醫(yī)療服務(wù)合同精品(七篇)

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篇(1)

乙方：_________________________________________

第一章 總則

第一條 根據(jù)《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第_______章第_______條規(guī)定，為了保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務(wù)，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，按照誠實(shí)守信的原則，經(jīng)平等協(xié)商，自愿簽訂本合同。

第二條 甲方聘請(qǐng)乙方為______________市農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向參合對(duì)象公示，供其自主選擇。

第三條 雙方應(yīng)認(rèn)真遵守國家的有關(guān)規(guī)定及《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》（試行）及有關(guān)規(guī)定。

第四條 甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供參合人員名單及相關(guān)資料，及時(shí)向乙方通報(bào)合作醫(yī)療政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條 乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，甲方負(fù)責(zé)乙方合作醫(yī)療計(jì)算機(jī)管理及操作人員的培訓(xùn)。

第二章 醫(yī)療服務(wù)管理

第六條 乙方應(yīng)有專門的職能科室和人員負(fù)責(zé)合作醫(yī)療工作，嚴(yán)格執(zhí)行《______________省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)規(guī)范》，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。

第七條 乙方接診參合人員時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別，查看本人合作醫(yī)療證、身份證、住院治療出院時(shí)和門診治療需核（報(bào)）銷家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫(yī)療證的相應(yīng)欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門診家庭賬戶、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤，或因?qū)彶椴粐?yán)將非參合對(duì)象住院醫(yī)療費(fèi)用列入合作醫(yī)療報(bào)銷范圍的，甲方不予支付。

第八條 乙方為參合人員辦理入院時(shí)，應(yīng)按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)勸其改為門診治療。

第九條 乙方應(yīng)熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對(duì)象就醫(yī)和咨詢；對(duì)急、危、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費(fèi)用過高而將尚未治愈的強(qiáng)行辦理出院。

第十條 甲方應(yīng)及時(shí)協(xié)助乙方為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供政策咨詢及其他服務(wù)，協(xié)調(diào)解決參合患者與乙方的矛盾。

第十一條 乙方應(yīng)向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和常用藥品價(jià)格。

第十二條 《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第_______章第_______條規(guī)定不屬合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第十三條 乙方應(yīng)提高參合患者入院三日確診率，如一周內(nèi)仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，同時(shí)向甲方報(bào)告。

第十四條 乙方應(yīng)協(xié)助甲方負(fù)責(zé)參合患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，原則上實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診。

第十五條 乙方向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參合患者自己承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認(rèn)可）

第三章 診療項(xiàng)目管理

第十六條 合作醫(yī)療基金不予支付項(xiàng)目：

（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類：

1.院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

2.出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

（二）非疾病治療項(xiàng)目：

1.各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2.各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3.各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

4.各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：

1.各種自用的保僵？按摩、檢查和治療器械。

2.眼鏡、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

3.電子發(fā)射斷層掃描裝置（pet）電子束ct、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療等項(xiàng)目超出《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第某章第某條條規(guī)定報(bào)銷比例以外的。

4.省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料及非傳染性病人的消毒費(fèi)。

（四）治療項(xiàng)目類：

1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。

3.近視眼矯形術(shù)。

4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔治療項(xiàng)目。

（五）其他：

1.各種不育（孕）癥、障礙的診療項(xiàng)目和各種性傳播疾病；

2.各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

第十七條 合作醫(yī)療基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用：

（一） 就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；

（二） 空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、水電費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)、打印費(fèi)；

（三） 陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、加班費(fèi)、誤餐費(fèi)；

（四） 膳食費(fèi)；

（五） 文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

第十八條 住院病人不遵守醫(yī)囑拒不出院，自醫(yī)院開出出院通知單后發(fā)生的一切費(fèi)用；掛名住院或不符合住院標(biāo)淮的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。

第十九條 治療期間與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)；處方與病情不符的藥品費(fèi)，甲方不予支付。

第二十條 未經(jīng)物價(jià)和

衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定項(xiàng)目、新開展的檢查、治療項(xiàng)目、自制制劑，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用；違反物價(jià)政策，超出規(guī)定零售價(jià)格收取的費(fèi)用；其他藥品，超出規(guī)定加成率收取的費(fèi)用，甲方不予支付。

第四章 藥品管理

第二十一條 甲方應(yīng)隨時(shí)提供用藥目錄變動(dòng)情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費(fèi)用中合作醫(yī)療基本用藥費(fèi)必須占95%以上（二級(jí)醫(yī)院90%以上）

第二十二條 乙方提供的藥品應(yīng)占《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的____%以上，有符合基本醫(yī)療劑量規(guī)定的小包裝。

第二十三條 乙方違反物價(jià)政策，擅自抬高藥品價(jià)格所超出的高額部分甲方不予支付。

第五章 費(fèi)用給付

第二十四條 乙方應(yīng)在每月的月底將參合人員的結(jié)算材料、費(fèi)用清單、相關(guān)數(shù)據(jù)等核對(duì)準(zhǔn)確后報(bào)甲方。甲方根據(jù)乙方所報(bào)資料在10日內(nèi)審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對(duì)，準(zhǔn)確無誤后雙方簽字認(rèn)可。原則上每個(gè)月甲方與乙方結(jié)算一次費(fèi)用。年終結(jié)算結(jié)轉(zhuǎn)材料必須在12月底報(bào)送甲方。

第二十五條 醫(yī)療費(fèi)結(jié)算

一、結(jié)算辦法

（一） 門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法

門診醫(yī)療費(fèi)由甲方按乙方實(shí)際補(bǔ)償給參合農(nóng)民的門診費(fèi)用每月核拔一次。

（二） 住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法

甲方向乙方支付住院醫(yī)療費(fèi)用按乙方對(duì)參合住院病人實(shí)際補(bǔ)償額每月結(jié)算一次。

如果合作醫(yī)療住院基金出現(xiàn)透支，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參合患者所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用總額按比例分?jǐn)偂?/p>

二、結(jié)算依據(jù)

（一） 《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法〈試行〉》和本合同中規(guī)定不予支付項(xiàng)目。

（二） 《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》。

（三） 縣合管辦關(guān)于印發(fā)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《合作醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（暫行）》、《合作醫(yī)療手術(shù)項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（暫行）》的通知。

（四） 定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)院各種結(jié)算費(fèi)用詳細(xì)清單、處方、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、正規(guī)住院發(fā)票等有效憑據(jù)。

第六章 懲處

第二十六條 甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發(fā)生金額的兩倍罰款：

（一） 虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫(yī)療基金的；

（二） 治療和使用藥品與本病情無關(guān)發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入合作醫(yī)療基金報(bào)銷范圍的；

（三） 利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥品的；

（四） 其他違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入合作醫(yī)療基金報(bào)銷范圍的。

第二十七條 乙方有下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付，并視情節(jié)輕重給予一定數(shù)額的罰款。

一、違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定詳細(xì)記錄病情治療經(jīng)過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。

二、截留病人不及時(shí)轉(zhuǎn)診延誤病情的。

三、不執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收院治療或故意延長病人住院時(shí)間的。

第二十八條 乙方發(fā)生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計(jì)達(dá)三次，甲方將暫停其合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第七章 爭議處理

第二十九條 本合同執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級(jí)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提請(qǐng)行政訴訟。

第八章 附則

第三十條 本合同有效期自____年____月____日至____年____月____日止。

第三十一條 合同執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)及《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》等有調(diào)整的甲乙雙方按照新規(guī)定修改本合同，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可停止協(xié)議。合同執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。

第三十二條 合同期滿前1個(gè)月，甲乙雙方可以續(xù)簽本合同，續(xù)簽合同前甲方應(yīng)對(duì)乙方進(jìn)行年度考核。年度考核不合格者，不再續(xù)簽新合同。

篇(2)

甲方：新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室

乙方：醫(yī)院

根據(jù)__市人民政府徐政發(fā)[20__]116號(hào)《市政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見》精神，甲、乙雙方就為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、方便、快捷和出院即時(shí)補(bǔ)嘗醫(yī)療費(fèi)的服務(wù)，以及協(xié)議雙方互惠互利的原則，達(dá)成以下協(xié)議：

一：甲方認(rèn)定乙方為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二：乙方指定所轄科室（電話：）為新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)職能科室，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)工作。

三：乙方尊重并執(zhí)行甲方關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定，甲方制訂、調(diào)整有關(guān)規(guī)定時(shí)應(yīng)在該規(guī)定生效前72小時(shí)內(nèi)通知到乙方。

四：甲方將符合轉(zhuǎn)診條件的病人轉(zhuǎn)往乙方，經(jīng)治療后進(jìn)入康復(fù)期的病人，乙方負(fù)責(zé)動(dòng)員其轉(zhuǎn)回甲方所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療；乙方認(rèn)為需要向外地轉(zhuǎn)院時(shí)，必須出據(jù)轉(zhuǎn)診證明，由甲方辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

五：乙方應(yīng)甲方要求，實(shí)行現(xiàn)場即時(shí)補(bǔ)償制度（具體執(zhí)行日期另行商定并簽署協(xié)議）。

六：乙方收治新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人時(shí)按以下原則辦理:

1.甲方向乙方轉(zhuǎn)診病人，應(yīng)給病人開具書面轉(zhuǎn)診介紹信，并同時(shí)通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)向乙方傳遞信息，乙方核實(shí)病人身份后，即按參合病人對(duì)待。乙方如對(duì)病人身份有疑問，應(yīng)立即電話通知甲方，由甲方負(fù)責(zé)在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)；甲方未在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)的，乙方則按新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人對(duì)待，甲方負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。如病人身份明顯不符，乙方又未履行告知義務(wù)的，甲方不負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。

2.病人符合《__市社會(huì)急救醫(yī)療管理辦法》所限定的急診范圍，未經(jīng)甲方轉(zhuǎn)診，直接到乙方就診住院時(shí)，病人即時(shí)出示有效新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證的,乙方確認(rèn)病人身份后，即按新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人的有關(guān)規(guī)定給予治療，負(fù)責(zé)告知病人家屬辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并電話通知甲方，由甲方負(fù)責(zé)在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)并網(wǎng)上補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。甲方未在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)的，乙方則按非新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人給予治療，由此造成的糾紛和損失由甲方負(fù)責(zé)。當(dāng)時(shí)不能出示有效新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證的,自出示有效新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證次日起依前辦理。

3.乙方收治甲方的參合病人，如系（或者懷疑）第三者責(zé)任造成的傷害或中毒等，應(yīng)在病歷中如實(shí)記載傷害、中毒等的原因，并電話告知甲方，由甲方負(fù)責(zé)核查并在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)，甲方明確告知乙方病人病因?yàn)榈谌哓?zé)任后乙方即停止其參合病人待遇。甲方未在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)的，乙方則按新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人對(duì)待，甲方負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。乙方未履行告知義務(wù)的，甲方不負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。

4.甲乙雙方應(yīng)積極配合實(shí)現(xiàn)對(duì)持有轉(zhuǎn)診手續(xù)的參合病人出院時(shí)即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償（節(jié)假日順延）。乙方每月底將當(dāng)月補(bǔ)償病人逐一列表，并附轉(zhuǎn)診單、出院記錄、出院清單、單據(jù)、有病人簽名（按指模）的補(bǔ)償清單，送達(dá)甲方。甲方應(yīng)于收到上述材料后十個(gè)工作日內(nèi)，按乙方實(shí)際補(bǔ)償總額(醫(yī)院支付部分除外)撥款、并傳送撥款憑證；逾期者，乙方停止對(duì)參合病人出院即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償。

七：乙方對(duì)甲方轉(zhuǎn)來的病人，在治療時(shí)嚴(yán)格履行告知義務(wù)，對(duì)病人使用的藥物中，《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄（__修訂版）》品種的費(fèi)用必須達(dá)到60；低于此標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，乙方將相差部分所造成的病人補(bǔ)償損失列為醫(yī)院支付與定額補(bǔ)償一并補(bǔ)償給病人；乙方不予支付的，病人有權(quán)追償。本條待省廳20__年修訂的藥品目錄下達(dá)、全市統(tǒng)一升級(jí)管理軟件后執(zhí)行，在此之前暫按20__年所訂合同相應(yīng)條款辦理。

八：甲方需對(duì)病人住院治療、消費(fèi)情況查驗(yàn)時(shí)，乙方應(yīng)在有關(guān)規(guī)定范圍內(nèi)積極配合，提供方便；乙方應(yīng)配合甲方對(duì)病人出院隨訪的工作。

九：乙方接受甲方介紹的轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)修時(shí)，免收進(jìn)修費(fèi)用。

十：乙方按甲方實(shí)際轉(zhuǎn)診病人在乙方醫(yī)療消費(fèi)總額的5提取衛(wèi)生支農(nóng)基金，提供給甲方用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理，每半年結(jié)算一次；逾期不結(jié)算的，甲方則取消乙方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

十一：甲、乙雙方對(duì)以上條款發(fā)生爭議時(shí)，由__市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室協(xié)調(diào)，裁定。

十二：本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)__市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室一份。

本協(xié)議自簽字之日起生效，到20__年12月31日24時(shí)協(xié)議終止。原合同廢止。

本合同共三頁。

甲方：新型農(nóng)村合作醫(yī)療乙方：醫(yī)院

管理委員會(huì)辦公室

聯(lián)系人：聯(lián)系人：

篇(3)

律師同志：

在一個(gè)偏僻的小山村，有一位地地道道的農(nóng)村婦女。雖然她沒有什么文化，卻具有中國婦女勤勞、善良、通情達(dá)理的傳統(tǒng)美德。幾年前，兒子考上了省城的一所大學(xué)，她與老伴兒更加勤奮地勞作來供兒子讀書。這一年暑假，兒子要回家探親，為了讓久別的兒子吃上更可口的飯菜，她天不亮就翻山去趕集。由于夜里剛剛下過雨，再加上趕路心切走得急，不幸的事情發(fā)生了，她腳底一滑跌下路邊的深溝里。在她翻滾到溝底的時(shí)候已經(jīng)渾身是血、不醒人事，同行的人趕緊把她送進(jìn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院。在衛(wèi)生院值班的醫(yī)生迅速進(jìn)行了檢查，最后確認(rèn)她頭部外傷，大量失血，輕微腦震蕩，右臂骨折。醫(yī)生建議把患者送往縣醫(yī)院治療，但她的老伴兒怕路上耽誤時(shí)間，于是苦苦懇求醫(yī)生就在衛(wèi)生院趕快醫(yī)治。醫(yī)生請(qǐng)示了院長之后給患者做了手術(shù)，手術(shù)后患者的身體逐漸恢復(fù)，不久就出院回家休養(yǎng)。過了一段時(shí)間，細(xì)心的患者感覺到受傷的右臂明顯沒有力量，而且無法伸直，于是在家人的堅(jiān)持下去縣醫(yī)院進(jìn)行了復(fù)查。復(fù)查的結(jié)果是，由于鄉(xiāng)衛(wèi)生院的醫(yī)生處置不當(dāng)，她的右臂已經(jīng)殘疾。得知這一消息，她見過世面的兒子到鄉(xiāng)衛(wèi)生院論理，要求衛(wèi)生院和醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任。鄉(xiāng)衛(wèi)生院的院長說，“是你們家里人堅(jiān)持要在我們這做手術(shù)的，衛(wèi)生院的大夫搶救了她的生命，這體現(xiàn)著救死扶傷的精神，你們不說感謝，反而因?yàn)橐稽c(diǎn)小問題大做文章，實(shí)在是沒有道理，要不以后有病不要再找我們！”天性淳樸的農(nóng)村婦女覺得左右為難，是自己這一方請(qǐng)求人家治病的，不管怎么說大夫搶救了自己的生命，但自己右臂的殘疾畢竟是鄉(xiāng)衛(wèi)生院的大夫造成的，自己治病的時(shí)候和衛(wèi)生院是什么關(guān)系呢？自己有什么理由要求鄉(xiāng)衛(wèi)生院和大夫承擔(dān)責(zé)任呢？

律師解答：

在本案中，鄉(xiāng)衛(wèi)生院和患者之間的關(guān)系是醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間因醫(yī)療活動(dòng)而產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

作為醫(yī)患關(guān)系中一方的“醫(yī)”主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)登記取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，依法從事疾病的診斷、治療活動(dòng)的法人、非法人組織或者個(gè)體診所，包括醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）及急救站。此外，臨床檢驗(yàn)中心、?？萍膊》乐卧海ㄋ?、婦幼保健院、護(hù)理院（站）等也屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)務(wù)人員主要是指各級(jí)各科醫(yī)生、護(hù)士及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員。“患”是指醫(yī)患關(guān)系中的另一方，是指接受診療的患者。如果患者在醫(yī)療活動(dòng)中死亡，那么患者的配偶、子女、父母等利害關(guān)系人也可以成為醫(yī)療糾紛的主體，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張權(quán)利。

一般認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系在法律性質(zhì)上是一種醫(yī)療服務(wù)合同。我們《合同法》第2條規(guī)定：“合同是平等主體的自然人、法人、其他組織之間設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議?！贬t(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員和患者是醫(yī)療服務(wù)合同的雙方當(dāng)事人，他們在法律地位上是平等的。一旦醫(yī)療服務(wù)合同成立，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就有義務(wù)依照法律規(guī)定和有關(guān)的醫(yī)療規(guī)程盡心盡力地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員為患者提供醫(yī)療服務(wù)，包括搶救患者的生命是必須進(jìn)行的，而且是必須按照一定的操作規(guī)程進(jìn)行的行為。不能認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員可以隨意進(jìn)行治療，更不能認(rèn)為醫(yī)療行為是對(duì)患者的恩賜。

在本案中，患者受傷后到鄉(xiāng)衛(wèi)生院搶救，在衛(wèi)生院同意接收醫(yī)治的時(shí)候，患者與鄉(xiāng)衛(wèi)生院之間產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。但是，由于鄉(xiāng)衛(wèi)生院的醫(yī)生在治療過程中處置不當(dāng)造成了患者右臂殘疾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有履行義務(wù)，理應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。雖然鄉(xiāng)衛(wèi)生院的醫(yī)生搶救了患者的生命，但是，仍然要對(duì)其不當(dāng)醫(yī)療行為承擔(dān)責(zé)任，二者是性質(zhì)不同的兩個(gè)問題，不能混為一談。

醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系是如何成立的？

律師同志：

某地人民醫(yī)院為了服務(wù)患者，成立了“醫(yī)療急救中心”，成立該中心后，醫(yī)院通過媒體了公告。公告說：“我院成立了‘醫(yī)療急救中心’，購置了新型空調(diào)救護(hù)車，配備了精干醫(yī)務(wù)人員和急救設(shè)備，開通24小時(shí)醫(yī)療急救呼叫電話。如遇有急病、重病，請(qǐng)及時(shí)拔打急救電話，本急救中心將迅速出動(dòng)，及時(shí)救護(hù)?！币粫r(shí)之間，這個(gè)消息在當(dāng)?shù)厝罕娭虚g廣為傳播。

就在“醫(yī)療急救中心”成立后不久，一天深夜，該地一位居民突發(fā)心臟病，患者的兒子拔打了該“醫(yī)療急救中心”的電話，對(duì)醫(yī)院值班人員介紹了他父親的緊急病情，請(qǐng)醫(yī)生速來急救。急救中心的值班人員接電話后，答應(yīng)“馬上來”，并通知急救人員出診。等了一會(huì)兒，焦急萬分的家屬見急救人員未到，又拔了第二次電話，值班人員答應(yīng)“就來了”。不巧的是，醫(yī)院急救人員的車被堵在出口，于是急救人員步行前去急救。過了幾分鐘，患者家屬再次打電話催促急救人員，值班員說，“急救車、急救人員已經(jīng)去了”。但值班員并不知道急救車遇阻的情況。家屬眼見求助無望，于是拔打了中醫(yī)院的“120”急救電話。中醫(yī)院隨即派車前往患者家中急救。恰巧急救中心的急救人員步行途中看到“120”急救車駛往患者處，就沒有再前往急救。雖然中醫(yī)院的急救車把患者送進(jìn)醫(yī)院繼續(xù)搶救，但是患者心臟病猝發(fā)時(shí)間過長，病情嚴(yán)重，延誤了搶救時(shí)間，經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，死亡患者的親屬以人民醫(yī)院未及時(shí)救助患者，造成患者死亡為由，要求醫(yī)院賠償經(jīng)濟(jì)損失。但醫(yī)院認(rèn)為患者與醫(yī)院之間并沒有形成事實(shí)上的“醫(yī)療損害賠償”的法律關(guān)系，醫(yī)院沒有給患者造成任何損害。醫(yī)院的救護(hù)車無法及時(shí)出發(fā)是因?yàn)檐嚤欢略陂T口，這不是醫(yī)務(wù)人員的主觀意志能改變的，不同意給予賠償。

律師解答：

本案的關(guān)系是醫(yī)院與患者之間是否存在法律關(guān)系，醫(yī)院是否有義務(wù)去救助患者。

篇(4)

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；付費(fèi)者；醫(yī)療服務(wù)購買者

中圖分類號(hào)：DF51文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-8330（2012）01-0154-07

一、 我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定位、職能及產(chǎn)生的問題

目前，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是一個(gè)以原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式為基礎(chǔ)，以街道和社區(qū)勞動(dòng)保障的工作平臺(tái)為依托，由城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同組成的組織實(shí)體。①這些機(jī)構(gòu)分別隸屬于人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、民政部和工會(huì)。盡管它們在一定程度上已經(jīng)向公共服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型，但仍然秉承了原主管公費(fèi)醫(yī)療的行政事業(yè)單位的特征，因而仍舊是按照事業(yè)單位編制的基層行政主體的執(zhí)行機(jī)構(gòu)。其普遍存在著經(jīng)辦人員不足、專業(yè)化能力不夠、工作作風(fēng)行政化以及信息技術(shù)等硬件設(shè)施不完善的問題。

在具體職能上，根據(jù)我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》第74條以及2007年勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作意見》的通知，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職能包括為符合參保條件的居民辦理參保登記和繳費(fèi)；統(tǒng)一采集和收錄參保人員的基本信息，制作并發(fā)放醫(yī)療保險(xiǎn)證卡、專用醫(yī)療手冊等相關(guān)證件；與定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，就醫(yī)療服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、結(jié)算辦法、考核辦法、考核指標(biāo)和獎(jiǎng)懲措施等內(nèi)容作出規(guī)定，同時(shí)還要根據(jù)協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查協(xié)議履行情況的評(píng)估；對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行管理；負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和門診以報(bào)銷的方式直接進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。這些規(guī)定一方面要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以信息采集、證卡發(fā)放和費(fèi)用報(bào)銷等傳統(tǒng)行政事業(yè)單位的職能為主，另一方面也要求其承擔(dān)起購買醫(yī)療服務(wù)和藥品的職責(zé)。但是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人關(guān)系不明確且強(qiáng)調(diào)其付費(fèi)者的分配職能的情況下，很難將其定位為合格的醫(yī)療服務(wù)“購買者”，要求其承擔(dān)購買者職能也不具有現(xiàn)實(shí)可能性。具體來看，首先，《社會(huì)保險(xiǎn)法》以及有關(guān)法規(guī)和規(guī)章對(duì)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與患者（即基本醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人）之間的法律關(guān)系并未予以明確。在基礎(chǔ)法律關(guān)系不明晰的情況下，盡管新醫(yī)改方案提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有“協(xié)議管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理和基金管理三大職能”，②但這只是其作為政府部門執(zhí)行機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的職責(zé)，而非作為患者的人應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。在實(shí)踐中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也并未為了患者的利益而反復(fù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、范圍和質(zhì)量進(jìn)行協(xié)商，更未對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格進(jìn)行有效監(jiān)督。事實(shí)上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)連將醫(yī)?；稹盎ǔ鋈ァ钡膭?dòng)力都沒有。如2008年，我國醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余竟達(dá)3431.7億元。僅以北京市為例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余6.4億元，可再支付23個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)用；城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余191.1億元，可再支付17個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)用。③同時(shí)，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是通過指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并付費(fèi)的方式為患者配置醫(yī)療服務(wù)的，其更類似于一個(gè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配患者和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資源配給者。

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在組織和職能上的行政事業(yè)單位特性，尤其是分配患者和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的職能，使其成為一個(gè)“消極的付費(fèi)者”，而非一個(gè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)等的“積極且強(qiáng)勢的購買者”。這具體表現(xiàn)在其不具有選拔合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化診療流程和病種制度建設(shè)、對(duì)患者所反饋的醫(yī)療服務(wù)信息進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)、控制醫(yī)療費(fèi)用上漲并有效管理醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的功能。但是醫(yī)療市場不同于一般產(chǎn)品市場，醫(yī)學(xué)知識(shí)在患者和醫(yī)生之間的分布本來就極端不對(duì)稱；隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識(shí)和高端醫(yī)療器械也逐漸被大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)所壟斷，因而患者對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有很強(qiáng)的依賴性。國外學(xué)者將其稱為“供方?jīng)Q定需方”，即市場中的一方不但是該市場上必需品的供給者，而且還是該必需品的質(zhì)量和價(jià)格的單方?jīng)Q策者。經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為這是市場失靈的表現(xiàn)。④這也被稱為醫(yī)療需求缺乏價(jià)格彈性。⑤任何擁有單方優(yōu)勢的主體在弱約束的管制面前，都能夠?yàn)E用其優(yōu)勢，對(duì)市場上的交易相對(duì)方進(jìn)行欺詐和壓迫。醫(yī)療市場也是如此。這表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以隨意提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、限制患者轉(zhuǎn)診以及拒收醫(yī)?；颊叩取６萍s市場主體濫權(quán)行為的手段主要包括引入強(qiáng)勢購買者或由監(jiān)管部門進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。在強(qiáng)勢購買者缺失的情況下，就只能依靠醫(yī)療監(jiān)管部門的監(jiān)管。然而醫(yī)療知識(shí)和信息在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門之間的分布同樣具有很強(qiáng)的不對(duì)稱性，更何況我國的醫(yī)療監(jiān)管部門更類似于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“大管家”，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“強(qiáng)勢購買者”功能的缺失，使其無法有效制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的濫權(quán)行為。在“全民醫(yī)?！奔磳⒔ǔ傻拇蟾窬窒?，這也削弱了基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所承載的醫(yī)療社會(huì)化的目標(biāo)。對(duì)此，我國2009年的新醫(yī)改方案要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療服務(wù)的購買者，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商進(jìn)行談判、監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量并完善醫(yī)療費(fèi)用支付制度。

那么，究竟如何實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從消極付費(fèi)者向積極而強(qiáng)勢的醫(yī)療服務(wù)購買者轉(zhuǎn)型，就涉及到對(duì)現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重新定位以及組織結(jié)構(gòu)和具體職能的改革。早在20世紀(jì)六七十年代，美國就已經(jīng)展開將醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)購買者的改革實(shí)踐，指導(dǎo)該實(shí)踐的“有管理的市場化醫(yī)療”（也稱為“管理式醫(yī)療”）的理論則更早出現(xiàn)，并且對(duì)德國、英國和許多東南亞國家的醫(yī)療改革產(chǎn)生了很大的影響。因而，我們有必要對(duì)美國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的改革進(jìn)行考察并予以借鑒。

二、域外借鑒：美國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能改革

美國1960年代醫(yī)療費(fèi)用的急速增長，導(dǎo)致一度遭到強(qiáng)烈反對(duì)的醫(yī)療預(yù)付費(fèi)制度在1970年代重被提及，并在1973年尼克松政府通過的《醫(yī)療保險(xiǎn)組織法》中獲得了正式的法律地位，從而拉開了“有管理的市場化醫(yī)療”改革的序幕。⑥它也被稱為“管理式醫(yī)療”。⑦管理式醫(yī)療的寬泛含義是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間形成完整的合同系列，包括醫(yī)療保險(xiǎn)合同、醫(yī)療委托合同以及醫(yī)療消費(fèi)合同。在這個(gè)合同系列中，出現(xiàn)了三方主體，分別是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，它既是醫(yī)療保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)人，也是醫(yī)療委托合同中的委托人；醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它既是醫(yī)療委托合同中的受托人，也是醫(yī)療消費(fèi)合同中醫(yī)療服務(wù)的供方；患者，它既是醫(yī)療保險(xiǎn)合同的受益人，也是醫(yī)療消費(fèi)合同中的需方。⑧在管理式醫(yī)療中，發(fā)揮主導(dǎo)作用的是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，它成為傳統(tǒng)醫(yī)療消費(fèi)關(guān)系中的患者人，直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和付費(fèi)方式進(jìn)行協(xié)商，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，這也成為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的核心職能。

具體而言，首先，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要負(fù)責(zé)選拔和任命醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的供方，并與其就醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格、范圍和質(zhì)量等簽訂醫(yī)療委托合同。這里的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要是各類商業(yè)保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)受益人通常按照保險(xiǎn)費(fèi)率以及自己實(shí)際承受的醫(yī)療費(fèi)用來決定選擇哪家商業(yè)保險(xiǎn)公司。商業(yè)保險(xiǎn)公司的收益也與其向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的費(fèi)用呈反相關(guān)關(guān)系，因此其通常會(huì)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予價(jià)格折扣。由于醫(yī)療保險(xiǎn)公司能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)帶來大量的固定消費(fèi)者，因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)給予其較大的價(jià)格優(yōu)惠。這是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)介入患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)揮議價(jià)能力、降低醫(yī)療費(fèi)用的首要原因。正如曾在美國約翰霍普金斯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院任研究員并領(lǐng)導(dǎo)美國健康計(jì)劃協(xié)會(huì)政策研究的瑪莎·金（Marsha R. Gold）所說：“不論是公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還是私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，都發(fā)揮著強(qiáng)勢的購買者職能，推進(jìn)著管理式醫(yī)療的進(jìn)程?！雹後t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所選任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括兩大類：一類是專業(yè)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它們可以向參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者提供除特殊診療（如器官移植）之外的所有醫(yī)療服務(wù)；另外一類是全科醫(yī)生（General Physicians, GP）。全科醫(yī)生在歐洲有非常悠久的歷史，根據(jù)1974年提出的通用定義，是指被正式授予醫(yī)學(xué)學(xué)位，向個(gè)人、家庭和社團(tuán)提供初級(jí)、持續(xù)及綜合性醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師。⑩其他定義也著眼于全科醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)的“連續(xù)性、全面性、社團(tuán)性和社會(huì)性”。隨著?？漆t(yī)療費(fèi)用的暴漲，20世紀(jì)80年代的醫(yī)療改革出于經(jīng)濟(jì)效率的考慮，將全科醫(yī)生設(shè)置為?？漆t(yī)療的“守門人（Gatekeeper）”——患者必須首先到醫(yī)療保險(xiǎn)公司指定的全科醫(yī)生處進(jìn)行初診，由全科醫(yī)生判斷其是否需要到專業(yè)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，以此減少患者被動(dòng)接受不必要的專科醫(yī)療服務(wù)的比例，降低醫(yī)療成本。有學(xué)者認(rèn)為，這項(xiàng)最早可以追溯到1948年英國國民健康保險(xiǎn)體系改革的制度，對(duì)美國管理式醫(yī)療改革的進(jìn)程發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還通過不同的付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行控制，通常包括按固定工資付費(fèi)、按醫(yī)療項(xiàng)目付費(fèi)以及按患者數(shù)量付費(fèi)。按固定工資付費(fèi)是由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以固定周期向醫(yī)生支付工資。這對(duì)醫(yī)生而言最有保障，但是會(huì)降低醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的積極性。按醫(yī)療項(xiàng)目付費(fèi)是由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照項(xiàng)目數(shù)量來付費(fèi)。這在激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷推出更為復(fù)雜、繁瑣的醫(yī)療項(xiàng)目，或者將原有的醫(yī)療項(xiàng)目細(xì)化，收取更多的醫(yī)療費(fèi)用。按患者數(shù)量付費(fèi)，即由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)所服務(wù)的患者人數(shù)來付費(fèi)。其特點(diǎn)是不論單個(gè)患者接受了多少項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用都不會(huì)發(fā)生改變。由于這種付費(fèi)方式成功地將醫(yī)療成本轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因而也被稱為“供方分擔(dān)機(jī)制”。它能夠激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療成本、簡化醫(yī)療程序，以達(dá)到為更多患者提供醫(yī)療服務(wù)的目的。通常醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)全科醫(yī)生就采用此種付費(fèi)方式。這有助于激勵(lì)全科醫(yī)生盡快治愈患者，從而降低自己需承擔(dān)的醫(yī)療成本。但是這種付費(fèi)方式也存在著非常大的風(fēng)險(xiǎn)，不論是專科醫(yī)院還是全科醫(yī)生都有可能出于節(jié)約醫(yī)療成本的考慮而拒絕重癥患者就醫(yī)。因而按患者人數(shù)付費(fèi)能夠順利實(shí)施，也與美國醫(yī)療實(shí)務(wù)界執(zhí)行嚴(yán)格的“標(biāo)準(zhǔn)化診療程序”直接相關(guān)。這三種付費(fèi)方式可以分開使用，也可以結(jié)合使用。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立醫(yī)療組織時(shí)，通常會(huì)按固定工資付費(fèi)；當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同時(shí)，就會(huì)采用另外兩種付費(fèi)方式。按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)常常與按患者人數(shù)付費(fèi)結(jié)合使用，即事先確定每個(gè)病種的人均醫(yī)療費(fèi)用總額，在該限度內(nèi)，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，而對(duì)超過項(xiàng)目總額的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以拒付或少付。由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的管理式醫(yī)療在降低醫(yī)療費(fèi)用方面取得了一定成效，以一些常見病的手術(shù)為例，能夠?qū)⑨t(yī)療費(fèi)用降低到醫(yī)院慣常收費(fèi)的30%～35%，為患者節(jié)省近2/3的醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能并非僅限于此，它也承擔(dān)起了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的責(zé)任。在管理式醫(yī)療實(shí)施之前一年內(nèi)，美國約半數(shù)以上的州紛紛參照美國醫(yī)院協(xié)會(huì)提出的《患者權(quán)利法案》（1992年修正案），重新進(jìn)行了更為細(xì)致的患者權(quán)利保護(hù)立法。美國質(zhì)量保證委員會(huì)（NCQA）也于1993年對(duì)雇主健康計(jì)劃數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)（HEDIS）進(jìn)行修訂，通過醫(yī)療有效性、醫(yī)療可及性、患者滿意度和醫(yī)療費(fèi)用等8個(gè)方面、共50多項(xiàng)指標(biāo)的運(yùn)用，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃進(jìn)行監(jiān)測。到2007年為止，該系統(tǒng)中對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測的指標(biāo)已達(dá)71項(xiàng)之多，涉及哮喘藥的使用、高血壓的控制、糖尿病綜合護(hù)理等諸多方面。在具體應(yīng)用上，參加醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的患者均可通過“醫(yī)療服務(wù)報(bào)告卡”對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果直接存儲(chǔ)在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)中。為了保證該數(shù)據(jù)系統(tǒng)的可利用性，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還聘請(qǐng)專業(yè)審計(jì)人員對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行審計(jì)，形成能夠?yàn)楣娬J(rèn)知、具有參考價(jià)值的“醫(yī)療健康質(zhì)量報(bào)告”，并在美國的主要雜志和地方報(bào)刊上予以公布。

通過醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的購買者職能的發(fā)揮，美國管理式醫(yī)療從議價(jià)、初診競爭、付費(fèi)方式、質(zhì)量管理和政府監(jiān)管等各方面，共同對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量進(jìn)行了持續(xù)性的限制和監(jiān)督，其經(jīng)驗(yàn)卻被許多歐洲國家和東南亞國家所借鑒，因此有學(xué)者總結(jié)道：管理式醫(yī)療最先被德國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所借鑒，并最終被英國衛(wèi)生管理部門（NHS）成功運(yùn)用到與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商中。同時(shí)英國衛(wèi)生管理部門也對(duì)美國管理式醫(yī)療進(jìn)行了新的發(fā)展，如英國授權(quán)一部分有經(jīng)驗(yàn)和管理能力的全科醫(yī)生，作為其患者的代表向?qū)？漆t(yī)院購買醫(yī)療服務(wù)。這種做法無疑擴(kuò)大了“購買者”的范圍，并增強(qiáng)了患者的“專業(yè)能力”。

三、我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重新定位與職能完善

通過前述分析可知，要制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、限制患者轉(zhuǎn)診、拒絕醫(yī)保患者就醫(yī)等濫用專業(yè)優(yōu)勢的行為，就要發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)等協(xié)商、通過付費(fèi)方式控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的功能。而目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為消極的付費(fèi)者，既不具備發(fā)揮上述功能的能力，更無發(fā)揮上述功能的激勵(lì)。因而，立法有必要將基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定位為醫(yī)療服務(wù)的購買者。這既需要重新設(shè)置其組織結(jié)構(gòu)以完成身份轉(zhuǎn)換，也需要完善其職能以實(shí)現(xiàn)功能轉(zhuǎn)型。

在組織結(jié)構(gòu)的重置上，目前有兩種主張，北京大學(xué)政府管理學(xué)院的顧昕教授提出，應(yīng)當(dāng)由政府專設(shè)負(fù)責(zé)付費(fèi)的公立組織代表老百姓在一個(gè)模擬的市場中購買醫(yī)療服務(wù)。這是由公立組織作為醫(yī)療服務(wù)購買者的國家普遍采取的模式，也被稱為公立的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從公共集成模式向公共契約模式的轉(zhuǎn)型，即從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集者和支付者向議價(jià)者的轉(zhuǎn)變。持相似觀點(diǎn)的學(xué)者還有廣東醫(yī)學(xué)院的陳琴。我們將這種觀點(diǎn)稱為建立“公益型基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”的主張。而清華大學(xué)公共管理學(xué)院的研究員羅桂連卻認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)借鑒我國地方政府公用事業(yè)運(yùn)營模式，由地方政府通過競爭性招標(biāo)將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能外包給國內(nèi)外知名的、具有先進(jìn)技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)公司及其他商業(yè)機(jī)構(gòu)，同時(shí)選擇管理水平較高的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為政府合作伙伴來履行醫(yī)療服務(wù)購買者的職能。清華大學(xué)公共管理學(xué)院的楊燕綏教授等學(xué)者也持相似觀點(diǎn)。我們將這種觀點(diǎn)稱為建立“商業(yè)型基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”的主張。考慮到我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成為患者（即被保險(xiǎn)人）的人，因而筆者更傾向于建立一個(gè)以維護(hù)全體被保險(xiǎn)人權(quán)利為目標(biāo)的公益型基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦法人，即對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行“公益性”改造。在前述有關(guān)“公立型醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”和“商業(yè)型醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”的論爭中，后者看似有益于引進(jìn)商業(yè)機(jī)構(gòu)先進(jìn)的合同管理理念，形成醫(yī)療服務(wù)需方人的多元化競爭，因而更具有合理性。但是，下列幾個(gè)問題卻值得我們思考：第一，不論是將公立型醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦法人作為醫(yī)療服務(wù)的“購買者”，還是由地方政府將醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能外包給商業(yè)組織，首先需要完成的仍是基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從“消極的付費(fèi)者”向“醫(yī)療服務(wù)的購買者”的轉(zhuǎn)變。否則，它對(duì)醫(yī)療費(fèi)用高漲和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量參差不齊等問題都無力解決。歐洲衛(wèi)生保健體系評(píng)論員迪克森（Dixon, Anna）和倫敦經(jīng)濟(jì)學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)及醫(yī)療政策專家莫西洛斯（Mossialos, Elias）在對(duì)葡萄牙醫(yī)療體系改革的實(shí)踐進(jìn)行考察時(shí)也指出：“該國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能否實(shí)現(xiàn)從資源分配者向醫(yī)療效用（主要指醫(yī)療價(jià)格和醫(yī)療質(zhì)量）管理者的轉(zhuǎn)型將成為其醫(yī)療體系改革成敗的關(guān)鍵。因此，目前對(duì)我們而言，即使將醫(yī)保經(jīng)辦職能外包給商業(yè)組織，作為發(fā)包人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或政府主體也必須率先實(shí)現(xiàn)向“醫(yī)療服務(wù)購買者”的轉(zhuǎn)型，否則外包僅使基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從行政型“付費(fèi)者”轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌鲂汀案顿M(fèi)者”，其分配職能仍未發(fā)生改變。第二，盡管發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在《社會(huì)保險(xiǎn)法》和新醫(yī)改方案中都被提及，但是目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)市場上仍舊是基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一家獨(dú)大”，并未形成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三足鼎立”的競爭局面，因而被保險(xiǎn)人不具有在不同類型的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間、根據(jù)保險(xiǎn)費(fèi)率和保險(xiǎn)質(zhì)量進(jìn)行市場化選擇的權(quán)利。此時(shí)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營中引入多元競爭主體，相當(dāng)于在基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或地方政府之下設(shè)置多個(gè)受其垂直領(lǐng)導(dǎo)的人。這些人履行職責(zé)的激勵(lì)并非來自被保險(xiǎn)人的市場化選擇，而是來自被人許諾的費(fèi)用，因而，理性的人僅具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，而不具有對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行外部管理的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。甚至醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可能通過賄賂等方式“俘獲”人，增加成本。第三，考慮到目前我國商業(yè)保險(xiǎn)市場仍處于寡頭壟斷的狀態(tài)，即使國外商業(yè)保險(xiǎn)公司以及有經(jīng)驗(yàn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)需方人的市場，能否形成競爭也有待檢驗(yàn)。第四，雖然商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在美國管理式醫(yī)療中發(fā)揮了主要作用，但是這并非刻意的制度設(shè)計(jì)。在長期的個(gè)人主義和自由競爭的影響下，美國一直未能建立統(tǒng)一、強(qiáng)大的社會(huì)保險(xiǎn)體系，而是依賴商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為居民提供醫(yī)療保險(xiǎn)，并因此形成商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療服務(wù)“購買者”的制度基礎(chǔ)。而各國衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)則通常借鑒美國商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的“購買者”職能，而非其商業(yè)主體身份，從而實(shí)現(xiàn)集管理職能與購買職能于一身的目的。如英國的衛(wèi)生管理部門。綜上，對(duì)我們而言，借鑒的主要方面應(yīng)當(dāng)是如何讓現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為合格的醫(yī)療服務(wù)購買者，以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的濫權(quán)行為進(jìn)行有效的制衡。

因此，在具體的機(jī)構(gòu)設(shè)置上，根據(jù)新醫(yī)改方案所提出的“專業(yè)化、法人化”要求，并借鑒美國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體職能，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照公益型法人的模式，建立分工明確、權(quán)責(zé)清晰的法人治理結(jié)構(gòu)；建立以理事會(huì)和法人章程為核心、以各職能部門為主體的組織形式。其中理事會(huì)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)組織，以理事長為負(fù)責(zé)人，主要職能是制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的方針和計(jì)劃，并對(duì)具體職能部門進(jìn)行考核和管理。具體職能部門是其經(jīng)辦事務(wù)的執(zhí)行組織，以部門領(lǐng)導(dǎo)為負(fù)責(zé)人，主要包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公開選拔、考核、監(jiān)督和任免的市場部門；研究和分析標(biāo)準(zhǔn)化診療流程和病種制度及患者反饋信息的醫(yī)療專家部門；專司醫(yī)療費(fèi)用成本核算、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用支付的財(cái)務(wù)部門；對(duì)電子病例、患者滿意度等醫(yī)療服務(wù)信息進(jìn)行收集和分析的信息部門；以及對(duì)前述信息進(jìn)行專業(yè)化審計(jì)的審計(jì)部門。為了實(shí)現(xiàn)這些職能部門的正常運(yùn)作，應(yīng)當(dāng)吸納高級(jí)管理人員和精通財(cái)務(wù)、審計(jì)、法律以及信息技術(shù)的人員；并吸納醫(yī)療專業(yè)人員，如專業(yè)醫(yī)師、護(hù)師、醫(yī)療專家和研究人員。各職能部門的領(lǐng)導(dǎo)中至少應(yīng)有一人為該部門事務(wù)的專家或者專業(yè)人士。

在具體職能上，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完成下列轉(zhuǎn)變：首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選拔不應(yīng)再延續(xù)僅指定定點(diǎn)醫(yī)院并付費(fèi)的做法，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療界通用的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，選拔合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可供選擇的主體包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及全科醫(yī)生。被選拔出的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生將作為醫(yī)療服務(wù)的“守門人”，除急診和重癥疾病患者之外，其他患者均應(yīng)當(dāng)先到指定的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生處進(jìn)行初診，根據(jù)全科醫(yī)生的診斷來確定是否需要到專業(yè)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。同時(shí)還可以參照英國衛(wèi)生管理部門的做法，授權(quán)一部分有管理經(jīng)驗(yàn)和能力的全科醫(yī)生代表患者向?qū)I(yè)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)，以強(qiáng)化“購買者”的專業(yè)能力。

其次，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，參與標(biāo)準(zhǔn)化診療流程和病種制度的建設(shè)，并對(duì)患者反饋的信息進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。根據(jù)科學(xué)而易于操作的標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括全科醫(yī)生）不合理的醫(yī)療程序和操作方法才能受到監(jiān)督，此時(shí)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移醫(yī)療成本才具有可行性，否則，勢必以患者的健康和生命為代價(jià)。同時(shí)，隨著單病種付費(fèi)制度的開展，標(biāo)準(zhǔn)化診療流程還可以起到防止醫(yī)生將診斷升級(jí)的作用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)患者反饋信息的分析和評(píng)價(jià)則有助于從患者滿意度的角度為標(biāo)準(zhǔn)化診療流程和病種制度提供不斷改進(jìn)的依據(jù)，從而改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生將診療程序和疾病信息作為“黑箱”不予公布，也不允許外界評(píng)價(jià)和質(zhì)疑的現(xiàn)狀。

再次，在價(jià)格協(xié)商方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在核定醫(yī)療服務(wù)成本的基礎(chǔ)上，制定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償體系，通過招標(biāo)等方式促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭；在付費(fèi)制度上，應(yīng)當(dāng)改變目前以醫(yī)療項(xiàng)目為主的付費(fèi)方式，采取綜合性的付費(fèi)制度，對(duì)專業(yè)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取按患者人數(shù)付費(fèi)為主、按單病種付費(fèi)為輔的付費(fèi)制度，這是因?yàn)榘椿颊呷藬?shù)付費(fèi)能夠激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方主動(dòng)降低醫(yī)療成本；而單病種付費(fèi)制度，其所涵蓋的病種即使從目前的“簡單疾病”擴(kuò)展為“常見疾病” ，也不可能覆蓋絕大多數(shù)病種，尤其是工業(yè)社會(huì)的工作和生活環(huán)境人們易患的各種“大病”，因而其更適宜作為一種輔助的付費(fèi)制度，或者作為疾病特征較為明顯和統(tǒng)一的群體（如老年人）的付費(fèi)制度。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生的付費(fèi)，則應(yīng)當(dāng)以按患者人數(shù)付費(fèi)為主，從而激勵(lì)這兩類“守門人”為更多的患者提供初診醫(yī)療服務(wù)。

最后，在信息收集、分析和審計(jì)方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)制性地與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“電子病例”聯(lián)網(wǎng)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)展開“電子病例”的改革），收集病例信息，并建立病例信息與標(biāo)準(zhǔn)化診療流程的比對(duì)程序，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)性管理，同時(shí)，應(yīng)當(dāng)由專業(yè)審計(jì)人員對(duì)信息比對(duì)結(jié)果進(jìn)行審計(jì)，形成具有實(shí)用價(jià)值的專業(yè)信息，并予以公布。

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的“消極付費(fèi)者”的定位及職能，限制了其發(fā)揮強(qiáng)勢購買者的功能，并進(jìn)而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用專業(yè)優(yōu)勢的行為進(jìn)行制約的能力。因而，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在組織和職能上從“消極的付費(fèi)者”向“積極而強(qiáng)勢的醫(yī)療服務(wù)購買者”的轉(zhuǎn)型，就成為實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所承載的醫(yī)療社會(huì)化目標(biāo)的必經(jīng)之路。

On Positioning and Functions of China’s Basic Medical Insurance Agencies

ZHANG Chun-li

篇(5)

醫(yī)療衛(wèi)生保障體制的多層次性

雖然一般人都不反對(duì)國家承擔(dān)較多的公共衛(wèi)生保健服務(wù)支出，但是，這個(gè)領(lǐng)域必須界定得非常狹窄才可行。比如，它可以包括免疫防疫系統(tǒng)，傳染病應(yīng)急系統(tǒng)。即便在免疫防疫方面，一些非基本的免疫防疫支出由個(gè)人全部或部分承擔(dān)也是必要的。道理很簡單，有些免疫服務(wù)很昂貴，國家承擔(dān)不了；有些稀缺程度高，給誰免疫為好？

很多我們認(rèn)為一般屬于公共衛(wèi)生保健服務(wù)的其他服務(wù)，要?dú)w到基礎(chǔ)醫(yī)療和非基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域。對(duì)這兩個(gè)領(lǐng)域的私人和公共提供問題，我們不能只憑一時(shí)的沖動(dòng)行事，需要做具體的分析。

按此，個(gè)人能夠承擔(dān)的，由其自行承擔(dān)；個(gè)人無力承擔(dān)的，社會(huì)或者國家提供輔的支持。

與此相應(yīng)，醫(yī)療衛(wèi)生保障是分層次的：第一個(gè)層次是個(gè)人和家庭提供的預(yù)防保障，主要途徑是各種各樣的儲(chǔ)蓄和對(duì)健康甚至生養(yǎng)子女的“投資”。第二個(gè)層次為私人醫(yī)療保險(xiǎn)。一些較高或者高收入者，愿意支付私人醫(yī)療保險(xiǎn)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用高，獲得的醫(yī)療服務(wù)也好。第三個(gè)層次為法定醫(yī)療保險(xiǎn)，從各國經(jīng)驗(yàn)來看，主要是非獨(dú)立就業(yè)人員和單位共同支付的保險(xiǎn)繳款。如在德國，上了私人醫(yī)療保險(xiǎn)、收入水平達(dá)到一定程度以上的，不要求加入強(qiáng)制性的法定醫(yī)療保險(xiǎn)。第四個(gè)層次是社會(huì)和國家救助，即當(dāng)你自己看不起病，即便保險(xiǎn)之后仍然不能獲得所需醫(yī)療服務(wù)（比如所需藥品不在可報(bào)銷藥品清單或者免費(fèi)藥品清單之列），社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)或者政府可以向你提供一定的醫(yī)療救助。第五個(gè)層次是國家統(tǒng)攬的醫(yī)療供應(yīng)制。

無論采取哪個(gè)層次的保障，都要注意到建立和維護(hù)對(duì)個(gè)人、醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)團(tuán)體、國家的正向激勵(lì)機(jī)制，使得這些個(gè)人和機(jī)構(gòu)能夠以經(jīng)濟(jì)的、負(fù)責(zé)的方式行為。要盡量體現(xiàn)個(gè)人的行為與責(zé)任相統(tǒng)一的原則。否則，醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)不受控制地增長，而醫(yī)療服務(wù)則不一定能夠得到改善。

為個(gè)人及其家庭提供的預(yù)防保障以及私人醫(yī)療保險(xiǎn)最能體現(xiàn)個(gè)人的行為與責(zé)任相統(tǒng)一原則。其好處是：個(gè)人會(huì)以較為經(jīng)濟(jì)的方式利用醫(yī)療服務(wù)，保險(xiǎn)公司會(huì)敬業(yè)地檢查監(jiān)督被保險(xiǎn)人的就診情況和醫(yī)院的服務(wù)情況，醫(yī)院會(huì)關(guān)心和珍惜其與保險(xiǎn)公司的合同，因而善待患者，面向患者的需要提供服務(wù)。這在總體上體現(xiàn)了患者作為消費(fèi)者的，也保證了醫(yī)院之間、保險(xiǎn)公司之間的績效競爭。

法定醫(yī)療保險(xiǎn)往往采取現(xiàn)收現(xiàn)付制。在這種情況下，個(gè)人需要負(fù)擔(dān)一部分費(fèi)用，才能克服個(gè)人過分要求利用昂貴醫(yī)療服務(wù)的自利傾向問題。更是需要一系列機(jī)制防止醫(yī)院和醫(yī)生開出不必要的高額處方和擴(kuò)大醫(yī)治服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。法定醫(yī)療保險(xiǎn)需要低門檻、多檔次，才能確?，F(xiàn)收現(xiàn)付制的較低成本運(yùn)作。當(dāng)前的就業(yè)者為老者提供支付，未來的就業(yè)者為當(dāng)前的就業(yè)者提供支付。

社會(huì)和國家救濟(jì)是非常重要的輔支持形式。除了收入和保險(xiǎn)不足原因之外，個(gè)人發(fā)生意外事故或者疾病突發(fā)，在不能確證其收入和保險(xiǎn)狀況時(shí)，也需要求助于社會(huì)和國家救濟(jì)，至少以這種救濟(jì)來先行墊付急救費(fèi)用。

國家統(tǒng)攬的醫(yī)療供應(yīng)制問題最多

單一制國家最容易想到的往往是一刀切的做法，那就是第五個(gè)層次的做法：由國家統(tǒng)攬的醫(yī)療供應(yīng)制。這樣做也最能直接體現(xiàn)“社會(huì)正義”，至少表面上如此。但是，仔細(xì)分析下來，問題最大的、最不能體現(xiàn)“社會(huì)正義”的可能就是國家統(tǒng)攬制。我國衛(wèi)生部的方案就是如此。

我們的方案參照的是英國模式。那么，讓我們看一看英國的情況。英國的全民醫(yī)療衛(wèi)生供給制名稱為國民衛(wèi)生服務(wù)體系。表面上看，有了國民衛(wèi)生服務(wù)體系，即使是失業(yè)或沒有工作能力的人，也不必為個(gè)人或家人生病發(fā)愁。但是，民眾對(duì)其也有不少意見。據(jù)一些資料介紹，如果一個(gè)人覺得心、肝、胃或關(guān)節(jié)不舒服，須由你的免費(fèi)家庭醫(yī)生替你到綜合或?qū)？漆t(yī)院排隊(duì)預(yù)約?？靹t10天半個(gè)月，慢則3個(gè)月半年，等候時(shí)間很長。在這種體制下，配給制就不可避免。這種配給制，既不能帶來效率，也不能帶來真正的公平。它帶來的是平均主義、大鍋飯。配給制有利于特權(quán)階層，特權(quán)者有辦法不排隊(duì)、少排隊(duì)。配給制也造就了“黃牛黨”，只要有配給，就有黑市權(quán)證交易。其結(jié)果是特權(quán)者和“黃牛黨”受益，真正的患者則倒大霉。

篇(6)

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)管理合約發(fā)展與研究

一、 管理視角下合約的概念和范疇

1、合約的概念

創(chuàng)造適當(dāng)?shù)姆諊铜h(huán)境，促使醫(yī)療服務(wù)提供者在既定的經(jīng)濟(jì)條件、文化背景和技術(shù)力量的約束下，高效地為患者提供適宜的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)的可及性和質(zhì)量，這應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域改革的核心內(nèi)容。

理論上講，約束醫(yī)療服務(wù)提供者的基本方式有三種：一是第三方行政干預(yù)，比如政府直接干預(yù)那些提供“不適宜”的醫(yī)療服務(wù)的行為，這種辦法稱為“規(guī)制”； 二是通過不同的報(bào)酬方式激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者，這種方法稱為“支付”；還有一種辦法，被認(rèn)為結(jié)合了前2種方法的特征，那就是“合約”

2、范疇

合約是對(duì)買賣雙方權(quán)利和義務(wù)的界定。 合約的具體表現(xiàn)形式一般是賣者和買者之間書面的協(xié)議：賣者提供特定的產(chǎn)品和服務(wù)，買者同意給予賣者一定數(shù)量的金錢作為回報(bào)。合同以雙方協(xié)議的方式宣布：賣者提供什么、買者支付什么、供給和支付的日期、協(xié)議的生效時(shí)間、 補(bǔ)充條款（如果有的話）、不履約的懲罰和解決爭議的方式。與規(guī)制相比，合約帶有報(bào)酬的激勵(lì)而不單單是紀(jì)律的約束；與支付相比，合約不單單是買賣價(jià)格，而是擁有結(jié)構(gòu)性的條款，能夠提供更詳細(xì)和更靈活的激勵(lì)規(guī)定。

二、 衛(wèi)生領(lǐng)域合約研究的進(jìn)展

1、國際上的研究和實(shí)踐

國際上在20世紀(jì)80年代以前的衛(wèi)生管理實(shí)踐中，約束和激勵(lì)服務(wù)提供者的基本手段是政府和行業(yè)規(guī)制以及支付方的支付方式， 規(guī)制和支付方式也是這段時(shí)期最受研究者關(guān)注的。 而進(jìn)入20世紀(jì)80年代末以后，現(xiàn)實(shí)世界中醫(yī)療服務(wù)購買合約越來越多。

英國以稅收為基礎(chǔ)的“國家衛(wèi)生服務(wù)（NHS）”體系一直是英國國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的最大購買者。20世紀(jì)90年代以前，NHS既是醫(yī)療服務(wù)的提供者，也是醫(yī)療服務(wù)的購買者，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)提供者的約束來自政府和行業(yè)的規(guī)制；20世90年代以后，NHS引入“內(nèi)部市場”， 醫(yī)療服務(wù)購買者和提供者分離。此后，醫(yī)療服務(wù)購買合約成為維系醫(yī)療服務(wù)提供者和購買者的紐帶。NHS購買醫(yī)療服務(wù)的合約起初稱為“按結(jié)果付費(fèi)”，在約定給付醫(yī)療服務(wù)提供者報(bào)酬時(shí)，以服務(wù)量的多少作為給付的基本條件，成為結(jié)構(gòu)性合約。后來，NHS醫(yī)療服務(wù)購買合約發(fā)展成為“按績效付費(fèi)”，制定了更為詳細(xì)的績效考核指標(biāo)，績效達(dá)標(biāo)考核成為購買合約的組成部分。具體到不同類型的服務(wù)，NHS的購買合約類型也不同。

與此同時(shí)，世界其他國家很多利用“預(yù)付制”約束醫(yī)療服務(wù)提供者的機(jī)構(gòu)，也在支付制度的基礎(chǔ)上增加了服務(wù)量或者績效指標(biāo)的約束，于是成為結(jié)構(gòu)性合約。例如：捷克醫(yī)療保險(xiǎn)在1997年下半年開始的對(duì)?？崎T診的支付類似總額預(yù)付， 合約規(guī)定服務(wù)提供方要想獲得足額支付，總體績效不低于上年同期的70%。在美國“老年保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）” 的“以診斷相關(guān)組為基礎(chǔ)的預(yù)付款制度（DRGs-PPS）” 中，除了DRGs 的權(quán)重和費(fèi)率以外 ， 還考慮醫(yī)院所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平（以平均工資率代表）、醫(yī)院的性質(zhì)（是否是教學(xué)醫(yī)院及是否是貧民醫(yī)院）、病例類型（是否是特殊病例，Outlier）等因素。2003年以來，CMS 推行醫(yī)療服務(wù)績效激勵(lì)計(jì)劃，對(duì)與主動(dòng)提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)并且達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)提供者給付績效獎(jiǎng)金。

另一方面，幾年來，衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的“公私合作”興起。在公私合作的模式下，公共機(jī)構(gòu)向私立機(jī)構(gòu)購買衛(wèi)生服務(wù)向公眾提供。維系這種公私合作關(guān)系的是公共部門和私立機(jī)構(gòu)之間簽訂的服務(wù)購買合同。 尤其是中低收入國家， 如印度、博茨瓦納、 巴基斯坦和柬埔寨等都有相關(guān)的案例， 其服務(wù)內(nèi)容除了疾病診斷和治療以外， 還包括計(jì)劃免疫、 生殖健康等公共衛(wèi)生內(nèi)容。

正是由于現(xiàn)實(shí)世界中醫(yī)療服務(wù)購買合約的應(yīng)用越來越廣泛， 維系供需關(guān)系的作用越來越突出， 衛(wèi)生政策、衛(wèi)生管理和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)等領(lǐng)域的研究者開始關(guān)注醫(yī)療服務(wù)購買合約的問

題。甚至有學(xué)者主張，發(fā)展中國家政府規(guī)制能力較低，因而應(yīng)該盡量通過合約來約束和激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者。

從目前掌握的文獻(xiàn)來看，國際上對(duì)于醫(yī)療服務(wù)購買合約的研究有以下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）總體上看，醫(yī)療服務(wù)購買合約的研究與支付方式或政府規(guī)制的研究相比，數(shù)量少，研究深度和廣度也不如后兩者；（2）相當(dāng)一部分所謂合約的研究其實(shí)是以博弈論或激勵(lì)理論分析支付制度的問題，關(guān)注點(diǎn)并不在合約的結(jié)構(gòu)；（3）在醫(yī)療服務(wù)購買合約的文獻(xiàn)中，相當(dāng)一部分以理論分析為主，集中研究的問題是不同形式合約的激勵(lì)機(jī)制；（4）近年來，出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)購買合約的實(shí)證研究，其關(guān)注的問題包括不同合約形式的選擇以及不同合約的交易費(fèi)用， 但關(guān)于不同合約對(duì)醫(yī)療結(jié)果的影響，實(shí)證研究很少。

2、國內(nèi)的研究狀況

國內(nèi)以醫(yī)療服務(wù)購買合約以及相關(guān)內(nèi)容為主題的文獻(xiàn)近年來也開始出現(xiàn)，但到目前為止，積累的文獻(xiàn)為數(shù)不多。馬本江提出建立“醫(yī)院和保險(xiǎn)一體化”的模式， 唐要家和王廣鳳解決醫(yī)療問題的核心應(yīng)當(dāng)是建立醫(yī)生聲譽(yù)機(jī)制。而直接關(guān)注醫(yī)療服務(wù)購買合約的是呂國營，將合約的形式按照支付制度分類，分析支付方和服務(wù)提供方在不同支付方式下財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的差異。

三、衛(wèi)生領(lǐng)域合約研究需要加強(qiáng)之處

第一， 具體的購買合約選擇總是在一定的約束條件下進(jìn)行的。 排除了具體的約束條件， 可能可以抽象出所謂的 “最優(yōu)合約”； 然而，真實(shí)世界中“最優(yōu)合約” 并沒有把“非優(yōu)合

約”完全替代掉，這是因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)世界中存在各種各樣的約束條件。 恰恰是因?yàn)椴煌瑫r(shí)間、 不同地點(diǎn)、 不同狀況下約束條件不同， 才會(huì)出現(xiàn)多種多樣的合約形式。 這正是政策研究中

所謂的“背景相關(guān)問題”。為了把醫(yī)療服務(wù)購買合約的研究推向深入， 同時(shí)更好地指導(dǎo)實(shí)踐， 有必要在過去抽象研究的基礎(chǔ)上， 加入具體環(huán)境下的約束條件進(jìn)行更為細(xì)致的研究。

第二， 需要著眼于合約的結(jié)構(gòu)。 合約研究除了關(guān)注支付方式以外， 必須關(guān)注合約中的其他條款， 因?yàn)檫@些條款與支付方式交互作用， 同時(shí)還是該合約所處環(huán)境的具體反映。 服務(wù)提供者的行為并非單受支付的影響，其行為是合約中包括支付在內(nèi)所有條款綜合作用的效果。

第三， 目前關(guān)于不同醫(yī)療服務(wù)購買合約的實(shí)證研究不多。在這個(gè)領(lǐng)域中， 國外為數(shù)不多的實(shí)證研究在合約的選擇和合約的交易費(fèi)用上有所探索，但對(duì)于不同合約對(duì)服務(wù)結(jié)果的分析卻是鮮見的。而國內(nèi)在這個(gè)領(lǐng)域的實(shí)證研究更是尚未發(fā)現(xiàn)，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)購買合約的實(shí)證研究是很有必要的。 中國衛(wèi)生改革受到全社會(huì)的廣泛關(guān)注， 許多有條件的地區(qū)均努力進(jìn)行

各種改革方案的探索，包括改革醫(yī)療服務(wù)購買合約的試點(diǎn)工作， 這為醫(yī)療服務(wù)購買合約的實(shí)證研究提供了很好的機(jī)會(huì)。

篇(7)

[關(guān)鍵詞]消費(fèi)者　醫(yī)患關(guān)系　法律屬性

一、醫(yī)患關(guān)系的法律屬性界定

(一)醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)

關(guān)于醫(yī)患關(guān)系法律性質(zhì)的界定，我國學(xué)術(shù)界還沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)定，但概括起來主要有以下三種觀點(diǎn)：

1、民事法律關(guān)系說

關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)，許多學(xué)者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系就是民事法律關(guān)系，所以應(yīng)該由《民法》來調(diào)整，一方面認(rèn)為醫(yī)患雙方之間不存在平等的合同關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員的過失造成患者身體上的損害，即構(gòu)成了侵權(quán)行為，由此產(chǎn)生的糾紛使用侵權(quán)行為法。另一方面則認(rèn)為患者到醫(yī)院掛號(hào)的行為屬合同中的要約，醫(yī)院發(fā)給掛號(hào)單屬承諾，因而醫(yī)患關(guān)系屬合同關(guān)系，由此產(chǎn)生的糾紛使用合同法。

而《民法通則》第2條明文規(guī)定了關(guān)于民事法律關(guān)系的概念，即“民法調(diào)整平等主體的公民之間、法人之間、公民和法人之間的財(cái)產(chǎn)關(guān)系和人身關(guān)系?！备鶕?jù)這一定義可以看出醫(yī)患關(guān)系并不完全等同于民事法律關(guān)系，它并不具備關(guān)于民事主體平等的特征。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間的平等也僅是形式上的平等，而在事實(shí)上，醫(yī)患雙方的法律地位根本就不平等。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診治的過程中，由于對(duì)患方的疾病情況、診療方案的選擇等多方面具有更多的專業(yè)知識(shí)，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)患關(guān)系中處于主導(dǎo)地位；而患方只能屬于從屬地位。另一方面，民事法律關(guān)系的基礎(chǔ)是等價(jià)有償，但在醫(yī)患關(guān)系的實(shí)際運(yùn)行中，社會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了超出民事法律關(guān)系醫(yī)患之間也不存在等價(jià)有償?shù)奶卣鳌?/p>

2、行政法律關(guān)系說

行政法律關(guān)系說認(rèn)為，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在性質(zhì)上屬于公益性的事業(yè)，同時(shí)我國各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常業(yè)務(wù)中，其職權(quán)、職責(zé)均發(fā)生在衛(wèi)生行政法規(guī)的相關(guān)規(guī)定的范圍內(nèi)。所以認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是行政法律關(guān)系范疇中的行政合同關(guān)系。而醫(yī)患行政合同關(guān)系具有一定的特殊性。而在我國，醫(yī)院顯然不是行政機(jī)關(guān)，醫(yī)務(wù)人員也不是行政人員或國家的公務(wù)員，因此將醫(yī)療行為和醫(yī)務(wù)人員都納入行政授權(quán)的范圍內(nèi)來解釋未免有些牽強(qiáng)。并且，在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療的有償性、風(fēng)險(xiǎn)性也日益顯現(xiàn)出來，這同時(shí)也是我國醫(yī)療體制改革的方向之一。因此，行政法律關(guān)系說也存在一定的缺陷。

(二)本文關(guān)于醫(yī)患關(guān)系法律性質(zhì)的界定

我國《消法》只規(guī)定了消費(fèi)者受《消法》保護(hù)的范疇，并未對(duì)消費(fèi)或消費(fèi)者做出明確的界定。但《消法》第2條規(guī)定：“消費(fèi)者為生活消費(fèi)需要購買、使用商品或者接受服務(wù)，其權(quán)益受本法保護(hù)。”從該條規(guī)定來看，消法并未排除消費(fèi)關(guān)系，患者為滿足其健康和生命的需要而接受醫(yī)療服務(wù)行為不應(yīng)排除在消費(fèi)關(guān)系之外。

二、目前我國醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀及原因分析

(一)醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀

近年來，盡管醫(yī)療衛(wèi)生管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)為構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行了積極的探索。許多醫(yī)院實(shí)行開放式管理，建立醫(yī)患溝通監(jiān)督機(jī)制，保證醫(yī)療信息暢通，在這方面取得一定成效。但是，醫(yī)患關(guān)系緊張，彼此缺乏信任，醫(yī)療糾紛增加，是當(dāng)前一個(gè)十分突出的問題。根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)2005年的相關(guān)調(diào)查顯示：全國三級(jí)甲等醫(yī)院每年發(fā)生的醫(yī)患糾紛中，要求賠償?shù)挠?00例左右，到法院訴訟的有20～30例，賠償?shù)臄?shù)額三級(jí)甲等醫(yī)院一年一般在100萬元左右；此外，全國有73.33％的醫(yī)院都曾發(fā)生過患者，及其家屬使用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)護(hù)人員的現(xiàn)象；59.63％的醫(yī)院發(fā)生過因病人對(duì)治療結(jié)果不滿意，擾亂醫(yī)院正常診治秩序、威脅醫(yī)務(wù)人員人身安全的現(xiàn)象；76.67％的醫(yī)院發(fā)生過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，且不交納住院費(fèi)用的情況；61.48％的醫(yī)院發(fā)生過病人去世后，病人家屬在醫(yī)院內(nèi)擺設(shè)花圈、燒紙和設(shè)置靈堂的事件。醫(yī)患糾紛的頻頻發(fā)生極其惡劣的負(fù)面影響，既擾亂醫(yī)院正常的醫(yī)療工作秩序，又使醫(yī)患關(guān)系更為對(duì)立，醫(yī)患糾紛使醫(yī)患雙方的關(guān)系更為緊張。

(二)醫(yī)患關(guān)系糾紛原因分析

現(xiàn)階段造成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因是多方面的，但主要有以下幾個(gè)方面：

1、政府投入不足和醫(yī)療保障制度不健全

世界銀行在2009年11月4日的《中國經(jīng)濟(jì)季報(bào)》中指出，中國財(cái)政部提供的數(shù)據(jù)顯示，2009年在醫(yī)療健康領(lǐng)域的投入占GDP的1.2％；我國人口占世界總?cè)丝诘?2％。而衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界衛(wèi)生總費(fèi)用的2％。政府對(duì)醫(yī)院的投入和補(bǔ)償不到位，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值、知識(shí)價(jià)值、風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值得不到充分的體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)得不到合理的回報(bào)，收入與付出不成正比。為了醫(yī)院的發(fā)展和壯大，醫(yī)院管理者必然會(huì)采取一些經(jīng)營措施。再加上我國現(xiàn)行醫(yī)療保障體系及相關(guān)的法律、法規(guī)的制定不能與市場經(jīng)濟(jì)相吻合，全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制不健全，社保、醫(yī)保覆蓋面有限，大部分人民群眾沒有醫(yī)療保障，而有社保者醫(yī)療費(fèi)用自付比例也在明顯增高，因此醫(yī)療費(fèi)用的支出與期望療效不相符合。醫(yī)療費(fèi)用自付比例高，一旦患者死亡或傷殘等，患者及其家屬就有一種人財(cái)兩空的感覺。據(jù)資料表明：許多國家由于有健全的全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制，全民參加醫(yī)療保險(xiǎn)，絕大部分的醫(yī)療費(fèi)用都由保險(xiǎn)公司來承擔(dān)，不會(huì)由個(gè)人支付高額的醫(yī)療費(fèi)，很少有醫(yī)患問的沖突。

2、調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的法律不夠完善。

我國的醫(yī)療糾紛自20世紀(jì)90年代以來呈現(xiàn)逐年上升的勢頭，各地市衛(wèi)生行政部門的資料表明，每年接待的糾紛案件幾乎是呈倍數(shù)增長。中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)維權(quán)部2001年對(duì)全國326所醫(yī)院進(jìn)行了糾紛狀況的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)發(fā)生率為98.7％。在所有糾紛中，通過法律途徑解決的僅占10.8％。醫(yī)療暴力的頻頻發(fā)生，醫(yī)患的緊張日漸加劇，一個(gè)很重要的原因，就是目前我國具體調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的法律不夠完善，醫(yī)患關(guān)系不能得到適當(dāng)?shù)奶幚?，患者?quán)利在公力救濟(jì)無法給予保障時(shí)，轉(zhuǎn)而采取原始的私力救濟(jì)方式。

3、患者維護(hù)自己權(quán)利的意識(shí)增強(qiáng)了，對(duì)醫(yī)學(xué)抱有很高的期望

隨著法制建設(shè)的不斷完善，患者及其家屬自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，在遇到權(quán)益受損時(shí)，會(huì)主動(dòng)采取各種行動(dòng)維護(hù)自己的合法權(quán)益。并且人們的健康意識(shí)也在不斷地增強(qiáng)，隨著生活水平的提高，人們越來越關(guān)心自己和家人的健康，對(duì)疾病和診療更加重視。而病人缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的特殊性不是很能理解。對(duì)疾病本身可能的并發(fā)癥，對(duì)實(shí)行搶救措施可能發(fā)生的某些不良后果以及對(duì)醫(yī)療過程中可能會(huì)發(fā)生的醫(yī)療意外等不能客觀認(rèn)識(shí)，因而不能正確對(duì)待醫(yī)學(xué)的無奈。

三、用(《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》來調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的可行性

患者屬于消費(fèi)者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有營利性，是經(jīng)營者?；颊呔歪t(yī)是一種消費(fèi)行為，醫(yī)患兩者之間成立契約關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系屬于經(jīng)營者與消費(fèi)者之間的關(guān)系。因此，應(yīng)該將醫(yī)患關(guān)系納入《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》的調(diào)整范圍。

(一)醫(yī)療服務(wù)是《消法》中消費(fèi)者最重要的服務(wù)和消費(fèi)

判斷醫(yī)患關(guān)系是否可以適用《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》，關(guān)鍵在于認(rèn)定醫(yī)藥服務(wù)是否符合《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第2條規(guī)定的“消費(fèi)者為生活消費(fèi)需要購買、使用商品或接受服務(wù)”的規(guī)定。醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)屬于一種生活消費(fèi)。看病、治病是人們?yōu)榱松婧桶l(fā)展所必不可少的活動(dòng)，與吃飯、穿衣一樣是基本的生存需求。如果說吃飯穿衣是人類積極意義上維持生命個(gè)體活力必需的活動(dòng)，那么看病吃藥則是人類消極意義上排除生命個(gè)體活力喪失并阻止個(gè)體活力衰弱的活動(dòng)。二者雖然方式不同，但目的并無二致，即都是為了健康地生活。因此，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)及其出售的藥品都屬于生活消費(fèi)的范疇，醫(yī)院與患者之間建立的醫(yī)療服務(wù)合同符合消費(fèi)合同的法律特征。

(二)《消法》規(guī)定的消費(fèi)者權(quán)利與經(jīng)營者義務(wù)完全適用于醫(yī)療服務(wù)合同。

根據(jù)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第2章“消費(fèi)者的權(quán)利”規(guī)定，可以歸納出在醫(yī)療服務(wù)合同中消費(fèi)者享有的權(quán)利，主要有如下：

1、安全權(quán)

患者在購買、使用藥品和接受診療服務(wù)時(shí)享有人身、財(cái)產(chǎn)安全不受損害的權(quán)利。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須得保障患者人身與財(cái)產(chǎn)的安全。

2、知情權(quán)

患者有權(quán)知悉其購買、使用的藥品或者接受的醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)情況。除了按照醫(yī)療行業(yè)的慣例，可以為了患者的健康而實(shí)行必要的保密外，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)尊重患者的知情權(quán)，確?；颊吣軌蛘莆沼嘘P(guān)治療措施、治療風(fēng)險(xiǎn)與病情的真實(shí)信息。

3、自主選擇權(quán)

患者有權(quán)自主選擇醫(yī)療單位接受診療服務(wù)，即使是醫(yī)保對(duì)象，他仍然有權(quán)在擬定的定點(diǎn)范圍內(nèi)進(jìn)行選擇；患者在合理的范圍內(nèi)，有權(quán)選擇藥品與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

4、公平交易權(quán)

患者在就診時(shí)，有權(quán)獲得質(zhì)量保障、價(jià)格合理、計(jì)量正確等公平交易條件，有權(quán)拒絕醫(yī)院的強(qiáng)制交易行為。目前相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療糾紛，就是產(chǎn)生于患方對(duì)醫(yī)方存在重復(fù)計(jì)量、價(jià)格欺詐、出售偽劣藥品的質(zhì)疑。

5、損害賠償請(qǐng)求權(quán)

患者就診時(shí)受到人身、財(cái)產(chǎn)損害的，享有損害賠償請(qǐng)求權(quán)。此項(xiàng)權(quán)利其實(shí)是對(duì)第1項(xiàng)“安全權(quán)”的救濟(jì)手段。

6、獲得知識(shí)權(quán)

患者享有獲得有關(guān)治療和消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)方面知識(shí)的權(quán)利。

7、獲得尊重權(quán)

患者在就診時(shí)，享有其人格尊嚴(yán)、民族風(fēng)俗習(xí)慣等得到尊重的權(quán)利。

8、監(jiān)督權(quán)

患者享有對(duì)藥品和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及保護(hù)患者權(quán)益工作的監(jiān)督權(quán)。

(三)我國的醫(yī)療單位事實(shí)上已是經(jīng)營者，具有營利性

眾所周知，隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療體制也在不斷地改革，大部分醫(yī)院已從福利性的純事業(yè)單位逐步走上市場化和企業(yè)化運(yùn)營的軌道，營利雖然不是醫(yī)院唯一目標(biāo)，但也成為維持其生存的一個(gè)必不可少的目標(biāo)。尤其是許多私人醫(yī)院的產(chǎn)生和發(fā)展，許多個(gè)體診所和個(gè)體行醫(yī)的涌現(xiàn)，其活動(dòng)的主要目標(biāo)是追求營利。當(dāng)然，追求營利并不是說要放棄其救死扶傷的道德目標(biāo)，兩者是不矛盾的。所以，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院也逐漸具有某種經(jīng)營者身份。正是由于這一原因，醫(yī)院與患者之間的關(guān)系也越來越具有消費(fèi)關(guān)系的特點(diǎn)。

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