醫(yī)療保障體制改革精品(七篇)

序論：寫作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇醫(yī)療保障體制改革范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

關(guān)鍵詞：系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)　政府作用　醫(yī)療改革

一、引言

2005年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織合作的研究報(bào)告，明確指出中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”，此報(bào)告被廣泛解讀為現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的失效是由市場(chǎng)化改革所致，“看病難，看病貴”至此成為社會(huì)熱點(diǎn)議題，政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成為爭(zhēng)論的核心。然而，2007年7月23日國(guó)務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，意味著政府的新增醫(yī)療衛(wèi)生支出將主要用于補(bǔ)貼居民的醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶。而非對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加投入。筆者認(rèn)為，我國(guó)今后的醫(yī)療方案將朝著補(bǔ)貼買方的趨勢(shì)發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)的提供將更加市場(chǎng)化。雖然?！把a(bǔ)需方”的大方向已經(jīng)明確，但是由于醫(yī)療作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，絕對(duì)不能忽視政府在提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)上的作用，特別是由于歷史等多方面原因。我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域存在一些問題，其醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療藥品三大組成部分作為系統(tǒng)的組成元素，相互制約協(xié)調(diào)發(fā)展，組成一個(gè)彼此相聯(lián)的整體系統(tǒng)，因此可以用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的視角進(jìn)行分析，以便更好地配合這次醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

二、我國(guó)醫(yī)療保障體制存在的問題及其系統(tǒng)分析

(一)現(xiàn)代醫(yī)療保障體系的構(gòu)成

現(xiàn)代醫(yī)療保障體系涉及到患者、政府、藥品制造商和經(jīng)銷商、醫(yī)療器械生產(chǎn)商和經(jīng)銷商、醫(yī)院和醫(yī)生、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等多個(gè)參與主體和醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)、醫(yī)療藥品市場(chǎng)、醫(yī)療器械市場(chǎng)四大市場(chǎng)。為了簡(jiǎn)化，我們建立了一個(gè)醫(yī)療保障系統(tǒng)模型(見圖1)，以便更清楚地看出系統(tǒng)各部分和整體之間的關(guān)系。圖中，“＋”號(hào)表示兩個(gè)關(guān)聯(lián)因素之間同方向，“一”號(hào)表示兩個(gè)因素之間反方向，“”表示單向箭頭指向的方向，V表示正反循環(huán)，O表示負(fù)循環(huán)，偶數(shù)個(gè)負(fù)因果鏈表示正反循環(huán)，奇數(shù)個(gè)負(fù)因果鏈表示負(fù)反循環(huán)(下同)。

由圖1可知，現(xiàn)代醫(yī)療保障體系由六方主體和四大市場(chǎng)構(gòu)成。在這個(gè)系統(tǒng)中，醫(yī)療供方(醫(yī)院和醫(yī)生)處于中心橋梁作用，它從醫(yī)療器械和藥品商處購(gòu)買產(chǎn)品，從而決定了廠商產(chǎn)品的市場(chǎng)銷售，接著他利用這些產(chǎn)品和自己的專業(yè)技能為患者提供服務(wù)來決定患者的醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，它開出的藥品和服務(wù)又直接影響到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的收益。由此可以看出，醫(yī)療供方在六方主體和四大市場(chǎng)中居于核心樞紐地位，它下可制約醫(yī)療患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，上可制約藥品商和醫(yī)療器械商的發(fā)展，可謂是一切醫(yī)療費(fèi)用的最終策源地。據(jù)世界銀行2003年的一份報(bào)告顯示，截至2003年底，我國(guó)藥品費(fèi)用占全部衛(wèi)生支出的52％，而這個(gè)比例在大多數(shù)國(guó)家僅有15％-40％。并且，由于大處方。我國(guó)費(fèi)用的12％-37％都被浪費(fèi)了，同時(shí)還造成參保患者的過度消費(fèi)(中科院調(diào)查報(bào)告顯示，2006年9月，前衛(wèi)生部官員透露，“政府投入的醫(yī)療費(fèi)用中的80％是為850萬黨政干部為主的群體服務(wù)的”)，還造成“看病難，看病貴”，如1978-2005年，居民個(gè)人衛(wèi)生支出增加197倍。在部分農(nóng)村和一些偏遠(yuǎn)山區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)原因以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施不齊全，約有48.9％的居民有病不能就醫(yī)，29.6％的居民應(yīng)該住院而沒有住院。

(二)醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)增多

無論是私立醫(yī)院還是公立醫(yī)院，都不可避免地受到道德風(fēng)險(xiǎn)的制約。聲譽(yù)作為無形資產(chǎn)對(duì)于醫(yī)療供方生死攸關(guān)，一方面它作為一種價(jià)值，會(huì)給醫(yī)療供方帶來巨大的利潤(rùn)：另一方面，聲名狼藉的醫(yī)療提供者必定難以逃脫消費(fèi)者的懲罰。然而，由于患者作為買者在醫(yī)療服務(wù)中的弱勢(shì)地位，他們相對(duì)分散，也不可能得到與供方相對(duì)稱的信息，這就為醫(yī)生冒道德風(fēng)險(xiǎn)提供了充分條件。與個(gè)體醫(yī)院不同，國(guó)有醫(yī)院的醫(yī)生不是靠個(gè)體榮譽(yù)行醫(yī)，而是依靠醫(yī)院組織的整體聲譽(yù)招攬客戶。因此，他們必然可以把組織聲譽(yù)這一公共資源作為載體，而產(chǎn)生“搭便車”的傾向。即利用組織的名義大肆開處方，這樣，可用可不用的藥他們要用，能用便宜的藥物就盡量用昂貴的藥物。所以，供方的分裂導(dǎo)致醫(yī)生抑制自身道德風(fēng)險(xiǎn)的成本減少，而醫(yī)院的組織聲譽(yù)由政府評(píng)定，更重要的是政府為其提供經(jīng)費(fèi)和器材，從而滋長(zhǎng)了醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的非道德行為的“默許”。如圖2是醫(yī)院的組織聲譽(yù)和醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)圖。

(三)政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管職能缺失

由圖2可知，醫(yī)生利用醫(yī)院的組織“擔(dān)?！倍岣哚t(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院又有政府作為后盾支持而對(duì)此置若罔聞。因此，作為監(jiān)管者的政府衛(wèi)生行政部門不可能有效地發(fā)揮監(jiān)管職能。而且。由于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的體制設(shè)置不合理，各級(jí)衛(wèi)生行政部門和國(guó)有醫(yī)院關(guān)系密切，各級(jí)衛(wèi)生行政部門既對(duì)國(guó)有醫(yī)院的行為進(jìn)行評(píng)判，行使“裁判員”職責(zé)，又要對(duì)其工作進(jìn)行指導(dǎo)，行使“教練員”職責(zé)。兩者形同附屬，構(gòu)成經(jīng)濟(jì)學(xué)中的“管制俘獲”，即兩者形成合謀，或者被監(jiān)管者收買監(jiān)管者，也或由于預(yù)期效應(yīng)的作用，使得監(jiān)管對(duì)象對(duì)其懲罰缺乏清晰的認(rèn)識(shí)而放松對(duì)自身的嚴(yán)格要求。圖3是政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管職能圖。

三、我國(guó)政府改革醫(yī)療體制的策略和措施分析

(一)改革醫(yī)療體制的基本思路

根據(jù)以上系統(tǒng)分析并結(jié)合圖，醫(yī)療保障系統(tǒng)由醫(yī)療藥品子系統(tǒng)、醫(yī)療衛(wèi)生子系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)形成。其中，醫(yī)療衛(wèi)生子系統(tǒng)是醫(yī)療藥品子系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)的前提和根基，它通過提供醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)制約醫(yī)藥子系統(tǒng)和醫(yī)保子系統(tǒng)的發(fā)展。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)用其提供的藥品和住院醫(yī)療服務(wù)來影響醫(yī)療保險(xiǎn)的收益。醫(yī)療藥品子系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)又共同協(xié)作決定著醫(yī)藥領(lǐng)域的許多問題。為此我們必須從源頭做起。繞開各方利益主體推卸責(zé)任的借口――“政府財(cái)政投入不足”。從體制變革人手，理順?biāo)姆街黧w之間的關(guān)系，抓好醫(yī)療衛(wèi)生體制改革這個(gè)關(guān)鍵。有鑒于此，我們必須建立醫(yī)院和醫(yī)生的聲譽(yù)機(jī)制，催生部分國(guó)有醫(yī)院改制，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生提高質(zhì)量，降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用；放開醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收集信息和談判的功能，迫使醫(yī)院進(jìn)一步降低醫(yī)療價(jià)格：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院兩大機(jī)構(gòu)為了拓展生存空間，又不得不通力合作，迫使醫(yī)療藥品商和醫(yī)療器械商降低產(chǎn)品價(jià)格，從而一舉突破“看病難，看病貴”的惡性循環(huán)局面。

(二)改革醫(yī)療體制的具體措施

1　政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的角色變換。既然政府衛(wèi)生行政部門承擔(dān)“教練員”和“裁判員”的雙重職能而導(dǎo)致角色錯(cuò)位。筆者認(rèn)為，運(yùn)用系統(tǒng)學(xué)的觀點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院

的所有權(quán)和管制權(quán)分開，由不同的部門進(jìn)行管轄，使得責(zé)權(quán)明晰，運(yùn)轉(zhuǎn)通暢。具體作法是將醫(yī)院的歸屬權(quán)從衛(wèi)生系統(tǒng)剝離，交由國(guó)資委代表國(guó)家行使所有權(quán)。這樣，衛(wèi)生行政部門就可以作為獨(dú)立系統(tǒng)行使監(jiān)管權(quán)，達(dá)到通過改變隸屬關(guān)系來減少自身改革造成的阻力，而在外部來催生動(dòng)力的目的。

2　政府應(yīng)推動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)聲譽(yù)建設(shè)，政府改變以往的對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的等級(jí)評(píng)定和對(duì)醫(yī)生的職稱評(píng)定機(jī)制，把他們交由醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)和大眾媒體來進(jìn)行，從而增加醫(yī)療市場(chǎng)信息的透明度，理順信息傳播渠道，保證醫(yī)療系統(tǒng)的“公開、公正、透明”。另外，將部分醫(yī)院分解為若干獨(dú)立診所，實(shí)行掛牌行醫(yī)，并實(shí)行名醫(yī)負(fù)責(zé)制，從而明確組織聲譽(yù)和個(gè)體聲譽(yù)，減少公共物品“搭便車”的可能性。

3　政府應(yīng)鼓勵(lì)外來資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生體系。引入外來資本特別是地方民間資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，促進(jìn)外部競(jìng)爭(zhēng)，防止國(guó)有醫(yī)院一家獨(dú)大造成“獨(dú)此一家，別無分店”的局面，迫使醫(yī)療衛(wèi)生部門提升服務(wù)質(zhì)量。民營(yíng)醫(yī)院為患者提供服務(wù)，和公立醫(yī)院一道競(jìng)爭(zhēng)，必定會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)然，鑒于部分國(guó)有企業(yè)體制改革中造成的資產(chǎn)流失，國(guó)資委要對(duì)外來資本的進(jìn)入制定嚴(yán)格的審批標(biāo)準(zhǔn)，如提高技術(shù)門檻，防止不懂醫(yī)術(shù)的人投機(jī)倒把，渾水摸魚，同時(shí)要增加信息透明度，防止暗箱操作。

篇(2)

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；經(jīng)營(yíng)管理體制

一、我國(guó)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理體制中存在的問題

第一，管理責(zé)任模糊、交叉管理現(xiàn)象頻出。我國(guó)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理體制沿襲自計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，所以其在經(jīng)營(yíng)管理中依然習(xí)慣于政府主導(dǎo)的管理方式，它們從國(guó)家獲得經(jīng)營(yíng)管理資金，而國(guó)家多年來作為資金的分配者和擁有者在管理過程中通常都會(huì)出現(xiàn)管辦不分的情況。在這種情況下，公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理受到計(jì)劃經(jīng)營(yíng)管理模式的影響往往存在著交叉管理的情況，鑒于國(guó)家作為出資人必然會(huì)缺位的管理現(xiàn)狀，財(cái)政部門、人事部門和衛(wèi)生部門都會(huì)對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理產(chǎn)生影響和干預(yù)，多頭管理使得醫(yī)院的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)陷入無頭無序的狀態(tài)，導(dǎo)致醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理效率大大降低，加之公立醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)部門之間缺乏有效的管理機(jī)制，各自為政的現(xiàn)象普遍存在。上述因素使得公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升舉步維艱，醫(yī)療工作效率提升面臨著嚴(yán)重的困境。

第二，內(nèi)部監(jiān)督缺位、權(quán)力濫用常態(tài)化。公立醫(yī)院的主辦單位是政府，也就是說政府掌握著大部分的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理權(quán)限，這意味著醫(yī)院難以自主地決定經(jīng)營(yíng)管理方針和發(fā)展方向，正是醫(yī)院缺乏自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)的客觀現(xiàn)實(shí)使得醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層根本沒有機(jī)會(huì)發(fā)揮自己的才能和作用，他們?cè)卺t(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中表現(xiàn)出極差的積極性和主動(dòng)性。當(dāng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制流于形式的時(shí)候，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制基本也就毫無建樹了。我國(guó)公立醫(yī)院院長(zhǎng)還停留在政府任命的階段，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中，我國(guó)社會(huì)已經(jīng)形成了利益為核心的價(jià)值觀取向，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層具有強(qiáng)烈動(dòng)機(jī)和機(jī)會(huì)來利用自身的職權(quán)謀求暴利，并借機(jī)向國(guó)家和政府申請(qǐng)資金，導(dǎo)致醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展受到阻礙。

第三，醫(yī)療保障制度不夠完善?，F(xiàn)代社會(huì)發(fā)展過程中的一項(xiàng)重要內(nèi)容就是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的完善。從我國(guó)公立醫(yī)院目前的醫(yī)療服務(wù)體系來看，醫(yī)療保障制度的完善工作做的還不夠，經(jīng)營(yíng)管理體制的改革步伐受到了嚴(yán)重的阻礙。在新的醫(yī)療保障制度下，醫(yī)院不能像傳統(tǒng)醫(yī)療制度那樣從參保對(duì)象中獲取收入，導(dǎo)致了醫(yī)院的收入渠道受到了很大程度的限制，資金來源受阻的情況下，醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)自身的發(fā)展往往要降低服務(wù)質(zhì)量、犧牲社會(huì)效益，可以說降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)獲取的醫(yī)療保障制度的全面落實(shí)并不是我們期望看到的結(jié)果。另外，醫(yī)院處于激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境之中，為了獲得更好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，很多公立醫(yī)院也像企業(yè)那樣采取不正當(dāng)?shù)母?jìng)爭(zhēng)手段和競(jìng)爭(zhēng)方式，從而滿足自身發(fā)展需求。

二、我國(guó)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理體制改革要點(diǎn)分析

第一，要轉(zhuǎn)變政府的職位。長(zhǎng)期以來醫(yī)院受到政府的直接行政干預(yù)在自主管理上一直缺乏積極性和主動(dòng)性，這種情況對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療工作開展有弊無益。公立醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展離不開政府職能的轉(zhuǎn)變和職位的變化。也就是說，政府應(yīng)適當(dāng)?shù)叵路沤o公立醫(yī)院一些權(quán)利，使得公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理自得到彰顯。筆者在這里所說的經(jīng)營(yíng)管理自的下放也不是放任自流，而是一方面給予醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)力；另一方面在監(jiān)督和管理上加強(qiáng)和注重，以相應(yīng)的法律法規(guī)作為手段對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理進(jìn)行監(jiān)督，為醫(yī)療服務(wù)的提供創(chuàng)造公正的、公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。另外，衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)對(duì)其在衛(wèi)生服務(wù)體系中的位置進(jìn)行重新梳理，明確自身在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中的定位，將交叉管理的現(xiàn)象杜絕在萌芽之中。

第二，要對(duì)產(chǎn)權(quán)制度進(jìn)行完善。公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)、進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理的前提是具有足夠的資金，公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理體制改革中，產(chǎn)權(quán)制度改革是重中之重。產(chǎn)權(quán)制度完善之后，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理體制改革才能順利進(jìn)行。我國(guó)目前處于社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境之中，社會(huì)上產(chǎn)權(quán)制度以公有制制度為主、多種所有制制度共同發(fā)展。所以公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革具有多種途徑和多種形式，在改革過程中我們必須意識(shí)到公立醫(yī)院自身在規(guī)模和社會(huì)功能上的特殊性，各個(gè)醫(yī)院必須根據(jù)自身特征采取相應(yīng)的改革模式，截止到目前為止，大多數(shù)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度主要選擇以下幾種方式：股份制、兩權(quán)分離制、資產(chǎn)重組。

第三，要建立和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理體制改革相適應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度的完善使得公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理體制的改革面臨著越來越高的要求，如果醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理體制科學(xué)的話，那么就能夠在醫(yī)院日常管理和經(jīng)營(yíng)中起到科學(xué)的指導(dǎo)作用，淋漓盡致地利用醫(yī)院的各項(xiàng)資源并進(jìn)行優(yōu)化整合，使得醫(yī)務(wù)人員的工作積極性得到最大程度的調(diào)動(dòng)。公立醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的大環(huán)境中要獲得持久發(fā)展，就必須立足于市場(chǎng)、著重在市場(chǎng)，將經(jīng)營(yíng)管理體制引向市場(chǎng)方向。筆者認(rèn)為，醫(yī)院建立有效的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制是很有必要的，為了應(yīng)對(duì)越來越激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，醫(yī)院唯有加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理方能應(yīng)對(duì)，對(duì)經(jīng)營(yíng)管理過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和應(yīng)對(duì)。此外，醫(yī)院應(yīng)該創(chuàng)新人事機(jī)制，在人力資源管理中引入競(jìng)爭(zhēng)因素，加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員之間的良性競(jìng)爭(zhēng)，確保醫(yī)務(wù)人員做好本職工作并發(fā)揮出最大的潛能。招聘過程要確保公正公開，將人才招聘從政府主導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)公開招聘，落實(shí)經(jīng)營(yíng)管理責(zé)任制。

第四，要完善醫(yī)療保障制度。公立醫(yī)院在我國(guó)屬于非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，屬于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)范疇，天然地帶有公益屬性，醫(yī)療保障制度的完善就是社會(huì)公眾利益的實(shí)現(xiàn)過程。公立醫(yī)院要建立和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)療保障制度，資金來源多渠道，保障方式多層次，

基本醫(yī)療保障覆蓋全社會(huì)，以建立個(gè)人醫(yī)療賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的醫(yī)療保障制度。

參考文獻(xiàn)：

篇(3)

［關(guān)鍵詞］城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會(huì)問題之一，牽涉多個(gè)領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對(duì)其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個(gè)覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過長(zhǎng)期的探索，我國(guó)的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績(jī)。目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個(gè)適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績(jī)，制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至2007年底，全國(guó)開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2448個(gè)，占全國(guó)總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國(guó)務(wù)院專門頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)），就開展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國(guó)共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國(guó)總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進(jìn)步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實(shí)踐中推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當(dāng)前的應(yīng)勢(shì)之需，也是迫切需要解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題。

二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時(shí)期，難免會(huì)存在一些問題，需要我們?cè)趯?shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。

1.對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)

作為一項(xiàng)惠民工程，許多群眾對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點(diǎn)地區(qū)并沒有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個(gè)方面來看，許多已經(jīng)參保的居民對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對(duì)報(bào)銷補(bǔ)償費(fèi)用期望過高，對(duì)設(shè)立的起付線不了解，對(duì)醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助也不熟悉，尤其是對(duì)報(bào)銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度，把工作做實(shí)、做細(xì)，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進(jìn)一步提高

在局部試點(diǎn)地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn)，也不利于資金在全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來看，由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點(diǎn)地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報(bào)銷上限也有待進(jìn)一步提高。今后，各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，加大政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政投入力度，在化解住院和門診大病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，要逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費(fèi)用問題的辦法。

3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全

從試點(diǎn)地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對(duì)醫(yī)保制度的誤解和不信任。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過度消費(fèi)醫(yī)療資源，造成參保居民住院費(fèi)用增長(zhǎng)。有的醫(yī)院審查不嚴(yán)，個(gè)別患者冒名頂替套取資金，嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付方面，也沒有建立包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報(bào)制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進(jìn)一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進(jìn)步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還很薄弱，亟待加強(qiáng)。

當(dāng)然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。今后，要加進(jìn)一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時(shí)期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽(yù)為“國(guó)民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會(huì)都不相容的。保障每一個(gè)公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個(gè)政府義不容辭的責(zé)任，也是社會(huì)和諧的必然要求?？傮w來看，我國(guó)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績(jī)，但也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，這是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，是一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實(shí)踐當(dāng)中不斷推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。

1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國(guó)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點(diǎn)階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會(huì)保障法是關(guān)系國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會(huì)保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會(huì)保障制度。筆者認(rèn)為，我國(guó)應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實(shí)施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴(yán)格納入到我國(guó)城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計(jì)上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費(fèi)用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險(xiǎn)服務(wù)便捷化”。

（1）形成合理的籌集機(jī)制

首先要完善籌集機(jī)制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的原則，在繳費(fèi)能力與醫(yī)療待遇之間找到個(gè)平衡點(diǎn)。在實(shí)踐當(dāng)中，一方面應(yīng)加大對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費(fèi)的自覺性和主動(dòng)性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級(jí)配套補(bǔ)助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財(cái)政支持。同時(shí)，中央、省級(jí)要加大對(duì)貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助力度，以實(shí)際行動(dòng)促進(jìn)和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財(cái)政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)進(jìn)一步制度化、規(guī)范化的同時(shí)，應(yīng)不斷在實(shí)踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助，不斷充實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（2）健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長(zhǎng)效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡(jiǎn)約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實(shí)現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面，受經(jīng)濟(jì)條件限制，我國(guó)廣大縣級(jí)城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個(gè)現(xiàn)實(shí)性的制度體系進(jìn)行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對(duì)獨(dú)立的、專門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)制度運(yùn)行的社會(huì)監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確保基金安全［2］。

（3）規(guī)范運(yùn)行機(jī)制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點(diǎn)方面，由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級(jí)別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，以確保支付待遇與繳費(fèi)水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)。針對(duì)醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)確定一套全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià)，以便為制度的進(jìn)一步實(shí)施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會(huì)化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡(jiǎn)捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺(tái)的作用，依托社區(qū)平臺(tái)，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)同用人單位和個(gè)人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。

4.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策的同時(shí)，還要積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動(dòng)體制改革。這三個(gè)方面同時(shí)關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，它們相輔相成，互相促進(jìn)，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，要把供需雙方由“信息不對(duì)稱”變?yōu)椤靶畔?duì)稱”，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行事先判斷的能力，提高其選擇的主動(dòng)性；通過建立醫(yī)藥專營(yíng)制度，逐步實(shí)行醫(yī)、藥經(jīng)營(yíng)分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實(shí)踐當(dāng)中，要把對(duì)城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進(jìn)城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當(dāng)?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用，也可以通過成立基金會(huì)，由專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。通過此項(xiàng)基金，對(duì)符合醫(yī)療救助的對(duì)象進(jìn)行適當(dāng)救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費(fèi)參保、減免醫(yī)療費(fèi)用、建立社會(huì)福利醫(yī)院及實(shí)行定額補(bǔ)助等辦法解決。同時(shí)，要根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊厌t(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定的因素，促進(jìn)社會(huì)的和諧、健康發(fā)展。

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篇(4)

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；制度設(shè)計(jì)；價(jià)值理念

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是我國(guó)社會(huì)保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報(bào)告，報(bào)告顯示中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴(yán)重的社會(huì)問題，報(bào)告對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評(píng)價(jià)是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認(rèn)為，我國(guó)的醫(yī)療保障改革之所以成效不顯著，令社會(huì)各個(gè)階層的群眾都不滿意，問題結(jié)癥在于缺乏合理的制度設(shè)計(jì)，關(guān)鍵是沒有形成普遍認(rèn)同的醫(yī)療保障制度建設(shè)的價(jià)值理念基礎(chǔ)。社會(huì)價(jià)值理念的重要性在于為公共管理的制度設(shè)計(jì)確立方向，只有在正確的價(jià)值理念基礎(chǔ)上才能作出合理的制度安排。本文試就我國(guó)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的價(jià)值理念談一些看法。

一、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平優(yōu)先原則

我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會(huì)公眾的普遍認(rèn)同和接受。社會(huì)保障屬于社會(huì)再分配的范疇，因此，引入市場(chǎng)化機(jī)制，通過提高效率來緩解日益增大的社會(huì)保障壓力，成為推進(jìn)社會(huì)保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場(chǎng)化取向力度更大，從各地正在推進(jìn)的醫(yī)療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點(diǎn)是共同的，與過去相比個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任在擴(kuò)大，政府責(zé)任在縮小，更多的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場(chǎng)化取向，雖然在一定程度上激勵(lì)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，但是其負(fù)面效應(yīng)也是顯而易見的。

其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化運(yùn)作，優(yōu)勝劣汰，導(dǎo)致城市大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國(guó)80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結(jié)果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。

其二，我國(guó)連年對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入減少和藥品漲價(jià)的補(bǔ)償機(jī)制缺乏，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)較強(qiáng)烈的逐利傾向，追求利潤(rùn)的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場(chǎng)是一個(gè)特殊市場(chǎng)，醫(yī)患信息不對(duì)稱，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)往往使價(jià)格升高。例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在競(jìng)爭(zhēng)中取得有利地位，往往競(jìng)相購(gòu)買高精尖設(shè)備，使我國(guó)本來就不足的醫(yī)療資源重復(fù)配置而浪費(fèi)，設(shè)備購(gòu)入后為盡快收回成本并獲得利潤(rùn)，往往過度提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場(chǎng)壟斷的地位，市場(chǎng)壟斷條件下醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費(fèi)用與日俱增，政府、個(gè)人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國(guó)人口70%以上沒有醫(yī)療保障的農(nóng)村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用。

因此，筆者認(rèn)為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場(chǎng)化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營(yíng)利性市場(chǎng)主體干不了、干不好或不愿干的，也是個(gè)人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發(fā)揮主導(dǎo)作用，否則就一定要出問題。政府的責(zé)任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。二是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個(gè)方面的政府責(zé)任來看，中國(guó)的醫(yī)療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價(jià)值理念和有效的政府管理。

政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，貫徹公平優(yōu)先的價(jià)值理念，構(gòu)建公共保障體系，為全體社會(huì)成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認(rèn)為，改革開放以來，我國(guó)的綜合國(guó)力有了很大的增強(qiáng)，但人口多、人均經(jīng)濟(jì)水平低、社會(huì)保障能力差的基本國(guó)情并沒有改變，中國(guó)還將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應(yīng)[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購(gòu)，并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個(gè)人需少量付費(fèi)。對(duì)于一些特殊困難群體，自付部分可進(jìn)行減免。

即便部分醫(yī)療領(lǐng)域引入了市場(chǎng)機(jī)制，政府也要進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。發(fā)達(dá)國(guó)家的政府對(duì)所有引入市場(chǎng)機(jī)制的醫(yī)療領(lǐng)域，其監(jiān)管極為細(xì)致和嚴(yán)格。我們做到這一點(diǎn)的前提是要遵循“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫(yī)療保障，政府有責(zé)任采取有效措施抑制藥價(jià)虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責(zé)任為貧困人群設(shè)立平民醫(yī)院，以解決弱勢(shì)群體看病難的問題。

二、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則

在公平優(yōu)先的理念指導(dǎo)下，為全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療保障提供制度安排，需要調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體的關(guān)系，鑒于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體價(jià)值目標(biāo)的差異，通過調(diào)整利益關(guān)系來整合主體價(jià)值目標(biāo)，是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要原則。筆者認(rèn)為，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，即使在適度市場(chǎng)化條件下，追求利潤(rùn)也是無可非議的。醫(yī)患也就是病人，必然追求高質(zhì)量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”，更不會(huì)主動(dòng)考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡問題。醫(yī)藥企業(yè)，由于處在完全市場(chǎng)化條件下，追求利潤(rùn)最大化目標(biāo)十分明確。醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，其目的是最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，并確保收支平衡。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)就是要在以上四個(gè)利益主體的不同價(jià)值目標(biāo)之間尋找利益的平衡點(diǎn)。首先，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要立足于調(diào)動(dòng)各個(gè)利益主體的積極性，最大限度地整合各個(gè)主體利益。從各個(gè)利益主體之間的關(guān)系來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)患之間的關(guān)系是一種供需關(guān)系、服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系[3].在醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中，“提供基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)需要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的工作來實(shí)現(xiàn)。這就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保障體系中的一個(gè)主體要素與醫(yī)患之間基本目標(biāo)是一致的，即一方的工作是為了實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障，另一方的目標(biāo)是得到基本醫(yī)療保障。醫(yī)藥企業(yè)則需要基本醫(yī)療保障制度實(shí)施順利的前題下，才能獲得穩(wěn)定的藥品市場(chǎng)和穩(wěn)定的利潤(rùn)來源。醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理也只有在醫(yī)療、醫(yī)患、醫(yī)藥的價(jià)值目標(biāo)都基本實(shí)現(xiàn)的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金的收支平衡。因此，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要做到兼顧各個(gè)方面的利益是可能的。

其次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要能夠發(fā)揮制約各個(gè)利益主體行為的作用。我國(guó)改革的市場(chǎng)化取向，不可避免地會(huì)誘導(dǎo)逐利行為，醫(yī)患想獲得良好的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)想獲得更大的效益，醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)想投入經(jīng)濟(jì)。在信息不對(duì)稱的前提下，供方誘導(dǎo)需求成為一個(gè)普遍現(xiàn)象。誘導(dǎo)需求是指醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益，利用掌握的知識(shí)和信息影響（誘導(dǎo)，甚至強(qiáng)制）患者進(jìn)行不必要的消費(fèi)。供方過度服務(wù)的表現(xiàn)形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術(shù)濫用等。越來越多的衛(wèi)生資源用于購(gòu)買費(fèi)用昂貴的城市醫(yī)院服務(wù)，用于購(gòu)買低廉社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費(fèi)很少，同時(shí)，也擠占了用于購(gòu)買成本效益較優(yōu)的公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)，嚴(yán)重危害了我國(guó)的醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。因此，優(yōu)先保證基本的醫(yī)療保障的投入，同時(shí)采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，從而使我國(guó)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的條件下大體滿足全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求。

再次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導(dǎo)作用。在為社會(huì)成員提供基本醫(yī)療保障方面，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。目前，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障采取個(gè)人、企業(yè)、政府三方面承擔(dān)責(zé)任，通過個(gè)人自負(fù)和社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的方式提供基本醫(yī)療保障，在目前的社會(huì)保障制度中，政府承擔(dān)的是有限責(zé)任，如果地方政府面臨財(cái)政困難，就會(huì)利用公共權(quán)力縮小自己的責(zé)任，加大個(gè)人和企業(yè)的責(zé)任。這樣的制度安排，不利于醫(yī)療保障事業(yè)中各個(gè)利益主體關(guān)系的調(diào)整，政府只有在基本醫(yī)療保障方面確保穩(wěn)定的財(cái)政投入，承擔(dān)無限責(zé)任，才能維持利益主體對(duì)社會(huì)保障事業(yè)的信心。當(dāng)然，醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)嵤┻m度的市場(chǎng)化改革，對(duì)于調(diào)動(dòng)各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫(yī)療保障。對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由社會(huì)成員自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。政府鼓勵(lì)發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)社會(huì)成員之間的“互保”；鼓勵(lì)企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購(gòu)買補(bǔ)充形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在這方面政府的主導(dǎo)作用應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在通過制度安排，提供激勵(lì)措施，如提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)基本醫(yī)療保障以外的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。因此，政府應(yīng)當(dāng)以基本醫(yī)療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系。

三、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)推動(dòng)誠(chéng)信體系的建立

誠(chéng)信缺失是我國(guó)醫(yī)療保障體制運(yùn)行中面臨的最大問題之一，也是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中需要重點(diǎn)規(guī)范的問題。由于醫(yī)療保障制度安排中，誠(chéng)信管理體制建設(shè)相對(duì)滯后，失信成本過低，以至醫(yī)療保障事業(yè)中的利益主體誠(chéng)信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強(qiáng)化誠(chéng)信管理是我國(guó)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要價(jià)值理念基礎(chǔ)。

第一，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要平等公正地調(diào)整不同利益主體間的相互關(guān)系，醫(yī)療保障的具體政策應(yīng)體現(xiàn)平等公正的道義精神，并運(yùn)用多種調(diào)節(jié)手段，通過利益補(bǔ)償和對(duì)弱勢(shì)群體的援助，在公平優(yōu)先的前提下，維持公平與效率的動(dòng)態(tài)平衡。在保護(hù)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患各利益主體合法權(quán)益的同時(shí)，統(tǒng)籌兼顧，抓住各方利益的契合點(diǎn)，擴(kuò)展共同利益，推動(dòng)共同利益的整合。醫(yī)療保障政策應(yīng)體現(xiàn)“一碗水端平”的平等公正精神，加強(qiáng)政策導(dǎo)向力度，遏制醫(yī)療保障關(guān)系中強(qiáng)勢(shì)方侵害弱勢(shì)方合法權(quán)益的非誠(chéng)信行為，要確保醫(yī)療保障關(guān)系的誠(chéng)信互動(dòng)性質(zhì)，避免行為主體間，因權(quán)利義務(wù)分配顯失公平而蛻變?yōu)楦鞣揭苑钦\(chéng)信手段相互報(bào)復(fù)的爾虞我詐。政策愈能體現(xiàn)平等公正的價(jià)值取向，便愈能為醫(yī)療保障誠(chéng)信體系的建設(shè)提供有力保障。

第二，建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障誠(chéng)信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠(chéng)信管理數(shù)據(jù)庫(kù)，失信行為一旦被數(shù)據(jù)庫(kù)記錄，就會(huì)留下污點(diǎn)，并要為此付出十分沉重的代價(jià)。建立針對(duì)誠(chéng)信活動(dòng)的約束監(jiān)控機(jī)制、防患糾錯(cuò)機(jī)制、評(píng)估獎(jiǎng)懲機(jī)制和導(dǎo)向模塑機(jī)制，借助國(guó)家機(jī)器的強(qiáng)制性力量，以法律法規(guī)形式賦予上述要求以權(quán)威性的普遍效力。在運(yùn)行機(jī)制上，應(yīng)該細(xì)化對(duì)各種不講誠(chéng)信行為的處理規(guī)定，加大對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)中誠(chéng)信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保障誠(chéng)信缺失本質(zhì)上是一種違約行為。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，主體是否選擇違約，關(guān)鍵在于違約成本的高低，當(dāng)違約的預(yù)期效益超過守信活動(dòng)所帶來的收益時(shí)，主體便會(huì)自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對(duì)不誠(chéng)信的行為處罰只是補(bǔ)償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要建立鼓勵(lì)守信者、處罰毀信者的機(jī)制，讓不講誠(chéng)信的個(gè)人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)付出沉重的代價(jià)，這樣，有利于我國(guó)醫(yī)療保障體制的正常運(yùn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1]國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心。中國(guó)醫(yī)療體制改革總體上不成功[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2005（14）。

篇(5)

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障制度；發(fā)展趨勢(shì)；社會(huì)經(jīng)濟(jì)；協(xié)調(diào)發(fā)展

中圖分類號(hào)：D632 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-1723（2013）04-0057-02

一、醫(yī)保制度改革歷程及發(fā)展趨勢(shì)

（一）醫(yī)保制度的改革歷程

自20世紀(jì)80年代以來，經(jīng)濟(jì)體制改革明確了國(guó)民經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的最基本單位和獨(dú)立經(jīng)濟(jì)主體是企業(yè)。然而，因缺乏較有效的醫(yī)療制度的制約，企業(yè)職工的年醫(yī)療費(fèi)用支出遠(yuǎn)高于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度，部分企業(yè)單位不堪重負(fù)。由此看來，勞動(dòng)保障醫(yī)療制度已經(jīng)是名存實(shí)亡。雖然國(guó)家增加了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投資，但投資的比例在財(cái)政支出中卻在減少。如此的做法雖然得到了一定的收益，但卻不能完全從根本上解決醫(yī)保制度的問題。

現(xiàn)代化企業(yè)制度階段的醫(yī)保改革，在各種程度上都遇到了很大的問題，滯后的社會(huì)保障制度和“企業(yè)版社會(huì)”都很難完善解決。各種失業(yè)、企業(yè)養(yǎng)老、工傷事故等負(fù)擔(dān)只由國(guó)有企業(yè)承擔(dān)，造成其他企業(yè)不能減輕負(fù)擔(dān)，輕松上陣，在統(tǒng)一的起跑線上競(jìng)爭(zhēng)。這時(shí)，各種醫(yī)療費(fèi)用就只能依賴于政府，政府成為了他們的“經(jīng)濟(jì)后盾”，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。

醫(yī)保制度的改革在一定程度上也突破了社會(huì)主義初級(jí)階段的基本經(jīng)濟(jì)制度只能由單一公有制作為主體的傳統(tǒng)觀念，這樣的突破雖然有所改善，但傳統(tǒng)的醫(yī)保制度的享受對(duì)象僅僅只是按照國(guó)家規(guī)定的行政事業(yè)單位工作人員和全民所有制、少數(shù)的集體所有制企業(yè)員工，只占14%而已。

現(xiàn)如今，處于攻堅(jiān)克難階段的中國(guó)，如果一意孤行，進(jìn)行深入的國(guó)有企業(yè)改革，那么，這不單會(huì)讓剩余勞動(dòng)力繼續(xù)大量流失，而且還會(huì)增加企業(yè)下崗率。所以，要保證社會(huì)穩(wěn)定，推進(jìn)中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革就在于能否建立和健全一套行之有效的醫(yī)療保障制度。

（二）醫(yī)保制度的發(fā)展趨勢(shì)

醫(yī)療保證制度的必然趨勢(shì)是建立以宏觀調(diào)控為主的市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制，它作為一種解決社會(huì)問題的穩(wěn)定機(jī)制，在一定程度上，它并不是被動(dòng)的被當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和經(jīng)濟(jì)制度所局限，而是兼有經(jīng)濟(jì)制度和經(jīng)濟(jì)手段兩重身份。所以，醫(yī)療制度的選擇正確與否，不單可以為經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)帶來投資收益，而且可以對(duì)經(jīng)濟(jì)起到調(diào)節(jié)的作用，減少社會(huì)支出。

在之后的改革中，我國(guó)的醫(yī)保制度將會(huì)愈加體現(xiàn)“效率優(yōu)先、兼顧公平”這一原則。即一方面兼顧國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人的利益，另一方面在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)上逐步提高醫(yī)療保障水平，體現(xiàn)社會(huì)保障的公平。

另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配套改革也決定著醫(yī)保制度的發(fā)展趨勢(shì)。國(guó)企的機(jī)制轉(zhuǎn)換、制度創(chuàng)新的新階段已經(jīng)擺脫了國(guó)企的減稅利、承包經(jīng)營(yíng)的局面。在國(guó)企改革的影響下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革也開始了，實(shí)事求是，多渠道辦醫(yī)，逐步實(shí)現(xiàn)所有權(quán)與管理權(quán)的分家，責(zé)權(quán)利的結(jié)合。在競(jìng)爭(zhēng)中謀取發(fā)展，充分解決“看病難、看病貴”的問題，進(jìn)一步深化經(jīng)濟(jì)體制改革，為人民謀福祉。

二、醫(yī)保制度改革對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響

（一）醫(yī)保制度的改革對(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的沖擊

從理想角度而言，醫(yī)療需求應(yīng)該與社會(huì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)保持相同步伐。我們可以看到，在醫(yī)改之前，醫(yī)療需求明顯與社會(huì)經(jīng)濟(jì)不成比例，醫(yī)療供不應(yīng)求，根本不符合社會(huì)發(fā)展的一般規(guī)律。

通過醫(yī)改的實(shí)行，我們可以看到，醫(yī)療供求已經(jīng)逐漸走向正軌。以界首為例，2008～2009結(jié)算方式為“以收定支，收支平衡，保障適度，略有結(jié)余”；2010～2011： “以大病住院補(bǔ)償為主，兼顧受益面，大病住院補(bǔ)償與門診統(tǒng)籌相結(jié)合；2012年：以住院補(bǔ)償為主，兼顧門診受益面，相對(duì)統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行；2013年：總額預(yù)算，分期支付，實(shí)行按病種付費(fèi)，提取大病保險(xiǎn)基金，公立醫(yī)院改革的縣級(jí)門診診察費(fèi)實(shí)行“總額控制，質(zhì)量考核，按季結(jié)算” 從界首的醫(yī)療結(jié)算方式，我們不難看出，醫(yī)保的改革對(duì)醫(yī)療體制產(chǎn)生了很大的影響。結(jié)算方式在不斷改善，據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)改前醫(yī)療業(yè)務(wù)收入年平均增長(zhǎng)33%，醫(yī)改后下降了21%。由此可見，醫(yī)療需求的增長(zhǎng)已經(jīng)得到很好的緩解，醫(yī)保制度的改革對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響也是顯而易見的。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生資源可以得到充分利用

通過幾年的醫(yī)保制度改革，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)已經(jīng)十分緩慢，各種醫(yī)藥費(fèi)在醫(yī)保改革的影響下得到控制，呈現(xiàn)小幅增長(zhǎng)趨勢(shì)。逐步符合廣大人民的經(jīng)濟(jì)狀況。醫(yī)保制度的改革同時(shí)也提高了醫(yī)療資源的使用效率，控制了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快的現(xiàn)象，社會(huì)經(jīng)濟(jì)也得到很好的改善。

三、構(gòu)建協(xié)調(diào)配套的的醫(yī)療支持體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展

協(xié)同配套的醫(yī)療保障支持體系是要建立健全“三化”制度，通過合理渠道籌資，使用規(guī)范管理，依法辦事，統(tǒng)籌社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展體系，以解決廣大人民醫(yī)療問題為根本，創(chuàng)造社會(huì)經(jīng)濟(jì)為目的，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

實(shí)現(xiàn)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，是一個(gè)大工程，必須正確把握和妥善處理好以下五點(diǎn)：

第一，根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r合理確定醫(yī)療保障水平，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的改革、創(chuàng)新，統(tǒng)籌發(fā)展。

第二，對(duì)于醫(yī)療保障基本制度的探索，不單要靈活多樣，保證在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的狀況下，能夠反映大多數(shù)的醫(yī)療問題。

第三，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要條件。

第四，規(guī)范并強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理，以民為本。

第五，配合社會(huì)經(jīng)濟(jì)來開展醫(yī)保工作，在不與社會(huì)經(jīng)濟(jì)相沖突的情況下來解決人民問題，醫(yī)保制度就如一只無形的手，在對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)進(jìn)行調(diào)節(jié)，所以我們必須合理控制這只手，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，減少政府和社會(huì)支出。

四、結(jié)語

一套好的醫(yī)療保障制度不單要能適應(yīng)民生，改善民生，還要能夠很好的和社會(huì)經(jīng)濟(jì)相結(jié)合，保證它能夠與社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展。讓所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能緊依這一套醫(yī)療制度，解決廣大人民的醫(yī)療問題，充分利用醫(yī)療資源，使醫(yī)療需求能夠與社會(huì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)保持在同一戰(zhàn)線。通過改革，減少政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資，改變“企業(yè)版社會(huì)”，各企業(yè)能夠輕裝上陣，增加企業(yè)間的競(jìng)爭(zhēng)力。企業(yè)的醫(yī)療壓力少了，政府對(duì)它們的醫(yī)療投資也就少了，社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益也從之上升，對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)就起到了調(diào)節(jié)作用。所以，統(tǒng)籌兩者的關(guān)系，協(xié)調(diào)發(fā)展，是我們改善醫(yī)療體制，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)上升的重要的途徑。

參考文獻(xiàn)

[1] 袁慶明.新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].中國(guó)發(fā)展出版社.

篇(6)

一、將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體制的好處

（一）大學(xué)生因此獲得更加切實(shí)的醫(yī)療保障。與之前有名無實(shí)的準(zhǔn)公費(fèi)醫(yī)療體制相比，給了大學(xué)生更加切實(shí)的保障。首先，在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人門診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用的基金最高支付限額為10萬元，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的社會(huì)統(tǒng)籌部分支付；對(duì)起付線以上、最高支付限額內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)其費(fèi)用段，由醫(yī)?；鹬械膫€(gè)人賬戶支付50%～80%。之前若高校大學(xué)生遭遇重大疾病，學(xué)?？偸且ㄟ^組織募捐或向新聞媒體求助等方式對(duì)患病學(xué)生進(jìn)行幫助，實(shí)行了這樣的措施之后，患病學(xué)生的醫(yī)藥費(fèi)就有了一個(gè)穩(wěn)定可靠的來源，對(duì)學(xué)生和學(xué)校而言，壓力都將大大減輕。其次，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體制涉及的疾病病種范圍很廣。因此，學(xué)生入保之后，一旦發(fā)生疾病，絕大多數(shù)情況下都可以獲得幫助。

（二）保費(fèi)的構(gòu)成方式更加合理。根據(jù)南京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局的初步設(shè)想，全日制在校大學(xué)生納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體制之后，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每月10元，全年共計(jì)120元。在解決資金來源問題上，堅(jiān)持不加重學(xué)校和學(xué)生壓力的原則，分為兩部分籌集，一部分由當(dāng)?shù)刎?cái)政補(bǔ)貼大學(xué)生每人每年60元，另一部分來源于準(zhǔn)公費(fèi)醫(yī)療體系中規(guī)定的財(cái)政劃撥的每人每年60元補(bǔ)貼。保費(fèi)的這種構(gòu)成方式極大地解決了大學(xué)生醫(yī)療保障體制建立過程中一個(gè)關(guān)鍵的制約因素――資金，既不占用學(xué)校有限的資金，也不向?qū)W生伸手，依靠原先的資源加上政府適當(dāng)?shù)呢?cái)政支持，可以最大限度地?cái)U(kuò)大保障體系覆蓋面。

（三）所采取的改革方式較為符合實(shí)際。這樣一種制度嫁接的方式比重新創(chuàng)立一個(gè)全新的制度更加現(xiàn)實(shí)可行。一個(gè)新制度從開始到成熟，包括構(gòu)建、推行、評(píng)價(jià)、完善等一系列環(huán)節(jié)，在這其中所花費(fèi)的人力、物力、財(cái)力是極其巨大的，最重要的是耗費(fèi)的時(shí)間成本比較大。例如，加拿大較為完善的國(guó)家醫(yī)療保障體制是在過去五十年間發(fā)展而成的。若我們?cè)诮鉀Q大學(xué)生的醫(yī)療保障問題上，也采用這種另起爐灶的方式建立一個(gè)不同于現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體制的全新制度，在新制度的形成和完善過程中還會(huì)有許多鮮活的生命因?yàn)槿狈Ρ匾Ｕ隙^早消逝，對(duì)個(gè)人、家庭、社會(huì)都是一個(gè)不可估量的損失。再結(jié)合現(xiàn)今我國(guó)醫(yī)療體制改革的失敗和新制度的長(zhǎng)時(shí)間“難產(chǎn)”狀況，制度嫁接應(yīng)該是一個(gè)更妥當(dāng)?shù)穆窂竭x擇。

二、改革后的大學(xué)生醫(yī)療保障體系仍然具有致命的缺陷

2005年公布的最新醫(yī)改研究報(bào)告明確地把改革開放二十多年來的醫(yī)療體制改革定性為“不成功”，改革所堅(jiān)持的商業(yè)化、市場(chǎng)化走向嚴(yán)重違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律，造成了醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下的嚴(yán)重后果，全國(guó)上上下下對(duì)醫(yī)改的不滿之聲不絕于耳。由此可見，建立在這樣一個(gè)“病態(tài)”根子上的大學(xué)生醫(yī)療保障體系，不可避免的帶有與現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療體制同樣性質(zhì)的先天缺陷，也一定不可能達(dá)到徹底解決問題的目的。

（一）“低水平”決定了入保后的大學(xué)生看病就醫(yī)仍有困難。政府一直強(qiáng)調(diào)目前城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體制的發(fā)展目標(biāo)是“廣覆蓋，低水平”，其中“低水平”就決定了即使大學(xué)生加入了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體制，所能得到的保障也將是有限的，在看病就醫(yī)時(shí)仍然會(huì)為缺乏足夠的保障而擔(dān)憂。首先，保障體系所能支付的資金數(shù)額與實(shí)際醫(yī)療所需費(fèi)用存在較大差距。例如，拿治療白血病的骨髓干細(xì)胞移植手術(shù)來說，總費(fèi)用大概在30萬元左右，與最高支付額度10萬元相距20萬元左右。其次，醫(yī)保基金所能夠支付的醫(yī)療藥品大多是一些普通藥品，而一些治療重大疾病的特效藥品則屬于自費(fèi)藥。大學(xué)生如果一旦需要某些自費(fèi)藥品目錄之內(nèi)的藥物時(shí)，還是要自掏腰包，加之現(xiàn)在藥品價(jià)格虛高的情況，對(duì)患病學(xué)生而言仍然有巨大經(jīng)濟(jì)壓力；甚至有些學(xué)生將在藥品的選擇上受制于醫(yī)保基金的支付范圍，從而延誤或者得不到有效的治療。

（二）醫(yī)保的保障群體急劇擴(kuò)大，加重了醫(yī)療基金負(fù)擔(dān)，使其難以為繼。現(xiàn)階段醫(yī)?；鸩粚儆趪?guó)家財(cái)政的“兩個(gè)確?！狈懂犞畠?nèi)，基金的來源主要依靠公民繳納、企事業(yè)單位繳納以及國(guó)家有限的補(bǔ)貼等。我國(guó)人口老齡化程度的加劇、醫(yī)療費(fèi)用的高速增長(zhǎng)、社會(huì)上困難群體的存在等多重壓力已經(jīng)給醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行帶來了巨大的阻礙。而隨著高校擴(kuò)大招生規(guī)模和高等教育普及化，預(yù)計(jì)到2010年我國(guó)大學(xué)生人數(shù)將達(dá)到3000萬。若日后在全國(guó)范圍內(nèi)把在校大學(xué)生納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體制，那么這個(gè)數(shù)量不斷擴(kuò)張的群體將使醫(yī)保基金的運(yùn)行負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。此外，由于考慮到大學(xué)生的經(jīng)濟(jì)承受能力，在保費(fèi)上也給予一定的考慮。例如，南京市實(shí)行的政策中，每人每年120元，相比本人工資收入的2%的職工繳費(fèi)率是比較低的，這就會(huì)造成日后人均基金的占有量下降。所有這些因素都有可能給醫(yī)?；鸬难h(huán)運(yùn)作帶來巨大的威脅，最終導(dǎo)致整個(gè)體系的癱瘓。

（三）南京市所采取的政府補(bǔ)貼一半的做法不一定適用于其他地區(qū)。江蘇經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平在全國(guó)居于前列，南京作為省會(huì)城市實(shí)行這一改革有強(qiáng)大的財(cái)政作為后盾，實(shí)施起來也相對(duì)較容易。但對(duì)于全國(guó)一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，教育的基礎(chǔ)投入都難以保證的情況下再多出一筆數(shù)額不菲的保險(xiǎn)支出，對(duì)地方教育資金的運(yùn)作有很大的難度。因此，要想在全國(guó)推行這一制度存在著相當(dāng)大的困難。

三、關(guān)于進(jìn)一步改革大學(xué)生醫(yī)療保障體系的建議

（一）打破地域界限，建立覆蓋全國(guó)所有大學(xué)生的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。我國(guó)高等教育機(jī)構(gòu)雖然大多集中在北京、上海、武漢、南京等經(jīng)濟(jì)實(shí)力相對(duì)較強(qiáng)的大城市，但還有許多高校在一些經(jīng)濟(jì)實(shí)力相對(duì)較弱的中小城市。如果依照南京市的做法以城市或某個(gè)地域?yàn)閱挝怀闪⒏髯缘拇髮W(xué)生醫(yī)療保障體制，必然在公平性上出現(xiàn)偏差，既存在有保障和無保障的差別，也存在保障水平高和保障水平低的差別，作為社會(huì)的一部分，大學(xué)生的基本健康權(quán)益無法得到全面的保障。所以，應(yīng)當(dāng)在全國(guó)范圍內(nèi)以國(guó)家政府為主導(dǎo)，建立一體化、保障范圍涉及全國(guó)大學(xué)生的醫(yī)療保障體制，對(duì)籌集的醫(yī)?；疬M(jìn)行統(tǒng)一運(yùn)作管理，掃清建立大學(xué)生醫(yī)療保障體制上地方性財(cái)政不足的障礙。更重要的是，可以通過建立一體化的醫(yī)療保障體制來保障大學(xué)生中弱勢(shì)群體的基本利益。

篇(7)

關(guān)鍵詞：醫(yī)療體制改革；外部性；建議

中圖分類號(hào)：C913.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求和重要保障。我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施，不僅為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的廣大企事業(yè)單位擺脫了沉重的醫(yī)療費(fèi)開支的負(fù)擔(dān)。提供了發(fā)展的機(jī)遇，而且給因資金困難長(zhǎng)期無法報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的企事業(yè)單位的廣大城鎮(zhèn)職工帶來了切身利益。新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已在全國(guó)大多數(shù)城市實(shí)施，參保人數(shù)已達(dá)到1.12億人。其中，在職職工占73％，退休人員占27％80％以上的原國(guó)有企業(yè)職工，特別是50％的國(guó)有困難企業(yè)職工參加了醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療體制改革提高了國(guó)民的健康水平，給人們的生活方式帶來了顯著的變化，但也導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的不公平性增加和醫(yī)療衛(wèi)生的可及性降低，出現(xiàn)“看病貴、看病難”的問題，基本醫(yī)療覆蓋的范圍越來越小，只有高收入和享有公費(fèi)醫(yī)療的人群才能享有醫(yī)療保障，而低收入人群則看不起病。

一、我國(guó)醫(yī)療體制改革的成果

改革開放以來，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革出現(xiàn)了重大變化：(1)衛(wèi)生領(lǐng)域由非經(jīng)濟(jì)化向事業(yè)化與經(jīng)濟(jì)化的結(jié)合轉(zhuǎn)變：(2)衛(wèi)生資源配置由單一政府安排向國(guó)家指導(dǎo)與市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合轉(zhuǎn)化；(3)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由單一國(guó)有制向公有制為主。多種所有制并存轉(zhuǎn)化；(4)衛(wèi)生管理由行政化向按經(jīng)濟(jì)分類進(jìn)行依法行政管理轉(zhuǎn)化：(5)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)來源由國(guó)家包干的供給制向多方共同出資模式轉(zhuǎn)化。我國(guó)醫(yī)療體制改革在借鑒國(guó)有企業(yè)改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上采用了市場(chǎng)化導(dǎo)向。在內(nèi)容上可以概括為“放開市場(chǎng)、管住價(jià)格”?！胺砰_市場(chǎng)’。主要表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，允許社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，擴(kuò)大了國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)自。而“管住價(jià)格”則表現(xiàn)為政府逐漸減少了衛(wèi)生財(cái)政支出。而對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行嚴(yán)格的管制。通過改革基本上形成了市場(chǎng)化的醫(yī)療資源配置方式和醫(yī)療服務(wù)供求模式，確立了多種所有制的醫(yī)療服務(wù)供給體制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為實(shí)行自主經(jīng)營(yíng)、獨(dú)立核算的市場(chǎng)主體。隨著城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)制度和新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，個(gè)人支付代替公費(fèi)醫(yī)療制度下的第三方支付，個(gè)人成為市場(chǎng)需求的主體。

客觀地講，改革開放以來我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有了長(zhǎng)足進(jìn)步，發(fā)生了巨大變化：(1)改變了缺醫(yī)少藥，醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的局面。改革開放初期，住院難、醫(yī)院床位緊張、藥品緊缺。目前，全國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)量有了明顯增長(zhǎng)，除城市大醫(yī)院外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位使用率很低，出現(xiàn)普遍供過于求現(xiàn)象，藥品供給從數(shù)量到品種到質(zhì)量都有了徹底改善；Q)醫(yī)療技術(shù)水平有了很大提高，從服務(wù)能力上看基本能滿足人們醫(yī)療服務(wù)的需求；(3)城鄉(xiāng)居民健康水平不斷提高，城鄉(xiāng)居民平均預(yù)期壽命不斷提高，孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒死亡率不斷下降，城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因也由原來傳染性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)榉莻魅拘约膊。?4)實(shí)施醫(yī)療保障制度改革，籌資公平性正在得到改善。改革后，在原公費(fèi)、勞保醫(yī)療人群中公平性有了很大改善，特別是大量困難企業(yè)退休職工有了醫(yī)療保障以及新型合作醫(yī)療的推進(jìn)。

二、我國(guó)醫(yī)療體制改革帶來的問題

從20世紀(jì)八十年代初我國(guó)就開始進(jìn)行醫(yī)改，直到現(xiàn)在“看病難、看病貴”仍是醫(yī)療體制改革中的一個(gè)頑癥。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心等研究機(jī)構(gòu)披露“我國(guó)醫(yī)改工作基本不成功”的報(bào)告。引發(fā)了我國(guó)有關(guān)醫(yī)改的討論狂潮。當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度的市場(chǎng)化傾向，使改革方向發(fā)生了偏差。雖然我國(guó)醫(yī)療體制改革取得了一定的成效，但是也出現(xiàn)了許多較多的問題：

(一)公益目標(biāo)淡化。不少公營(yíng)醫(yī)療單位片面追逐利潤(rùn)，認(rèn)錢不認(rèn)人，不擇手段增大收入，放棄或淡化了公共部門為社會(huì)公益服務(wù)的目標(biāo)。醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)的設(shè)置、衛(wèi)技人員的流動(dòng)，以利潤(rùn)或收入為導(dǎo)向，大利大干，小利小干，無利不干，使衛(wèi)生服務(wù)供給能力的地區(qū)性不平衡加劇，擴(kuò)大了城鄉(xiāng)差別，農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展大大落后于城市的差距正在擴(kuò)大。

(二)醫(yī)療費(fèi)劇增。特別是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療費(fèi)用急劇增大，超支嚴(yán)重。正常影響因素是與醫(yī)療成本有關(guān)的醫(yī)藥、醫(yī)療用品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升，價(jià)格昂貴的藥品、新服務(wù)項(xiàng)目的出現(xiàn)和應(yīng)用，醫(yī)療服務(wù)需求量的自然增大，生活水平提高對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)需求增長(zhǎng)的刺激等。非正常因素主要包括衛(wèi)生服務(wù)需求機(jī)制與供給機(jī)制的失去約束。從服務(wù)需求來看，一般的服務(wù)需求受消費(fèi)者的支付能力約束，如無購(gòu)買力，服務(wù)欲望就無法轉(zhuǎn)化為服務(wù)需求。而享受免費(fèi)醫(yī)療的患者由于消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)不必付費(fèi)，不受支付能力的限制，沒有形成消費(fèi)醫(yī)療保健服務(wù)的費(fèi)用意識(shí)，易于將欲望混同于需求，追求過剩、過高的衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)，這就使衛(wèi)生服務(wù)的需求失去約束機(jī)制。在舊體制下，服務(wù)的低價(jià)制和鐵飯碗的分配制度使衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)生沒有擴(kuò)大服務(wù)的興趣。體制改革后，大鍋飯被打破，服務(wù)與收入掛鉤，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)承包的推行形成了多服務(wù)、多收益的格局。醫(yī)務(wù)人員有興趣根據(jù)需求甚至超過患者需求提供服務(wù)?，F(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于成本，不含工資，無論是通過市場(chǎng)機(jī)制還是財(cái)政機(jī)制供給服務(wù)，都無法補(bǔ)償其工資消耗和固定資產(chǎn)消耗。非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)利字當(dāng)頭、服務(wù)供給向毛利大的項(xiàng)目?jī)A斜，以此迂回地補(bǔ)償服務(wù)費(fèi)用就是公費(fèi)、勞保醫(yī)療中“過度服務(wù)”的癥結(jié)?？梢?，加大市場(chǎng)機(jī)制的分量，減少財(cái)政機(jī)制的份量雖較快促進(jìn)了衛(wèi)生業(yè)的發(fā)展，但它卻誘發(fā)了醫(yī)療費(fèi)用的大幅度上升。

(三)價(jià)格管制帶來的問題

1、政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)實(shí)施一定程度的干預(yù)是世界通行的做法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的政府干預(yù)要兼顧公平和效率的原則，采取醫(yī)療市場(chǎng)化為主導(dǎo)的國(guó)家政府干預(yù)。通常采用的方法是對(duì)低收入群體提供免費(fèi)醫(yī)療或補(bǔ)貼一定的醫(yī)療費(fèi)用。而我國(guó)的醫(yī)療體制改革采取的方法是醫(yī)療服務(wù)實(shí)行嚴(yán)格的價(jià)格管制。由政府部門制定醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，衛(wèi)生行政部門監(jiān)督實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是被動(dòng)執(zhí)行者。這種價(jià)格制度具有以下特征；一是具有明顯的價(jià)格歧視的特點(diǎn)，不同級(jí)別的醫(yī)院在各個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上實(shí)行等級(jí)價(jià)格，級(jí)別越高的醫(yī)院價(jià)格越高；二是按服務(wù)收費(fèi)把醫(yī)療服務(wù)分解為藥品、醫(yī)用消耗品和器材、醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)、醫(yī)院管理四個(gè)不同的項(xiàng)目。不同項(xiàng)目有不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，其中藥品和檢查的價(jià)格較高，而醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)格較低：三是為保障公有醫(yī)院的收入，允許它們通過藥品的收入提成進(jìn)行補(bǔ)貼。在藥品的國(guó)家公布價(jià)的基礎(chǔ)上再加價(jià)15％。價(jià)格管制并不能改變醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的供求規(guī)律，反而增加了對(duì)高檔醫(yī)療服務(wù)的需求，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的過度增加。

2、醫(yī)院把服務(wù)的重點(diǎn)放在比較利益

較高的藥品和昂貴檢驗(yàn)上，形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式。結(jié)果是增加了醫(yī)療費(fèi)用，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入和市場(chǎng)掛鉤給予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)大的利益驅(qū)動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入和它所提供的服務(wù)數(shù)量成比例關(guān)系。這會(huì)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供數(shù)量過多、高價(jià)格類型的服務(wù)以增加收入，以及把服務(wù)的重點(diǎn)放在經(jīng)濟(jì)利益較高的藥品和檢驗(yàn)上。事實(shí)上在我國(guó)醫(yī)院普遍存在醫(yī)療服務(wù)過度、處方開藥過多過貴、盲目用高價(jià)藥、進(jìn)口藥、昂貴設(shè)備使用過度等問題。此外，大型設(shè)備成本部分往往核算偏高，導(dǎo)致定價(jià)大于實(shí)際成本。比如，在北京地區(qū)，CT檢查每一位收費(fèi)320元，而社會(huì)平均成本僅95.24元；用伽馬刀治療每次收費(fèi)高達(dá)2萬元人民幣，而實(shí)際成本為8，159元。

3、低價(jià)政策導(dǎo)致醫(yī)療腐敗的產(chǎn)生。對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度需求使人們想要購(gòu)買的醫(yī)療服務(wù)超過了醫(yī)院能夠提供的數(shù)量，必然造成醫(yī)療產(chǎn)品短缺。那些能夠在低價(jià)格下購(gòu)買到服務(wù)的消費(fèi)者獲得了利益，而沒有購(gòu)買到的消費(fèi)者的利益則受到損害。在管制價(jià)格之外存在一個(gè)能夠反映市場(chǎng)供求狀況的“影子價(jià)格”。高收入者通過支付高于管制價(jià)格的黑市價(jià)格得到自己所需要的服務(wù)，紅包、回扣就是這種差價(jià)的表示方式，由此導(dǎo)致醫(yī)療腐敗的產(chǎn)生。

三、解決我國(guó)醫(yī)療體制改革問題的一些建議

要解決我我國(guó)醫(yī)療體制改革問題，在于政府與市場(chǎng)定位問題。