慢性病的管理原則精品(七篇)

序論：寫作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來(lái)了七篇慢性病的管理原則范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

關(guān)鍵詞：慢性病;管理;健康教育;社區(qū)

選擇某社區(qū)醫(yī)院2014年6月～2015年6月就診的220名慢性病人作為研究對(duì)象，根據(jù)檢查結(jié)果及問卷調(diào)查結(jié)果深入社區(qū)，通過開展講座和家庭隨訪的方式對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行健康教育。一年后，對(duì)研究對(duì)象干預(yù)前后檢查指標(biāo)、生化指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：干預(yù)后，研究對(duì)象的健康意識(shí)有了明顯的進(jìn)步，研究對(duì)象的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰圍、收縮壓與舒張壓、空腹血糖、TC、TG、HDL等指標(biāo)改善，明顯優(yōu)于干預(yù)前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，加強(qiáng)健康教育可以有效改善其不良的生活方式，控制慢性病危險(xiǎn)因子，在社區(qū)慢性病管理中具有非常重要的意義，值得進(jìn)一步探究利用。

一、資料與方法

1.一般資料

本次研究對(duì)象選擇2014年6月～2015年6月期間在本社區(qū)醫(yī)院登記的220例老年慢性病患者。其中男性122例，女性98例，本次研究對(duì)象的年齡均在65歲～85歲之間，平均年齡為75.2±3.2歲。

2.方法

積極組織健康宣教以及防控活動(dòng)，耐心介紹慢性病相關(guān)知識(shí)以及疾病防控方法，密切觀察患者的病情進(jìn)展。同時(shí)，定期對(duì)患者進(jìn)行家訪，了解患者生活狀況，分析疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素，制定個(gè)體化的病情防控方案。

（1）病情觀察

與患者建立良好溝通，在病情觀察中做到耐心細(xì)心。尤其是要充分掌握患者的疾病史及不良生活習(xí)慣，推測(cè)影響患者健康狀況以及誘發(fā)慢性病的主要因素。然后根據(jù)患者的個(gè)人體質(zhì)以及生活習(xí)慣制定切實(shí)可行的護(hù)理方案，并落實(shí)到護(hù)理實(shí)踐中。

（2）心理護(hù)理

慢性病由于病程長(zhǎng)，會(huì)給患者帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)對(duì)慢性病患者的心理護(hù)理至關(guān)重要，要重點(diǎn)關(guān)注有嚴(yán)重消極心理的患者，社區(qū)護(hù)士要對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)。也可以邀請(qǐng)病情控制良好的病友與其交流，分享經(jīng)驗(yàn)，減輕患者的壓力，重新建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（3）健康教育

定期組織健康教育講座，向患者介紹慢性病的相關(guān)知識(shí)，向患者介紹患者慢性病的臨床表現(xiàn)和常見誘因，教會(huì)患者注意監(jiān)測(cè)并觀察慢性病常見急慢性并發(fā)癥，并及時(shí)做好相應(yīng)處理。強(qiáng)調(diào)慢性病患者在生活中必須要遵守的原則，如高血壓患者必須遵循低鹽飲食的原則，保持情緒穩(wěn)定;糖尿病患者必須堅(jiān)持飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法。此外，社區(qū)護(hù)士必須耐心細(xì)致地解答患者提出的問題。

（4）自我管理的指導(dǎo)

慢性病患者的自我管理也十分重要，如對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)詳細(xì)講述監(jiān)測(cè)血糖的方法與注意事項(xiàng)，并對(duì)相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄。如患者出現(xiàn)面色蒼白、乏力、饑餓感等不適感，建議立即測(cè)量血糖情況。讓患者復(fù)述注意要點(diǎn)，確?；颊呃斫庀嚓P(guān)知識(shí)。

（5）干預(yù)后處理

對(duì)研究對(duì)象生活方式干預(yù)1年后，再次進(jìn)行體檢，指標(biāo)主要包括體質(zhì)指數(shù)、腰圍、血壓、總膽固醇（TC）、空腹血糖、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），并比較干預(yù)前后體格檢查、生化等指標(biāo)。通過問卷的方式對(duì)患者干預(yù)后的生活方式進(jìn)行比較，使用SPSS18.0軟件對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)方法，P<0.05為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

由表1可知，干預(yù)后在研究對(duì)象BMI、腰圍、血壓等指標(biāo)改善明顯，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由表2可知，干預(yù)后空腹血糖、三酰甘油等生化指標(biāo)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

三、討論

相關(guān)研究表明，生活方式在慢性病發(fā)生、發(fā)展、病變等全過程中有著不可忽視的作用。由此可見，加強(qiáng)慢性病患者健康教育，能有效控制慢性的發(fā)展，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，在慢性病管理中具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]馮霞，杜文清，陳虹等.社區(qū)居民慢性病防治知識(shí)的干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，24（7）.

[2]陳育德，趙文華.加強(qiáng)綜合監(jiān)測(cè)與干預(yù)應(yīng)對(duì)慢性病的挑戰(zhàn)[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，44（4）：286-287.

[3]張麗娟，馬志紅，周瑩，等.強(qiáng)化生活方式對(duì)早期代謝綜合征患者的干預(yù)效果[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2012，20（4）：432-433.

篇(2)

為加強(qiáng)我縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理，按照上級(jí)有關(guān)文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，現(xiàn)就門診慢性病鑒定、與協(xié)議醫(yī)療單位簽約、醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等問題通知如下：

一、規(guī)定門診慢性病的鑒定。

（一）資格的認(rèn)定。

為確保門診慢性病聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)結(jié)算制度順利實(shí)施，我縣將對(duì)以前已取得規(guī)定門診慢性病資格以及年度新申報(bào)門診慢性病資格人員統(tǒng)一組織鑒定。

1、申請(qǐng)門診慢性病鑒定人員需提供的基本材料。

(1)一寸免冠照片一張；

（2）身份證復(fù)印件和農(nóng)業(yè)銀行開戶帳號(hào)復(fù)印件；

（3）近期二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明書、兩年內(nèi)連續(xù)治療的門診病歷原件及復(fù)印件、近期化驗(yàn)單或檢查報(bào)告單原件及復(fù)印件或住院病歷復(fù)印件。

2、申請(qǐng)門診慢性病人員資格的初審。

申請(qǐng)人持以上基本材料，于到縣醫(yī)療保險(xiǎn)處進(jìn)行資格初審，初審合格的,填寫《市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病資格申請(qǐng)表》，并于，到縣中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行鑒定（各單位安排表見附件1）。

3、申請(qǐng)門診慢性病人員資格認(rèn)定。

從全縣醫(yī)療鑒定專家?guī)熘谐檎{(diào)人員成立慢性病鑒定小組，對(duì)初審合格的人員進(jìn)行鑒定。經(jīng)鑒定符合規(guī)定門診慢性病標(biāo)準(zhǔn)的，享受相應(yīng)的醫(yī)療補(bǔ)助待遇。

（二）慢性病制度的其他規(guī)定。

1、建立規(guī)定門診慢性病復(fù)核制度。第一類門診慢性病待遇的審核年度為兩年（自鑒定之日起），如所患疾病仍未治愈、需繼續(xù)門診治療的，應(yīng)在審核年度到期前三個(gè)月內(nèi)辦理復(fù)審手續(xù)。第二類門診慢性病不設(shè)待遇審核期限（慢性病分類表見附件2）。

2、建立季度申報(bào)鑒定制度。自起，新患慢性病或已取得慢性病資格要求增加病種的，按初次申報(bào)慢性病資格的要求及程序辦理，每季度最后一個(gè)月的25-30號(hào)到縣醫(yī)療保險(xiǎn)處申報(bào)。

二、門診慢性病醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算。

門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

（一）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約流程。

1、經(jīng)鑒定，被確認(rèn)為規(guī)定門診慢性病的城鎮(zhèn)參保人，務(wù)于，持身份證到縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《慢性病簽約信息登記表》，在協(xié)議服務(wù)的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（名單見附件3）各選一家，作為自己的慢性病定點(diǎn)醫(yī)療單位。門診慢性病參保人在選擇慢性病協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)與普通門診統(tǒng)籌簽約單位一致。

2、門診慢性病人根據(jù)所選協(xié)議服務(wù)單位填寫《慢性病簽約信息登記表》，并簽字確認(rèn)，后持縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章的《慢性病簽約信息登記表》到所選的協(xié)議服務(wù)單位分別進(jìn)行簽約，定點(diǎn)單位為慢性病人建立大病歷。

3、縣外市內(nèi)居住的門診慢性病人，持縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章的《慢性病簽約信息登記表》到所選的居住地協(xié)議服務(wù)單位分別進(jìn)行簽約，居住地定點(diǎn)單位為慢性病人建立大病歷。

起，規(guī)定慢性病人員須到自己簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行門診就醫(yī)治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不再手工報(bào)銷，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。不在簽約協(xié)議醫(yī)療單位就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用按原辦法執(zhí)行。

4、市外居住門診慢性病人在所選異地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)購(gòu)藥，醫(yī)療費(fèi)按原辦法結(jié)算。

5、門診慢性病人簽約按自然年度，簽約后，年內(nèi)不得更換。需變更的，應(yīng)在每年的向縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，辦理次年度的變更手續(xù)；逾期不申請(qǐng)的，視為確認(rèn)上年度簽約單位。

（二）在協(xié)議醫(yī)療服務(wù)單位就醫(yī)結(jié)算流程。

1、協(xié)議醫(yī)療單位設(shè)立專門門診慢性病結(jié)算窗口，負(fù)責(zé)門診慢性病結(jié)算的相關(guān)業(yè)務(wù)。

2、門診慢性病參保人憑社保卡（醫(yī)?？ǎ?、身份證等有效證件，到本人簽約的協(xié)議醫(yī)療單位“門診慢性病窗口”刷卡就醫(yī)購(gòu)藥，到指定窗口進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，工作人員通過收費(fèi)系統(tǒng)將本次門診消費(fèi)信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，系統(tǒng)統(tǒng)一生成一式三聯(lián)的門診慢性病費(fèi)用結(jié)算單。

3、門診費(fèi)用的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。參保人在簽約協(xié)議單位就醫(yī)購(gòu)藥的，其納入慢性病補(bǔ)助范圍的合理醫(yī)療費(fèi)用，先由其個(gè)人賬戶余額支付，個(gè)人帳戶余額不足支付的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下部分按規(guī)定先報(bào)銷30%，其余部分由參保人足額繳納現(xiàn)金，年底視基金結(jié)余情況實(shí)行二次補(bǔ)償。

（三）轉(zhuǎn)診結(jié)算流程。

1、外轉(zhuǎn)診辦法。

參保人確因病情需轉(zhuǎn)診治療的，由簽約就診醫(yī)院的主治定崗醫(yī)師根據(jù)逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則，開具《門診慢性病市內(nèi)轉(zhuǎn)診登記表》或《門診慢性病市外轉(zhuǎn)診登記表》，并在參保人門診大病歷中詳細(xì)記錄，由醫(yī)院醫(yī)?？茝?fù)核確認(rèn)。

2、轉(zhuǎn)診后的費(fèi)用結(jié)算。

參保人到轉(zhuǎn)入醫(yī)院門診就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)金結(jié)算。相關(guān)門診醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票處方及轉(zhuǎn)診登記表在費(fèi)用發(fā)生后1月內(nèi)交由簽約醫(yī)院，簽約醫(yī)院為參保人開具收存發(fā)票證明，進(jìn)行微機(jī)錄入和審核結(jié)算，墊付相關(guān)慢性病補(bǔ)助資金，將發(fā)票和轉(zhuǎn)診登記表單獨(dú)存檔備查，并由經(jīng)治定崗醫(yī)師負(fù)責(zé)將相關(guān)轉(zhuǎn)診治療經(jīng)過詳細(xì)記錄在門診大病歷中。

參保人門診慢性病市外轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民需首先個(gè)人負(fù)擔(dān)10%和15%后，方按我市補(bǔ)助政策執(zhí)行。

參保人每次轉(zhuǎn)診，均需開具相應(yīng)轉(zhuǎn)診登記表，未辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)發(fā)生的費(fèi)用不納入門診慢性病補(bǔ)助范圍。

三、門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助待遇。

1、門診慢性病費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

門診慢性病費(fèi)用的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按“以收定支，收支平衡”的原則，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)均為1000元，年度最高支付限額分別為32萬(wàn)元、12萬(wàn)元（門診起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額與住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額合并計(jì)算）。起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以內(nèi)部分，在職人員、退休人員和城鎮(zhèn)居民的最高補(bǔ)助比例上限分別為70%、80%和50%。

2、實(shí)行病種分類優(yōu)惠限額管理。

慢性病人在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行“病種分類優(yōu)惠限額”管理（病種分類限額見附件2），參保人有一種以上慢性病的，每增加一個(gè)病種在原限額標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加1000元，最多增加2000元。年內(nèi)超出限額部分，統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助。符合規(guī)定病種的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、優(yōu)惠限額以下部分，補(bǔ)助比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

門診慢性病人在簽約的醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用不受限額限制，按門診慢性病有關(guān)規(guī)定予以補(bǔ)助。

篇(3)

關(guān)鍵詞：“慢性病自我管理”，技能培訓(xùn)，危險(xiǎn)因素指標(biāo)

隨著我國(guó)人口老齡化程度的提高，糖尿病、高血壓等慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)寫為慢陛?。┑陌l(fā)病率也逐漸升高，對(duì)人們的生命健康造成嚴(yán)重的威脅。慢性病的自我管理作為一種新型疾病管理模式，在許多國(guó)家已經(jīng)成功運(yùn)用并取得了很好的效果。慢性病自我管理正成為我國(guó)慢性病防治策略的一部分。美國(guó)斯坦福大學(xué)患者教育研究中心創(chuàng)立的慢性病自我管理教育課程，其特點(diǎn)是鼓勵(lì)學(xué)員高度積極的參與，讓患者保持主動(dòng)性進(jìn)行自我管理。著重提高患者管理疾病的自信心和自我效能，通過行為的改善和情緒控制，最終改善患者的健康狀況，提高患者的生活質(zhì)量。

1.資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年南通市新城橋街道易家橋社區(qū)46名慢性病患者（原發(fā)性高血壓31例，糖尿病15例）作為觀察對(duì)象，其中，男22例，女24例，年齡58-84歲，平均（71.31±4.75）歲，高血壓患者病程3-20年，糖尿病患者病程1-22年。要求病情較輕，無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥，方便交流和溝通，有一定的文化水平和政治修養(yǎng)，理解能力好，完全了解培訓(xùn)的目的，自愿參加。具體能做到：①準(zhǔn)時(shí)出席每一堂課程，②尊重患者，③保守秘密，④用最少兩星期時(shí)間體驗(yàn)新學(xué)到的東西，⑤制定及完成1 w的行動(dòng)計(jì)劃，⑥每星期伙伴通電話，⑦上課時(shí)關(guān)掉手機(jī)。

1.2方法 46例慢性病患者分成三組，高血壓兩組，分別為15例，16例，糖尿病一組15例。所有患者培訓(xùn)前和培訓(xùn)后半年進(jìn)行免費(fèi)體檢，具體觀察血脂、血壓、血糖及體質(zhì)指數(shù)的指標(biāo)的變化。每組由經(jīng)過培訓(xùn)的慢性病患者任組長(zhǎng)，社區(qū)醫(yī)生協(xié)助，組長(zhǎng)在每次培訓(xùn)前須進(jìn)行明確的任務(wù)分工，培訓(xùn)中密切協(xié)作。進(jìn)行1次/w，2.5 h/次，連續(xù)6 w的技能培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容為“慢性病自我管理”技能培訓(xùn)活動(dòng)項(xiàng)目中“身心力行”課程。課程安排如下：第1 w讓患者自我介紹，說(shuō)明自我管理的原則，由慢性疾病所引起的問題，講解慢性疾病和急性疾病的區(qū)別，指出各種慢性健康問題的共同之處；講解運(yùn)用心力和分散注意力應(yīng)對(duì)癥狀的技巧，比如調(diào)整呼吸、放松肌肉、積極思考、祈禱、冥想、倒數(shù)三的倍數(shù)、看電影閱讀、做園藝等技巧。第2 w安排三類適合的活動(dòng)緩解患者出現(xiàn)的負(fù)面情緒，如沮喪、憤怒和恐懼，三種活動(dòng)為：①伸展或拉松肌肉和關(guān)節(jié)的柔韌性活動(dòng)，②借助阻力來(lái)增強(qiáng)肌肉力量的活動(dòng)，③步行、騎自行車、游泳及舞蹈等增強(qiáng)耐力的活動(dòng)。第3 w培訓(xùn)，慢性病患者經(jīng)常有疼痛、易疲勞癥狀，首先我們介紹引起疼痛和疲勞的原因和處理疼痛和疲勞的技巧，如避免疲勞，安排好每天的生活，要求作息有序，做放松運(yùn)動(dòng)，保持活躍的社交生活，正確使用藥物，利用冷熱敷和按摩。第4 w介紹健康飲食，每天吃新鮮的水果和蔬菜，選擇低脂肪、低膽固醇的食物，注意碳水化合物的量（建議糖尿病患者45-60 g/餐），減少鹽分和c的攝取量，飲大量液體（6～8杯/d），同時(shí)囑每天吃得多元、吃得定時(shí)。第5 w培訓(xùn)藥物使用的自身管理，慢性病患者常年甚至終身服藥，藥物在治療的同時(shí)可出現(xiàn)負(fù)面效果，如無(wú)效、過敏、副作用，在藥物出現(xiàn)過敏反應(yīng)時(shí)囑其立即停藥，出現(xiàn)無(wú)效、副作用時(shí)首先請(qǐng)教醫(yī)生，不能私自停藥，可以請(qǐng)醫(yī)生更換一種藥，或者伴食物或大量水分服藥，或睡前服藥等方法預(yù)防或應(yīng)對(duì)藥物副作用。慢性患者以中老年為主，藥物常常忘服或漏服，可以培養(yǎng)患者將服藥與自己的日常生活習(xí)慣聯(lián)系在一起。第6 w主要培訓(xùn)患者與醫(yī)護(hù)人員溝通和積極照顧自己的技巧，如預(yù)先準(zhǔn)備、表達(dá)接受、用心聆聽、要求說(shuō)明，積極與醫(yī)護(hù)人員合作。6 w培訓(xùn)結(jié)束后鼓勵(lì)慢性病患者要堅(jiān)持制定適合自己的行動(dòng)計(jì)劃，互相支持與幫助，盡自己最大的努力去完成計(jì)劃。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 體質(zhì)指數(shù)：BMI，血壓，血糖，血脂。參照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥28為肥胖，24-28為超重，18.5-24為標(biāo)準(zhǔn)。BP≥140/90 mmHg為高血壓，F(xiàn)BG≥7.0 mmol/L或PBG≥11.1mmol/L為糖尿病。國(guó)內(nèi)一般成年人空腹血清總膽固醇≥5.72mmol/L或甘油三酯≥1.70 mmol/L為高脂血癥；

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SAS 9.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P

2.結(jié)果

46例患者經(jīng)過6 w的技能培訓(xùn)，無(wú)1例上課遲到或缺席，都能以積極的態(tài)度參加每節(jié)課的學(xué)習(xí)，積極舉手發(fā)言，認(rèn)真記錄。大部分患者對(duì)我們這次“身心力行”課程的技能培訓(xùn)給予了充分的肯定。學(xué)會(huì)了怎樣制定計(jì)劃，實(shí)施計(jì)劃，了解了慢性疾病和急性疾病的區(qū)別，能指出各種慢性病健康問題的共同之處。正確對(duì)待負(fù)面情緒，體會(huì)到體育活動(dòng)（或）運(yùn)動(dòng)的重要性，熟悉溝通技巧和應(yīng)對(duì)疼痛、疲勞的方法?；颊吣軌蛑辽僬f(shuō)出四個(gè)利用良好的飲食習(xí)慣管理自己的方法。養(yǎng)成了良好的按時(shí)服藥習(xí)慣，能說(shuō)出兩種減少藥物副作用的方法。就診時(shí)要帶齊相關(guān)病歷、檢查資料。知道如何向醫(yī)生匯報(bào)自己的健康情況，以便能得到他們及時(shí)、正確的幫助。慢性病在某些因素的影響下，可以出現(xiàn)一些急診指征，應(yīng)詳細(xì)了解這些指征的癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。培訓(xùn)前及培訓(xùn)6個(gè)月后進(jìn)行免費(fèi)體檢，取各項(xiàng)指標(biāo)的平均值比較，兩次體檢結(jié)果，見表1。

6個(gè)月后，46例慢性病患者的SBP，BMI，PBG及TC都有明顯的改善。P

3.討論

篇(4)

【關(guān)鍵詞】慢性病；老年患者；健康素養(yǎng)；干預(yù)；社區(qū)

【中圖分類號(hào)】R197.324【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）11-200-02

隨著醫(yī)學(xué)科技的普及以及群眾生活水平的日漸提高，我國(guó)老年人口比例與日俱增。近些年來(lái)，老年人群患有常見病和多發(fā)病的比率呈持續(xù)上升的態(tài)勢(shì)。為此，在社區(qū)內(nèi)推行對(duì)患者健康素養(yǎng)的干預(yù)刻不容緩[1]。本文運(yùn)用抽樣調(diào)查的方式，對(duì)鐵嶺市銀州區(qū)紅旗街八三社區(qū)慢性病老年患者100例行健康素養(yǎng)的干預(yù)措施，對(duì)比干預(yù)前后常見病和多發(fā)病的患病比例。

1資料與方法

1.1一般資料： 采用抽樣調(diào)查的方式，選取鐵嶺市銀州區(qū)紅旗街八三社區(qū)慢性病老年患者100例行健康素養(yǎng)的干預(yù)措施。其中，男性57例，女性43例，年齡62-89歲，平均年齡（75.3±3.8）歲。干預(yù)前100例被調(diào)查病患中，有62例患有常見病，占總?cè)藬?shù)的62.0%；67例患有多發(fā)病，占比67.0%[2]。干預(yù)前后全部患者在性別、年齡、疾病類型等方面對(duì)比不具有顯著性差異（P>0.05），具備可比性。

1.2方法

1.2.1舉辦社區(qū)健康教育講座： 對(duì)社區(qū)老年慢性病患者的護(hù)理、管理手段較多，主要有定期測(cè)量血糖、血壓、舉辦疾病常識(shí)講座等。通過了解和掌握常見病、多發(fā)病等疾病的預(yù)防常識(shí)，老年患者會(huì)自覺地形成科學(xué)健康的生活習(xí)慣。根據(jù)臨床顯示，倡導(dǎo)積極健康的生活習(xí)慣對(duì)于減少老年人常見病和多發(fā)病的發(fā)病率十分有效。基于此，依靠管理干預(yù)，老年病患需每天3次刷牙、飯后3min內(nèi)刷牙，保證每次3min，每天排便、勤換衣褲，室內(nèi)堅(jiān)持開窗通風(fēng)；飲食上要少食多餐，低脂低鹽，粗細(xì)糧混搭，多食用水果蔬菜；嚴(yán)控吸煙，眾所周知，吸煙是引發(fā)老年常見病和多發(fā)病的直接因素之一，根據(jù)社區(qū)老年患者易發(fā)癌癥、心血管病癥的特征，在社區(qū)內(nèi)要進(jìn)一步拒絕煙草宣傳，使吸煙率得以下降，并定期檢查煙齡較長(zhǎng)患者的健康狀況；控制體重，老年患者常會(huì)因超重而誘發(fā)糖尿病、中風(fēng)、痛風(fēng)病、心血管等多種慢性疾病，致死率空前增加，這便要嚴(yán)格減輕體重，避免超重現(xiàn)象；保持心態(tài)健康、精神愉悅同樣對(duì)于老年患者防治常見病和多發(fā)病大有裨益，社區(qū)要加大宣教力度，通過定期舉辦老年人群喜聞樂見的精神文化活動(dòng)，陶冶情操，使其及時(shí)將不良情緒得以排解，以更加樂觀、積極的情緒直面生活[3]。

1.2.2科學(xué)指導(dǎo)老年患者的運(yùn)動(dòng)： 老年患者要牢固樹立“生命在于運(yùn)動(dòng)”的健康理念，根據(jù)身體健康情況選擇適合于自身的體育運(yùn)動(dòng)，以延緩衰老，最大限度地提高生活品質(zhì)，改善生理機(jī)能。同時(shí)，由于社區(qū)活動(dòng)空間有限，老年患者年事已高，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜過大，可選擇騎自行車、打太極拳、練太極扇、慢走、倒走、做體操等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，每日?qǐng)?jiān)持騎車或走路25-30min，每周3次則可提升心肺功能，緩解由于年齡所致的骨質(zhì)喪失，使大腦更加靈活，精神得到放松，體質(zhì)增強(qiáng)，改善了睡眠質(zhì)量，有效地減少各類老年常見病和多發(fā)病的出現(xiàn)。

1.2.3引領(lǐng)社區(qū)老年患者學(xué)會(huì)自我觀察與監(jiān)測(cè)： 老年慢性病患者要自主觀察和監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)慢性疾病癥狀，進(jìn)而有效地防范病情蔓延。例如，針對(duì)常見的高血壓這一老年慢性病，患者要對(duì)身體所表現(xiàn)的癥狀進(jìn)行及時(shí)感應(yīng)，及時(shí)協(xié)助社區(qū)檢測(cè)血壓，患者同時(shí)要形成按時(shí)用藥的習(xí)慣，將血壓穩(wěn)固在適當(dāng)?shù)乃剑惶悄虿』颊叩娘嬍骋惨右钥刂?，并定期測(cè)量血糖[4]。

1.2.4營(yíng)造和諧、寬松的護(hù)患關(guān)系，提高疾病的預(yù)防意識(shí) 對(duì)于慢性病的臨床健康護(hù)理干預(yù)需堅(jiān)持因人而異的原則，針對(duì)住院期間的患者積極搞好評(píng)估、診療與實(shí)施工作，立足于癥狀和病情發(fā)展的實(shí)際，通過采用“一對(duì)一”護(hù)患溝通模式，病房懸掛健康宣傳手冊(cè)，發(fā)放傳單等手段[5]，引領(lǐng)患者與同類病癥的病友互相交換治療經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)心理的輔干預(yù)，在治療中提高防治疾病的意識(shí)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析： 運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，P

2結(jié)果

經(jīng)由科學(xué)、系統(tǒng)的健康素養(yǎng)干預(yù)后，被調(diào)查的100例老年患者中，常見病的患病人數(shù)下降到22例，占總?cè)藬?shù)的22.0%；多發(fā)病的出現(xiàn)人數(shù)下降到26例，占總?cè)藬?shù)的26.0%（P

3討論

社區(qū)老年人群的常見病主要有心血管疾病、高血壓、腦血栓、糖尿病、動(dòng)脈硬化和高血脂等[6]?；颊呋疾r(shí)常會(huì)發(fā)生同疾病無(wú)直接關(guān)聯(lián)的非正常改變，大都以精神不振、情緒失控為首要表現(xiàn)。擇其要者，老年常見慢性病的主要特征有：并發(fā)疾病增多，病情相對(duì)嚴(yán)重，康復(fù)進(jìn)程緩慢，病程較長(zhǎng)；反應(yīng)異常遲鈍、主訴不多。根據(jù)老年常見慢性疾病的發(fā)病特點(diǎn)及疾病類型，社區(qū)要及時(shí)進(jìn)行健康素養(yǎng)干預(yù)舉措，以患者作為健康干預(yù)的中心環(huán)節(jié)，通過多種切實(shí)可行的健康指導(dǎo)、健康診療和健康教育措施，為患者提供優(yōu)質(zhì)的、高效的醫(yī)療干預(yù)服務(wù)。本次調(diào)查顯示，社區(qū)健康素養(yǎng)干預(yù)對(duì)老年慢性疾病的緩解具有十分顯著的療效，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

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篇(5)

2010年夏,我們單位參加無(wú)錫市疾控錢云老師組織授課的該項(xiàng)目師資培訓(xùn)班后,返回社區(qū),選擇群眾基礎(chǔ)較好的陽(yáng)山社區(qū),針對(duì)實(shí)際,精心準(zhǔn)備,并結(jié)合高血壓、糖尿病兩大慢病為具體切入點(diǎn),開展了《高血壓、糖尿病等慢病自我管理技能推廣培訓(xùn)》講座。在內(nèi)容編排上作了增減,一方面加進(jìn)了高血壓、糖尿病的有關(guān)健康科普知識(shí),使講座更具實(shí)用性和說(shuō)服力。另一方面,對(duì)講座中有些一時(shí)難以為基層居民理解接受的知識(shí)作了選擇梳理,從而保證了大家在短時(shí)間內(nèi)接受體驗(yàn)慢病知識(shí)的實(shí)效性。反饋表明,我們帶來(lái)了一種新的醫(yī)療理念,一種新的慢病應(yīng)對(duì)思維,取得了預(yù)期效果。

陽(yáng)山是著名桃鄉(xiāng),根據(jù)居民隨陽(yáng)山水蜜桃種植特殊性多有起居早晚、忙閑不定這一特點(diǎn),及中老年人慢病特點(diǎn),在授課時(shí),我們以講解為主,穿插講一些居民身邊的活生生的失敗或成功的病例,讓大家從具體案例中體會(huì)到慢病管理的重要性和益處,吸取教訓(xùn),改進(jìn)不足,做得更好。在課件中,具體加進(jìn)了目前CDC重點(diǎn)關(guān)注之“高血壓、糖尿病”兩大慢病的健康科普知識(shí)與“和平共處原則”,如何管理,如何服藥,什么是它們的應(yīng)急狀況、必須立即醫(yī)療干預(yù)等等。結(jié)合一些桃農(nóng)的疑問:為什么賣桃子的時(shí)候不覺得累,賣過了,閑了,反而覺得累,要生病?我們就試著利用祖國(guó)的中醫(yī)中藥知識(shí),用王琦教授的“9種體質(zhì)相”理論跟他們解釋:什么是陰虛體質(zhì),陰虛的人為什么不覺得累,怎么調(diào)理等等。針對(duì)居民關(guān)注的一些具體健康問題如整體健康自評(píng)、健康擔(dān)憂、疲勞、氣短、疼痛、失能、情緒低落及社會(huì)活動(dòng)/角色受限等,我們也按培訓(xùn)要求做了簡(jiǎn)單扼要的闡述,并讓大家互動(dòng),互相交流應(yīng)付慢性不適的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì),讓學(xué)員互相學(xué)習(xí),取長(zhǎng)補(bǔ)短,共同體驗(yàn)和戰(zhàn)勝疾病痛苦。針對(duì)失眠患者,我們教他們?cè)鯓佑行е摺⒉痪芙^助眠藥,并用季羨林大師和身邊一些長(zhǎng)壽者的實(shí)例,解開他們的的困惑。針對(duì)各種疼痛,我們也提出了一些可以試試的緩解方法,如冥想、太極,適當(dāng)參與麻將、撲克等民間娛樂,尤其如參與陽(yáng)山地區(qū)群眾基礎(chǔ)較好的健身舞、門球、爬山等鍛煉活動(dòng)。課后,一些居民由衷感慨道:原來(lái)看病可以這么看,原來(lái)我們可以與慢病和平共處。

我國(guó)的醫(yī)療體制雖然正在轉(zhuǎn)型,但由于國(guó)情所致,在解決一些慢性病問題時(shí),醫(yī)療干預(yù)所起作用有限、且費(fèi)用昂貴已成詬病,又由于慢性病人的預(yù)防性干預(yù)和衛(wèi)生保健活動(dòng)通常都必須長(zhǎng)期在社區(qū)和家里執(zhí)行,單純的醫(yī)療行為可操作性和可持續(xù)性均有不足。慢性病已成為我國(guó)多數(shù)地區(qū)的主要健康問題之一,隨著我國(guó)人口老齡化的加劇,慢性病者患病的絕對(duì)數(shù)和相對(duì)數(shù)更將日益增加。這些均是客觀存在的事實(shí)。而通過這次交流傳播,我們體會(huì)到,該技能的推廣培訓(xùn)的確可以讓一部分社區(qū)居民學(xué)會(huì)自我管理,解決一些健康問題和慢病困擾。

篇(6)

在中財(cái)辦定點(diǎn)幫扶下，劍河縣今年在全省首推貧困人口慢性病建檔立卡救助試點(diǎn)，把貧困戶慢性病兜底救助作為醫(yī)療扶貧的重要內(nèi)容，通過構(gòu)建資金保障體系、健全報(bào)銷審批機(jī)制、創(chuàng)新服務(wù)監(jiān)管機(jī)制，積極探索建檔立卡貧困戶慢性病兜底救助機(jī)制體制，致力于解決慢性病貧困戶因病致貧、因病返貧問題。

兜底：讓貧困患病者看得起病

岑松鎮(zhèn)苗寨村一組的邰金貴，已經(jīng)被尿毒癥困擾了六年，每周三次血液透析，花費(fèi)30多萬(wàn)。原本一個(gè)小康之家，被病魔拖進(jìn)了貧困深淵。

“幾年下來(lái)，積蓄花完了，還欠下一屁股債，我這個(gè)病，根治不了，有錢就活，沒錢就死?！臂⒔鹳F幾乎沒了信心。每次血液透析的費(fèi)用少則上千、多則上萬(wàn)，就算有合作醫(yī)療的報(bào)銷，個(gè)人支出的部分依然是壓在全家人身上的巨石。

在2015年以前，縣城的醫(yī)院沒有設(shè)備，還要去凱里市相關(guān)醫(yī)院，縣外報(bào)銷比例更低，加上路途花費(fèi)，負(fù)擔(dān)沉重。

“女兒還在讀大學(xué)，一年要上萬(wàn)元費(fèi)用，真不知道怎么辦?！臂⒔鹳F幾乎撐不住了。

今年，邰金貴1至9月的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)8萬(wàn)多元，經(jīng)合作醫(yī)療報(bào)銷了90%和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償1%以后，個(gè)人支付的部分仍然近8千元。

從9月份開始，劍河縣出臺(tái)了貧困戶慢性病兜底救助機(jī)制，給幾乎陷入了絕望境地的邰金貴一家?guī)?lái)希望。9至11月，邰金貴的治療費(fèi)用總計(jì)3萬(wàn)多元，合作醫(yī)療報(bào)銷比例90%，提高了補(bǔ)償比例的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償5%，民政補(bǔ)償5%，綜合報(bào)銷比例達(dá)到了100%。

“現(xiàn)在好了，我再也不用為治病花錢發(fā)愁了?！臂⒔鹳F說(shuō)。

9月，《劍河縣提高建檔立卡農(nóng)村貧困人口慢性病醫(yī)療救助保障水平推進(jìn)精準(zhǔn)扶貧實(shí)施方案（試行）》公布實(shí)施，在全縣范圍內(nèi)開展農(nóng)村貧困人口慢性病醫(yī)療救助。統(tǒng)籌新農(nóng)合基本醫(yī)療補(bǔ)償及大病保險(xiǎn)資金、民政醫(yī)療救助資金、計(jì)生利益導(dǎo)向資金，對(duì)符合條件的建檔立卡慢性病貧困戶進(jìn)行救助。

按同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例，劍河縣對(duì)建檔立卡貧困人口慢性病門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，新農(nóng)合基本醫(yī)保按80%比例報(bào)銷，符合新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償條件的給予再次補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由計(jì)生、民政等部門專項(xiàng)資金予以100%兜底救助。對(duì)縣內(nèi)住院率高、住院費(fèi)用較多、易導(dǎo)致因病致貧的活動(dòng)性結(jié)核病、白血病等8種慢性病，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分100%兜底救助。

在具體實(shí)踐中，劍河逐漸擴(kuò)大救助范圍和提高了報(bào)銷比例，在黔東南州規(guī)定的24種慢性病的基礎(chǔ)上，將腎病綜合癥、痛風(fēng)等5種新增慢性病種，以及21種重大病癥一并納入建檔立卡貧困戶就醫(yī)補(bǔ)償救助范圍。

報(bào)銷：買藥也有大救助

楊紅蘭，劍河縣敏洞鄉(xiāng)朗洞村人，患肝硬化長(zhǎng)達(dá)七年。

“我愛人這個(gè)病，主要靠藥物來(lái)維持，我們每年花費(fèi)在買藥上的錢就要一兩萬(wàn)元，這筆錢對(duì)我們來(lái)就是個(gè)天文數(shù)字。”楊紅蘭的丈夫王倫權(quán)說(shuō)。

由于妻子常年患病，無(wú)法干活，家庭重?fù)?dān)全部由王倫權(quán)一人挑，原本就貧困的家庭雪上加霜。病魔不但磨折著楊紅蘭，也同樣折磨著家人。

王倫權(quán)曾無(wú)數(shù)次往返于縣城和凱里等地，按他的說(shuō)法，他是“在為保妻子的命而消耗自己的命”。妻子無(wú)法根治的肝硬化，無(wú)底洞一樣的醫(yī)藥費(fèi)，讓王倫權(quán)幾乎看不到生活的希望：“合作醫(yī)療只能報(bào)銷住院部分，對(duì)買藥的報(bào)銷只限于賬戶上的錢，幾百塊錢根本抵不了什么，買藥不敢買好的，太貴了?！?/p>

11月份的一天，鄉(xiāng)里的干部給王倫權(quán)帶來(lái)了一個(gè)好消息，說(shuō)像他妻子這樣的患慢性病貧困農(nóng)戶，買藥錢有一定的救助。他馬上跑到縣合醫(yī)中心詢問，果然有此政策，很快為妻子辦理了相關(guān)手續(xù)，并得到救助補(bǔ)償。

今年9月份以來(lái)，劍河縣在實(shí)施慢性病醫(yī)療救助中，通過安排縣級(jí)財(cái)政預(yù)算和社會(huì)募捐等方式，設(shè)立建檔立卡貧困人口慢性病救助基金，解決新農(nóng)合保外藥品報(bào)銷救助問題。

“這個(gè)政策好??！以后可以給愛人買好一點(diǎn)兒的藥了?！蓖鮽悪?quán)說(shuō)。

服務(wù)：第一站也是最后一站

早上8c剛過，劍河縣合醫(yī)中心服務(wù)廳已坐滿了人。吳曉紅一坐到辦公桌前，整個(gè)上午就沒離開過椅子。

“從辦證到補(bǔ)償，我這里是服務(wù)對(duì)象來(lái)的第一站，也是最后一站?！眳菚约t一句話描述了自己工作崗位的職責(zé)。她這個(gè)窗口，業(yè)務(wù)范圍包括合作醫(yī)療補(bǔ)償、大病醫(yī)療補(bǔ)償、民政救助補(bǔ)償和保外藥品報(bào)銷救助等全部貧困人口慢性病救助內(nèi)容。

在實(shí)施貧困人口慢性病救助工作中，劍河縣不但在救助內(nèi)容上出真招，在服務(wù)和管理上也出新招。

“一站式”服務(wù)，讓老百姓不再奔走于樓堂院所。劍河縣構(gòu)建部門協(xié)作服務(wù)機(jī)制，將所涉及的民政、計(jì)生等部門相關(guān)資金，年初根據(jù)預(yù)算足額預(yù)撥到合醫(yī)中心，由合醫(yī)中心統(tǒng)一代審代付，并每季度反饋救助情況，預(yù)算費(fèi)用不足時(shí)，由各相關(guān)單位及時(shí)補(bǔ)足。

為便于高效管理和操作，劍河縣創(chuàng)新補(bǔ)償待遇備案審批機(jī)制，對(duì)建檔立卡貧困患者就醫(yī)申請(qǐng)慢性病補(bǔ)償待遇實(shí)施先批后審，并為其建立管理臺(tái)賬，約定救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、治療內(nèi)容及救治藥物等，適時(shí)掌握慢性病管理對(duì)象診療情況。每季度組織一次評(píng)審專家對(duì)申請(qǐng)救助的慢性疾病對(duì)象進(jìn)行集中評(píng)審。對(duì)患者使用目錄外藥品的，按照先備案后使用原則，通過梯度補(bǔ)償和限制一次性購(gòu)量的方式，確保藥品的合理使用。

劍河縣還積極構(gòu)建監(jiān)管運(yùn)行服務(wù)機(jī)制，定期組織相關(guān)部門聯(lián)合開展督查，多渠道收集救助效果，研究解決工作中發(fā)現(xiàn)的問題。同時(shí)，加強(qiáng)救助資金運(yùn)行跟蹤管理，資金使用在縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)公示，接受全社會(huì)督查。

“我們正在探索建立‘二對(duì)一’簽約服務(wù)機(jī)制，針對(duì)貧困人口慢性病患者實(shí)際情況，安排一名鄉(xiāng)村醫(yī)生和一名專業(yè)醫(yī)師聯(lián)合聯(lián)系一名貧困人口慢性病患者，為他們提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療跟蹤服務(wù)?！眲涌h健康扶貧指揮部負(fù)責(zé)人羅世興說(shuō)。

篇(7)

[關(guān)鍵詞] 全科醫(yī)生；社區(qū)衛(wèi)生；慢病管理；高血壓

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）10（a）-0141-03

慢病管理作為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，在我國(guó)廣泛開展，對(duì)高血壓患者和2型糖尿病患者的健康管理提出了明確的要求。慢病管理是公共衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]，為了提升慢病管理質(zhì)量，強(qiáng)化慢病管理的科學(xué)性，探索慢病管理的內(nèi)在規(guī)律性，以利今后慢病管理工作三維空間的拓寬與深化[2-3]。本文采用實(shí)證性研究方法，以HJK-H05慢病管理系統(tǒng)為實(shí)施工具，選取糖尿病、高血壓兩類慢性病患者為觀察對(duì)象，實(shí)施日常慢性疾病管理，并探求其管理效果及評(píng)價(jià)。以期為今后在慢病管理過程中更好的發(fā)揮慢性病管理系統(tǒng)的支撐作用，提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇中山市開發(fā)區(qū)城東和健康花城兩個(gè)社區(qū)中的糖尿病與高血壓慢性病患者作為研究對(duì)象。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①被正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為2型糖尿病或原發(fā)性高血壓；②年齡≤80歲；③依從性好：容易隨訪，可定時(shí)參加復(fù)診并遵守膳食、運(yùn)動(dòng)處方；④病程≤10年。研究對(duì)象的剔除標(biāo)準(zhǔn)為：①嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥及并發(fā)臨床疾患，如急性嚴(yán)重代謝紊亂、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、冠心病、腦卒中。②運(yùn)動(dòng)障礙，包括骨骼關(guān)節(jié)病變及肌肉病變引起的運(yùn)動(dòng)障礙。在兩個(gè)社區(qū)中選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例。其中，高血壓患者40例，糖尿病患者40例；男45例，女35例；年齡51～78歲，平均64歲；慢病管理及觀察時(shí)間為2011年1～7月。

1.2 干預(yù)方法

整個(gè)研究管理過程以實(shí)施健康教育與管理干預(yù)為主，包括4個(gè)階段：導(dǎo)入期、強(qiáng)化期、鞏固期、維持期。其中導(dǎo)入期為2周，主要是對(duì)患者進(jìn)行健康教育和參加管理前的培訓(xùn)；強(qiáng)化期為6周，是患者形成良好行為的關(guān)鍵時(shí)期；鞏固期為6周，對(duì)患者的行為方式進(jìn)行鞏固；維持期為14周，在這個(gè)階段，社區(qū)醫(yī)生的監(jiān)管頻率下降，主要是監(jiān)督患者鞏固前一階段的成果。通過4個(gè)階段的管理，達(dá)到最終讓患者學(xué)會(huì)一整套自我管理方法之目標(biāo)。對(duì)研究管理對(duì)象，在導(dǎo)入期進(jìn)行1次健康教育講座，介紹慢病管理模式以及內(nèi)容，管理內(nèi)容包括：生活方式與慢性疾病、健康與運(yùn)動(dòng)和健康與飲食。每次復(fù)診時(shí)采取一對(duì)一進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)。根據(jù)管理對(duì)象飲食和運(yùn)動(dòng)實(shí)際情況，就改善其不良生活方式和如何合理膳食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，幫助管理對(duì)象正確認(rèn)識(shí)疾病，形成科學(xué)的健康理念，逐漸養(yǎng)成良好的生活方式，提高依從性。

1.2.1 量化運(yùn)動(dòng) 根據(jù)管理對(duì)象所患慢性病的嚴(yán)重程度，評(píng)估其參與管理前運(yùn)動(dòng)情況，并幫助管理對(duì)象選擇合適的身體活動(dòng)形式、頻率和時(shí)間。通過配戴iMate人體運(yùn)動(dòng)能量消耗監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)每人每日的運(yùn)動(dòng)能量消耗，數(shù)據(jù)上傳至慢性病管理系統(tǒng)進(jìn)行分析，制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，處方內(nèi)容包括：患者每日運(yùn)動(dòng)的方式、平均持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等。同時(shí)通過佩戴iMate運(yùn)動(dòng)能量監(jiān)測(cè)儀，增加運(yùn)動(dòng)的趣味性，使患者自覺根據(jù)運(yùn)動(dòng)處方調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，達(dá)到有效運(yùn)動(dòng)量，養(yǎng)成科學(xué)的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。

1.2.2 量化飲食 如實(shí)記錄管理對(duì)象復(fù)診期間典型的一天膳食情況，用慢性病管理系統(tǒng)對(duì)膳食情況進(jìn)行分析，如三大營(yíng)養(yǎng)素比例、三餐熱能比等，指出其飲食中不合理之處，并根據(jù)患者飲食習(xí)慣開出個(gè)性化的膳食處方和督導(dǎo)語(yǔ)，指導(dǎo)管理對(duì)象合理膳食，糾正其不合理的飲食習(xí)慣。根據(jù)膳食指南等原則，結(jié)合管理對(duì)象危險(xiǎn)因素和疾病情況，提供膳食指導(dǎo)方案。管理對(duì)象按照每周總量控制的原則，自主調(diào)節(jié)食物攝入分配；通過食物模型及膳食處方提供食物能量消耗換算的方法，使管理對(duì)象能根據(jù)季節(jié)的變換和個(gè)人喜好自己調(diào)控能量的攝入與支出，讓量化的膳食處方落到實(shí)處。低鹽、低油飲食：向管理對(duì)象發(fā)放控鹽勺、定量油壺，量化管理對(duì)象每日食鹽、食用油的攝取量。規(guī)定管理對(duì)象每日食鹽攝入量不超過6 g，食用油攝入量不超過25 g（約30 mL）。

1.2.3 戒煙限酒 對(duì)入選的80例管理對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，了解其吸煙和飲酒情況。對(duì)吸煙者和飲酒過量者進(jìn)行戒煙、限酒的宣傳教育。在慢性病管理系統(tǒng)中對(duì)吸煙和飲酒過量的人群進(jìn)行定向健康教育指導(dǎo)，介紹吸煙和飲酒的危害及對(duì)身體各器官的損害情況，介紹戒煙限酒的實(shí)施方法。每次復(fù)診時(shí)采取一對(duì)一的強(qiáng)化干預(yù)。

1.2.4 心理疏導(dǎo) 慢性患者容易出現(xiàn)主觀感覺異常，注意力轉(zhuǎn)向自身，心境不佳，情緒不穩(wěn)，被動(dòng)依賴，情感脆弱，多疑，神經(jīng)過敏，緊張，焦慮，恐怖等。尤其是初次診斷為慢病的患者，往往更容易從心理上擴(kuò)大慢性病對(duì)于生理和生活的影響，產(chǎn)生恐慌的情緒。針對(duì)以上心理問題，對(duì)80例管理對(duì)象進(jìn)行心理疏導(dǎo)。心理疏導(dǎo)分為兩種，一種為小組心理疏導(dǎo)，11人為一組，通過群體座談的方式進(jìn)行，整體試驗(yàn)期間每人參加一次小組心理疏導(dǎo)；另一種為一對(duì)一心理疏導(dǎo)，在每次復(fù)診時(shí)進(jìn)行。

1.2.5 病情監(jiān)測(cè) 對(duì)研究管理對(duì)象所患疾病，定期進(jìn)行病情相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：體重、體重指數(shù)（BMI）、血壓、腰圍、空腹血糖及餐后血糖等。第1個(gè)月每周復(fù)診1次，以后每2周復(fù)診1次，限期6個(gè)月。6個(gè)月后根據(jù)其具體情況確定是否繼續(xù)參加管理。

1.3 血糖控制及血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南2010（討論稿）》中2型糖尿病控制目標(biāo)：毛細(xì)血管血糖空腹時(shí)在3.9～7.2 mmol/L，非空腹血糖≤10.0 mmol/L為血糖控制達(dá)標(biāo)。血壓達(dá)標(biāo)的定義參考《中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）》，血壓達(dá)標(biāo)的定義：時(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)，指高血壓患者最近一次血壓控制在140/90 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。高血壓的血壓控制率是指收縮壓< 140 mm Hg且舒張壓< 90 mm Hg，即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各項(xiàng)生理指標(biāo)管理前后對(duì)比

管理前和管理后管理對(duì)象的BMI、腰圍、餐后2 h血糖等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示管理工作取得了明顯效果。見表1。

2.2 慢性病患者管理前后達(dá)標(biāo)率比較

本研究糖尿病患者在管理前達(dá)標(biāo)率為42.5%，通過慢性病管理系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行膳食和運(yùn)動(dòng)的合理指導(dǎo)后，達(dá)標(biāo)率達(dá)到75.0%。見表2。

本研究高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率在管理前為55.0%，通過慢性病管理系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行合理指導(dǎo)與干預(yù)后，達(dá)標(biāo)率達(dá)到了87.5%，增加了32.5%。見表3。

3 討論

本研究中參與管理的慢性病患者對(duì)健康知識(shí)的掌握得到很大程度的提高，多數(shù)患者認(rèn)識(shí)到生活方式與健康狀況密切相關(guān)，并有意識(shí)地改變自己不良的生活方式[4-6]。另外，在管理與干預(yù)的過程中發(fā)現(xiàn)，部分依從性較好、自律性較強(qiáng)的患者，在管理后期臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下減少了用藥量，且血糖、血壓各項(xiàng)指標(biāo)一直趨于平穩(wěn)[7-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，膳食管理在慢病管理中起著至關(guān)重要的作用。膳食管理具有兩大特點(diǎn)：一是個(gè)性化十分突出的，每個(gè)人都有自己的飲食習(xí)慣。二是膳食管理的最終落腳點(diǎn)在于患者自己，自我完成，自我調(diào)整飲食。重點(diǎn)就是要把健康飲食要求與個(gè)人飲食習(xí)慣有機(jī)的融合在一起[9]。在本次研究中，很多患者通過管理養(yǎng)成了科學(xué)的飲食習(xí)慣，尤其是糖尿病患者，學(xué)會(huì)了自我調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)。本文采用地區(qū)分類的食物譜，按照熱帶、亞熱帶、溫帶和寒帶等區(qū)域氣候特征和東北、華北、華東、華南等中國(guó)大陸的區(qū)域劃分，設(shè)計(jì)了11大類地區(qū)性食物譜，推薦給慢病患者，但仍存在中國(guó)特有食物熱量難以換算的情況。

戒煙限酒歷來(lái)是慢病管理一大難題，尤其戒煙更為困難。目前采用的管理與干預(yù)策略主要是宣教、勸導(dǎo)，有時(shí)效果并不滿意，短時(shí)間停止吸煙比較容易，長(zhǎng)時(shí)間戒煙者不多[10]。今后在慢病管理實(shí)踐中，還要探索更多的，行之有效的干預(yù)途徑，以利患者從主動(dòng)接受建議，主動(dòng)戒煙、限酒。本文結(jié)果顯示，參與管理患者的BMI、腰圍、餐后2 h血糖等指標(biāo)，與管理前比較有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；血壓達(dá)標(biāo)率增加了32.5%。2型糖尿病控制目標(biāo)，管理前達(dá)標(biāo)率為42.5%，管理后達(dá)到了75.0%。

綜上所述，慢病管理的科學(xué)方法和信息化手段可以提高慢病管理的效果，提高人民健康水平。慢病管理系統(tǒng)在研究中發(fā)現(xiàn)的不足還需要進(jìn)一步研究和改進(jìn)。

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