起廣泛關(guān)注。該公司提出的“農(nóng)村保險(xiǎn)”的概念對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)頗具啟示意義。

按照安盟公司的界定，所謂“農(nóng)村保險(xiǎn)”是指全面介入農(nóng)村市場(chǎng)，向農(nóng)產(chǎn)提供一攬子的全面保障方案，無(wú)論人身保險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，無(wú)論是生活方面還是工作方面，無(wú)論是農(nóng)業(yè)領(lǐng)域還是非農(nóng)業(yè)領(lǐng)域。(如圖2所示)

農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間

據(jù)法國(guó)安盟公司2002年9月對(duì)四川省的5個(gè)村莊、江蘇省的3個(gè)村莊、吉林省的2個(gè)村莊的212個(gè)農(nóng)產(chǎn)的調(diào)研，對(duì)40家農(nóng)產(chǎn)的上門專訪，農(nóng)民對(duì)健康保險(xiǎn)有顯著的需求。(見(jiàn)表)

為深入研究包括商業(yè)健康保險(xiǎn)在內(nèi)的農(nóng)村保險(xiǎn)的需求狀況，我們?cè)陉兾骱透＝▋墒〉?個(gè)縣進(jìn)行了入戶調(diào)查。調(diào)查表明，盡管目前購(gòu)買保險(xiǎn)的農(nóng)民還不多，但被調(diào)查農(nóng)民對(duì)保險(xiǎn)表現(xiàn)出一定的興趣和愿望，而且呈現(xiàn)出多元化的需求傾向。福建的農(nóng)民興趣最大的險(xiǎn)種是養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)。如果購(gòu)買保險(xiǎn)，有46.7%的人愿意購(gòu)買健康保險(xiǎn)。陜西的農(nóng)民也表現(xiàn)出類似的意愿。這表明，目前農(nóng)村存在著很大的購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的潛力。

我國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)存在巨大的潛力。據(jù)測(cè)算，如在20年內(nèi)，我國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)水平能達(dá)到目前全國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)水平(保險(xiǎn)深度為2%)，那么，屆時(shí)農(nóng)村保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到750億元，年平均增長(zhǎng)率為25%左右。由此可見(jiàn)，我國(guó)農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的潛力同樣很大，特別是經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，市場(chǎng)潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險(xiǎn)需求易于轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的有效需求，開(kāi)發(fā)這些地區(qū)的農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)上是可行的。因此，如何有效增加農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給，以使?jié)撛诘霓r(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)早日浮出水面，是值得進(jìn)一步研究的問(wèn)題。

農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的策略

(一)增加農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給

人們通常認(rèn)為，農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展滯后的主要原因在于農(nóng)村居民對(duì)保險(xiǎn)的有效需求不足。但調(diào)查結(jié)果表明，盡管農(nóng)民的收入水平較低，風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)比較落后，但農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)尚沒(méi)有得到很好開(kāi)發(fā)，保險(xiǎn)供給主體缺乏，讓農(nóng)民了解保險(xiǎn)和投保的渠道很少，適合農(nóng)村居民的保險(xiǎn)商品也不多，因而他們的保險(xiǎn)需求還得不到滿足，即目前農(nóng)村保險(xiǎn)供給存在較大的缺口。

目前幾乎所有的保險(xiǎn)公司都把業(yè)務(wù)重點(diǎn)放在大中城市，縣級(jí)支公司的重點(diǎn)也在城鎮(zhèn)。如福建浦城縣的農(nóng)村業(yè)務(wù)只占10%，城鎮(zhèn)業(yè)務(wù)占了90%。這反映了保險(xiǎn)公司對(duì)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一、重視不夠、投入不足。因此，保險(xiǎn)公司必須重視農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的培育和開(kāi)發(fā)，改變商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)設(shè)置的不適應(yīng)性，在農(nóng)村開(kāi)辦更多的代辦所和辦事處，開(kāi)拓廣闊的農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。

特別值得指出的是，保險(xiǎn)公司開(kāi)拓農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)在戰(zhàn)略上更有深遠(yuǎn)的意義。通過(guò)提供健康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以有效地帶動(dòng)其他諸多險(xiǎn)種的發(fā)展，從而有利于開(kāi)拓整個(gè)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

(二)積極應(yīng)對(duì)城鄉(xiāng)疾病模式差異

人類在20世紀(jì)經(jīng)歷了一次疾病模式的轉(zhuǎn)變，其重要標(biāo)志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國(guó)在疾病模式轉(zhuǎn)變的過(guò)程中面臨著“不完全的疾病模式轉(zhuǎn)變”，這突出表現(xiàn)在城鄉(xiāng)疾病模式的差異上。城鄉(xiāng)居民疾病模式差異表現(xiàn)在諸多方面：第一，死亡率和預(yù)期壽命的差距。1980年以來(lái)，農(nóng)村地區(qū)人口的死亡率不僅明顯高于城鎮(zhèn)人口，而且出現(xiàn)了上升趨勢(shì)。第二，疾病譜和死因譜的差異。農(nóng)村地區(qū)，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，居民的患病率及其疾病構(gòu)成、住院原因及其構(gòu)成還是以感染性疾病和營(yíng)養(yǎng)不良癥為主導(dǎo)的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構(gòu)成為例：在城市地區(qū)，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農(nóng)村地區(qū)，痢疾、病毒性肝炎、結(jié)核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時(shí)，受人口老齡化和人口流動(dòng)的影響，農(nóng)村地區(qū)也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現(xiàn)疾病(如艾滋病)的發(fā)病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險(xiǎn)因素的差異。在城市地區(qū)，環(huán)境污染、職業(yè)危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農(nóng)村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環(huán)境、較差的衛(wèi)生條件以及不良的營(yíng)養(yǎng)狀況等，這是與農(nóng)村的地理位置、基礎(chǔ)設(shè)施和收入水平密切相關(guān)的。同時(shí)，由于人口流動(dòng)性增加，職業(yè)傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。

城鄉(xiāng)疾病模式存在上述諸多差異，而保險(xiǎn)公司目前的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品卻明顯具有“城市偏好”，不適應(yīng)農(nóng)村疾病模式對(duì)產(chǎn)品的不同需求。因此，保險(xiǎn)公司要針對(duì)農(nóng)村居民疾病模式的特點(diǎn)，積極開(kāi)發(fā)適應(yīng)農(nóng)村不同人群不同需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還要積極參與農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生宣傳、傳染病防治等衛(wèi)生保健工作，促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)疾病模式的轉(zhuǎn)變，有效地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)特有的社會(huì)管理功能。

(三)樹(shù)立良好的信譽(yù)

篇(4)

（中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司寧波分公司，浙江寧波315040）

［摘要］健康是人全面發(fā)展的前提和必要條件，近年來(lái)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)平穩(wěn)較快發(fā)展，人民生活水平顯著提升，所以人們的關(guān)注度也慢慢轉(zhuǎn)移到與自身密切相關(guān)的健康問(wèn)題上，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的購(gòu)買需求也隨之不斷增強(qiáng)。

［

關(guān)鍵詞 ］商業(yè)健康險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；保險(xiǎn)深度；保險(xiǎn)密度

［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.22.050

隨著健康險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，商業(yè)健康保險(xiǎn)將成為我國(guó)國(guó)家金融體系和社會(huì)保障體系的重要組成部分，也將成為現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的重要支柱。因此，對(duì)影響和制約我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的各種可能存在的因素進(jìn)行整理和分析，正確探索一條適合我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)途徑，以促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，對(duì)滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求、提高國(guó)民健康水平及提高我國(guó)的醫(yī)療保障水平、促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定等方面都將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

1我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

1.1我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀分析

目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)育還不夠完善，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司僅僅只有人保健康保險(xiǎn)公司、平安健康保險(xiǎn)公司、昆侖健康保險(xiǎn)公司與和諧健康保險(xiǎn)公司4家。且經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司主要是分布在人口相對(duì)密集的大城市和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的沿海地區(qū)而在中西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)卻分布較少，甚至在有些西部地區(qū)還是一片空白。

1.2我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

（1）道德風(fēng)險(xiǎn)大。在健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，道德風(fēng)險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他利害關(guān)系人由于不誠(chéng)實(shí)或不負(fù)責(zé)任的態(tài)度，導(dǎo)致結(jié)果的損失以及發(fā)生事故的危險(xiǎn)后，故意擴(kuò)大損失程度的行為。在商業(yè)健康保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)主要包括被保險(xiǎn)人故意欺瞞、醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用藥物、保險(xiǎn)公司因程序煩瑣放棄審查三個(gè)方面。

（2）發(fā)展規(guī)模小。一方面我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)在我國(guó)人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入中占比相當(dāng)小，僅約為10%，另一方面我國(guó)專門經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司數(shù)量少，且近幾年的保費(fèi)收入比較低，在四大健康保險(xiǎn)公司中還以人保健康一家獨(dú)大，保費(fèi)幾乎是其他三家公司總和。見(jiàn)表1。

（3）健康保險(xiǎn)密度和保險(xiǎn)深度低。從2005年到2012年我國(guó)健康保險(xiǎn)深度（健康保險(xiǎn)總保費(fèi)/全國(guó)總?cè)丝跀?shù)）低至0.14%，而我國(guó)健康保險(xiǎn)密度在2012年也僅僅達(dá)到63.66元。而此前根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)部門的統(tǒng)計(jì)在2010年，發(fā)達(dá)國(guó)家保險(xiǎn)市場(chǎng)的保險(xiǎn)深度就已達(dá)百分之十幾，而保險(xiǎn)密度方面也已達(dá)大約3000美元。

2影響我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展因素

2.1外部因素

外部因素方面，影響我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展主要與居民收入、人口老齡化、人口數(shù)量、道德風(fēng)險(xiǎn)、政策法規(guī)、居民的保險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)有關(guān)。居民收入增加、政策法規(guī)完善、居民風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)提高，商業(yè)健康險(xiǎn)需求也就會(huì)增加。

2.2內(nèi)部因素

目前我國(guó)健康險(xiǎn)保險(xiǎn)主體少，專業(yè)人才缺乏，且大多保險(xiǎn)主體只是盲目追求自身規(guī)模發(fā)展及利潤(rùn)增加，忽視了產(chǎn)品設(shè)計(jì)、營(yíng)銷方法創(chuàng)新，導(dǎo)致市場(chǎng)上產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一、惡性競(jìng)爭(zhēng)嚴(yán)重，客戶服務(wù)不能及時(shí)跟進(jìn)，最終損害了消費(fèi)者的利益。

3我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的對(duì)策與建議

3.1保險(xiǎn)公司層面

（1）重視人才培養(yǎng)。商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)強(qiáng)、管理難度高的業(yè)務(wù)，這些人才既要懂得保險(xiǎn)業(yè)務(wù)知識(shí)又要懂醫(yī)學(xué)專門知識(shí)，這樣就能從某些程度上減少因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱而帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

（2）探尋業(yè)界合作，防范風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司可以選擇一個(gè)值得自己信任的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，雙方本著共享利益、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的理念促進(jìn)健康保險(xiǎn)業(yè)健康順利發(fā)展。在與醫(yī)療方合作的途中，保險(xiǎn)公司可以通過(guò)與提供服務(wù)的醫(yī)生簽訂協(xié)議，規(guī)定由保險(xiǎn)公司按照患者的疾病種類和醫(yī)生提供的服務(wù)費(fèi)用給醫(yī)生支付工資，然后再由醫(yī)生提供病人的醫(yī)療費(fèi)用，這樣就可以使保險(xiǎn)公司在保證被保險(xiǎn)人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時(shí)也能夠有效地增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)控制，避免了醫(yī)患同謀帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，開(kāi)拓市場(chǎng)。目前，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的一大問(wèn)題就是產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理，產(chǎn)品的覆蓋重點(diǎn)過(guò)于集中。所以創(chuàng)新是我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)良好發(fā)展的根本，保險(xiǎn)公司需通過(guò)全面歸納不同人群的健康保障需求，細(xì)分市場(chǎng)，針對(duì)不同年齡層、不同性別、不同職業(yè)、不同收入的目標(biāo)客戶群，對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整和創(chuàng)新，制定多樣化的保險(xiǎn)條款，開(kāi)發(fā)對(duì)應(yīng)的個(gè)性化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足保險(xiǎn)消費(fèi)者日益多樣化的需求，從而促進(jìn)新興健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的快速發(fā)展。

（4）加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)。目前我國(guó)居民儲(chǔ)蓄存款高達(dá)十幾萬(wàn)億元，其中很大部分是用來(lái)防病養(yǎng)老的，很多的消費(fèi)者寧愿選擇存銀行，而不選擇購(gòu)買保險(xiǎn)，這就是公眾保險(xiǎn)意識(shí)弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)。所以保險(xiǎn)公司要加大宣傳力度，譬如可以從增加理賠、服務(wù)的公益宣傳，普及群眾保險(xiǎn)知識(shí)，營(yíng)造全社會(huì)良好的保險(xiǎn)文化、保險(xiǎn)氛圍等方面來(lái)改變和提升保險(xiǎn)行業(yè)形象，從而讓更多的消費(fèi)者放心投保。

3.2政府層面

（1）改善保險(xiǎn)監(jiān)管制度。目前，一些關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的法規(guī)法條還沒(méi)有制定出臺(tái)，所以我們要進(jìn)一步建立、健全誠(chéng)信法律制度，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)行法律、法規(guī)的執(zhí)行力度和強(qiáng)度，從而促使保險(xiǎn)行業(yè)的主體遵守法律、法規(guī)。

（2）加大政策支持。盡管在這近幾年的時(shí)間內(nèi)，我國(guó)都相繼出臺(tái)一些關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的鼓勵(lì)政策。對(duì)于一些補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)年金都會(huì)有相對(duì)應(yīng)的支持政策，特別是一些稅收上的優(yōu)惠減免政策。但是僅僅這些還是不能夠在很大的程度上推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)向前發(fā)展，所以我們國(guó)家在政府層面還需要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的關(guān)注力度，多出一些有利的政策。例如，在保險(xiǎn)公司方面可以允許經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)人在保費(fèi)的收入項(xiàng)有一定的營(yíng)業(yè)稅免征或是減征，然后對(duì)健康險(xiǎn)的投保人可以允許不收取保金的個(gè)人所得稅，這樣在國(guó)家財(cái)政稅收上予以大力支持。

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篇(5)

【關(guān)鍵詞】健康保險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)管理 專業(yè)化

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的基本概況

定義：根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)與2006年9月1日頒布施行《健康保險(xiǎn)管理辦法》中的第二條，“健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)等方式對(duì)健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)”。健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。

分類：在我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的分類中，商業(yè)健康保險(xiǎn)主要包括：為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)，以疾病為給付保險(xiǎn)金條件的疾病保險(xiǎn)，以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的收入損失保險(xiǎn)，以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件、為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的護(hù)理保險(xiǎn)。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析

保險(xiǎn)公司是經(jīng)營(yíng)和管理風(fēng)險(xiǎn)的企業(yè)，風(fēng)險(xiǎn)管理是保險(xiǎn)企業(yè)的基本職能，沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)便沒(méi)有保險(xiǎn)產(chǎn)生和存在的必要。經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，存在以下風(fēng)險(xiǎn)因素：

（1）經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。就保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)而言，保險(xiǎn)公司面臨的風(fēng)險(xiǎn)有兩類，一是保險(xiǎn)標(biāo)的客觀風(fēng)險(xiǎn)，指保險(xiǎn)標(biāo)的蘊(yùn)含的潛在損失，是保險(xiǎn)公司需要識(shí)別和管理的對(duì)象。二是保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司通過(guò)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)，使整體的損失發(fā)生頻率和整體損失額盡可能不偏離定價(jià)假設(shè)，我們將這種偏離的不確定性稱之為保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

（2）逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)。逆向選擇是指保險(xiǎn)合同訂立之前，處于信息優(yōu)勢(shì)的一方傾向于做出使自己利益最大化的選擇。由于健康險(xiǎn)商品的特殊性，作為參保人一方，希望通過(guò)保險(xiǎn)獲得利益最大化，因此會(huì)隱瞞不利于投保或可能提高保險(xiǎn)費(fèi)率的信息。逆向選擇導(dǎo)致的商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)包括兩個(gè)方面，一是被保險(xiǎn)人個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)水平顯著高于保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率厘定時(shí)評(píng)估的平均風(fēng)險(xiǎn)水平。二是由于逆向選擇的存在，在長(zhǎng)期內(nèi)將出現(xiàn)非健康人群驅(qū)逐健康人群現(xiàn)象，整個(gè)市場(chǎng)走向癱瘓。

（3）道德風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的影響主要體現(xiàn)在四個(gè)方面，一是參保人投保后對(duì)自身健康狀況關(guān)注程度降低，減少對(duì)疾病的預(yù)防投入，從而導(dǎo)致個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)水平提高。二是參保人投保后傾向于過(guò)度醫(yī)療，或者在面對(duì)多種醫(yī)療方案選擇時(shí)，傾向于采取相對(duì)昂貴的治療方案和盡可能多的檢查。三是虛假報(bào)案，通過(guò)偽造病歷等騙取保險(xiǎn)金。四是來(lái)自于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)。

三、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問(wèn)題分析

現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)療保障體系的建設(shè)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，但十后國(guó)家充分肯定并大力支持商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，以更好補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)。經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的重難點(diǎn)是風(fēng)險(xiǎn)管理，雖然保險(xiǎn)公司使用很多辦法來(lái)控制風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，但是成效一般，而根本原因則是商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部道德風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)缺乏、誠(chéng)信體系的建設(shè)不夠完善；行業(yè)呈現(xiàn)惡性競(jìng)爭(zhēng)、忽視售后服務(wù)管理；事中風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制缺乏、風(fēng)險(xiǎn)把控力度弱；公司專業(yè)化水平有待提高、相關(guān)監(jiān)管機(jī)制有待完善。

四、對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的建議

（1）構(gòu)建有效的聲譽(yù)機(jī)制，減少道德風(fēng)險(xiǎn)。建立公眾誠(chéng)信檔案，構(gòu)建有效的聲譽(yù)機(jī)制可以有效地激勵(lì)被保險(xiǎn)人采取誠(chéng)信行為。在健康保險(xiǎn)中，可以根據(jù)被保險(xiǎn)人上一年的投保理賠情況，確定下一年的保險(xiǎn)費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司可用多樣化的方式加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，探索醫(yī)保合作的新模式，實(shí)現(xiàn)利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的目的。通過(guò)這種模式不斷加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)，在保險(xiǎn)公司提供優(yōu)良保障的同時(shí)有效控制道德風(fēng)險(xiǎn)。

（2）建立社會(huì)和市場(chǎng)共同監(jiān)督機(jī)制。我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)除了政府部門參與監(jiān)督外，還需要建立社會(huì)監(jiān)督和市場(chǎng)監(jiān)督的共同監(jiān)督機(jī)制。一方面，共同規(guī)范健康保險(xiǎn)市場(chǎng)行為，嚴(yán)格審核健康保險(xiǎn)公司的償付能力，對(duì)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)行為進(jìn)行有效治理。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開(kāi)其規(guī)章制度，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督。

（3）建立專業(yè)化商業(yè)健康保險(xiǎn)隊(duì)伍。從國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，專業(yè)化的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，可以在運(yùn)作時(shí)更加規(guī)范，提供更良好的服務(wù)，管理起來(lái)也更加方便。就我國(guó)來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)水平不斷提高，13億人的市場(chǎng)決定了商業(yè)健康保險(xiǎn)公司具有巨大的市場(chǎng)前景，市場(chǎng)的需求要求商業(yè)健康保險(xiǎn)公司提供更加專業(yè)化。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司專業(yè)化不可能一蹴而就，需要腳踏實(shí)地，目光長(zhǎng)遠(yuǎn)，從專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)著手，公司員工的專業(yè)化，與保險(xiǎn)公司的專業(yè)化相輔相成，共同發(fā)展。

（4）建立適當(dāng)?shù)恼畢⑴c機(jī)制。我國(guó)現(xiàn)階段的政治體制和經(jīng)濟(jì)體制決定，商業(yè)健康保險(xiǎn)要想有更大的發(fā)展離不開(kāi)政府的參與、引導(dǎo)與扶持，同樣社會(huì)主義和諧社會(huì)的建立以及全民社保的開(kāi)展也離不開(kāi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充。作為政府，應(yīng)該利用手中的權(quán)力為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?fàn)I造更為寬松的發(fā)展環(huán)境，提供更加有效的政策支持，同時(shí)規(guī)范監(jiān)管制度、建設(shè)完善的監(jiān)管體系，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的有序健康發(fā)展。

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篇(6)

關(guān)鍵詞：商業(yè)；醫(yī)療保險(xiǎn)；發(fā)展；進(jìn)步

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2014）01-0-01

一、我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個(gè)人自愿參加。國(guó)家鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。是指由保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的，贏利性的醫(yī)療保障。消費(fèi)者依一定數(shù)額交納保險(xiǎn)金，遇到重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。相對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)而言，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)發(fā)展得很不充分。在改革前沿的廣州市壽險(xiǎn)市場(chǎng)上，雖然各家壽險(xiǎn)公司都涉足了醫(yī)療保險(xiǎn)這塊領(lǐng)域，開(kāi)辦了各自的住院津貼型或門診津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)，但是業(yè)務(wù)量并不大。

制約我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的瓶頸主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。首先，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)保障中定位不清，大多和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)接。由于社會(huì)醫(yī)療保障制度從1998年才開(kāi)始實(shí)行，政策法規(guī)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的業(yè)務(wù)是否劃歸商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有明確規(guī)定，商業(yè)保險(xiǎn)公司很難在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算定價(jià)方面清晰定位，直接導(dǎo)致保險(xiǎn)公司難以向社會(huì)提供充足、合適的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，難以滿足多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。費(fèi)用賠付風(fēng)險(xiǎn)不能得到有效的控制，缺乏合理的利潤(rùn)創(chuàng)造模式。

二、我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的問(wèn)題對(duì)策

（一）營(yíng)造良好的外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境

首先應(yīng)充分認(rèn)識(shí)發(fā)展我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的意義，爭(zhēng)取各方面的支持。發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的意義在于：健全社會(huì)保障體系，完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制；支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的形成；滿足健康保險(xiǎn)需求，提高人民生活質(zhì)量；增強(qiáng)消費(fèi)者信心，拉動(dòng)消費(fèi)，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展。在中國(guó)特色的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療改革，沒(méi)有商業(yè)健康保險(xiǎn)的積極參與，完善的醫(yī)療保障體系是不可能建立起來(lái)的。因而政府就應(yīng)該支持它的發(fā)展，賦予商業(yè)健康保險(xiǎn)一個(gè)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)平等的地位，將其作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、法規(guī)等形式確定下來(lái)，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)共享管理成果、管理手段和管理設(shè)施。

（二）提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感

保險(xiǎn)公司應(yīng)定期運(yùn)用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障社會(huì)安定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用，大力普及健康知識(shí)，增強(qiáng)社會(huì)各界的保險(xiǎn)意識(shí)，以提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護(hù)。

（三）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)有規(guī)范化的管理

我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在發(fā)展過(guò)程中需要整合內(nèi)部資源，樹(shù)立專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)理念和技術(shù)，推動(dòng)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理。改變現(xiàn)有多家經(jīng)營(yíng)但都不轉(zhuǎn)的模式，設(shè)定獨(dú)立核保、理賠、精算定價(jià)系統(tǒng)，確保技術(shù)優(yōu)勢(shì)。利用系統(tǒng)化和專業(yè)化的管理，如：經(jīng)營(yíng)理念的專業(yè)化，就是要認(rèn)識(shí)健康保險(xiǎn)的特殊性，樹(shù)立按照健康保險(xiǎn)自身特點(diǎn)實(shí)施專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念。其次是管理制度的專業(yè)化，就是要把握健康保險(xiǎn)自身規(guī)律，建立專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)控制體系、專業(yè)化的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品開(kāi)發(fā)體系、專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)服務(wù)體系、專業(yè)化的核算和考評(píng)體系等。第三是經(jīng)營(yíng)管理人才的專業(yè)化，就是要完善商業(yè)健康保險(xiǎn)的組織體系和培訓(xùn)體系，逐步培養(yǎng)一批高素質(zhì)的健康保險(xiǎn)專業(yè)人才。

三、我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展前景及趨勢(shì)

（一）多管齊下、全面發(fā)展

從包括企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)領(lǐng)域、個(gè)人儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)領(lǐng)域、健康保險(xiǎn)領(lǐng)域、農(nóng)村保險(xiǎn)領(lǐng)域等四個(gè)方面全方位發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，廣泛的擴(kuò)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋區(qū)域，綜合多次醫(yī)改中商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)地位的顯著提高，發(fā)動(dòng)各個(gè)生活階層的群眾關(guān)注商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。從投入、收益等多個(gè)方面推廣商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。逐步建立多層次的多方位的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

（二）我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)廣大

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在國(guó)外一般都擁有相當(dāng)大的市場(chǎng)，如西歐、美國(guó)、日本等地的醫(yī)療保險(xiǎn)制度都相當(dāng)發(fā)達(dá)，尤其是美國(guó)，85%以上的人口擁有各種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。據(jù)我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“統(tǒng)計(jì)部門”1998年4月份公布，至2月底，臺(tái)灣島內(nèi)參加健康保險(xiǎn)投保人數(shù)達(dá)到2006萬(wàn)人，投保率高達(dá)96%.其中，癌癥患者最多，其次為慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前我國(guó)的健康保險(xiǎn)投保率很低，以保險(xiǎn)業(yè)相對(duì)發(fā)達(dá)的廣州市為例，其健康保險(xiǎn)投保率只有10%左右。因此市場(chǎng)廣度很大，用很大的推廣和應(yīng)用空間。

（三）加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)研究

已經(jīng)有許多學(xué)者就商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的各個(gè)方面進(jìn)行了廣泛的探索，取得了很大的成績(jī)，但也存在一些問(wèn)題，單一性研究較多，切研究具有時(shí)代局限性，研究成果不系統(tǒng)，零散現(xiàn)象明顯，缺乏實(shí)證研究，沒(méi)有形成的模型或框架，所以還需要進(jìn)一步的研究以確?，F(xiàn)實(shí)的可操作性。本研究通過(guò)對(duì)我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)特別是武漢市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)證分析，指出其中存在的不足，并提出切實(shí)可行的運(yùn)作模式。

（四）搞好市場(chǎng)調(diào)研，掌握市場(chǎng)需求為國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)開(kāi)拓新紀(jì)元

我國(guó)地域遼闊，人口眾多。各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不平衡，帶來(lái)了保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的不平衡，因而存在著明顯的區(qū)域性和個(gè)體需求上的差異性。為使醫(yī)療保險(xiǎn)條款能夠被市場(chǎng)所接受，就必須掌握不同區(qū)域、不同層次、不同人群對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求情況，設(shè)計(jì)出科學(xué)的、合理的醫(yī)療條款，擬定切實(shí)可行的實(shí)施細(xì)則。要根據(jù)市場(chǎng)變化，對(duì)目前經(jīng)營(yíng)的一些醫(yī)療險(xiǎn)種進(jìn)行淘汰和再開(kāi)發(fā)，加強(qiáng)對(duì)險(xiǎn)種的管理，推出受市場(chǎng)歡迎的新險(xiǎn)種。及時(shí)開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種是保險(xiǎn)公司發(fā)展的重要途徑，大力開(kāi)發(fā)醫(yī)療險(xiǎn)應(yīng)是我國(guó)壽險(xiǎn)業(yè)“九五”期間的主要任務(wù)。從現(xiàn)在起就將醫(yī)療險(xiǎn)的開(kāi)發(fā)、銷售和管理擺到重要的位置上來(lái)，此乃壽險(xiǎn)公司比較明智的選擇。

參考文獻(xiàn)：

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1.1MLR的計(jì)算方式法案要求美國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管官協(xié)會(huì)（NAIC）提供具體的計(jì)算因子，MLR就是在這個(gè)模型（見(jiàn)圖1）的基礎(chǔ)上計(jì)算出來(lái)的。關(guān)于MLR規(guī)則的制定初衷，旨在敦促保險(xiǎn)公司將開(kāi)支更多地放在參保人醫(yī)療索賠和提高健康水平的措施上，而不是花在一般管理成本(非索賠費(fèi)用)上，更不能從健康保險(xiǎn)產(chǎn)品獲得暴利。需要特別說(shuō)明的是，質(zhì)量改進(jìn)（QualityImprovement，QI）費(fèi)用支出與MLR成正比，即這部分成本是完全作為合理費(fèi)用支出計(jì)入MLR指標(biāo)的。法案規(guī)定，一項(xiàng)非直接醫(yī)療賠付性質(zhì)的費(fèi)用，要滿足以下條件才能算作質(zhì)量改善行為：（1）以改善健康質(zhì)量為目的；（2）這項(xiàng)支出有可能提高健康狀況，這種改進(jìn)可被客觀衡量和驗(yàn)證；（3）這些費(fèi)用都用在了參保的人身上；（4）這種改善需以實(shí)證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，且被國(guó)家認(rèn)定的醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)認(rèn)可。質(zhì)量改善的措施包括四個(gè)領(lǐng)域：（1）通過(guò)質(zhì)量報(bào)告、有效病歷管理、診療協(xié)調(diào)等方式改善健康狀況；（2）避免再入院，對(duì)出院病人提供綜合教育、咨詢等服務(wù)；（3）改善患者醫(yī)療安全，減少醫(yī)療事故，降低感染率和死亡率；（4）提高國(guó)民健康素養(yǎng)水平。保險(xiǎn)公司為實(shí)現(xiàn)以上活動(dòng)所需的醫(yī)療信息技術(shù)，以及用于轉(zhuǎn)換疾病分類代碼的支出將被視為質(zhì)量改善費(fèi)用的組成部分。為防止對(duì)質(zhì)量改善費(fèi)用的濫用，法案還對(duì)一般性的非索賠費(fèi)用做了明確分類和界定：（1）人和經(jīng)紀(jì)人的手續(xù)費(fèi)與傭金；（2）成本遏制費(fèi)用，包括降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量或價(jià)格，但不涉及提高健康質(zhì)量的活動(dòng)；（3）索賠調(diào)整費(fèi)用，如辦公場(chǎng)所維修等；（4）員工薪金和福利；（5）其他總務(wù)和行政管理的支出，如廣告宣傳費(fèi)、向公眾提供的健康教育計(jì)劃等活動(dòng)費(fèi)用。

1.2保費(fèi)返款的問(wèn)題低于MLR下限要求的，保險(xiǎn)公司必須向保單持有人提供保費(fèi)返款。保單持有人包括個(gè)人和雇主，對(duì)于雇主購(gòu)買的員工團(tuán)體保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司會(huì)將保費(fèi)返款支付給雇主。具體的保費(fèi)返款額與雇主、雇員各自的保費(fèi)支付比例有關(guān)。此外，已經(jīng)退保不再持有保單的人員也會(huì)按比例獲得返款。無(wú)論保險(xiǎn)公司是否支付保費(fèi)返款，都對(duì)客戶負(fù)有告知義務(wù)。依據(jù)ACA法案，團(tuán)體保險(xiǎn)的保費(fèi)返款額可由保險(xiǎn)公司和雇主（實(shí)際保單持有人）協(xié)商，并由保險(xiǎn)公司提供精確分配保費(fèi)返款額的文件記錄。雇主轉(zhuǎn)付給雇員的保費(fèi)返款若是一次性支付，則會(huì)視作固定收入而征稅。法案還規(guī)定凡團(tuán)體保險(xiǎn)雇主及雇員的保費(fèi)返款總額少于每人每年20美元、或雇員收到的保費(fèi)返款少于每年5美元、個(gè)人保險(xiǎn)中每個(gè)投保人每年的保費(fèi)返款少于5美元的視為微小保費(fèi)，可不用返還。

2MLR規(guī)則實(shí)施效果評(píng)估

2.1保險(xiǎn)公司的總體賠付情況根據(jù)美國(guó)政府問(wèn)責(zé)辦公室（GovernmentAccountabilityOffice，GAO）提供的數(shù)據(jù)，2011—2012年，超過(guò)四分之三的保險(xiǎn)公司達(dá)到或超過(guò)了MLR標(biāo)準(zhǔn)。所有保險(xiǎn)公司的MLR中位數(shù)大約是88%，而大團(tuán)體市場(chǎng)上的中間值高于小團(tuán)體和個(gè)人市場(chǎng)（見(jiàn)表1）。另?yè)?jù)英聯(lián)邦基金會(huì)資料顯示，2011-2013年全美承保人數(shù)在1000人以上的個(gè)人健康保險(xiǎn)項(xiàng)目，MLR中位數(shù)從82.5%升至84.9%，增加了2.4個(gè)百分點(diǎn)，表明個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)上的保險(xiǎn)公司付出更多的保費(fèi)用于醫(yī)療索賠和質(zhì)量改進(jìn)。而在團(tuán)體市場(chǎng)中，調(diào)整的MLR中位數(shù)自2011年以來(lái)一直保持穩(wěn)定。

2.2消費(fèi)者保費(fèi)返款根據(jù)GAO的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，2011年保險(xiǎn)公司第一年執(zhí)行MLR規(guī)定，支付大約11億美元的保費(fèi)返款，2012年保費(fèi)返款約5.2億美元。在2011年支付的保費(fèi)返款中，大團(tuán)體市場(chǎng)占比達(dá)到37%，約4.05億美元，是三個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)數(shù)額最高的，而且各保險(xiǎn)公司在不同保險(xiǎn)市場(chǎng)支付給每個(gè)參保者的平均保費(fèi)返款金額和比例存在差異。2011-2012年三個(gè)市場(chǎng)的保險(xiǎn)公司支付的平均保費(fèi)返款分別是83.6美元和58.5美元。個(gè)人和小團(tuán)體市場(chǎng)上保險(xiǎn)公司相比大團(tuán)體市場(chǎng)上的保險(xiǎn)公司支付給每個(gè)參保者的保費(fèi)返款更高。例如，2012年個(gè)人市場(chǎng)約有30%的保險(xiǎn)公司支付了保費(fèi)返款，而大團(tuán)體市場(chǎng)只有不到14%（見(jiàn)表2）。英聯(lián)邦基金會(huì)提供的最新數(shù)據(jù)也驗(yàn)證了保費(fèi)返款的最新趨勢(shì)。2011—2013年保險(xiǎn)公司向消費(fèi)者支付的保費(fèi)返款金額下跌超過(guò)三分之二。2011年，三個(gè)細(xì)分市場(chǎng)每個(gè)成員的保費(fèi)返款中位數(shù)在99美元至116美元不等。到2013年中，保費(fèi)返款中位數(shù)在個(gè)人市場(chǎng)上是100美元，但在小團(tuán)體和大團(tuán)體市場(chǎng)分別降至29美元和61美元。三年間，小團(tuán)體保費(fèi)返款下降了60%，大團(tuán)體保費(fèi)返款下降了80%。在小團(tuán)體市場(chǎng)，保險(xiǎn)人支付保費(fèi)返款的比例一直穩(wěn)定但保費(fèi)返款金額下降，表明低于MLR下限要求的保險(xiǎn)公司正接近于遵約狀態(tài)。

2.3質(zhì)量改善和其他費(fèi)用開(kāi)支MLR規(guī)則將質(zhì)量改進(jìn)作為醫(yī)療索賠的一部分，2013年的質(zhì)量改善費(fèi)用占總保費(fèi)的1%，而保險(xiǎn)公司的營(yíng)運(yùn)利潤(rùn)率（也稱為經(jīng)營(yíng)收益）自2011年以來(lái)下滑了0.2百分點(diǎn)。2011年，由于行政費(fèi)用的減少和利潤(rùn)的降低，保險(xiǎn)人的非醫(yī)療支出下降了約3.5億美元，非醫(yī)療支出在總保費(fèi)中的占比由2011年的12.3%降至2012年的11.7%，這0.6個(gè)百分點(diǎn)的跌幅帶來(lái)了約20億美元的消費(fèi)者收益。2013年，非醫(yī)療支出增加16億美元，但總體水平仍低于2011年。如圖2所示，三年累計(jì)支出減少37億美元，累計(jì)保費(fèi)返款近20億美元，MLR規(guī)則的消費(fèi)者獲益明顯。

3MLR規(guī)則對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管的借鑒意義

MLR規(guī)則通過(guò)設(shè)置健康保險(xiǎn)保費(fèi)用于醫(yī)療賠付以及提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的最低限度，確保產(chǎn)品的公平定價(jià)，從而切實(shí)維護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益。MLR規(guī)則對(duì)完善我國(guó)健康保險(xiǎn)費(fèi)率監(jiān)管制度具有重要借鑒意義。一是，國(guó)家近年來(lái)非常重視商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展并通過(guò)相關(guān)政策加以引導(dǎo)扶持，這要求商業(yè)健康保險(xiǎn)必須承擔(dān)一定的社會(huì)保障功能，某些核心產(chǎn)品，特別是未來(lái)享受稅收優(yōu)惠政策的產(chǎn)品，必須兼顧商業(yè)性和政策性的雙重作用，定價(jià)不再是單純的市場(chǎng)行為。二是，長(zhǎng)期以來(lái)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品保障功能缺失，銷售誤導(dǎo)存在，定價(jià)的不合理性導(dǎo)致市場(chǎng)需求不足。因此需要制定合理的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)范化經(jīng)營(yíng)，實(shí)現(xiàn)良性競(jìng)爭(zhēng)，真正發(fā)揮健康保險(xiǎn)區(qū)別于其他險(xiǎn)種的功能優(yōu)勢(shì)。三是，健康保險(xiǎn)未來(lái)長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略要求保險(xiǎn)公司提升專業(yè)化經(jīng)營(yíng)能力，越來(lái)越強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用賠付科學(xué)測(cè)算和有效管控，因此MLR制度的建設(shè)是必由之路。